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11/12/2014
¿Tengo
la
culpa?
¿es mi hijo un
maleducado/vago?
¿le cambio
la dieta?
¿Se
hereda?
LAURA ROS RIBÉS
Licenciado en medicina y cirugía
¿Hacemos
tratamiento
farmacológico?
¿esto del
TDAH es
nuevo?
¿Siempre estará
así?
Especialista en psiquiatría
¿engancha la
medicación?
¿es nueva esta
enfermedad?
ETIOLOGIA
Definición: Trastorno del neurodesarrollo con una importante
base biológica, poligénico, multifactorial y que se vincula a
disfunciones cognitivas y del control de los impulsos
Hipótesis multifactorial
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GENES INVOLUCRADOS
VULNERABILIDAD GENÉTICA
PROGENITORES
TDAH
DR4
DR5
DAT 1
DBH
25%
TDAH
57%
5-HTT
HTR1B
SNAP 25
CDH13
Biol Psychiatry 57: 1313-23, 2005
17 x riesgo
hermanos
Descendencia
(Faraone V., Psychiatr Clin N Am, 2004)
Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus
funciones
ORGANOS SENSORIALES Y
LOBULO PARIETAL
Percepción y localización
HIPOCAMPO
Asociación,
reconocimiento
LOCUS COERULEUS, SARA
Atención
Estado de alerta
SISTEMA LIMBICO
Motivación y emoción
CORTEZA
PREFRONTAL
Función ejecutiva,
analiza, planea
Manejo del tiempo,
controla impulsos
Juicio y
pensamiento crítico
NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO
Integración sentimientos, pensamientos
y movimientos.
Función motora
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Descripciones iniciales hace más de un siglo:
-
1775 Dr. M. Adam Weikard
-
1798 DR. A. Crichton
-
1907 Dr. G Still (primero en hacer una defición)
-
1908 Dr. A. Vidal Parera (primera descripción en lengua castellana)
años 70: diversos trabajos sobre la validez
diagnóstico en el adulto.
Arch Gen Psychiatry. 1976 Dec;33(12):1453-60.
Diagnosis and treatment of minimal brain
dysfunction in adults: a preliminary report.
Wood DR, Reimherr FW, Wender PH, Johnson GE.
EVOLUCIÓN TDAH DSM
DSM-II (1970)
▪T. Hipercinético
DSM-III (1980)
▪T. por Déficit de Atención
▪Definición imprecisa en adultos (podría afectar)
DSM-III-R (1987)
▪T. por Déficit de Atención e Hiperactividad
▪Clasificación formal en adultos (ya se puede realizar el
diagnóstico)
DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000)
▪3 subtipos
▪TDAH también en adultos
DSM-V (2014)
EPIDEMIOLOGIA
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IMPACTO DE CRECER CON TDAH
Factores pronósticos
Mejoría
Empeoramiento
• Medio ambiente
estructurado.
PRESCOLAR:
Problemas de
conducta
ESCOLAR:
Problemas de conducta
ADOLESCENTE:
Problemas académicos
UNIVERSIDAD:
Problemas académicos
ADULTO:
problemas ocupacionales
Problemas académicos
Dificultad en las
interacciones sociales
Dificultades en la ocupación
Problemas de autoestima
Dificultad en las
interacciones sociales
Problemas de autoestima
Problemas de autoestima
Problemas legales, fumar,
daños físicos
Problemas de autoestima
Problemas relacionales
Abuso de sustancias
Accidente/daños físicos
Accidentes/daños físicos
Abuso de sustancias
• Actividades interesantes.
• Supervisión.
• Atención 1-1.
• Frecuente refuerzo positivo
por buen comportamiento y
atención.
• Bajos niveles de estructura.
• Actividades aburridas.
• Pobre supervisión.
• Pobre reforzamiento por
buena conducta y atención.
• Bajo nivel intelectual.
• Psicopatología en los
padres.
Evolución epidemiológica TDAH
Niños con TDAH
Adolescentes con
TDAH
Perdura
aproximadamente
un 75%
PREDICTORES DE PASO A ADULTO
OMS
- Subtipo combinado
- Serveridad de los
síntomas
- Depresión comórbida
- Otras comorbilidades
BIEDERMAN
- Historia familiar
- Comorbilidad:
trastorno conducta,
ansiedad, trastornos
del ánimo
- Adversidad social o
Adultos con
TDAH
Perdura un 50%
familiar
Faraone et Al. Psycol Med 2006
Kooji et al. BMC Psychiatry 2010
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Evolución clínica hacia adulto
Sensación subjetiva de inquietud
Mayores problemas de planificación y gestión de
tareas
No hay tantas diferencias entre genero
Desatención
impulsividad
hiperactividad
Comorbilidad niños
60%
Comorbilidad adolescentes
5
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Comorbilidad adulto
Hasta
un 75%
T.D.M.
28 %
Trastorno
Bipolar
10 %
Ansiedad
20 – 25 %
TDAH
Drogodependencias
25 – 50 %
S. Guilles
de la Tourette
34 %
SOSPECHA
Trastornos personalidad
12 – 28 %
( Barkley et al., 2002 ) Neuropsychiatry
CLÍNICA
INATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
INFANCIA
ADULTOS
Dificultad para mantener la atención
Dificultad para prestar atención a los
detalles
Falla al seguir una instrucción
Parece que no escucha
No se puede organizar
Pierde cosas importantes
Dificultad para mantener la atención
Errores por descuido
Se distrae fácilmente, es olvidadizo
Poca concentración
Dificultad para terminar las tareas
Desorganizado/ extravía cosas
Se mueve, se retuerce en su sitio
No puede estar sentado
No puede esperar su turno
Corre o trepa excesivamente
Siempre está en movimiento/ como si
tuviera un motor
Habla demasiado
Poco eficiente en el trabajo
Sensación de inquietud interna
Dificultad para mantener charlas
completas sentados
Trabaja en mas de una tarea
Elijen trabajos muy activos
Habla en exceso
No se puede esperar en la cola
Responde antes de terminar la pregunta
Interrumpe, se muestra intrusivo
Cambios de trabajo impulsivos
Conduce demasiado rápido
Interrumpe a otros/ fácilmente se
frustra
El diagnóstico es clínico
Historia clínica completa
Cuestionarios:
- Evaluar síntomas actuales: snap-IV, Conners padres/profesores, ASRS
- Evaluar síntomas retrospectivamente: wurs
Evaluación neuropsicológica:
- Datos de deterioro variable en todas las áreas cognitivas.
- Resultados inferiores si el estímulo es verbal frente si es visual.
Evaluación comorbilidad
Pruebas específicas si sospechamos "algo más"
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V
6 o más criterios de desatención ó
hiperactividad/impulsividad
Persisten al menos durante 6 meses
Alteraciones presentes antes de
los 12 años
Síntomas en 2 o más ambientes
Deterioro clínicamente significativo:
social, académica o laboral
ni esquizofrenia, ni otros trastorno
psicótico.
No se explica mejor por la presencia
de otro trastorno mental
Adulto/ adolescente: 5 criterios
hiperactividad
desatención
impulsividad
3 subtipos:
-
predominio
hiperactivo/impulsivo
predominio inatento
combinado
CLÍNICA TDAH: inatención
• No presta atención suficiente a detalles o por descuido se cometen
errores en tareas ecolares, trabajo, otras
• Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas
• Parece no escuchar cunado se le habla directamente
• No sigue instrucciones, no completa tareas escolares/ laborales o
quehaceres
• dificultada para organizar sus actividades diarias/ tareas escolares
• Evita/ disgusto/ poco entusiasmo aquello que le condiciona esfuerzo
mental sostenido
• Extravía objetos necesarios.
• Se distrae ante estímulos mínimos externos
• olvida actividades cotidianas
CLÍNICA TDAH: hiperactividad/
impulsividad
• juguetea en exceso manos o pies, se
retuerce en su asiento
• Corre, trepa en situaciones
inadecuadas. Adultos: inquietud
interna
• Incapacidad para jugar/ actividades
recreativas tranquilamente
• Actúa como si tuviera un motor
encendido/ ocupado
• Habla en exceso.
Síntomas asociados
• INESTABILIDAD EMOCIONAL: Irritabilidad, ánimo
impredecible, facilidad para perder el control, baja
tolerancia a la frustración, rabietas, , dificultad para
manejar la ira
• Baja autoestima
• Precipita sus respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas / responde
inesperadamente
• Inseguridad
• No espera su turno.
• Sensación de ser adictivo (adulto)
• Sensación de fracaso, ser una molestia, siempre le riñen
• Interrumpe y se inmiscuye en las
actividades de otros.
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REPERCUSIÓN
SANIDAD
33% visitas a urgencias
2–4 x otros accidentes
de
vehículos , pero
conduccion, accidentes
más graves, con victimas
ivolucradas
Familia
3–5 x ↑ divor io
o separación
2–4 x ↑ peleas entre hermanos
Depresión de los padres
Sociedad
2x riesgo de
abuso de sustancias
Comienzo temprano
Menos probable abstinencia
en edad adulta
Escuela - trabajo
46% expulsados
35% abandono
Menor nivel ocupacional
Trabajo (padres)
↑ Ausencias laborales
Menor productividad
CONSIDERACIONES GENERALES
Modelo de patología crónica
Equipo multidisciplinar y coordinado
Tratamiento individualizado
Siempre iniciar a dosis bajas y realizar incrementos
según clínica y tolerancia
TRATAMIENTO INTEGRAL: intervenciones
psicológicas+ conductuales+ educacionales+
farmacológicas
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
PRESCOLAR
ESCOLAR
ADOLESCENTE
ADULTO
• PSICOTERAPIA
• TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• SOLO FARMACOS SI LA CONDUCTA ES MUY DISRUPTIVA
• PSICOTERAPIA/ TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (moderado/grave)
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• PSICOTERAPIA/TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• PSICOTERAPIA
MEJOR
COMBINADO
PSICOTERAPIA
NIÑOS/ADOLESCENTES
Psicoeducación
programas de educación/ entrenamiento a los padres
tanto grupales como individuales
TCC para la comorbilidad/ adolescentes
entrenamiento en habilidades sociales
entrenamiento resolución de problemas
Abordaje específico si hay un trastorno del aprendizaje
asociado
Adaptado guía NICE, última actualización abril 2013
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ALGORITMO FARMACOTERAPIA
PRIMERA LINEA:
ESTIMULANTES
Anfetaminas:
o - recaptación DA/NA
o + liberación de DA/NA
o - MAO
Metilfenidato
o -recaptación DA/NA
Modafinilo
o - recaptación DA
o + liberación DA
NO ESTIMULANTES
-
Metilfenidato
Dexanfetamina
Antidepresivos tricíclicos
o - recaptación NA
Atomoxetina
o - recaptación NA
Bupropion
o - recaptación NA/DA
Efectivos
en un 70 %
TDAH
SEGUNDA LINEA:
-
Atomoxetina
TERCERA LINEA:
-
Bupropion
Gunafacina
Modafinilo
Antidepresivos tricíclicos
Pemolina
o + adrenérgica
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METILFENIDATO
Bloqueo recaptación NA y Do
Con la primera dosis pueden verse efectos
inmediatos
Efectos adversos: cefalea, disminución apretito,
TIPOS METILFENIDATO
RUBIFEN
4 HORAS
palpitaciones, nerviosismo, insomnio conciliación,
boca seca
Monitorizar: peso, TA, FC
Contraindicado en psicosis
DOSIS: 1’5-2MG/KG
MEDIKINET
8 HORAS
CONCERTA
12 HORAS
LISDEXANFETAMINA
Elvanse
Profarmaco inactivo. Se hidroliza y pasa a
dexanfetamina que es activa
Bloqueo recaptación NA y Do, aumento libreación
Con la primera dosis pueden verse efectos inmediatos
Duración 11-13 horas
Efectos adversos: disminución apetito, palpitaciones,
nerviosismo, insomnio conciliación, boca seca, tics
Monitorizar: peso, TA, FC
Contraindicado: Tourette o tics graves, alteraciones
cardíacas, glaucoma angulo estrecho, hipertiroidismo
ATOMOXETINA
0’5-1’2 mg/kg
Adultos: 40100mg/día
(Strattera)
Bloquea la recaptación de Na y puede
incrementar la dopamina en la corteza
prefrontal
Acciones terapeuticas hasta 8-12 semanas
Conveniente control TA y FC hasta que la
dosis sea estable
Efectos secundarios: sedación, disminución apetito,
aumento FC, insomnio, mareos , ansiedad, agitación,
irritabilidad, retención urinaria, boca seca, dispepsia
estreñimiento
DOSIS:30-70 mg/día
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BUPROPION
MODAFINILO
Inhibidor del trasportados de
dopamina + acción α-adrenérgica
A las dos horas puede mejorar la
ejecución de tareas cognitivas
Varios días para optimizar dosis
200mg-400MG /mañana
Efectos secundarios:
Bloqueo recaptación NA y Do
Acciones terapéuticas hasta 6-8
semanas
No controles en pacientes sanos
Efectos secundarios: boca seca,
nauseas, estreñimiento, perdida de peso, anorexia,
mialgias, insomnio, mareo, vértigos, sudoración,
rash, aumento TA.
(modiodal)
ansiedad, nerviosismo, insomnio
Cefaleas
- HTA, palpitaciones
-
DOSIS 150-450MG/DÍA
CLONIDINA
(catapresan)
Agonista α2-adrenérgico: 2A, 2B, 2C
No tiene indicación en el TDAH. Si para la hipertensión
arterial.
Dosis: 0’2-0’6mg/día repartido
Efectos secundarios:
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV
AVC
Boca seca
Estreñimiento
mareo
sedación
GUANFACINA
agonista α2-adrenérgico: 2 A
25 x mas potente que la clonidina en mejorar la función
prefrontal.
Menos efectos adversos que la clonidina
Dosis: 1-2mg/día
Efectos secundarios:
Bradicardia sinusal
Hipotensión
Sedación/somnolencia
Mareos
Boca seca
estreñimiento
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OTROS TRATAMIENTOS
Consejo dietético:
No se recomienda de manera rutinaria
Solo si existe una evidencia muy clara de un alimento en
concreto y la sintomatología
Suplementación con acidos grasos- omega 3
Suplementos vitamínicos: zinc, magnesio, vitamina B6
TDAH existe
TDAH tiene impacto en la vida diaria de las personas que lo
padecen
TDAH tiene un tratamiento efectivo y seguro, con escasos
riesgos de abuso
PREVENCIÓN PRIMARIA Y
TRATAMIENTO PRECOZ
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