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3.1 SESIÓN TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR/MOTILIDAD/HEMORRAGIA
Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico ¿Es seguro el
tratamiento indefinido?
Manuel Castro Fernández, Hospital Universitario Valme (Sevilla)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección que aparece
cuando el reflujo del contenido del estómago al esófago origina síntomas molestos o
complicaciones. Se clasifica actualmente en ERGE con síndrome esofágico,
síntomas o lesiones, y en ERGE con síndrome extra-esofágico (laringitis, asma
bronquial, etc). La ERGE es una entidad muy prevalente, afectando al 10-20% de la
población de Europa Occidental o de Estados Unidos. La población con esta
enfermedad tienen peor calidad de vida que la población general. La pirosis, que es
el síntoma predominante de la ERGE, puede afectar a muchos aspectos de la vida
cotidiana de los pacientes. El diagnóstico de la ERGE se basa en la valoración de
los síntomas del paciente y en la respuesta al tratamiento empírico, habitualmente
con inhibidores de la bomba de protones (IBP). En pacientes con síntomas de
alarma (disfagia, anemia, pérdida de peso, etc) o sin respuesta al tratamiento con
IBP se debe practicar endoscopia oral que puede mostrar ausencia de lesiones
(60%) (ERGE no erosiva) o la presencia de esofagitis con o sin complicaciones
(40%). Mediante el tratamiento con IBP se obtiene la remisión clínica y la curación
de la esofagitis en la mayoría de los pacientes. La ERGE es frecuentemente una
enfermedad crónica y, tras la retirada del tratamiento farmacológico, la recidiva de
los síntomas o de la esofagitis es habitual. Para evitar este problema se
recomienda, en pacientes con esofagitis y en pacientes con recidiva clínica precoz,
un tratamiento de mantenimiento con IBP con la dosis mínima eficaz. En los
pacientes con fracaso del tratamiento de mantenimiento, insistiendo también en
medidas higiénico-dietéticas, se debe indicar la cirugía antirrefujo. El tratamiento
quirúrgico es una alternativa al tratamiento de mantenimiento “de por vida” con IBP
y se debe plantear especialmente en pacientes jóvenes o que no acepten o no se
adhieran adecuadamente al tratamiento farmacológico. El tratamiento de
mantenimiento con IBP se debe realizar de una manera continua, en pacientes con
esofagitis o con ERGE no erosiva o no investigada con recidiva clínica precoz, o de
una manera intermitente o “a demanda” en pacientes sin esofagitis y con
sintomatología episódica. Los IBP son el tratamiento de elección de la ERGE. Los
distintos IBP comercializados: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol, son eficaces en el control de los síntomas y en la curación de la
esofagitis, y presentan un perfil de seguridad similar. Esomeprazol presenta una
potencia antisecretora superior a restantes IBP pudiéndose utilizar en casos de
ERGE más graves o sin respuesta a los otros fármacos. Los IBP no están, como
otros fármacos, exentos de efectos adversos. Los IBP, en concreto omeprazol, están
comercializados desde hace unos 20 años y disponemos, por tanto, de una gran
experiencia sobre su perfil de seguridad en tratamientos a corto y largo plazo.
Se han comunicado los siguientes efectos adversos de los IBP: a) Efectos adversos
generales (cefalea, diarrea, dolor abdominal, etc), b) Interacciones medicamentosas,
c) Hipergastrinemia, d) Alteraciones en mucosa gástrica, e) infecciones intestinales,
f) Alteración absorción de calcio, hierro, vitamina B12, etc y g) Osteoporosis y
fracturas óseas.
En ensayos clínicos se observa que los efectos adversos generales son algo más
frecuentes con IBP que con placebo (RR 1.28 (95% IC, 1.12-1.47) y habitualmente
con escasa repercusión clínica.
Los IBP, por incremento de pH intragástrico, modifican la absorción de algunos
fármacos ( digoxina, furosemida, ketoconazol, etc) y, por otra parte, tienen vías de
metabolización hepática, a través de isoenzimas del citocromo P450, comunes a
fármacos como fenitoina, warfarina, etc, pudiendo modificar sus niveles plasmáticos
y condicionar su eficacia terapéutica. Las interacciones medicamentosas, más
frecuentes con omeprazol que con restantes IBP, no tienen relevancia en la práctica
clínica habitual. Recientemente se ha planteado la posibilidad, mediante estudios
poblacionales, de la pérdida de eficacia del clopidogrel por el tratamiento
simultáneo con IBP. Es deseable que estudios prospectivos, diseñados en este
sentido, aclaren esta problemática de gran repercusión clínica.
El tratamiento con IBP, por reducción secreción gástrica, condiciona
hipergastrinemia que por efecto trófico podría favorecer el desarrollo de pólipos
hiperplásicos de glándulas fúndicas, no habiéndose detectado, en cambio, el
desarrollo de tumores carcinoides.
No hay evidencia de que el tratamiento prolongado con IBP, a través de poder
favorecer la atrofia de la mucosa gástrica y metaplasia intestinal, facilite el
desarrollo del adenocarcinoma gástrico. Se recomienda, en cualquier caso, que en
pacientes que requieran tratamiento prolongado con IBP se investigue y se
erradique la infección por H. pylori. La atrofia de la mucosa gástrica, durante el
tratamiento con IBP, se detecta preferentemente en pacientes con infección por H
.pylori.
La acidez gástrica es uno de los mecanismos más importantes en la prevención de
las infecciones intestinales. La colonización bacteriana gástrica aumenta durante el
tratamiento con IBP sin repercusión clínica conocida. Se ha observado mayor riesgo
de infecciones por Clostridium difficile durante el tratamiento con IBP. La incidencia,
en cualquier caso, es muy baja, se detecta preferentemente en población de edad
avanzada y puede ser diagnosticada y controlada con relativa facilidad.
El incremento del pH intragástrico puede disminuir la absorción del hierro y del
calcio, interfiriendo asimismo en la absorción de la vitamina B12, sin evidencia de
que tenga relevancia clínica.
Estudios recientes relacionan el tratamiento con IBP y el desarrollo de fracturas
óseas. Se ha considera que los IBP pueden favorecer el desarrollo de osteoporosis
si bien existen datos discordantes en este sentido. Son necesarios más estudios
para aclarar este posible efecto adverso de los IBP y recomendarse medidas
preventivas.
Con la información disponible podemos considerar que el tratamiento
de
mantenimiento con IBP de la ERGE es eficaz y seguro. Los efectos adversos de los
IBP son infrecuentes y de escasa relevancia clínica. Es aconsejable, en cualquier
caso, respetar las indicaciones de los IBP y administrarlos a la menor dosis eficaz
posible, valorar en algunos casos la alternativa del tratamiento quirúrgico, investigar
y erradicar la infección por H.pylori y estar atento a las futuras informaciones sobre
la repercusión de la interacciones con clopidogrel y sobre el riesgo y prevención de
fracturas óseas.