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INDICADORES DE TRATAMIENTO
ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE
Dr. BORIS A. CASTILLO
INFECTÓLOGO
COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE
TERAPIA
CHMDrAAM
DE QUE HABLAREMOS?
• METAS DEL TRATAMIENTO
• DEFINICIÓN DE FRACASO VIROLÓGICO E
INMUNOLÓGICO
• ADHERENCIA
• EFECTOS SECUNDARIOS
• SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA EXTERNA
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Y LA
SOBREVIDA
• Restitución y preservación de la función
inmunológica ( CD4 )
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• Supresión máxima y permanente de la
CARGA VIRAL: INDETECTABLE
– < 20 = la meta en 6 meses
EN CUANTO TIEMPO?
• UNA RESPUESTA VIROLÓGICA ADECUADA EN
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES ES QUE
EXISTA:
– EN 1 LOGARITMO A LAS 1-4 SEMANAS DESPUÉS
DEL INICIO DE LA TARV
RALTEGRAVIR: ESTUDIO EN NAIVE
CONTRA EFAVIRENZ
EVOLUCIÓN
• PROGRESORES
RÁPIDOS
–
–
–
–
–
• PROGRESORES LENTOS
– 5-10 %
5-10 %
– Más de 10 años de
TÍPICOS: seguimiento sin
En 1-5 años
80-90% inmunosupresión
Disminución rápida de
MEDIANA DE • CD4>500 sin TARV
CD4
PROGRESIÓN = 10
AÑOSviral baja o
–
Carga
Carga viral alta ( >
Disminución progresiva
negativo
10,000 )
del CD4– HLA clase I B27
Bajos niveles de Ac
– Polimorfismo CCR5
(DELTA 32 )
FALLO INMUNOLÓGICO
• INCREMENTO DE CD4
– 50-150 POR AÑO
– RESPUESTA ACELERADA LOS PRIMEROS 3 MESES
• POSTERIORMENTE = 50 -100 / AÑO
FALLO INMUNOLÓGICO
NO INCREMENTAN SUS CD4
( > 350 O POR ENCIMA DEL NIVEL
DE PRETRATAMIENTO )
CON SUPRESIÓN
VIROLÓGICA
RIESGO DE INFECCIONES
OPORTUNISTAS
FALLO INMUNOLÓGICO
• POBRE/LENTA RESPUESTA EN PACIENTES QUE
DEBUTAN EN FASES MUY AVANZADAS
CD4< 50
FALLO VIROLÓGICO
• CUANDO NO SE ALCANZA O NO SE CONSIGUE
MANTENER UNA SUPRESIÓN VÍRICA
MÁXIMA
– CARGA VIRAL < 200.
FALLO VIROLÓGICO
• RESPUESTA INCOMPLETA
– 2 CARGA VIRAL > 200 DESPUÉS DE 24
SEMANAS ( 6 MESES )
– > 50 DESPUÉS DE 48 SEMANAS
INDICACIÓN DE PRUEBA DE
RESISTENCIA
REBOTE VIROLÓGICO
• CARGA VIRAL > 200
– En un paciente que había alcanzado supresión
viriológica ( CV indetectable )
FALLO VIROLOGICO
• CARGA VIRAL BASAL AFECTA EL CURSO DE LA
RESPUESTA
– ALGUNOS DEMORAN MÁS EN RESPONDER
FALLO VIROLÓGICO
• REBOTE VIROLÓGICO
– DESPUÉS DE LA SUPRESIÓN VIROLÓGICA
– DETECCIÓN REPETIDA DE LA CARGA VIRAL POR
ENCIMA DEL NIVEL INDETECTABLE
BLIPS
• EPISODIOS AISLADOS DE VIREMIAS
– >50 < 1000
– USUALMENTE NO SE ASOCIAN CON FALLO
VIROLÓGICO SUBSECUENTE
– PUEDEN REPRESENTAR VARIACIONES DE
LABORATORIO
– CV<20
• Previamente
CAUSAS DE FRACASO VIROLÓGICO
• VIRUS RESISTENTE
– Transmisión primaria?
• MALA ADHERENCIA
– CAUSA PRINCIPAL EN NUESTRO MEDIO
– CAUSA MÁS FRECUENTE = EFECTOS
SECUNDARIOS DE LOS ANTIRETROVIRALES
RESISTENCIA TRANSMITIDA EN
PANAMÁ
Detectamos una resistencia transmitida moderada
entre 5% y 15% lo que se explica por el inicio de la
terapia ARV hace + 10 años. Estudios de RT en
grupos de riesgo.
TAMs y mutaciones a INNTR fueron las más
comunes. IP no son parte del esquema inicial.
En los niños es importante mencionar que no
encontramos mutaciones asociadas a IP y que
están reflejando lo observado en los adultos.
RESISTENCIA EN PANAMÁ
Datos preliminares, asocian a un 9% a 10% de resistencia
secundaria en Panamá.
Como se esperaba más de la mitad de los pacientes (54.7%)
presentaron resistencia combinada a INTR y INNTR y muy
pocos a IP (<6%)
Es preocupante que un 10.4% de los sujetos estudiados
presentara resistencia a los 3 grupos de ARV en uso. Así mismo
preocupa la resistencia a Etravirina ya que no se usa en
Panamá.
CONSECUENCIA DE UN TRATAMIENTO NO
SUPRESOR
• SE ACUMULAN MUTACIONES =
• RESISTENCIA
POR LO TANTO LOS CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO EN
UN PACIENTE QUE NO RESPONDE TIENEN QUE SER
TEMPRANO
CONSECUENCIA
FALLO CLÍNICO
(PROGRESIÓN)
CASO 1
•
•
•
•
Paciente masculino 40 años
Fecha de diagnóstico de HIV = 2005
Pérdida de peso
Laboratorios de base:
CD4 = 16
CARGA VIRAL = 506,000
CASO 1
• Esquema inicial:
COMBIVIR Y EFAVIRENZ
LABORATORIOS
FECHA
CD4
CARGA VIRAL
18/5/2005
16
503,000
3/4/2006
355
83
22/8/2007
323
47500
17/12/2009
70
285000
13/10/2010
40
108000
19/1/2011
19
79500
MALA ADHERENCIA
2008 ?????
INFECCIONES OPORTUNISTAS
• 2010: Se hospitaliza
• FIEBRE 2 meses y tos
• TUBERCULOSIS ABDOMINAL
• CAT abdominopélvico:
– Microabscesos en bazo
– Hepatomegalia
– Multiples adenopatías: fosas claviculares, mediastino,
paratraqueales, hilio esplenico y retroperitoneo con zonas
de necrosis
PRUEBA DE RESISTENCIA
PRUEBA DE RESISTENCIA
ADHERENCIA
ADHERENCIA AL TARV
• Fuertemente correlacionado con:
– Supresión de la carga viral
– Menor resistencia
– Mayor sobrevida
– Mejor calidad de vida
PORQUÉ ES UN PROBLEMA LA
ADHERENCIA?
• TERAPIA DE POR VIDA
• Muchas veces al inicio es un paciente que se
siente bien y que está en buena salud
CUANTO DEBE SER LA ADHERENCIA?
• Estudios de adherencia en la era temprana de
terapia de combinación mostraban que usando
IP “unboosted” con una adherencia del 95 % o
más se obtenía una supresión viral completa
• Estudios más recientes con NNRTIs y IP boosted
sugieren que debido a la vida media larga de
estos medicamentos puede ser más tolerantes
en las fallas de adherencia
ADHERENCIA
CUANTO DEBE SER LA ADHERENCIA?
• Debemos insistir en que la adherencia debe
ser lo más cercano al
NÚMERO DE PASTILLAS
UN MAYOR NÚMERO DE PASTILLAS SE CORRELACIONA CON
UNA MAYOR TASA DE FRACASO VIROLÓGICO.
RESPUESTA VIROLÓGICA POR Nº DE PASTILLAS
Ptes con RNA HIV 50 a 48 semanas, %
100
80
60
40
20
0
5
Número de pastillas por día
10
15
20
PREDICTORES DE ADHERENCIA
• Bajo nivel de educación
• Cambios relacionados a la edad: pérdida
visual, alteraciones cognitivas.
• Problemas psicosociales: depresión,
homeless, falta de apoyo social, stress,
demencia, drogas
• Estigma
• Regimenes complejos: muchas pastillas (
efectoss II, con o sin comidas )
SOSPECHA DE MALA ADHERENCIA
• NO RECUERDA EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA?
– MÁS DE 1 AÑO
• ZIDOVUDINA
– NO HAY MACROCITOSIS
• EFAVIRENZ Y LOPINAVIR/R
– TRIGLICÉRIDOS NORMALES
• DDI/D4T
– NO LIPOATROFIA
• NO ACUDE A SUS CONTROLES REGULARMENTE
MEDIDAS DE ADHERENCIA
• NO HAY GOLD STANDARD
• La adherencia reportada por el paciente
sobreestima la adherencia en un 20 %
– Si refiere que es suboptima asumir que hay mala
adherencia
INVESTIGAR EL
PORQUÉ???
INTERVENCIONES PARA MEJORAR
ADHERENCIA
• Antes de empezar hay que investigar por
factores que pueden afectar la adherencia
– El trabajo
• Horarios
• Equipo pesado
– Comorbilidades
– Uso de drogas
TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
EL PRIMER RÉGIMEN ES LA MEJOR
OPORTUNIDAD PARA UN REGIMEN SIMPLE
CON ÉXITO DE TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO Y PREVENCIÓN DE RESISTENCIA
DEPRESIÓN
ENEMIGO DE LA ADHERENCIA
INTERVENCIONES PARA MEJORAR
ADHERENCIA
• GRUPOS DE SOPORTE
• CONSEJEROS DE ADHERENCIA
( enfermeras y farmacia )
• INTERVENCIONES DE CONDUCTA
– PSICOLOGÍA
DISPENSADORES
DIRECTLY OBSERVED THERAPY (DOT)
TAES
• Como en tuberculosis
OTRAS MEDIDAS
• PACIENTES QUE NO ACUDEN A LA
CONSULTA EXTERNA
OTRAS MEDIDAS
• INVESTIGAR LA CAUSA:
– Perdieron el seguro
– Se les olvido
– Fallecieron
– Mala adherencia
–…
LLAMARLOS
MENSAJES DE TEXTO…
CITAS DE CONTROLES
• A las 2 semanas
– Evaluar tolerabilidad
• Regimen de por vida
– Alergias
• TMP-SMX
• Antifímicos
• Luego cada 4-6 meses
VDRL
SEROLOGÍA DE
TOXOPLASMOSIS
EFECTOS ADVERSOS
• Reportados con todos los antiretrovirales
• Es la causa más común de:
– Cambio
– Descontinuación por parte del paciente y por lo
tanto
CAUSA MÁS COMÚN DE
MALA ADHERENCIA
TASA DE EFECTOS ADVERSOS
• HOY DÍA SON MENOS DE 10 %
– Gracias a las nuevas terapias
– La mayoría de los estudios son a corto plazo
• Algunas son a nivel de laboratorios (
asintomáticos )
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DE EVENTOS ADVERSOS
• COMORBILIDADES
– ALCOHOLISMO, HEPATITIS
• INTERACCIONES
– TUBERCULOSIS
• GENÉTICOS
– ABACAVIR
• PRUEBA DE HLA B 5701
– hipersensibilidad
LIPOATROFIA
LIPOHIPERTROFIA
ESTIGMA Y
DISCRIMINACIÓN
DDI/D4T/ZDV
TENOFOVIR
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS
• DISLIPIDEMIA
– Interacciones en Tx
• TENOFOVIR
– OSTEOPENIA
• Mayor riesgo de fracturas
• Asociado al propio VIH
– PROBLEMAS RENALES
EVITAR SIMVASTATINA Y LOVASTATINA
USAR ATORVASTATINA Y
PRAVASTATINA O CRESTOR
RASH
• Puede ser secundario a varios
medicamentos:
– TMP-SMX
– ANTIFÍMICOS
– Efavirenz
• TRATAR LAS ETS
.
• ETS pueden elevar los niveles de HIV en secreción
genital aun en presencia de carga viral indetectable
• La prevalencia de úlceras genitales aumenta el riesgo
relativo de HIV 1.5-7 en ambos sexos.
• Nairobi: 60 % de prostitutas experimentaron uno o más
episodios de úlceras genitales antes de la
seroconversión
• Gonorrea, clamidia y tricomonas están asociados con
un incremento relativo de 60-340 % en la prevalencia
de HIV
– J Infect Dis 1991;163:233-239.
– Lancet 1994;343:204-207.
– N Engl J Med 1994;331:341-346
META