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Sedación y Monitorización en Procedimientos Dr. Andrés Guzmán H. R1 Medicina de Urgencia Noviembre 2013 De qué vamos a hablar… • 
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Conceptos clave Niveles de sedación Monitorización Drogas CONCEPTOS CLAVE Sedación Procedural •  Def: “Uso de analgésicos/sedantes para facilitar la realización de un procedimiento” Reducir moles<as Ansiedad Aprehensión Inmovilización Recuerdos desagradables En relación a dicho procedimiento Niveles de sedación •  ConKnuo •  Analgesia/ansiolisis à Anestesia General •  ObjeKvo “el justo equilibrio” Niveles de sedación MONITORIZACIÓN Monitorización: ¿Por qué? •  Nivel de sedación à efecKvidad •  Complicaciones Drogas = Remedios = Armas Mortales DiVcil prevalencia eventos adversos •  Hipoxia •  Apnea •  Laringoespasmo •  Broncoespasmo •  Inestabilidad CV •  Reacciones paradójicas •  Emesis/aspiración •  Sedación Prolongada Monitorización: ¿Por qué? •  Mayoría en relación a mala monitorización •  Graves <1% •  Error en dosis: 6.5/100 admisiones 28-­‐50% prevenibles*** 5.5/1000 recetas en ED Clásico à x10 o /10 dosis/kg •  Pacientes lábiles Extremos etarios Alergias Comorbilidades Interacciones Monitorización: ¿De qué? •  JCAHO • 
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Mediciones objeKvas fisiológicas Evaluación clínica cualitaKva Hemodinamia Oxigenación VenKlación Conciencia/Nivel Sedación •  Antes, durante y después •  Sedación profunda à c/5min Monitorización HDN Monitorización Oxigenación •  Buen indicador oxigeno sanguíneo •  Audible •  ¿Buen indicador venKlación? •  Desfase entre hipovenKlación/apnea y desaturación Monitorización VenKlación •  CapnograVa •  CURVA! à interpretación conKnua Mide venKlación CON CADA MOV VENTILATORIO •  Cambios Inmediatos •  Mas sensible que clínica •  Evidencia: BUEN PREDICTOR DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA Monitorización VenKlación Monitorización VenKlación EtCO2 Tiempo expiratorio EtCO2: 40 – 48 mmHg Monitorización VenKlación Hiperven8lación •  Aumento frecuencia respiratoria •  Caida EtCO2 •  Caida Kempo espiratorio •  Curva angosta y baja •  Dolor?? Monitorización VenKlación Hipoven8lación • 
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Disminución frecuencia respiratoria Alza EtCO2 > 50-­‐70 mmHg Cambios > 10mmHg Aumento Kempo espiratorio •  APNEA!!! •  Curva ancha y alta Monitorización VenKlación Obstrucción •  Broncoespasmo •  Laringoespasmo •  Aplanamiento ascenso curva •  Perdida de curva + presencia mov respiratorios Monitorización VenKlación APNEA central •  O depresión respiratoria •  Perdida de curva + ausencia movimientos respiratorios Monitorización Sedación •  CLINICO ! •  Ningún buen predictor objeKvo •  EtCO2 bkn para venKlación à NO CORRELACIONA CON NIVEL DE SEDACIÓN •  BIS à bispectral encephalographic analysis Monitorización Sedación BIS •  EEG procesado •  0 a 100 •  1 à sin acKvidad cerebral •  100à despierto y alerta •  Validado en Pabellón •  1 estudio ED à 70 – 85 opKmo sin efectos adversos Preparación •  Informar, calmar, aconsejar… FIRMAR! •  Acceso venoso •  EMERGENCIA! (AMBU, drogas reversión, O2, aspiración, manejo VA) •  Monitorización HDN (PA, monitor cardiaco) •  Monitorización Oxigenación (SatO2) •  Monitorización VenKlación (EtCO2) •  Establecer basal de paciente DROGAS Los pilares anestesia • 
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Ansiolisis Sedación (inducción/hipnosis) Analgesia Relajación Mantención Los pilares anestesia • 
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Ansiolisis Sedación (inducción/hipnosis) Analgesia Relajación Mantención Meta Sedación + Analgesia Droga ideal??? Dos en Uno Acción rápida Efecto corto Eliminación rápida Titulable Mínimos efectos CV y Respiratorios •  Mínimos efectos secundarios • 
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Droga ideal??? •  PACIENTE •  PROCEDIMIENTO Choose your Weapon HipnóKcos •  Tiopental •  Pentotal •  Metohexital •  Propofol •  Etomidato Benzodiazepinas •  Diazepam •  Midazolam •  Clonazepam •  Lorazepam Opioides •  Morfina •  Meperidina •  Fentanil •  Remifentanil •  Sulfentanil •  Alfentanil Otros •  Ketamina •  Oxido Nitroso Choose your Weapon HipnóKcos •  Tiopental •  Pentotal •  Metohexital •  Propofol •  Etomidato Benzodiazepinas •  Diazepam •  Midazolam •  Clonazepam •  Lorazepam Opioides •  Morfina •  Meperidina •  Fentanil •  Remifentanil •  Sulfentanil •  Alfentanil Otros •  Ketamina •  Oxido Nitroso Midazolam •  BZD •  En menor grado relajación muscular •  AnKconvulsivante •  NO analgesia •  AnsioliKco, amnesico, sedación •  ANSIOLISIS • 
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Dosis 0,03-­‐0,1mg/kg ev 1mg… 5mg Peak 2-­‐5 min ev Duración 45-­‐60 min Midazolam • 
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PROS ev, im, vo, ir, in Menor Kempo de acción y duración vs Clonazepam/
Lorazepam/ Diazepam Depresión CV minima Reversión con Flumazenil Efecto amnésico • 
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CONTRAS NO ANALGESIA Depresión respiratoria dosis dependiente (HIPOXIA, APNEA) Aumenta junto a opioides o etanol AM: Efecto paradójico y disminución en clearence No evà monitorizacón estricta Fentanyl •  Opioide •  1000 mas potente que Meperidina •  Ruta ev •  ANALGESIA •  Dosis 50 mcg (0,5-­‐1 mcg/kg) •  RepeKr c/2-­‐3 min •  Titular según efecto •  Efecto en <30 seg •  Peak 2-­‐3 min ev •  Duración 20-­‐40 min Fentanyl • 
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PROS Inicio rápido Corta duración Fácil Ktulación Reversible (Naloxona) Bajo efecto histamina vs Morfina Meperidina Mínimo efecto CV Analgesia ideal en pcte. críKco • 
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CONTRAS NO ansioliKco/amnesico Depresión respiratoria dosis dependiente (APNEA) Aumenta junto a BDZ Vómitos o prurito Hipotensión si asociada a OH “chest wall rigidity” PSA: Midazolam + Fentanyl Midazolam + Fentanyl •  Buena combinación •  OJO! HDN y venKlación •  Dosis: 0,5 mcg/kg Fentanyl (máx 1-­‐2/kg) 0,05 mg/kg Midazolam (máx 4mg) Midazolam + Fentanyl •  Contraindicación absoluta: •  Inestabilidad hemodinámica •  Hipoxemia o distress respiratorio acKvo Etomidato •  Sedante hipnóKco •  RSI •  Sedación •  Ansiolisis •  Dosis 0,1 mg/kg •  RepeKr misma dosis si falta de respuesta •  Efecto en <1 min •  Duración 5-­‐15 min Etomidato PROS •  Inicio rápido •  Corta duración •  Mínimo efecto CV y Respiratorio • 
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CONTRAS NO ANALGESIA NO REVERSIBLE Supresión suprarrenal Nauseas, vómitos Mioclonías (dosis dependiente) “total body sKffness” (3 casos descritos de 1 min) Propofol •  Sedación •  Ansiolisis •  NO analgesia • 
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Dosis 1mg/kg ev 0,5mg/kg si necesario Efecto en <1min Duración 5-­‐7 min alerta en 15 min Propofol • 
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PROS Corta duración Titulable AnKemeKco intrínseco “efecto placentero” •  …”hasta sueños mojados” (reconocido anestesista UC) • 
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CONTRAS Hipotensión Depresión respiratoria (4,6%) ALERGIA A HUEVO O SOYA!! Dolor à lidocaina 2ml ev Ketamina •  DISOCIATIVO •  Analgesia profunda •  Sedación •  Amnesia •  1999 à JCAHO en ED •  Dosis 1-­‐1,5 mg/kg ev 3-­‐4 mg/kg im •  Pasar lentamente (1 o 2 min) •  Titular para mantener disociación •  Efecto en <1min •  Duración 10-­‐15min Ketamina PROS Via IM Inicio rápido Corta duración Sin depresión CV VenKlación espontanea (eventos adversos <1%) •  ManKene reflejos protección via aerea • 
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CONTRAS • 
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Perdida del “conKnuo” Salivación excesiva Vómitos (6,7% niños) Agitación (18%) Reacción de emergencia OJO! Cardiopa•a coronaria KETOFOL • 
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En uso en anestesia Sinergismo Reduce efectos adversos Menos sedación, mas rápido, menos efectos adversos que ambos por separado KETOFOL: esquemas Ketamina Propofol •  0,5 mg/kg •  0,5 mg/kg + 0,25 o 0,5 cada 2-­‐3 min •  O,5 mg/kg + 0,25 •  0,75 mg/kg •  1 mg/kg 1 min después + 0,5 (Shaeriff) •  O,75mg/kg (Willman) En resumen… • 
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“No tengáis miedo… de usarlo a él” Pero monitorícelo !!!! Ojo con los pacientes que elige Conozca su arma SIEMPRE DE ANESTESISTA! MUCHAS GRACIAS