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CONSENT FORM
CONFIDENTIAL HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) TEST
HIV testing is a process that uses FDA-approved tests to detect the presence of HIV, the virus that causes AIDS and to see how
HIV is affecting your body. The most common type of HIV test detects antibodies produced by the body after HIV infection. Test
results are highly reliable but a negative test does not guarantee that you are healthy.
Generally, it can take up to three months for HIV antibodies to develop. This is called the “window period”. During this time, you
can test negative for HIV even though the virus is in your body and you can give it to others. A positive antibody HIV test means
that you are infected with HIV and can also give it to others even when you feel healthy.
Other tests can detect the presence of virus in your blood, measure the amount of virus in your blood, measure the number of Tcells in your blood, or see if the virus is susceptible to HIV/AIDS medications. Some of these tests may require a second specimen
to be obtained for further testing. Generally, test results will be available in about 2 weeks. If you consent by filling out and
signing this form a specimen will be taken and you will be tested.
If a rapid HIV test is used, results will be available the same day. If the rapid test detects HIV antibodies, it is very likely that you
are infected with the virus, but this result will need to be confirmed. You will be asked to submit a second specimen for further
testing. The results from this confirmatory test will be available to you in about 2 weeks.
If you test positive, the local health department will contact you to help with counseling, treatment, case management and other
services if you need them and want them. You will be asked about sex and/or needle-sharing partners, and voluntary partner
counseling and referral services (PCRS) will be offered to you. The HIV test result will become part of your confidential medical
record. If you are pregnant, or become pregnant, the test results will become part of your baby's medical record.
Finding HIV infection early can be important to your treatment, which along with proper precautions, helps prevent spread of the
disease. If you are pregnant, there is treatment available to help prevent your baby from getting HIV. If you have any questions,
please ask your counselor, physician, or call the Florida AIDS Hotline (1-800-FLA-AIDS or 1-800-352-2437) before signing this
form.
CONCENT GIVEN
Client must initial the consent statement and then sign below. The consent form must be dated and witnessed.
REQUIRED
______YES ______NO
Initial Here
I have been informed about HIV testing and its benefits and limitations. I understand that some
tests require a second specimen to be taken from me for further testing.
________/________/________
DATE
__________________________________________________________
SIGNATURE OF CLIENT OR LEGAL REPRESENTATIVE
___________________________________________________________________
WITNESS SIGNATURE
__________________________________________
CLIENT’S PRINTED NAME
___________________________________________________
LEGAL REPRESENTATIVE’S RELATIONSHIP TO THE CLIENT (IF APPLICABLE)
OPTIONAL
______YES ______NO
If I move out of the area or live somewhere else, I want my results forwarded to the appropriate public health care provider or
the physician listed below so that I may be informed of my results and receive post-test counseling.
________________________________________________
PREFERRED PHYSICIAN OR FACILITY AND THEIR MAILING ADDRESS
INSTRUCTIONS:
1. Please ensure that clients read and understand the information provided on this consent form. If clients are unable to read or understand this
information, the counselor should read it to them.
2. The client must initial each of two consent statements as appropriate and sign and date the bottom of the form.
3. If a legal representative of the client signs the consent form, their relationship to the client must be indicated on the appropriate line.
4. In accordance with state protocol, if the client wants their results forwarded, the STD Program Manager will handle this transaction.
5. All consent forms must have a witness signature. The counselor conducting the pre-test counseling can serve as the witness.
DH1818, 05/05. (Obsoletes 03/04 edition which may not be used) Stock Number: 5740-000-1818-9
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
PRUEBA CONFIDENCIAL PARA VIH (Virus De La Inmunodeficiencia Humana)
La prueba del VIH es un proceso que utiliza pruebas aprobadas por la “Administración de Alimentos y Medicamentos” para detectar la
presencia del VIH, el virus que causa el SIDA y observar cómo el VIH está afectando su cuerpo. El tipo más común de prueba de
detección del VIH identifica anticuerpos generados por el propio cuerpo luego de producida la infección. Los resultados son altamente
confiables pero un resultado negativo no garantiza que usted no esté infectado. Generalmente, los anticuerpos del VIH pueden
demorar hasta tres meses en aparecer. Esto se llama el “período ventana”. Durante este período, su examen del VIH puede ser negativo
aunque el virus esté presente en su cuerpo, y puede transmitirlo a otras personas. Un resultado positivo de anticuerpos del VIH significa
que usted está infectado con el VIH y puede transmitirlo a otras personas aún sintiéndose saludable.
Otras pruebas pueden detectar la presencia del virus en su sangre, medir la cantidad de virus en su sangre, medir el número células T
en su sangre o verificar si el virus es susceptible a medicaciones para tratar el VIH/SIDA. Algunos de estos exámenes pueden requerir
obtener un segundo espécimen para pruebas avanzadas. Generalmente, los resultados estarán disponibles en aproximadamente 2
semanas. Si usted otorga su consentimiento completando y firmando este formulario, le será extraído un espécimen y se le examinará.
Si se utilizaran pruebas rápidas, los resultados estarán disponibles el mismo día. Si la prueba rápida detecta anticuerpos del VIH, es muy
probable que usted esté infectado con el virus pero este resultado necesitará ser confirmado. Se le pedirá entregar un segundo
espécimen para pruebas avanzadas. Los resultados de esta prueba confirmatoria estarán disponibles en aproximadamente 2 semanas.
Si su resultado es positivo y si usted lo necesita ó lo quiere, el departamento local de Salud lo contactará para ayudarlo con consejeria,
tratamiento, manejo de su caso y otros servicios. Se le harán preguntas acerca de las personas con que ha tenido sexo, y/o si ha
compartido agujas y se le ofreceran servicios de consejeria y remisión para su pareja. El resultado del VIH formará parte de su historia
médica confidencial. Si usted está embarazada o queda embarazada, los resultados pasarán a formar parte de la historia médica de su
bebé.
Una detección temprana del VIH puede ser importante para su tratamiento, el cual con las precauciones adecuadas, ayuda a prevenir la
diseminación de la enfermedad. Si usted está embarazada, existen tratamientos para ayudar a prevenir que su bebé contraiga el VIH. Si
tiene preguntas, por favor consulte con su consejero, médico o llame a la línea para el VIH de Florida (1-800-FLA-AIDS o 1-800-3522437) antes de firmar este formulario.
CONSENTIMIENTO OTORGADO
El cliente debe inicialar la declaración de consentimiento y luego firmar debajo.
El formulario de consentimiento debe ser fechado y testificado.
REQUERIDO
______SI ______NO
Escriba aqui sus iniciales
I have been informed about HIV testing and its benefits and limitations. I understand that some
tests require a second specimen to be taken from me for further testing.
________/________/________
________________________________________________________
FECHA
__________________________________________
FIRMA DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
___________________________________________________________________
Firma del Testigo
NOMBRE DEL CLIENTE IMPRESO
___________________________________________________
Relación del Representante Legal con el Cliente (de ser pertinente)
OPTIONAL
______SI ______NO
Escriba aquí sus iniciales
Si me mudo fuera del área o vivo en otro lugar, quiero que mis resultados se envíen al proveedor de salud pública apropiado
o al médico listado debajo para que pueda ser informado de mis resultados y recibir consejos luego del examen.
.
________________________________________________
MÉDICO PREFERIDO O INSTITUCIÓN Y SUS DIRECCIONES DE CORREO
INSTRUCCIONES:
1.
Por favor asegúrese de que los clientes lean y entiendan la información proveída en este formulario de consentimiento. Si los clientes no pueden leer o
entender esta información, el consejero deberá leérsela.
2.
El cliente debe inicialar cada una de las dos declaraciones de consentimiento en forma apropiada y firmar y fechar el pie del formulario.
3.
Si un representante legal del cliente firma el formulario de consentimiento, su relación con el cliente debe ser indicada en el renglón correspondiente.
4.
De acuerdo con el protocolo estatal, si el cliente desea que le sean enviados sus resultados, el Gerente del Programa STD coordinará esta transacción.
5.
Todos los formularios de consentimiento deben tener la firma de un testigo. El consejero que actuó como consejero pre-evaluación puede servir como testigo.
DH1818, 05/05. ( Queda obsoleta la edición 04/03, la cual no puede ser usada). Número de existencia: 5740-00S-1818-8
FÒM KONSANTMAN
TÈS KONFIDANSYÈL VIRIS IMINODEFISYANS (VIH)
Tès VIH se yon pwosesis ki sèvi ak tès FDA apwouve pou detekte prezans VIH, viris ki lakòz SIDA-a, epitou pou wè kijan VIH aji
sou kò-ou. Tès yo sèvi pi souvan pou VIH-la detekte antikò kò-a pwodwi apre VIH-la enfekte-li. Yo kapab fè rezilta tès sa-a
konfyans men yon tès negatif se pa yon garanti ke ou an sante. An jeneral, li kapab pran jiska twa mwa pou antikò VIH-yo
devlope. Yo rele sa “peryòd fenèt-la”. Pandan tan sa-a, rezilta tès-ou gen dwa negatif pou VIH menm si viris-la nan kò-ou epitou
ou kapab bay lòt moun li. Yon tès antikò VIH ki pozitif vle di ke ou enfekte ak VIH epi ke ou kapab bay lòt moun-li menm si ou
santi ou an sante.
Gen lòt tès ki gen dwa detekte prezans viris-la nan san-ou, mezire ki kantite viris-la ki nan san-ou, mezire kantite selil T ki nan
san-ou, oswa gade pou wè kijan viris-la reyaji lè yo bay medikaman pou VIH/SIDA. Genyen nan tès sa yo ki gen dwa mande yon
dezyèm echantiyon pou yo kapab fè plis tès toujou. An jeneral, rezilta tès sa yo disponib apre yon de semèn konsa. Si ou ranpli
fòm sa-a epi siyen li pou montre ou dakò, y’ap pran yon echantiyon epi y’ap teste-li.
Si yo sèvi ak yon tès VIH rapid, rezilta-yo ap disponib menm jou-a. Si tès rapid-la detekte antikò VIH, gen anpil chans pou ou gen
viris-la nan sistèm-ou, men yo dwe konfime rezilta sa-a. Y’ap mande-ou pou ou bay yon dezyèm echantiyon pou yo fè plis tès
toujou. Rezilta dezyèm tès-la ap disponib nan de semèn konsa.
Si rezilta-yo pozitif, depatman sante lokal-la ap kontakte-ou pou ba w’ konsèy, tretman, jere ka-ou epi ba-ou lòt sèvis si ou
bezwen epi si ou vle. Y’ap poze keksyon sou patnè ou fè sèks oswa pataje zegi avèk yo, epi y’ap ofri-ou si ou vle konsèy pou
patnè ak sèvis referans (PCRS). Rezilta tès VIH-ou ap vin fè pati dosye medikal konfidansyèl-ou. Si ou ansent, oswa ou vin tonbe
ansent, rezilta tès-la ap vin fè pati dosye medikal pitit-ou.
Detekte enfeksyon VIH bonè se yon bagay ki gen dwa enpòtan pou tretman-ou; ansanm avèk bon jan prekosyon, sa ede
anpeche maladi-a pwopaje. Si ou ansent, gen tretman ki disponib pou ede anpeche tibebe-a vin gen VIH. Si ou gen nenpòt ki
keksyon, tanpri mande konseye-ou, doktè-ou, oswa rele Liy SIDA Laflorid-la [Florida AIDS Hotline] (1-800-FLA-AIDS oswa 1-800352-2437) anvan ou siyen fòm sa-a.
kONSANTMAN
Kliyan-an dwe mete inisyal-li bò kote deklarasyon konsantman-an epi siyen anba-a. Yo dwe ekri dat-la sou fòm
konsantman-an epi dwe gen temwen ki siyen.
BLIGATWA
_______WI _______NON
Inisyal
______/_______/_______
Dat
Yo ban’m enfòmasyon sou tès VIH-la, avantaj-li ak limitasyon-li. Mwen konprann ke gen tès ki Inisyal mande pou
mwen bay yon dezyèm echantiyon pou yo fè plis tès.
____________________________________________________
Siyati Kliyan-an oswa Reprezantan Legal-li
___________________________________________________________________
Siyati Temwen
aplikab)
__________________________________________
Non Kliyan-an an Lèt Detache
___________________________________________________
Relasyon Reprezantan Legal-la gen ak Kliyan-an (Si sa
SIPLEMANTÈ
_______WI _______NON
Inisyal si sa aplikab
Si mwen kite zòn kote mwen rete-a oswa mwen demenaje, mwen vle pou yo voye rezilta-yo bay doktè santé
piblik apwopriye-a oswa doktè ki ekri anba la-a pou mwen kapab konnen rezilta sa-yo epi resevwa konsèy apre tès-la.
____________________________________________________________
Non Doktè oswa Lokal Kliyan-an pito-a ak adrès postal-li
ENSTRIKSYON:
1. Tanpri verifye kliyan-an li epi konprann enfòmasyon ki sou fòm konsantman sa-a. Si kliyan-an pa kapab li oswa konprann enfòmasyon sa-a,
konseye-a dwe li li ba-li.
2. Kliyan-an dwe mete inisyal-li bò kote toude deklarasyon konsantman-yo jan sa apwopriye epi li dwe siyen epi ekri dat-la anba fòm-nan.
3. Si se yon reprezantan legal ki siyen fòm konsantman-an, yo dwe endike sou liy apwopriye-a ki relasyon reprezantan sa-a gen ak kliyan-an.
4. Selon sa pwotokòl eta-a mande-a, si kliyan-an vle pou yo transfere rezilta-yo, se Manadjè Pwogram STD-a k’ap responsab tranzaksyon sa-a.
5. Tout fòm konsantman-yo dwe gen siyati yon temwen. Konseye k’ap bay konsèy anvan tès-la gen dwa sèvi kòm temwen.
DH1818, 05/05. (Obsoletes 03/04 edition which may not be used) Stock Number: 5744-00H-1818-2