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Como el cuerpo cambia a medida que
se envejece, algunos medicamentos
podrían comenzar a causarle más efectos
secundarios, aunque los haya estado
tomando sin problemas durante años.
Por lo tanto, para mantenerse saludable
necesita consultar al médico de vez en
cuando sobre los medicamentos que
actualmente está tomando y sobre cómo
se siente.
Paso 1
Este formulario de 2 páginas es para ayudarle
a hablar con el médico sobre su salud y sus
medicamentos. Hay preguntas sobre los síntomas
que podrían o no podrían ser causados por las
medicinas que toma. Traer este formulario con usted
a la próxima cita médica podría ayudar a su médico
a diseñar un programa de medicamentos especial
para usted. Su médico está en la mejor posición
para guiarlo en su atención médica. No cambie
sus medicamentos sin consultar al médico.
Fecha de hoy: _________________________
Nombre:____________________________________ Fecha de nacimiento:___________________
Paso 2 V
erifique cualquier síntoma que está experimentando o haya
experimentado durante los últimos 30 días:
equedad en los labios, la boca, o
S
la garganta
Estreñimiento o náuseas
Dificultad
para orinar o para vaciar
la vejiga
Enrojecimiento de la cara (chapas)
Latidos del corazón acelerados
Debilidad
Nerviosismo, agitación, o ansiedad
omnolencia o sensación de
S
estar sedado
Confusión, desorientación
Vista borrosa
Alucinaciones o delirio
Mareos al ponerse de pie
Caídas
Problemas de memoria
Fiebre
Paso 3 continúa en la página 2
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Nombre:__________________________________ Fecha de nacimiento:____________________
Paso 3 E
numere cualquier producto/medicamento que está tomando
actualmente o que toma de vez en cuando:
Fecha de hoy:____________________________
Medicamentos recetados:
__________________________________________
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Productos herbales/suplementos
dietéticos:
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Medicinas sin receta:
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Medicinas para dormir o para catarro/
alergia:
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Paso 4 Traiga el formulario completado a la
próxima cita con el médico. Para
información gratuita visite
www.healthinsight.org.
Para el médico que receta: Esta hoja
de trabajo tiene el propósito de ayudar
a identificar los efectos secundarios
de medicamentos recetados, los
cuales comúnmente experimentan
los pacientes de 65 años o más. Por
favor incluya esta información en su
evaluación de rutina para los pacientes
geriátricos.
Copies of this worksheet are also
available in English, at
www.healthinsight.org
This material provided by HealthInsight, the Medicare Quality Improvement Organization for Utah and Nevada, was prepared by IPRO under
contract with the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), an agency of the U.S. Department of Health and Human Services. The
contents presented do not necessarily reflect CMS policy. 9SOW-NV-2009-6.3-011
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