Download información médica - Riverpoint Dental Center

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre __________________ MI ___ Apellido _____________________
Dirección _________________________________ Ciudad ___________
Estado _____ Código Postal _____ Sexo: M
F
Fecha de Nac.: _____________
S.S. # ____-____-____
E-mail ______________________
Tlf Casa # _________________
Celular # _____________________
Tlf Trabajo # _________________ Licencia de Conducir # ________________
Grisel Rincon, DDS
1730 W Fullerton Ave, Ste. #26
Chicago, Il 60614
INFORMACIÓN DE CUENTA Relación con el/la Paciente: Propia Pareja Pariente Ocupación ___________
Nombre Completo __________________ Dirección _________________ Ciudad __________
Tlf. Casa # _________________ Celular # _________________
S.S. # ____-____-____
Phone (773) 281-3000
Fax (773) 281-3033
COMPAÑÍA DE SEGURO DENTAL ______________ Empleador __________________ S.S. # ____-____-____
Nombre del Asegurado _________________ Fecha de Nac. ______________
,-------- - ----- INFORMACIÓN DENTAL ------ ---- --------,
Le sangran las encías al cepillarse?
Sí No
Tiene algún temor a los tratamientos dentales?
Sí No
Tiene sensibilidad dental al frío o al calor? Sí No
Aprieta los dientes o le duele la dentadura?
Sí No
Presión
Sí No
Dulces
Sí No
Cómo describiría su problema dental? __________________________________________________
_______________________________________________________________________
,-------- - ----- INFORMACIÓN MÉDICA ------ ---- --------
1. Se encuentra bajo atención médica?
Sí No
2. Tiene sensibilidad o alergia a alguna medicina o anestesia? _____________________________________
3. Indique cual de las siguientes afecciones ha tenido o tiene actualmente. Marque Sí o No
Cigarrillos
SÍ NO
Alcohol
SÍ NO
Drogas Recreacionales SÍ NO
SIDA
SÍ NO
Alergías o Escozor
SÍ NO
Problemas de Ansiedad SÍ NO
Artritis, Reumatismo SÍ NO
Válvula Cardíaca Artificial SÍ NO
Ligamentos Artificiales SÍ NO
Asma
SÍ NO
Problemas de la Espalda SÍ NO
Enfermedad Sanguínea SÍ NO
Cáncer
SÍ NO
Dependencia Química SÍ NO
Qumioterapia
SÍ
Problemas Circulatorios
SÍ
Herpes
SÍ
Tratamiento de Cortisona SÍ
Tos, Persistente
SÍ
Tos con Sangre
SÍ
Diabetes
SÍ
Epilepsia
SÍ
Desmayos
SÍ
Glaucoma
SÍ
Migrañas
SÍ
Murmullo Cardíaco
SÍ
Problemas Cardíacos
SÍ
Hemofília
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Hepatitis
Hipertensión
HIV Positivo
Dolor de Mandíbula
Problemas Renales
Sensibilidad al Látex
Enfermedad en el Hígado
Prolapso de Válvula Mitral
Problemas Neurológicos
Marcapasos
Cuidado Psiquiátrico
Tto. Radiación
Fiebre Reumática
Fiebre Escarlata
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Dificultad para Respirar SÍ NO
Problemas Nasales
SÍ NO
Escozor de la Piel
SÍ NO
Infartos
SÍ NO
Inflamación de Pies SÍ NO
Tiroides
SÍ NO
Tabaco
SÍ NO
Amigdalitis
SÍ NO
Tuberculosis
SÍ NO
Ulceras
SÍ NO
Efermedades Venereas SÍ NO
Otros:______________
Otros:______________
Otros:______________
Se ha sometido a cirugías o ha estado hospitalizado/a en los últimos 5 años? En caso afirmativo, describa __________________
___________________________________________________________________________
Sólo mujeres: Está o sospecha estar embarazada? SÍ NO Está amamantando? SÍ NO Está utilizando anticonceptivos? SÍ NO
Firma del Doctor/a _________________________
www.RiverpointDentalCenter.net
Consentimiento de Odontología General
1.
* TRABAJO POR HACER
Entiendo que como un nuevo paciente y para una exitosa citas de revisión, doy mi consentimiento para los exámenes orales, rayos X y para una limpieza
profilaxis (según sea necesario)
Iniciales
2. * DROGAS Y MEDICAMENTOS
Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas, causando enrojecimiento e inflamación de los tejidos,
dolor, prurito, vómitos, diarrea y shock anafiláctico. He hablado cualquier alergias y sensibilidades que tengo a la medicación con el dentista, así como
cualquier condición médica y medicamentos que pueden contribuir a cualquier posible reacción a medicamentos. Además, anestésicos dados pueden causar
parestesia temporal o permanente (adormecimiento)
Iniciales
3. * CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
Entiendo que durante el tratamiento, puede ser aquí para cambiar los procedimientos (Agregar o quitar), debido a las condiciones que encontró mientras
trabajaba en dientes que no se descubrieron durante el examen. Doy permiso al dentista para cambiar todo el curso del tratamiento según sea necesario.
____ Iniciales
4. * EXTRACCIÓN DE DIENTES
Alternativas a la extracción de diente (dientes) se explican me (terapia de Endodoncia, corona y cirugía periodontal, etc.), y autorizo al dentista para quitar un
diente/dientes y cualesquiera otras necesarias para en el apartado #3. Entiendo que quitar dientes no siempre elimina todas la infección, si está presente, y
puede ser necesario tener más tratamiento. Entiendo que elimina el riesgo que conlleva tener dientes, algunos de los cuales son: dolor hinchazón mandíbula
fracturada y propagación de la infección, alveolitis seca, pérdida de sensación en mis dientes, la lengua y el tejido circundante (parestesia) que puede durar un
período de tiempo indefinido. Entiendo que puedo necesitar tratamientos por un especialista si surgen complicaciones durante o tratamiento mas, y el costo de
tal tratamiento es mi responsabilidad.
Iniciales
5. * CORONAS Y PUENTES
Entiendo que a veces no es posible hacer coincidir el color de los dientes naturales exactamente con dientes artificiales. Además, entiendo que puedo llevar
coronas temporales, que puede desprenderse fácilmente y que debo ser cuidadoso garantizar que se mantengan hasta las coronas permanentes se entregan. Me
di cuenta de la última oportunidad para hacer cambios en mi corona y puente (incluyendo el color, tamaño y forma, ajustar) será antes de cementación.
También es mi responsabilidad volver para cementación permanente dentro de 20 días de preparación del diente. Retrasos excesivos pueden permitir
movimiento de diente. Esto puede requerir necesario rehacer la corona y el puente. Entiendo que habrá cargos adicionales para rehacer debido a mi retraso de
la cementación permanente.
________ Iniciales
6. * TRATAMIENTO DE ENDODONCIA
Me doy cuenta de que no hay ninguna garantía de que el tratamiento de raíz salve mi diente y que complicaciones pueden surgir del tratamiento, y que de vez
en cuando el canal de material de relleno puede extenderse a través de los dientes que no necesariamente afectan el éxito del tratamiento. Entiendo que
escariadores y files endodoncia son instrumentos muy finos y subraya ventilado en su fabricación puede ocasionar que separar durante el uso. Entiendo que en
ocasiones los procedimientos quirúrgicos adicionales pueden ser necesarios tras tratamiento de Endodoncia (apicoectomy). Además, entiendo que el
tratamiento de Endodoncia debe ser seguido por algún tipo de tratamiento restaurador, como un poste y corona o un relleno. Entiendo que este tratamiento
debe hacerse dentro de 2 a 3 semanas del tratamiento de Endodoncia. Cualquier retraso por mi parte en la restauración del diente hará que el diente a
deteriorarse aún más y eventualmente convertirse en reinfección o romper, que puede resultar en la pérdida de los dientes. ___
________ Iniciales
7. *PÉRDIDA PERIODONTAL (TEJIDOS Y HUESOS)
Entiendo que la enfermedad periodontal es una condicion grave, causando inflamación en las encias y huesos que puede conducir a la pérdida de dientes.
Planes de tratamiento alternativo han explicado a mí, incluyendo cirugía de encías, reemplazos y/o extracciones. Entiendo que la empresa cualquier
procedimientos dentales puede tener efecto adverso futuro sobre mi condición periodontal.
_________ Iniciales
8. *RELLENOS
Entiendo que la atención debe ejercerse de masticar rellenos, especialmente durante las primeras 24 horas para evitar roturas. Entiendo que un relleno más
amplia que originalmente diagnosticados sean necesario debido al deterioro adicional. Entiendo que sensibilidad significativo es común después de efecto de
relleno recién colocado. Entiendo que en algunos casos, el tratamiento de Endodoncia puede ser necesario, si persiste la sensibilidad.
_ Iniciales
9. *DENTADURAS
Entiendo que el uso de prótesis dentales es difícil. Puntos de Dolores, voz alterada y dificultades para comer son problemas comunes. Prótesis inmediata
(colocación de prótesis inmediatamente después de la extracción) pueden ser doloroso: la dentadura puede requerir ajuste considerable y varios
reforramientos. Un reforramiento permanente será necesario. Esto no está incluido en la cuota de prótesis dental. Entiendo que es mi responsabilidad volver
para la entrega de las prótesis dentales. Entiendo que el no mantener el nombramiento de entrega puede dar lugar a una prótesis dental mal ajustada.Si es
necesario rehacer una prótesis dental debido a mis retrasos de más de 10 días después de la entrega programada inicial, habrá cargos adicionales.
_________ Iniciales
Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales acreditados correctamente no pueden garantizar resultados.
Por la presente autorizo a los médicos o dentales auxiliares para tramitar y realizar las restauraciones dentales y el trato como se me explicó. Entiendo que esto
es sólo una estimación y sujeto a modificación en función de circunstancias imprevistas o diagnosticables que puedan surgir durante el curso si tratamiento.
Entiendo que independientemente de cualquier cobertura dental que tengo, soy responsable por el pago de honorarios dentales. Estoy de acuerdo en pagar los
honorarios de los abogados, tasas de colección o los gastos que puedan incurrir para cumplir con esta obligación.
___________________________________
_____________________
* Firma del Paciente
Fecha
www.RiverpointDentalCenter.net
Estado de Illinois
Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA
AVISO:
• La ley federal dice que la Agencia no puede compartir su información médica sin su permiso excepto en ciertas
situaciones. Si usted firma este formulario, otorga el permiso a Cuidado de Salud y Servicios Para Familias para
que comparta su información médica con la persona que usted indica a continuación.
• Esta autorización es voluntaria.
• Derecho a Revocar : Si usted decide que no quiere que Cuidado de Salud y Servicios Para Familias comparta
más su información médica, firme la revocación a final de este formulario y entregue este formulario a Cuidado
de Salud y Servicios Para Familias. Si Cuidado de Salud y Servicios Para Familias ha compartido su información
médica para un estudio de investigación, Cuidado de Salud y Servicios Para Familias puede continuar
compartiendo su información médica sólo para ese propósito.
• El pago, registro o la elegibilidad para beneficios para el cuidado médico no se afectarán si usted no firma esta
autorización, a menos que lo que se revela sea para determinaciones de elegibilidad, registro o para
determinaciones de riesgo.
• Cuidado de Salud y Servicios Para Familias no puede prometer que la persona que usted permite que Cuidado
de Salud y Servicios Para Familias comparta su información médica, no compartirá su Información Médica con
otra persona que usted no quiera que obtenga su Información Médica.
• Usted puede mantener una copia de esta Autorización, y puede avisar a Cuidado de Salud y Servicios Para
Familias y al Oficial de Privacidad para obtener una copia si usted no tiene una.
Mi nombre
Número de
Seguro Social
Fecha de nacimiento
Núm. de Identificación
del Beneficiario, (RIN):
Doy permiso a: Cuidado de Salud y Servicios Para Familias para que comparta mi Información de Médica con:
para que esta persona o entidad me puedan ayudar con mis asuntos de cuidado de salud.
Cuidado de Salud y Servicios Para Familias puede compartir mi información médica por un año después de la
fecha de este formulario de autorización o hasta que yo revoque dicha autorización.
Quiero que Cuidado de Salud y Servicios Para Familias comparta esta Información Médica: (marque todas
las casillas que aplican)
Toda mi información médica
Información sobre seguro para recetas médicas
Mi información médica referente al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y o virus humano
de inmunodeficiencia (HIV)
Mi información médica referente al tratamiento para abuso de alcohol y / o substancias
Mi información médica referente servicios de salud de la conducta o cuidado
psiquiátrico Otro:
Este formulario debe ser firmado por el beneficiario O por el representante personal. Los padres
del beneficiario pueden firmar por el beneficiario si éste es menor de edad.
Firma del Beneficiario
Parentesco del Representante
Fecha
Solicitud de Información Oral Confidencial
La ley federal le permite a usted solicitar que determinemos límites en nuestra divulgación o uso de
su información protegida sobre la salud. (Si usted DESEA que el grupo médico divulgue
información protegida de la salud a un miembro de la familia, pariente, o seguro médico, etc.).
Por favor, complete este formulario. También la ley nos obliga a llevar registros de sus solicitudes
y, si lo aceptamos, estamos obligados por dicho contrato y tenemos el deber de cumplirlo.
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Letra de Molde
Dirección:
Número Particular:
Otro Número:
PERMISO PARA PERSONAS ESPECÍFICAS: - Si se tilda la caja de la izquierda, solicito que
usted divulgue Toda mi información protegida sobre la salud a las personas de la lista
siguiente:
Nombre:
Relación
Número de Teléfono:
1.
2.
3.
Riverpoint Dental Center exige una autorización firmada del paciente para obtener copias de
expediente médicos*
* Nota si usted es un menor de edad esta autorización será válida hasta la edad de 18*
Registro Médico Primario Firma del Paciente:
Fecha:
(Paciente/Representante del paciente o legal) (Prueba de la documentación legal se requiere)
Registro de Salud Mental Firma del Paciente:
Fecha:
(Paciente/Representante del paciente o legal) (Prueba de la documentación legal se requiere)
Solo Uso de Oficina
Riverpoint Dental Center:
(Firma que confirma oficial)
Fecha:
Nuestro aviso de Prácticas de la Privacidad brinda más información detallada sobre cómo podemos
usar y divulgar la información protegida sobre la salud de usted.