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Espacio reservado para uso administrativo SOLICITUD DE LA LICENCIA PER A LA TENENCIA Y CONDUCCIÓN DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS DECLARACIÓN JURADA El que suacribe, DNI/NIF Apellidos y Nombre Fecha nacimiento Núm. Domicilio Municipio Província Teléfono fijo Teléfono movil Bloque Escalera Planta Puerta Código Postal Dirección correo electrónico MANIFIESTO Que soy Titular Conductor de un perro considerado potencialmente peligroso y, a efectos de la obtención de la licencia para su tenencia y/o conducción que solicito al Ajuntament de Viladecans. DECLARO bajo mi responsabilidad, que no he sido sancionado en ninguna ocasión por la comisión de infracciones graves o muy graves que hayan comportado alguna de las sanciones previstas por el artículo 13 de la Ley 50/1999, del 23 de diciembre, sobre el régimen jurídico de animales potencialmente peligrosos y que, por tanto, no estoy privado gubernativamente para la tenencia de animales potencialmente peligrosos. Viladecans, de de 20 Firmado: Imprimir LAP024F03CS Restablecer D'acord amb l'article 5.1 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, les dades facilitades s'inclouran en el fitxer de Cens d'animals perillosos de l'Ajuntament de Viladecans i podeu exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició davant del mateix òrgan responsable del fitxers (C/ Jaume Abril, núm. 2 - 08840 Viladecans). C.Jaume Abril, núm.2 -Ap. de Correus,núm.1 -08840 Viladecans -Tel. 936351800-Fax 936370402. www.viladecans.cat - aj-viladecans@viladecans.cat