Download consent for permanent radioactive seed implant to the prostate gland

330 Mount Auburn Street
Cambridge, MA 02138
617-499-5639
Nombre del paciente: __________________________
N.o de historia clínica: _________________________
Médico tratante: ______________________________
CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
RADIOTERAPIA EN LA PELVIS (PRÓSTATA)
PARA EL PACIENTE: Se le ha proporcionado información sobre su enfermedad y la radioterapia
recomendada. Este formulario de consentimiento constituye una confirmación por escrito de tal explicación para
que esté mejor informado a fin de dar o no dar su consentimiento para el plan de tratamiento propuesto.
****
He recibido una explicación sobre mi enfermedad y la necesidad de tratamiento. He conversado sobre los
tratamientos alternativos y comprendo las posibles consecuencias de no recibir ningún tratamiento.
El tratamiento que se me ha propuesto es radioterapia. Comprendo que se me administrará en la pelvis/glándula
prostática y que durará aproximadamente entre 7 y 8 semanas. El posible beneficio de este tratamiento es que
disminuirá de manera significativa el riesgo de recurrencia del tumor en la próstata.
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir cansancio moderado y algunos daños en los tejidos
normales del área tratada, como reacciones en la piel y síntomas urinarios e intestinales. Comprendo que existe un
pequeño riesgo de que surjan complicaciones importantes, y he recibido una explicación de la lista completa
incluida al dorso de este documento. Comprendo que a pesar de todas las medidas de precaución que se tomen,
pueden surgir complicaciones imprevistas.
Doy mi autorización para se me extraiga sangre periódicamente para hacer los análisis que indique mi médico.
Doy mi autorización para que se me hagan pequeñas marcas permanentes en la piel a fin de ayudar a localizar el
área que será tratada.
Doy mi consentimiento para que periódicamente me saquen fotografías para mi expediente permanente, y
comprendo que se podrán publicar partes de estas fotografías que no revelen mi identidad.
Doy mi consentimiento para que en el futuro se revisen mis registros del tratamiento y del cuidado de seguimiento
como parte de un estudio. Comprendo que se mantendrá mi privacidad en todo momento.
Después de leer este documento y hablar con mis médicos, comprendo los posibles beneficios y riesgos del plan
de radioterapia propuesto, así como los tipos alternativos de tratamiento. No me han dado ninguna garantía ni me
han hecho ninguna promesa respecto del resultado del tratamiento.
Doy mi consentimiento para que se me administren los tratamientos de radiación descritos más arriba siguiendo
las instrucciones de mi oncólogo de radioterapia primario, quien podrá contar con la ayuda de otras personas
asociadas y los cuidadores que él designe.
Firma del paciente (o firma autorizada): _________________________________________________________
Nombre del paciente en imprenta: ______________________________________ Fecha y hora: ____________
NÚMERO DE TELÉFONO DURANTE EL TRATAMIENTO: ___________________________________
He explicado el tratamiento:
Firma del oncólogo de radioterapia: _________________________________________________________
Nombre del oncólogo de radioterapia en imprenta: ______________________ Fecha y hora: ___________
Form 432-DMRs, Rev. 8/24/09, MAH, Based on English version 8/24/09
330 Mount Auburn Street
Cambridge, MA 02138
617-499-5639
Nombre del paciente: __________________________
N.o de historia clínica: _________________________
Médico tratante: ______________________________
POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA EN EL ÁREA DE LA PELVIS (PRÓSTATA)
Comprendo que cualquier tratamiento puede incluir efectos secundarios así como el riesgo de complicaciones más
graves. Me han explicado que cada paciente reacciona de manera diferente al tratamiento y que puedo tener
algunas de estas reacciones, todas ellas o ninguna, con diferente grado de intensidad. Asimismo comprendo que si
se administran otros tipos de tratamiento junto con la radioterapia, algunas de las reacciones pueden ser más
fuertes o más frecuentes que si se administra sólo radioterapia.
Las reacciones pueden incluir, entre otras, las siguientes:
REACCIONES INMEDIATAS
Comunes:
• Fatiga
• Orina más frecuente, especialmente por la
noche
• Ardor al orinar
• Irritación del recto
• Enrojecimiento e irritación de la piel
• Caída del vello en el área tratada
• Irritación de las hemorroides (en caso de que
el paciente las presente)
REACCIONES A LARGO PLAZO
Comunes:
• Pérdida de la función sexual
Poco comunes:
• Diarrea
• Sangrado rectal
Poco comunes:
• Sangrado rectal
• Diarrea leve crónica
Muy poco frecuentes:
• Obstrucción urinaria
Muy poco frecuentes:
• Diarrea intensa crónica
• Menor capacidad de la vejiga
• Dificultad para orinar
• Sangre en la orina
• Sangrado rectal o del aparato urinario o úlceras
que requieren transfusión
Extremadamente raras:
• Disminución en el recuento de células
sanguíneas
Extremadamente raras:
• Sangrado rectal o del aparato urinario o úlceras
que requieren cirugía
• Hinchazón de piernas o del escroto en pacientes
que tuvieron una disección ganglionar
• Tumores causados por la radiación
Me han explicado las posibles reacciones y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Me han contestado mis preguntas.
Iniciales del paciente: ____________________________________