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CONSENT TO RELEASE OF HIV-RELATED INFORMATION
No law requires you to notify the School Board about HIV/AIDS. HIV-related information is
confidential. If you sign this form, HIV-related information will be given to those principals/site
supervisors, teachers, paraprofessionals, and school support personnel working closely with
your child, per your designation.
HIV-related information includes any information that is likely to identify someone as having
been tested for or actually having HIV infection, antibodies to HIV, AIDS, or related infections
or illnesses.
1. Name of person whose HIV-related information will be released:
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2. Name and address of person signing this form:
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3. Relationship to person whose HIV-related information will be released:
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4. Specify the information to be released (HIV status, medication, physical restrictions,
special needs):
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5. School staff to whom information is to be given:
principal/administrators _______________________________________________
student's teacher(s) __________________________________________________
teacher assistant(s), aide(s) ____________________________________________
HELP Center ________________________________________________________
others (identify by position) _____________________________________________
This release is valid from _____________________ until __________________________.
I understand the use of this form. I know that I do not have to allow release of HIV-related
information, and I can, in writing, rescind this consent at any time.
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Date Signature
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Signature
FM-5185E Rev. (10-11)
CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
RELACIONADA CON EL HIV
Ninguna ley le obliga a que notifique a la Junta Escolar sobre asuntos relacionados con el VIH/SIDA
(HIV/AIDS). La información concerniente al VIH es confidencial. Si usted firma este consentimiento, la
información pertinente al VIH se proveerá, según su indicación, a los directores, a los supervisores del
plantel, maestros, para-profesionales y personal de apoyo que trabajan en estrecho contacto con su
hijo.
Es probable que la información relacionada con el VIH incluya cualquier información que identifique a
alguien como una persona que ha sido examinada por VIH o que en realidad tiene la infección de VIH,
el anticuerpo del VIH o del SIDA o infecciones o enfermedades relacionadas.
1. Nombre de la persona cuya información relacionada al HIV se divulgará:
__________________________________________________________________
2. Nombre y dirección de la persona que firma este formulario:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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3. Relación con la persona cuya información sobre el VIH será divulgada:
__________________________________________________________________
4. Especifique la información que será divulgada (Estatus del VIH, los medicamentos, las
restricciones físicas, las necesidades especiales):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Personal de la escuela a quien se proveerá la información:
Director/administradores _______________________________________________
Maestro(s) del estudiante ______________________________________________
Asistente(s) de maestro, auxiliar(es) ______________________________________
Centro de AYUDA (HELP Center) ________________________________________
Otro personal (identificados según sus posiciones) _________________________ _
Este permiso es válido desde _____________________ hasta ________________________.
Entiendo cuál es el propósito de este formulario. Es de mi conocimiento que no tengo que permitir que
la información relacionada con el VIH sea divulgada, y puedo, por escrito, rescindir de este
consentimiento en cualquier momento.
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Día que se firmó el documento
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Firma
FM-5185S Rev. (10-11)
KONSANTMAN OU POU BAY ENFÒMASYON KI RELATE AK VIRIS VIH
Pa gen yon lwa ki mande pou m avize Komisyon Konsèy Lekòl la sou Viris VIH/SIDA.
Enfòmasyon ki relate ak Viris VIH konfidansyèl. Si ou siyen fòm sa a, nou ap bay
direktè/sipèvizè nan andwa a, pwofesè, parapwofesyonèl yo, e anplwaye sipò lekòl la ki travay
trè pwòch ak pitit ou daprè jan ou deziyen, enfòmasyon ou ki relate ak Viris VIH.
Enfòmasyon ki relate ak Viris VIH la gen ladan nenpòt enfòmasyon ki kab idantifye yon moun
te fè tès la oubyen aktyèlman gen enfeksyon Viris VIH, jèm Viris VIH oubyen enfeksyon
oubyen maladi ki relate.
1. Non moun yo ap bay enfòmasyon li ki relate ak Viris VIH la:
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2. Non ak adrès moun ki siyen fòm sa a:
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3. Relasyon li ak moun yo ap bay enfòmasyon ki relate ak Viris VIH la:
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4. Espesifye enfòmasyon w ap bay sou (kondisyon, medikaman, restriksyon fizik, ak
bezwen espesyal ki relate ak Viris VIH la):
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5. Anplwaye nan lekòl la ki pou gen enfòmasyon an:
6. direktè/administratè __________________________________________________
pwofesè elèv la (yo) _____________________________________________________
asistan pwofesè, èd (yo) ______________________________________________
Sant pou EDE ______________________________________________________
Lòt (idantifye daprè pozisyon an) ________________________________________
Konsantman sa a valab kòmanse ___________________ jiska______________.
Mwen konprann kòman yo ap itilize fòm sa a. Mwen konnen mwen pa oblije pèmèt pou bay
enfòmasyon mwen ki relate ak Viris VIH e mwen ka ekri pou leve konsantman mwen te bay la
nenpòt lè.
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Dat Siyati
Siyati
FM-5185H Rev. (10-11)