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Vitaller_jul@gva.es Sistemas de comunicación, notificación y registro de riesgos potenciales: conocer para prevenir: Registros de Riesgos Sanitarios. Julián Vitaller Burillo Jefe Sección Inspección Servicios Sanitarios. ELCHE (Alicante) Profesor Dpto. Salud Pública Univ. Miguel Hernández vitaller_jul@gva.es Seguridad Clínica del paciente • Asistencia Sanitaria -Práctica Clínica- libre y exenta de todo riesgo, peligro o daño. • Conjunto de mecanismos que aseguran un buen funcionamiento de los Servicios Sanitarios. • Cierta, infalible, con obligación de indemnizar. vitaller_jul@gva.es Historia Natural de la Enfermedad Historia Natural del Efecto Adverso Curación vitaller_jul@gva.es SALUD Inicio del EA Detección precoz del EA Clínica del EA ENFERMEDAD Prevención primaria Secuelas Muerte Prevención secundaria Prevención terciaria Modelo Teórico vitaller_jul@gva.es Efectos Adversos Evitables Inevitables Negligencias Litigios Casi Accidentes Riesgos asistenciales Modelo explicativo vitaller_jul@gva.es Fallos latentes Organización Gestión Condiciones de trabajo • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... Fallos de actividad (actos inseguros) • Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención Barreras/ defensas ¡Efecto Adverso! vitaller_jul@gva.es En un entorno complejo los efectos adversos son una combinación de.... Fallos activos de las personas que operan en el extremo del sistema, suelen ser de corta duración y, con frecuencia impredecibles. Estados latentes del sistema, suelen ser de larga duración, pueden identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el paciente. vitaller_jul@gva.es Prevención Conjunto de acciones dirigidas a erradicar, eliminar o reducir el impacto de los EA – Reducir la probabilidad de ocurrencia – Minimizar sus efectos o consecuencias. Prevención Primaria de EAs Objetivos: vitaller_jul@gva.es • Incrementar los factores que aumentan la seguridad y disminuir los factores de riesgo y condiciones latentes. • REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos). Actividades: • Formación de profesionales y educación de pacientes. • Cultura de Seguridad: PREVENCION PRIMORDIAL. • Prácticas Clínicas Seguras. • AMFE. Puntos Críticos. Nuevas tecnologías,… • Vacunación a la población: Información del riesgo. PREVENCIÓN PRIMORDIAL vitaller_jul@gva.es Un Modelo centrado en el sistema Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva vitaller_jul@gva.es Prevención Primaria: estrategias Ingeniería de Personas. Estudio de la interacción de las personas con los equipos que manejan. Aplicación de las nuevas tecnologías. Análisis Modal de Fallos y sus Efectos. Estudio sistemático y proactivo de los procesos (¿Qué puede fallar? ¿Por qué puede ocurrir?¿Qué consecuencias tiene el fallo?) dirigido a identificar y evitar problemas antes de que ocurran. http://www.baddesigns.com/ Chapanis A. Man-Machine Engineering. 1965. Modificado por ISMP Canadá Prevención Secundaria EAs vitaller_jul@gva.es Objetivos: • Detectarlos precozmente. • Neutralizar sus consecuencias. Actividades: • Sistemas Epidemiológicos de vigilancia de EAs. • Sistemas de notificación de EAs. • Vacunación a grupos de riesgo: información del daño. vitaller_jul@gva.es Sistemas de identificación de EAs Método de detección Sucesos adversos identificados (%) Autoinforme voluntario 0,20 Examen de pacientes 0,70 Cribado por ordenador 3,80 Revisión de Historias Clínicas 6,50 Revisión de Historias Clínicas + ordenador 10,00 Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22. http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html vitaller_jul@gva.es Sólo en Atención Primaria se dispensaron en 2002 más de 661 millones de recetas con cargo al Sistema Nacional de Salud. 5 Millones de Ingresos 179.035 Médicos 45 Millones de Estancias 4 Millones de IQ 400.000 Partos 204.485 DUEs 65 Millones de Consultas 25 Millones de Urgencias vitaller_jul@gva.es vitaller_jul@gva.es Proyecto FIS: PI 021076 (2002 – 2005) Nace con vocación de observatorio, estructura de red y como foro de discusión científica para facilitar la investigación y la mejora de la calidad de la asistencia IDEA ENEAS: Nacional vitaller_jul@gva.es EPIDEA: Comunidad Valenciana Pacientes Pacientes hospitalizados hospitalizados Guía de cribado: DUEs de cada hospital Alertas Alertas EAs EAs Modular MRF2: Evaluadores externos (Cirujanos e Internistas) Efectos Efectos adversos adversos Incidentes Incidentes adversos adversos Modelos epidemiológicos IDEA ENEAs vitaller_jul@gva.es Método Prospectivo Fallos latentes Organización Gestión EPIDEA Método Retrospectivo Condiciones de trabajo • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... Método Transversal Fallos de Barreras/ actividad defensas (actos inseguros) • Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención ¡Efecto Adverso! vitaller_jul@gva.es IDEA Aragón: - H. C. Univ Lozano Blesa (Zaragoza) - H. Miguel Servet de Zaragoza - H. Provincial Ntra. Sra. De Gracia - H. Obispo Polanco de Teruel Comunidad Valenciana: - H. General Universitario de Alicante - H. Universitari Sant Joan d’Alacant - H. San Vicente del Raspeig de Alicante - H. de la Vila Joiosa Comunidad Canaria: - Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria Madrid: - H. Universitario 12 de Octubre - H. Puerta de Hierro Andalucía: - H. Universitario Virgen de las Nieves (Granada) vitaller_jul@gva.es ENEAs Hospitales Grandes Hospitales Medianos Hospitales Pequeños EPIDEA ARNAU DE VILANOVA (VALENCIA) CLÍNICO SAN JUAN DE ALICANTE (SAN JUAN DE ALICANTE) CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA (VALENCIA) COMARCAL DE LA VILA-JOIOSA (VILLAJOYOSA) COMARCAL MARINA ALTA (DENIA) DE LA VEGA BAJA (ORIHUELA) vitaller_jul@gva.es DE SAGUNT (PUERTO DE SAGUNTO) DE SANT VICENT DEL RASPEIG (S. VICENTE DEL RASPEIG) DE VINAROS (VINAROS) DOCTOR MOLINER (SERRA) DOCTOR PESET (VALENCIA) FRANCESC DE BORJA (GANDIA) GENERAL DE ALICANTE (ALICANTE) GENERAL DE CASTELLON (CASTELLON DE LA PLANA) GENERAL DE ELDA (ELDA) GENERAL DE ELX (ELCHE) GENERAL UNIVERSITARIO VALENCIA (VALENCIA) LA MALVARROSA (VALENCIA) LA PLANA (VILLARREAL) LLUIS ALCANYIS (XATIVA) PROVINCIAL CASTELLÓN (VALENCIA) UNIVERSITARIO LA FE (VALENCIA) VIRGEN DE LOS LIRIOS (ALCOY) Prevención Terciaria de EAs vitaller_jul@gva.es Objetivos: • Reducir las consecuencias del EA. • Evitar o dificultar su repetición. Actividades: • Análisis de causas raíz, Por Qués en cascada. • Comités de conciliación, Sistemas de Indemnización. • Vacunación terapéutica: Comunicación del daño. Análisis Causas - Raíz vitaller_jul@gva.es Causas próximas – Obvias – Superficiales – Inmediatas Causas subyacentes – Origen de causas próximas – Remotas – Factores predisponentes vitaller_jul@gva.es Seguridad Clínica: 2 modelos Aproximación Atribución causal Individual Factores de riesgo Colectiva Disciplinas Psicología Análisis de Sistemas Epidemiología Metodología Análisis de caso/ Estudios de Incidencia/ Causas Raíz/ Árbol de Prevalencia/ Casosproblemas controles Atribución Opinión de expertos Asociación estadística Debilidades Sesgos de percepción Sesgos de confusión Fortalezas Flexibilidad Comprensión Cuantificación Inferencia BARRERAS PARA LA SEGURIDAD La ceguera de los profesionales: vitaller_jul@gva.es Para reconocer los EAs, percibir su frecuencia y gravedad. Para tomar medidas para prevenirlos. Las falsas creencias de los directivos: Los errores los comenten profesionales incompetentes. La unicausalidad. La complejidad aumenta la fiabilidad. La falsa creencia del elevado coste a corto plazo de la seguridad y de que su ejecución es compleja. Cambios necesarios vitaller_jul@gva.es De: – Atención centrada en el profesional – Práctica clínica individual – Miedo de los profesionales – Medicina defensiva – Secreto, silencio – Culpabilización – Humillación. A: – Atención centrada en el paciente – Práctica clínica en equipo – Serenidad y seguridad – Medicina Comprensiva – Transparencia y excusas – Análisis del sistema – Respeto mutuo. ¡El profesional sanitario no debe ser la segunda víctima! vitaller_jul@gva.es Claves de la seguridad Cambiar la cultura de la culpabilización de las personas por sus errores, por otra en la que los fallos personales, sean considerados oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño. vitaller_jul@gva.es http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index.html