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EPI 1-2016
Formulario de Historial Médico
Nombre del Centro Educativo: _________________________________________________________
Ecology Project International (EPI) requiere información médica con el objetivo de proveer una experiencia
segura y exitosa a todos nuestros participantes. Nos apoyamos en la información que usted proporciona para
conocer el estado de salud de cada participante. EPI requiere que ustedes (padres de familia/guardianes de
menores) completen el formulario de Historial Médico. El personal de EPI revisará el formulario y los
contactará (padres/encargados del menor) de existir cualquier pregunta. EPI maneja toda la información
médica con absoluta confidencialidad y solamente comparte esta información con instructores de EPI a cargo
del grupo.
Favor entregar los formularios a los profesores(as) acompañantes para ser enviados por
correo electrónico olman@epicr.org antes de la fecha límite
De existir una condición médica nueva, un cambio de medicación o cualquier otro cambio de carácter
médico antes de comenzar el curso por favor contactar a EPI inmediatamente al Tel: 4000 2727 Ext.14.
Los cambios que no se reporten y sean descubiertos durante el curso podrían resultar en el regreso a
casa del estudiante.
Nombre Completo: ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/______ Edad: ___ Sexo: M
F
Vegetariano/a S
N
Dirección: ________________________________________________________________________
Provincia: ____________________ Cantón: _________________ Distrito: ____________________
Teléfonos:
: __________________
: ___________________ Otro: ____________________
Correo electrónico (E-mail): ____________________________________________________
¿Sabe nadar? Sí
No
En caso de Emergencia por favor contactar a:
Nombre: ________________________________________________ Relación: _______________
Teléfonos:
: __________________
: ___________________ Otro: ____________________
Formulario Historial Médico EPI-1
Programa EPI Costa Rica 2016
Preguntas sobre salud
Por favor indique si ha sufrido cualquiera de las siguientes condiciones en
los últimos 3
años.
Explique cualquier respuesta afirmativa e indique la fecha y duración de la
enfermedad o lesión.
SI
NO
SI
1. Enfermedades crónicas o
recurrentes
2. Lesión o dolencia que afecte su
participación
9. Convulsiones
3. Mareos o desmayos
11. Lesiones en la cabeza
4. Heridas abiertas, suturas
12. ¿Presenta alguna
condición infecciosa en este
momento?
13. ¿Fuma?
5. Huesos rotos, torceduras,
dislocaciones
6. Asma (si presenta, traer 2 inhaladores,
favor indicar el tipo de inhalador en la
siguiente página de medicamentos)
7. Anemia, sangrados, enfermedades
sanguíneas
8. Diabetes
NO
10. Condiciones cardiacas o
Presión alta
14. Condiciones psicológicas:
(depresión, ansiedad, pánico, etc.)
15. Otros
_____________________
_____________________
Alergias
Por favor describa todas las alergias a Medicamentos, Comidas, o factores
Ambientales (picaduras de insectos, polen, animales, etc.). Adjunte hojas adicionales de
ser necesario.
Se especificó con su condición ¿Cuáles insectos o animales, alimentos entre otros?
Alergia
Fecha de
la última
reacción
Descripción de la reacción
Tratamiento
Necesita
Epinefrina
Sí / No
Sí / No
Sí / No
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Formulario Historial Médico EPI-1
Programa EPI Costa Rica 2016
Medicamentos
¿Toma usted actualmente algún medicamento? Por favor asegúrese que su receta médica
esté actualizada y que tenga suficiente para la duración del programa. Adjunte hojas
adicionales de ser necesario.
Yo NO tomo ningún medicamento.
Yo tomo medicamento(s).
Debe suministrar la siguiente información:
Medicamento #1: _________________________________________________________________
Dosis: ___________________________________________________________________________
Hora específica del día: _______________ Ha tomado el medicamento desde: ________________
Razones para tomarlo: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Efectos secundarios: _______________________________________________________________
Medicamento #2: _________________________________________________________________
Dosis: ___________________________________________________________________________
Hora específica del día: _______________ Ha tomado el medicamento desde: ________________
Razones para tomarlo: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Efectos secundarios: _______________________________________________________________
¿Posee usted cualquier otra condición médica que pudiera interferir con su capacidad de
participar exitosamente con EPI? ¿Necesita algún requerimiento especial? ¿Existe cualquier
otra información que debamos conocer? Adjunte hojas adicionales en caso de ser necesario.
Consentimiento y Autorización
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Formulario Historial Médico EPI-1
Programa EPI Costa Rica 2016
Para Participantes Menores de Edad (menores de 18 años):
Autorización del padre, madre o encargado: La información suministrada es verídica y completa
en lo mejor de mi conocimiento. La persona aquí descrita en este formulario tiene mi/nuestro
permiso para participar en todas las actividades del curso. Yo/nosotros damos nuestro permiso a
EPI de proveer cuidados médicos rutinarios, administrar medicamentos previamente recetados por
un profesional y buscar tratamiento médico de emergencia incluyendo rayos X o exámenes de
rutina en caso de alguna emergencia. Yo/nosotros damos nuestro permiso para compartir cualquier
información pertinente a asuntos de seguro médico. Si es que no fuese posible el localizarme en
caso de emergencia, de esta manera doy mi consentimiento al médico seleccionado por EPI para
asegurar y administrar tratamiento, incluyendo hospitalización, para la persona aquí descrita. Este
formulario completo puede ser fotocopiado para uso fuera de la oficina por el personal de EPI.
Firma del padre/madre/encargado: ____________________________________Fecha: _____/____/2016
Acuerdo del participante: Yo entiendo y me comprometo a actuar bajo las restricciones asignadas a mi
participación en el curso.
Firma del menor de edad: __________________________________________ Fecha: _____/____/2016
Para Participantes Adultos (Docentes, participantes mayores de 18 años):
La información suministrada es verídica y completa en lo mejor de mi conocimiento. En caso de que
alguna lesión o enfermedad ocurriera durante el curso y me es imposible comunicarme, doy mi
consentimiento a que me proporcionen primeros auxilios, tratamientos dentales, quirúrgicos o
cualquier otro tratamiento que sea necesario en conexión con la lesión o enfermedad bajo la
responsabilidad y control del personal médico o dental disponible en el área donde me encuentro y
referidos por el personal de EPI o sus representantes. Yo autorizo que mi información médica sea
compartida con el personal médico apropiado. Este formulario completo puede ser fotocopiado para
el uso fuera de la oficina por el personal de EPI.
Firma: ___________________________________________________________ Fecha: _____/____/2016
Si tiene preguntas puede comunicarse a:
Olman Alvarado Zapata
olman@epicr.org
San Rafael, Costa Rica  T (506) 4000-2727 ext.14
www.epicr.org
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Formulario Historial Médico EPI-1
Programa EPI Costa Rica 2016