Download ð Va en Bus /Número _____ ð Va en Carro HISTORIA MÉDICA DEL

 Va en Bus /Número _____

Va en Carro
HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Estudiante:
Padre/Madre/Guardián:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono de la Casa:
Escuela:
Trabajo:
Grado:
Celular:
Contacto en Caso de Emergencia: Nombre/Parentesco: ___________________________________________________________
Hogar
Mi hijo(a) tiene
Trabajo
Seguro Médico
Celular
Medicaid /Health Choice
Seguro Dental
Doctor: ___________________________
Mi hijo(a) no tiene ninguna condición médica
Dentista: _________________________
Por favor liste condiciones médicas
que su hijo(a) tiene AHORA
ADHD/ADD
Por favor liste los medicamentos su
hijo(a) está tomando AHORA
Liste cualquier medicina(s) que traerá a la
escuela
Alergia a Picadura de Abejas
Alergia Comida (lístelas)
Alergia a Medicina (lístelas)
Alergias: polen, polvo, gatos,
perros,
Otros
Asma: (Fecha del último episodio)
 Epi-Pen
 Epi-Pen
 Epi-Pen
 Epi-Pen
 Epi-Pen
 Epi-Pen
Diabetes:
Problemas de Corazón (lístelos)
Problemas Mentales
Anemia Falciforme
Rasgos de Células Falciformes
Convulsiones
 Epi-Pen




Inhalador
Nebulizador
Bomba
Glucagón
 Vacunas para Alergias
 Inhalador
 Nebulizador
 Inyección
 Oral/pastilla
 Diastat
Fecha de la última convulsión:
Problemas Auditivos (descríbalos)
Problemas (descríbalos)
 Diastat
 Audífono Derecho  Audífono Izquierdo
 Sistema FM  Sordera Derecha
Izquierda
 Gafas  Lentes de Contacto
 Visualmente Impedido(a)
 Corrección Optima  Ceguera Ojo Derecho
Izquierdo
OTRAS CONDICIONES MEDICAS (lístelas abajo)
Entiendo que estoy dando esta información voluntariamente y que esta información puede ser compartida con el
personal escolar necesario, para promover la salud y la seguridad de mi hijo(a).
______________________________________________
Firma Padre/Madre/Guardián
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Fecha