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Formulario 7 – Verificación de discapacidad
Programa de Reconstrucción, Rehabilitación, Elevación y Mitigación (RREM)
N.° de solicitud
de RREM
Nombre del solicitante:
Dirección del solicitante:
Número de teléfono:
Nombre del miembro de la
familia que reclama
necesidad de movilidad (si
no es el solicitante):
Para el médico cuya certificación se solicita a continuación:
El Departamento de Asuntos Comunitarios de New Jersey (DCA, por sus siglas en inglés) usa fondos del Programa del Bloque de Subsidios para
el Desarrollo de la Comunidad y Asistencia para Recuperación por Desastres del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados
Unidos (HUD, por sus siglas en inglés) ("Programa"), para proporcionar asistencia de vivienda a propietarios afectados por el huracán Sandy. El
Solicitante antes nombrado afirma que él/ella, o un miembro de su familia, tiene necesidades por discapacidad que puede ser mejorada con el
beneficio de vivienda proporcionado por el Programa de RREM. Con base en los requerimientos en casos de discapacidad, se debe documentar
la misma con la opinión de un médico. Una persona autorizada legalmente ha consentido en divulgar al DCA y al contratista de RREM la opinión
médica -indicada abajo- respecto al reclamo por discapacidad. Toda información proporcionada por un médico se utilizará únicamente para
establecer la condición de discapacidad vinculada a necesidades de vivienda. El Programa no puede solicitar información sobre la naturaleza de
la discapacidad de un individuo, ni los médicos deben revelar detalles específicos o diagnósticos. El reclamante debe tener una condición de
discapacidad tal como se define bajo uno o más de los estatutos que figuran a continuación.
Para el Solicitante y/o persona que afirma tener la discapacidad:
El médico abajo firmante tiene conocimiento de que si la discapacidad enunciada cumple con la definición aplicable a esta verificación, usted o
su familia pueden ser elegibles para que se hagan ciertas modificaciones a la vivienda bajo el Programa de RREM. USTED NO ESTÁ OBLIGADO A
APROBAR LA DIVULGACIÓN DE ESTA INFORMACIÓN. Sin embargo, un representante del Programa debe obtener del médico la información
solicitada para determinar las necesidades especiales de vivienda. El Programa de RREM podrá solicitar a los médicos solamente la información
mínima necesaria para determinar si se ajusta a la definición aplicable de discapacidad.
Por el presente, autorizo la divulgación de la información solicitada al Programa de RREM, antes de la fecha de expiración indicada.
Firma de la persona autorizada
Fecha
Fecha de expiración de la
autorización
A efectos de lograr las adaptaciones especiales a la vivienda bajo este Programa, el solicitante o la persona que afirma tener la
discapacidad debe cumplir con la definición de discapacidad, de persona con discapacidad, de persona minusválida o persona
discapacitada/incapacitada, contenida en una o más de las siguientes leyes:
(A)
La ley de Seguridad Social, enmendada, 42 U.S.C. § 423(d) (2012):
1. Incapacidad para participar en cualquier actividad lucrativa sustancial debido a algún impedimento físico o mental
médicamente determinable, que podría ocasionar la muerte, o que ha durado o puede durar durante un período
ininterrumpido inferior a 12 meses; o
2. Si un individuo ha alcanzado la edad de 55 años y es ciego/a, esa incapacidad -causada por dicha ceguera- le impide
dedicarse a actividades lucrativas sustanciales que requieren destrezas o habilidades comparables a las requeridas
por cualquier actividad lucrativa en la que previamente hubiese estado involucrado/a con cierta regularidad y
durante un período considerable de tiempo.
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Según el propósito de esta definición, el término ceguera, tal como se define en 42 U.S.C. § 416(i) (1) (B), significa agudeza de
visión central de 20/200 o menor en el mejor ojo con el uso de un lente corrector. Un ojo que además tenga limitación en los
campos de visión, tal como que el diámetro más ancho del campo visual abarque un ángulo no superior a 20 grados, será
considerado a los efectos de este párrafo con agudeza de visión central de 20/200 o menor.
(B)
Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990, enmendada, 42 U.S.C. § 12102(1)-(3)(2012):
1. Un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida de un
individuo;
2. un historial de tal impedimento; o
3. se considera que tiene tal impedimento (tal como se describe a continuación)
A efectos del apartado 1, las actividades importantes de la vida incluyen, entre otras, cuidar de sí mismo, realizar tareas
manuales, ver y oír, comer, dormir, caminar, pararse, levantarse, inclinarse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse,
pensar, comunicar y trabajar.
A efectos del apartado 1, las actividades importantes de la vida también incluyen el funcionamiento de una importante función
corporal, incluyendo, entre otras, funciones del sistema inmunológico, crecimiento normal de las células, digestiva, intestinal, de
la vejiga, neurológica, cerebral, respiratoria, circulatoria, endocrina y reproductiva.
A efectos del apartado 3, un individuo cumple con el requisito de "ser considerado con tal impedimento" si se establece que él o
ella ha estado expuesto/a a una acción prohibida por la ADA, debido a un impedimento físico o mental real o percibido, ya sea
que el impedimento limite o no, o se perciba que limita una actividad importante de la vida. El apartado 3 no se aplicará a las
deficiencias leves y transitorias. Un impedimento transitorio es aquel cuya duración real o prevista es de 6 meses o menos.
(C)
Regulaciones del HUD 24 C.F.R. §§ 5.403 y 891.505 (2012):
1.
Cualquier adulto que tenga un impedimento físico, mental o trastorno emocional, que se espera sea de duración
indefinida y continua, que sustancialmente obstaculiza su capacidad para vivir independientemente y que, por su
naturaleza, dicha capacidad ser mejorada en condiciones de vivienda más adecuadas.
2.
Una persona con una discapacidad del desarrollo, tal como se define en la sección 102(7) de la Ley de Asistencia
para Discapacidades de Desarrollo y Declaración de Derechos (42 U.S.C. 6001(5)), es decir, una persona con una
discapacidad crónica que:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
Es atribuible a un impedimento físico o mental o a una combinación de impedimentos físicos y mentales;
Se manifestó antes de que la persona alcanzara la edad de veintidós años;
Es probable que continúe indefinidamente;
Se traduce en una sustancial limitación funcional en tres o más de las siguientes áreas importantes de
actividad de la vida;
(A) Cuidado personal de sí mismo/a;
(E) Sentido de orientación;
(B) Lenguaje receptivo y expresivo;
(F) Capacidad de vida independiente;
(C) Aprendizaje;
(G) Autosuficiencia económica; y
(D) Movilidad;
(v) Refleja la necesidad de la persona de una combinación y secuencia de cuidados y tratamientos especiales,
interdisciplinarios o genéricos o de otros servicios de duración prolongada o de por vida, y que son
planeados y coordinados de forma individual.
3.
Una persona con una enfermedad mental crónica, es decir, si él o ella tiene una discapacidad mental o emocional
grave y persistente que limita gravemente su capacidad para vivir independientemente y que podría mejorarse en
condiciones de vivienda más adecuadas.
Para los fines de esta definición, una discapacidad incluye la enfermedad del síndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cualquier condición de salud derivada del agente etiológico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y no incluye una
condición de salud basada exclusivamente en cualquier dependencia del alcohol o drogas.
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CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD Y PARA MODIFICACIONES A LA VIVIENDA:
Por la presente certifico que, en mi opinión, la discapacidad enunciada por el solicitante antes mencionado o persona
que afirma tenerla
Cumple
No cumple con la definición de discapacidad establecida en esta verificación.
POR FAVOR, NO PROPORCIONE INFORMACIÓN DETALLADA SOBRE LA DISCAPACIDAD DE LA PERSONA.
Este solicitante (o persona que afirma tener una discapacidad) podría beneficiarse de las siguientes modificaciones a la
vivienda (marque todas las pertinentes):
Rampa de entrada y salida a vivienda elevada
Ascensor mecanizado para entrada y salida de vivienda elevada
Otros (por favor, especifique las adaptaciones necesarias a la vivienda:
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Firma del médico especialista
Cargo y organización
Nombre en letras de imprenta: _______________
Fecha: ____________________
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