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CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos…………………………………………….
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos…………………………………………….
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El
médico
me
ha
informado
que
mi
diagnóstico
es
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
El Médico especialista tratante Dr……………………………………………………………
me ha explicado claramente mi enfermedad, el pronóstico y las posibilidades de
tratamiento.
Se que debo realizarme una serie de exámenes de sangre, radiografías,
ecotomografías, entre otros, para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta
enfermedad.
Se me ha explicado que seré tratado según protocolo…………………………………….
con Cirugía Si…… No…... Quimioterapia Si…… No…… Radioterapia Si…… No……
y……………………………..; según el estadio o etapa de mi enfermedad.
La cirugía tratará de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o
parcialmente. Para este procedimiento seré anestesiado general Si…… No……
Regional Si…… No……
La cirugía puede provocar efectos secundarios tales como dolor, hemorragia o
infección.
La quimioterapia consiste en administrar medicamentos endovenosos u orales,
anticancerosos, que tratan de controlar o curar mi enfermedad. Puede provocar
efectos secundarios desagradables frecuentes y trastornos como caída del cabello,
vómitos y náuseas; así como úlceras bucales, anemia, infección, sangramiento,
incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte.
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La radioterapia consiste en la aplicación de radiación que trata de disminuir total o
parcialmente el tumor. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes
y transitorios como mareos, lesión local de la piel y mucosas, alteración del gusto,
náuseas, vómitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes son úlceras bucales,
anemia, molestias para orinar y pérdida de la sensibilidad de superficie.
He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la
posibilidad de recaída y también la posibilidad de que no responda al tratamiento.
Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o
parcialmente.
Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos como transfusiones de
sangre, plaquetas, antibióticos y otros.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice el TRATAMIENTO ONCOLÓGICO.
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201…………………………………
Nombre Médico………………………………………………………………………………..….
Firma Médico………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………….........
Firma Representante Legal…………………………………………………………………........
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5.- RECHAZO que se me realice el TRATAMIENTO ONCOLÓGICO.
He sido informado por el …………………………………………………….de la realización
del TRATAMIENTO ONCOLÓGICO, así como de los beneficios y riesgos que se
esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique el TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan
derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………..…
Nombre Médico…………………………………………………………………………………..
Firma Médico……………………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal………………………………………………………………………
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, del
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO. Me han sido explicados en detalle y lenguaje
comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y
futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………
Nombre Médico……………………………………………………………………………………
Firma Médico………………………………………………………………………………….….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal …………………………………………………………………….
Nota: Documento de tres páginas.
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