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RESUMEN TÉCNICO
Prevención y manejo de la hemorragia postparto
DICIEMBRE 2011
¿QUE ES LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)?
La hemorragia es la principal causa directa de muertes maternas en el mundo: cada año 132.000
mujeres se desangran hasta morir al dar a luz;1 representa más del 30% de la mortalidad
materna en África y Asia,2 mientras que a nivel mundial, una mujer muere cada siete minutos
como consecuencia de esta condición.3 La HPP comúnmente se define como la pérdida de >500mL
de sangre durante el primer día postparto; la HPP grave es la pérdida de 1000mL o más.4 Sin
embargo, es difícil cuantificar la pérdida de sangre e incluso en el entorno clínico generalmente se
subestima los cálculos.5
La mayoría de casos de HPP (70%) son causados por la atonía uterina.6 Entre otras causas
comunes figuran: traumatismo del tracto genital (laceraciones vaginales o cervicales), ruptura
uterina, retención de tejido placentario o trastorno de coagulación. Al igual que muchas de las
causas de mortalidad materna, la HPP tampoco es predecible: dos de cada tres mujeres que
sufren HPP no presentan factores de riesgo conocidos.7 Igualmente, con frecuencia es fatal: la
HPP inmediata es la causa de aproximadamente la mitad de todas las muertes postparto.8
Además, la HPP puede causar la muerte rápidamente, en apenas dos horas. Las mujeres con
anemia son especialmente vulnerables, ya que muchas ni siquiera pueden sobrevivir a una
pérdida moderada de sangre. Asimismo, de los aproximadamente 2 millones de mujeres que se
recuperan anualmente de los efectos debilitantes de la anemia después de sufrir HPP,9 muchas
enfrentan como resultado secuelas agudas o crónicas.10
Para la mayoría de mujeres de los países en vías de desarrollo que dan a luz sin la asistencia de
un proveedor capacitado, la HPP es una condición seria que pone en riesgo su vida. Sin embargo,
esta situación puede mejorar drásticamente mediante el uso de una serie de prácticas vigentes de
bajo costo y basadas en la evidencia para prevenir y tratar la HPP.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HPP
Abordar la HPP es una prioridad para todos los esfuerzos mundiales y nacionales por reducir
la mortalidad materna como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones
Unidas (ODM 5). Afortunadamente, han emergido nuevas intervenciones reconocidas en
respuesta a la prevención y manejo de la HPP –además de estrategias más amplias como la
atención por un proveedor capacitado, preparación para el manejo del parto y atención
obstétrica de emergencia – mediante las cuales los países pueden responder a las
necesidades y desafíos de sus contextos específicos. Debido a que la realidad para la mayoría
de mujeres de los países en desarrollo es que no tienen acceso a atención calificada en el
parto o atención intraparto en un establecimiento de salud, las siguientes estrategias
relativas a la HPP (Tabla 1) enfocan situaciones con y sin la atención de un proveedor
capacitado.
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Tabla 1. Intervenciones para la prevención y tratamiento de la HPP
PREVENCIÓN
SIN UN
PROVEEDOR
CAPACITADO
 Concientización comunitaria—MCC/IEC
 Preparación para el manejo del
parto/complicaciones (PMP/C)
 Promoción del parto con asistencia de un
proveedor capacitado (PC)
 Planificación familiar y espaciamiento de
partos
 Prevención, detección y tratamiento de la
anemia
 Distribución de misoprostol con base
comunitaria para uso rutinario en la tercera
etapa







CON UN
PROVEEDOR
CAPACITADO
TRATAMIENTO



Concientización comunitaria– MCC/IEC
Atención prenatal (PMP/C)
Detección y tratamiento de la anemia
Planificación familiar y espaciamiento de
partos
Uso de partógrafo para reducir el parto
prolongado
Limitación de episiotomías en partos
normales
Manejo activo de la 3ra etapa del parto
(MATEP)
Inspección rutinaria de la placenta
(completa)
Inspección rutinaria de perineo/vagina
(laceraciones)
Monitoreo rutinario posparto inmediato






Planificación para el parto
Planificación comunitaria para
emergencias
Planificación del transporte
Estrategias para referir pacientes
Uso de misoprostol para tratar HPP
Uso de traje antishock no neumático
Priorización activa de casos de
emergencia
–
Prontitud en la
evaluación/diagnóstico
–
Protocolos de emergencia para tratar
la HPP
Uso de traje antishock no neumático
Taponamiento uterino con condón
Tratamiento de complicaciones:
–
Reanimación por reposición
intravenosa de líquidos
–
Extracción manual de la placenta,
fragmentos placentarios
–
Uterotónicos parenterales y
antibióticos
–
Masaje uterino
–
Compresión bimanual del útero
–
Compresión aórtica
–
Vacío/cateterización de vejiga
–
Inspección de la placenta
–
Inspección vulvar, vaginal, cervical
–
Sutura de laceraciones
–
aspirado manual
Atención integral neonatal y obstétrica de
emergencia :
–
Banco de sangre/transfusión
–
Sala de operaciones/cirugía
–




Adaptación: Ministerio de Salud Pública, Gobierno Islámico de Afganistán. 2005. Estrategia para la reducción de la
morbilidad y mortalidad de la hemorragia postparto.
PREVENCIÓN DE LA HPP
Un punto central de atención para la prevención de la HPP se da en los métodos farmacológicos
y no farmacológicos para prevenir y tratar la atonía uterina. Por ello, garantizar que las mujeres
tengan acceso a un medicamento uterotónico inmediatamente después del nacimineto del bebé
es una de las intervenciones más simples y más efectivas para la prevención de la HPP.11 En el
contexto de los partos atendidos por proveedores capacitados, los esfuerzos programáticos
continúan enfocándose en la provisión de un uterotónico como parte del manejo activo de la
tercera etapa del parto. Sin embargo, garantizar que las mujeres reciban un uterotónico
apropiado inmediatamente después del parto también debería ser tema central de todo esfuerzo
por reducir la HPP.
Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
El manejo activo de la tercera etapa del parto se considera una intervención esencial para
prevenir la HPP inmediata durante los partos atendidos por un proveedor capacitado. En los
últimos 20 años, la evidencia recopilada a través de cuatro estudios clínicos en gran escala (como
los estudios Bristol y Hinchingbrooke) ha demostrado que el procedimiento es más efectivo para
la prevención de la HPP que el manejo expectante o fisiológico. En vez de dejar que la placenta
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sea expulsada espontáneamente por efecto de la gravedad o el esfuerzo de la madre y sin el uso
de un uterotónico, el manejo activo consiste en la combinación de tres intervenciones que en
conjunto resultan en una reducción de la HPP de aproximadamente 70%.12 Adicionalmente, el
manejo activo reduce la duración de la trecera etapa del parto.
Los tres pasos del manejo activo de la tercera etapa del parto son (ICM/FIGO 2006):
1. Administración de un agente uterotonico, de preferencia oxitocina (10 UI) dentro del primer
minuto despues del nacimiento;
2. Tracción controlada del cordon (TCC); y
3. Masaje uterino despues de la expulsión de la placenta.
1. Elección de un agente uterotónico
Hay cuatro medicamentos uterotónicos que en general se encuentran disponibles en la mayoría
de países en vías de desarrollo:




Oxitocina: forma sintética de un extracto pituitario posterior;
Misoprostol: análogo de prostaglandina E1;
Ergometrina: preparado de cornezuelo; y
Sintometrina: combinación de oxitocina y ergometrina.
La Tabla 2 compara estos medicamentos en función a ciertos elementos, como el uso y sus
limitaciones.
Tabla 2. Comparación de las características de los uterotónicos para la prevención de la HPP
Consideración para prevención
de la HPP
Efectividad
Oxitocina
Misoprostol
Ergometrina
+++
++
++
Necesidad de proveedor
capacitado
Sí
No
No
Preparación adecuada para
partos en el hogar
No
Sí
Sí
Efectos secundarios graves
Raro
Raro
Común
Contraindicaciones para
mujeres
0%
0%
15%
Estabilidad en temperaturas
tropicales
No
Sí
No
Las limitaciones de ciertos uterotónicos se relacionan con los efectos secundarios, inestabilidad en
temperaturas tropicales y la vía de administración. La ergometrina es sensible al calor y a la luz,
y tiene efectos secundarios (al igual que la sintometrina, pues contiene ergometrina) como
náuseas, vómitos, dolores de cabeza e hipertensión. Por lo tanto, no es apropiada en casos en los
que puede haber una elevación en la presión sanguínea.
Se sabe que la oxitocina pierde potencia si se almacena bajo temperaturas superiores a los 30°C
por más de 3 meses, y solamente puede ser utilizada por un proveedor que sepa aplicar
inyecciones. Hay otras preocupaciones en algunos países en vías de desarrollo sobre las altas
dosis utilizadas sin control ni monitoreo a fin de inducir o acelerar el trabajo de parto con
consecuencias potencialmente peligrosas para la madre y el bebé. Estas consideraciones sobre la
oxitocina requieren que un proveedor calificado administre el uterotónico, dentro de un sistema
de salud funcional que pueda asegurar que el medicamento es manipulado apropiadamente para
mantener su efectividad y que pueda ser inyectado con seguridad.
En 2010, se revisó nuevamente la evidencia sobre el efecto profiláctico de la oxitocina
administrada en la tercera etapa del parto en resultados tales como la pérdida de sangre materna
y la duración de la tercera etapa del parto. La evidencia reveló que el uso de oxitocina de rutina
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después del nacimiento tenía en efecto un beneficio claro para reducir la pérdida de sangre,13
convirtiéndola en el uterotónico de preferencia para el manejo activo de la tercera de parto.
Igualmente, la oxitocina es más estable que la ergometrina y se puede almacenar a temperatura
de ambiente hasta por tres meses antes de perder potencia. Una revisión reciente de los agentes
uterotónicos confirma la preferencia de la oxitocina sobre el misoprostol para la prevención de la
HPP;14 el misoprostol oral se asoció al riesgo ligeramente mayor de HPP grave y el uso de
uterotónicos adicionales. Los hallazgos de un estudio randomizado de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en múltiples centros sobre el uso de oxitocina o misoprostol en el manejo de la
tercera etapa del parto en más de 18.000 mujeres en nueve países 15 resultó en la recomendación
de la oxitocina como el medicamento de elección en los entornos donde se practica el manejo
activo de la tercera etapa del parto.
En respuesta a las preocupaciones sobre la dosificación apropiada y la seguridad de la inyección,
recientemente se desarrolló un dispositivo autocontrolable, al que se denomina Uniject®,
prellenado con la dosis correcta para inyectar oxitocina durante el manejo activo. A través de un
estudio prospectivo realizado en Angola se comparó el dispositivo Uniject con el manejo
expectante según se practicaba antes de la intervención. El grupo participante en la intervención
experimentó una reducción significativa de HPP (40,4% vs. 8,2%), HPP grave (7,5% vs. 1%), y
pérdida de sangre (447mL vs. 239mL). El uso de Uniject acortó además el intervalo entre el
nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta a menos de 10 minutos en el 89,4% vs. 5,4% de
mujeres del grupo preintervención, sin embargo no se detectó ninguna diferencia significativa al
comparar la extracción manual de la placenta entre los dos grupos.16 En un estudio realizado en
Indonesia se demostró que bajo ciertas circunstancias, las parteras calificadas prefirieron el
Uniject a las prácticas estándares de inyección en los partos atendidos en el hogar,17 y que el
dispositivo permitió una cobertura uterotónica más amplia y la transferencia de funciones hacia
las enfermeras obstetras auxiliares. De otro lado, el uso de Uniject en el manejo activo de la
tercera etapa del parto representa un incremento de tan sólo US 0,08 sobre el costo estimado de
prestación del manejo activo (US 0,20), lo cual sugiere que la introducción del manejo activo en
los establecimiento de salud en general, así como con Uniject, puede en efecto reducir la HPP a
un bajo costo.
Sin embargo, en ciertas situaciones, el misoprostol puede ser el uterotónico de preferencia. Su
presentación en tableta hace que su administración sea fácil y es más estable en climas
tropicales. El misoprostol oral o sublingual también es más efectivo en la reducción de la HPP
grave en comparación con el placebo, y no se le asocia con eventos más adversos que otros
uterotónicos.18 La revisión Cochrane más reciente (2007) concluyó que el misoprostol podría ser
utilizado en el manejo activo de la tercera etapa del parto en los casos en que el uso de oxitocina
no es posible, tal es el caso de establecimientos sin electricidad o en los partos en el hogar. En
estas situaciones, se recomienda el misoprostol como parte del manejo activo sobre la base de
evidencia sólida y consistente.19 Igualmente, se continúa realizando estudios para identificar la
dosis óptima de misoprostol, y hay cierta evidencia que sugiere que la administración de 400 μg
de misoprostol puede ser igualmente efectiva, y tener menos efectos secundarios.20
2. Tracción controlada del cordón (TCC)
Como parte del manejo activo de la tercera etapa del parto, se pinza el cordón umbilical antes de
iniciar la TCC. Las directrices vigentes recomiendan esperar aproximadamente tres minutos
para pinzar el cordón e iniciar la TCC, permitiendo así un mayor flujo final de sangre hacia el
bebé, lo cual reduce la tasa de anemia neonatal e infantil.21 La TCC implica traccionar
suavemente el cordón umbilical, al mismo tiempo que se comprime el útero colocando una mano
sobre el abdomen inferior a fin de estabilizar el útero. La TCC se realiza sin importar si hay o no
signos de desprendimiento placentario. La TCC no debe ser excesiva, ya que puede causar dolor,
separación del cordón, hemorragia e inversión del útero. La práctica perjudicial de la TCC sin
apoyo del útero se documentó a través de un estudio multinacional sobre el manejo activo de la
tercera etapa del parto con resultados en el orden del 48–94% de 1.810 partos observados.22
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Mientras que una revisión Cochrane sobre el aporte
independiente de la TCC como parte del manejo activo
no identificó estudios randomizados controlados, la
práctica continúa siendo parte integral del manejo
activo.23 Actualmente, la OMS y un grupo de socios
están conduciendo un estudio de gran escala a fin de
observar los componentes individuales del manejo activo
de la tercera etapa del parto y comparar un régimen
simplificado de oxitocina y masaje uterino con el
régimen estándar de tres pasos.24
3. Evaluación de la placenta y tono uterino
después de la expulsión de la placenta
Aunque se logró documentar la
administración casi universal de un
medicamento uterotónico en la
tercera o cuarta etapa del parto en
siete países en desarrollo, también se
observó bajos niveles de uso de la
práctica correcta del manejo activo de
la tercera etapa del parto, amplio uso
de prácticas inapropiadas y conflictos
a nivel de políticas. Debido a estas
brechas, cada año “se pierden
aproximadamente 1,4 millones de
oportunidades para prevenir la HPP”
solamente en estos países.
—Stanton C et al, 2009
Una vez que termina la expulsión de la placenta, el
proveedor debe revisarla para asegurarse de que esté completa y que no haya quedado ninguna
porción de membranas o fragmentos placentarios dentro del útero. No es necesario ni
recomendable realizar una exploración manual de rutina del útero. El proveedor debe colocar
también una mano sobre el fondo del útero para verificar que el tono sea firme y continuo. Quizás
no siempre sea necesario aplicar masaje sobre el útero para asegurar un tono adecuado. Si se
determina que el útero es atónico (falta de adecuado tono) el proveedor debe aplicar masaje en el
útero a fin de restablecer el tono uterino. La evaluación continua del tono uterino es parte crítica
de la atención posparto y los proveedores deben mantenerse vigilantes ante la HPP en casos en
los que el tono uterino es inadecuado.
Provisión de MATEP en la práctica real
El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) ha recibido respaldo mundial y lo
promueven la Confederación Internacional de Parteras (ICM), la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO), OMS y otros entes y organizaciones internacionales sobre la
base de la evidencia presentada anteriormente. Sin embargo, la observación de la práctica real
del manejo activo como parte de los partos atendidos en establecimientos de salud de siete países
ha demostrado que casi no se observa el protocolo completo de tres pasos, o si se observa, se hace
muy moderadamente; los tres componentes del manejo activo fueron ejecutados apropiada y
correctamente solamente en un rango de 0,5% a 32% de los partos. Mientras el uso de un
uterotónico fue prácticamente universal, la correcta dosificación y programación del momento de
administración del medicamento varió ampliamente.25
Misoprostol para la prevención de la HPP en los partos domiciliarios
Mientras que la oxitocina es el uterotónico que ha probado ser efectivo en el entorno hospitalario,
sus limitaciones (almacenaje, competencias clínicas para administrar inyecciones) hacen que el
misoprostol sea adecuado para situaciones donde la oxitocina no se puede conseguir (como en el
caso de los nacimientos que ocurren en el hogar). El estudio Derman de 2006 fue el primer
estudio de gran escala randomizado y controlado que comparó el misoprostol con el placebo para
la prevención de la HPP en partos realizados en el hogar y subdependencias de salud.26 Este
estudio encontró que el misoprostol oral podía ser administrado con eficacia y de manera factible
en entornos rurales. El misoprostol redujo la HPP aguda en aproximadamente 50% en
comparación con el placebo, y se asoció con una reducción del 80% de la HPP aguda grave. Se
pudo prevenir un caso de HPP por cada 18 mujeres tratadas. Mientras que las mujeres que
tomaron misoprostol experimentaron más fiebre y escalofríos, estos síntomas duraron poco
tiempo. No hubo evidencia de efectos adversos a largo plazo en la madre ni efectos que indicaran
males en el recién nacido.
Para expandir la cobertura del uterotónico a aproximadamente 50% de los partos que ocurren sin
la asistencia de un proveedor capacitado, la comunidad internacional comenzó a ver el
misoprostol como una intervención posible. Una declaración conjunta de 2006 de ICM y FIGO
indicó que: “En los nacimientos que ocurren en el hogar sin la atención de un proveedor
capacitado, el misoprostol puede ser la única tecnología disponible para controlar la HPP”.
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El uso de misoprostol para prevenir la HPP en entornos de bajos recursos donde no existía
disponibilidad de uterotónicos inyectables convencionales ha quedado demostrado mediante
amplios estudios randomizados controlados (Guinea-Bissau, Gambia), así como en entornos a
nivel comunitario:

En Indonesia, un grupo de trabajadores comunitarios capacitados distribuyó 600mcg de
misoprostol (tres tabletas) a mujeres embarazadas en el octavo mes. Los datos recopilados de
1.360 mujeres del área de intervención se compararon con los datos de 495 mujeres de un
área comparativa. Las mujeres del grupo de intervención mostraron niveles inferiores de
probabilidades en el siguiente orden: 24% menos probabilidades de desarrollar sangrado
excesivo, 31% menos de necesitar una referencia de emergencia y 47% menos de necesitar
una referencia de emergencia por HPP.

En Nepal, se replicó el modelo con base comunitaria de Indonesia, habiéndose cubierto más
de 16.500 nacimientos en un periodo de más de 18 meses.27 En total, 73% de estas mujeres
recibió asesoría y misoprostol, mientras que 53% tomó las tabletas. Entre las mujeres que
recibieron misoprostol, las tasas de mortalidad materna y neonatal fueron inferiores a lo que
se esperaba. Durante la intervención, se detectaron incrementos en el número de partos
atendidos por un proveedor capacitado (11 a 17%) y en un establecimiento de salud (5 a 12%).

En Afganistán, 3.187 mujeres participaron, con 2.039 en el grupo de intervención. De las
1.421 mujeres del grupo de intervención que tomaron misoprostol, 100% lo tomó
correctamente después del parto. En el área de intervención, se logró cobertura uterotónica
casi universal (92%) versus 25% en el área de control.
Aunque estos estudios demostraron la factibilidad, aceptabilidad y seguridad de la distribución
con base comunitaria del misoprostol a mujeres embarazadas en los casos en los que no se
dispone de atención por un proveedor calificado, o cuando ésta es inaccesible, la OMS no ha
respaldado a la fecha la distribución con base comunitaria del medicamento para los nacimientos
en el hogar. En 2009, la OMS indicó: “La OMS no recomienda la distribución de misoprostol a
trabajadores de la salud comunitaria o a las mujeres y sus familias para el uso de rutina o de
emergencia. La OMS recomienda realizar estudios a nivel de la comunidad a fin de investigar
cómo se puede manejar la HPP de manera efectiva a este nivel.”28
En respuesta, en 2009 The Lancet publicó un artículo de
Malcolm Potts et al. en el que se apelaba que el enfoque
del paraguas —según el cual las políticas se fijan según
buenas prácticas científicas pero sin estudios
randomizados, como los estudios para la prevención de la
HPP— con mayor frecuencia es más adecuado en los
entornos de escasos recursos. La OMS reemitió
posteriormente una declaración más reciente (en 2010)
confirmando su posición en contra del misoprostol sin
mayor evidencia. No obstante, ciertos países, como
Etiopía, Nepal y Afganistán, continúan desarrollando y
expandiendo sus programas de prevención de la HPP con
base en la comunidad.
“La oxitocina es el medicamento de
elección, debiéndose desplegar todos
los esfuerzos necesarios para lograr
amplia disponibilidad, incluyendo a
nivel comunitario. El misoprostol es
una opción cuando no hay
disponibilidad de oxitocina, lo cual
esperamos que se convierta cada vez
en algo menos común”.
— P Buekens y F Althabe, 2010
Como se ha discutido anteriormente, existe un interés en reducir la dosis de misoprostol como
parte del manejo activo de la tercera etapa del parto así como en la distribución con base
comunitaria para la prevención de la HPP en los nacimientos que ocurren en el hogar si se puede
demostrar la efectividad de 400mcg (versus la evidencia actual de 600 mcg) y la reducción de los
efectos secundarios.
MANEJO DE LA HPP
La OMS (2009) ofrece a los países directrices basadas en la evidencia sobre la seguridad, calidad
y utilidad de las intervenciones relativas al manejo de la HPP.29 Estas directrices se concentran
en la atención institucional (en los establecimientos) y el manejo de la HPP en los
establecimientos con capacidad de atención integral neonatal y obstétrica de emergencia.
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Uso de uterotónicos, entre ellos el Misoprostol
Desafortunadamente, cuando ocurre la HPP en los nacimientos domiciliarios —especialmente los
que no reciben atención por parte de un proveedor capacitado— las intervenciones para el manejo
de la HPP son pocas además de la estabilización y derivación a un establecimiento equipado para
ofrecer servicios de atención neonatal y obstétrica de emergencia. Por esta razón, el uso de
uterotónicos para el manejo de la HPP, particularmente en los nacimientos domiciliarios, podría
ser efectivo para reducir la mortalidad y morbilidad asociadas a la HPP. Para el tratamiento de
la HPP, la oxitocina sigue siendo el medicamento de elección en los entornos hospitalarios.30
Cuando hay disponibilidad, también se recomianda para los partos domiciliarios, mientras tanto
los estudios continúan examinando el papel que desempeña el misoprostol en los entornos donde
no se puede conseguir oxitocina.
De acuerdo a estudios sobre el uso de misoprostol para el tratamiento de la HPP examinando
poblaciones no expuestas a la prevención de esta condición con un uterotónico, se ha determinado
que el misoprostol es una alternativa adecuada si no hay disponibilidad de oxitocina. Un estudio
de 2005 realizado en Kigoma, Tanzania demostró que las parteras tradicionales (PT) podían
diagnosticar y tratar correctamente la HPP con misoprostol después del parto en el hogar (Ver
Tabla 3).31 Solamente 2% de mujeres del área de intervención (comparado con 19% del grupo de
control) fue referido para recibir tratamiento adicional por HPP. De dichas referencias, sólo 1%
del área de intervención (versus 95% del área excluida de la intervención) necesitó tratamiento
adicional por HPP. Estos hallazgos manifiestan una intervención simple pero efectiva para salvar
vidas en el contexto de los partos domiciliarios. A decir verdad, los autores del estudio
propusieron que “en los lugares donde las parteras tradicionales pueden administrar misoprostol,
el tratamiento probablemente siga siendo preferible a la prevención ya que disminuye el costo y
evita someter a cada mujer a los posibles efectos secundarios”.
Tabla 3. El tratamiento de la HPP con Misoprostol por parteras tradicionales en partos domiciliarios redujo la
necesidad de una referencia y tratamiento adicional en Kigoma, Tanzania
Área de intervención
Área de control
Mujeres con HPP (>500 ml) después del
nacimiento en el hogar
24,5%
(n=111)
18,5%
(n=73)
Referencias por PT para tratamiento de
HPP
2,0%
(n=8)
19,0%
(n=75)
Mujeres que requieren tratamiento por
HPP en hospital de referencias
1,0%
(n=1)
94,5%
(n=69)
Fuente: Prata N, Mbaruku G, Campbell M, Potts M, Vahidnia F. Controlling postpartum hemorrhage after home births in Tanzania. Int J Gynaecol
Obstet. Jul 2005;90(1):51–5.
Un estudio sobre las opciones de tratamiento de la HPP comparó el misoprostol (800 μg
sublingual) con la oxitocina intravenosa (40 UI) para tratar la HPP en mujeres que no fueron
expuestas a oxitocina profiláctica en tres países. En ambos grupos, más del 90% de las mujeres
tuvo sangrado activo que fue controlado dentro de 20 minutos (90% misoprostol, 96% oxitocina);
por ello, ambos fueron altamente efectivos para el tratamiento y control de la HPP.32 Sin
embargo, la oxitocina fue más efectiva en reducir la pérdida sanguínea media adicional, mientras
que las mujeres que recibieron misoprostol con más frecuencia necesitaron medicamentos
uterotónicos adicionales o una transfusión de sangre y experimentaron temblores y fiebre. En
conclusión, la oxitocina intravenosa debiera utilizarse toda vez que haya disponibilidad del
medicamento, siendo el misoprostol un tratamiento alternativo cuando no hay disponibilidad de
oxitocina.
De acuerdo a las Directrices OMS (2009), el misoprostol no es un tratamiento efectivo para la
HPP en mujeres que han recibido oxitocina durante la tercera etapa del parto. Cuando hay
disponibilidad, se debería usar solamente oxitocina. Para el tratamiento de la HPP después de
uterotónicos estándares inyectables, el uso de 600 μg de misoprostol sublingual no ha probado ser
efectivo.33 Sin embargo, la administración de 800 μg de misoprostol sublingual es una alternativa
viable a la administración de 40 UI de oxitocina intravenosa. Entre las mujeres que recibieron
oxitocina profiláctica durante el manejo activo de la tercera etapa y experimentaron HPP, tanto
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el misoprostol (89%) como la oxitocina (90%) fueron efectivos en controlar el sangrado activo
dentro de los 20 minutos del tratamiento inicial.34 Cuando se ha utilizado misoprostol para la
prevención de la HPP, existe preocupación sobre la eficacia y los efectos secundarios si luego se le
utiliza nuevamente para el tratamiento de la HPP. Se necesita mayor evidencia sobre el uso de la
oxitocina vía Uniject y dosis menores de misoprostol para el tratamiento de la HPP.
Otras intervenciones
Como una opción antes de una intervención quirúrgica de riesgo, y cuando el tratamiento médico
ha fracasado, el taponamiento uterino con un condón inflado con 250–500 mL de solución salina
normal constituye un mecanismo útil de bajo costo. Un estudio en pequeña escala realizado en
Bangladesh encontró que es efectivo para detener la HPP en un lapso de 15 minutos sin haber
requerido intervenciones adicionales para el total de 23 pacientes.35 Se detuvo el inflado al cesar
el sangrado, dejando puesto el dispositivo durante 24–48 horas, dependiendo de la pérdida inicial
de sangre. Esta intervención es prometedora por su bajo costo, facilidad y rapidez. El uso del
taponamiento ha sido identificado en las directrices OMS (2009) como una prioridad para la
investigación.
Cuando las mujeres desarrollan un shock hipovolémico después de una hemorragia obstétrica, los
resultados mejoran mediante el uso de un traje antishock no neumático (NASG en inglés). El
traje antishock ha sido desarrollado siguiendo un formato simplificado para entornos de escasos
recursos y permite aplicar contrapresión circunferencial hacia la parte inferior del cuerpo,
piernas, pelvis y estómago con límites de presión para evitar causar daño. En un estudio con
1.442 mujeres, el uso del traje antishock redujo a la mitad la pérdida de sangre (de 400 mL en la
etapa preintervención a 200 mL), así como las histerectomías de emergencia (8,9% a 4,0%), y la
tasa de mortalidad (de 6,3% a 3,5%).36
REFERENCIAS
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RESUMEN TÉCNICO | Prevención y manejo de la hemorragia postparto
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