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East Central Illinois Community Action Agency AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRAR LA MEDICACIÓN Nombre del niño: ____________________________ Fecha de nacimiento: _____/______/_______ 1. Nombre de la medicación _____________________________________________ A. Dosificación ______________________________________ B. Ruta de la administración: ______________________________________ C. Frecuencia y época de la administración ___________ __________________________ 2. Diagnosis ______________________________________ 3.Las otras medicaciones que está recibiendo el niño ___________________________________ 4. Efectos secundarios posibles __________________________________________________ 5. Fecha de comenzar _____________________ Fecha para pare, _______________________ Prescriptor autorizado (impresión), _____________________________ Firma del prescriptor autorizado Dirección, __________________________ _____________________________ ______________________________ Teléfono, _________________________ Fecha _____/_____/_____ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yo______________________________Autorizo el supervisor de los servicios médicos, el director del sitio o a los maestreas de mi niño de la agencia de East Central Illinois Community Action para administrar la medicación como se describe anteriormente a mi niño. También esto de acuerdo de traer la mediación en el envase original etiquetado por el farmacéutico. También, obtendré la pedido de un nuevo doctor si hay un cambio en la medicación y/o la dosificación al centro y recoger el envase después de que la fecha señalada de la medicación sea pasada o deba ser dada. Fecha : _____/______/________ Padre/guarda legal _______________________ Dirección, _____________________________ _____________________________ Teléfono ______________________________ Substantiating Documentation Head Start Performance Standards and Other Regulations: Performance Standards Section - 1304.22(c)(3), 1308.18(c)(d)(1) Form Review Date: 9/2010 Forms Manual Reference No.: 45
