Download plan de pago y consentimiento para tratamiento dentales

THE GARY CENTER
Dental Clinic
PLAN DE PAGO
Como paciente de la Clinica Dental Gary Center, yo entiendo y estoy de acuerdo que:
1. Si es necesario cancelar mi cita, avisaré al Gary Center, correo o en persona, 24 horas antes de la
fecha en que fuí anotado. SI NO CANCELO MI CITA A TIEMPO, TENDRE QUE PAGAR $20.00
ANTES DE PODER HACER OTRA CITA.
2. La cuenta se pagará al momento de recibir los servicios de la clinica.
3. Si llego 15 minutos tarde para mi cita, es posible que necesite hacer otra cita.
4. Si asisto a la clinica sin cita, es posible que no me puedan atendar, segun el horario de la clinica.
5. SINO ME PRESENTO A TRES CITAS CONSECUTIVAS, AUTOMATICAMENTE ME SACAN DE EL
PROGRAMA.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL
Doy mi consentimiento para el uso de todos los servicios para completar el tratamiento requerido incluyendo,
pero no limitados, la administracion de anestesia, radiología y cualquier medicamento que sea necesario.
También comprendo que no hay garantía ninguna tocante a los resultados del tratamiento. Por medio del
presente absuelvo a la Clinica Dental Gary Center y sus empleados de responsabilidad en cuanto al pérmiso
para recibir tratamiento.
El procedimiento dental se me ha explicado y entiendo cual es el trabajo recomendado. Doy mi
consentimiento para el plan de tratamiento, y para cualquier otro tratamiento necesario o recomendado aparte
del plan mencionado. Tambien estoy de acuerdo con el uso de anestesia local y sedante según la opinión del
doctor que me atienda.
Se me ha informado y entiendo que ocasionalmente pueden ocurrir complicaciones relacionadas con cirugía o
el uso de drogas y anestesia. Entre las más comunes son dolor, infección, hinchazón, hemorragia,
moretones y descoloración, adormecimiento temporal o permanente de los labios, lengua, quijada, encías,
mejías, o dientes. También estoy informado de que puedo sentir dolor ó adormecimiento y ocasionalmente
inflamación de la vena (trombofolitis), causada por la inyección. Otras complicaciones menos comunes
incluyen posibles danõs a los otros dientes, muelas o a calzaduras, heridas a las encìas, dolores de oìdos,
cuello o cabeza. Posiblemente sienta o tenga nàusea o vòmitos, reacciones alèrgicas, fracturas de los
huesos y problemas en sanar. En cuanto a la extracciòn de los dientes o muelas de aribba (maxilares)
pueden ocurrir fistulas o aberturas de los canales nasales.
Comprendo que no debo manejar un automobil u operar maquinaria pesada por 24 horas o hasta que me
haya recuperado totalmente de los efectos de la anestesia, medicina y drogas que me hayan administrado en
el consultorio. Tambièn comprendo que el uso de alcohol y otras drogas tomadas juntas con las medicinas,
anestesia y recetas mèdicas pueden causar sueño o impedir mi coordinaciòn y estado de conocimiento.
Reconozco que he recibido y entiendo las instrucciones post-operativas. Se me ha informado y comprendo
que no hay garantìa de los resultados y/o curaciòn. Entiendo que puedo pedir un informe completo de los
posibles riesgos tocante a mi tratamiento y cuidado dental.
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Firma (menor de 18 años, firma del padre/guardian)
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Fecha
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Testigo
Q:/Dental/Forms/AllNewDentalForms/NewPatientPacket.Spanish/PolicyForPayment