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Epilepsias Mioclónicas Progresivas: Análisis de los aspectos clínicos,
moleculares y terapéuticos.
Luis Felipe Mendoça de Siqueira
Resúmen
Las Epilepsias Mioclónicas Progresivas son un raro grupo de enfermedades
hereditarias neurodegenerativas con una evolución debilitante, resistentes al
tratamiento y de mal pronóstico. Sin embargo, los avances en genética
molecular han permitido mejorar la comprensión de la patogénesis de dichas
enfermedades, dando esperanza a mejorar las opciones de tratamiento en el
futuro. El presente manuscrito es una visión general de los hallazgos clínicos y
moleculares en pacientes con EMP. Además describe los enfoques
terapéuticos que actualmente están recomendados en la bibliografía.
Palabras clave:
Epilepsia, Mioclono, Lafora, Unverrricht, LCN, MERRF.
Introducción
Las Epilepsias Mioclónicas Progresivas (EMP) engloban un grupo heterogéneo
de epilepsias con una progresión debilitante, resistentes a los tratamientos
convencionales y de mal pronóstico. Se estima que estas enfermedades sean
responsables del 1% de los síndromes de epilepsia en niños y adolescentes en
todo el mundo (1,2).
El diagnóstico de EMP, como todos los síndromes epilépticos, se efectúa a
través de un análisis de los hallazgos electroencefalográficos y clínicos. En las
primeras fases de las EPM, los datos pueden imitar las características de otros
síndromes epilépticos, tales como las epilepsias generalizadas idiopáticas o las
epilepsias mioclónicas juveniles; pero el fracaso de la terapia y el progresivo
empeoramiento de los síntomas neurológicos y los datos del
electroencefalograma apuntan en dirección a las EMP.
De igual manera, las características clínicas de pacientes con epilepsia
generalizada idiopática pueden sugerir vivamente EMP si no se sigue un
apropiado tratamiento y a los pacientes se les intoxica con drogas
antiepilépticas, dando lugar a cambios cognitivos y ataxia.
A pesar del amplio espectro de manifestaciones, las EMP comparten algunas
manifestaciones clínicas, como la mioclonía, múltiples tipos de ataques, déficit
o regresión del desarrollo psicomotor (especialmente cognitivo) y síntomas
cerebelares. De todos modos, la edad de aparición de los primeros síntomas, la
presencia de ataques, mioclonía, síntomas cerebelares y demencia, varían
ampliamente de acuerdo a su etiología.
Las Epilepsias Mioclónicas Progresivas generalmente empiezan en la infancia
y adolescencia y su evolución es variable, con algunas formas de progresión
lenta y otras con convulsiones refractarias y la muerte en pocos años.
Las Mioclonías, que son las típicas manifestaciones del síndrome, presentan
morfología variable en distintos pacientes e incluso en un mismo paciente en
diferentes momentos. Las mismas, pueden ser focales o segmentarias,
arrítmicas, asincrónicas, asimétricas y masivas. En EMP, por lo general se
precipitan debido a la postura, la acción o estímulos externos como la luz, el
sonido y el tacto. También son más evidentes en la cara o en las extremidades
distales. Mioclonía masiva bilateral incluyendo los músculos proximales de las
extremidades pueden también puede presentarse (1-3).
Existen numerosos tipos de ataques, con mayor frecuencia predominan las
convulsiones mioclónicas y convulsiones generalizadas tónico-clónicas, pero
otros como las ausencias, las ausencias atípicas, las convulsiones tónicas o las
convulsiones focales también pueden ocurrir.
El deterioro neurológico es variable dependiendo de la etiología y puede llevar
a manifestaciones incapacitantes como la demencia, la ataxia cerebelar,
neuropatía y miopatía.
Según estas características comunes y de acuerdo a la enfermedad de base,
otras manifestaciones clínicas pueden ser cruciales para el diagnóstico
etiológico, como la existencia de parciales crisis visuales en la Enfermedad de
Lafora o la presencia de miopatía, neuropatía o sordera, que sugieren Epilepsia
Mioclónica con fibras rojas rasgadas (MERRF) (1-3) Tabla 1.
La evaluación oftalmológica es también esencial para estos pacientes, ya que
algunos síntomas que se detecten en un fondo de ojo pueden sugerir un
diagnóstico específico. Por ejemplo la manifestación clínica de distrofia
retiniana, posiblemente con retinitis pigmentosa, sugiere una enfermedad
mitocondrial o una ceroidolipofuscinosis neuronal. Por otra parte, la
manifestación de una mancha macular color rojo cereza es consistente con el
diagnóstico de sialidosis (1).
Existen seis causas principales de EMP que tienen diferentes formas de
herencia genética. Las condiciones incluyen la enfermedad autosómica
recesiva de Unverricht-Lundborg (EMP1), Enfermedad de Lafora (EMP2),
ceroidolipofuscinosis neuronal y enfermedades de depósito como la sialidosis.
La atrofia dentato-rubro-pálido-luisiana (DRPLA) es una enfermedad de
repetición trinucleótida, donde la epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas
(MERRF) es un ejemplo de enfermedad hereditaria mitocondrial (1-3).
La enfermedad de Unverricht-Lundborg, también llamada epilepsia mioclónica
progresiva tipo 1 (EMP1), es una enfermedad recesiva autosómica descrita por
Unverricht en 1891 y Lundborg en 1903 (4, 5). Su prevalencia se estima en 1 –
20,000 nacidos vivos y las mutaciones en el código del gen cistatina B (CSTB),
inhibidor de cisteína proteasa, son las responsables de los defectos en EMP1
(1, 3, 6-8).
Aspectos Clínicos y electroencefalográficos
La edad de inicio de los síntomas de EMP1 varían entre los 6 y los 15 años y la
severidad de la progresión es variable. Al principio los pacientes no tienen
déficit neurológico y gradualmente evolucionan con una ataxia progresiva,
temblor intencional, disartria y demencia leve. Sin embargo, las
manifestaciones tienden a estabilizarse después de los 40 años (2, 6, 9).
La mioclonía es el primer síntoma en la mayoría de los pacientes, y puede ser
desencadenada por estímulos sensoriales (propioceptivos, auditivos y
visuales). Los espasmos generalmente son severos, irregulares, asincrónicos y
sobretodo en las mañanas al levantarse, presentándose en cada segmento del
cuerpo (1-3, 9). Las convulsiones tónico-clónicas son muy comunes y las crisis
de ausencia también se han observado (2, 9, 10).
Los resultados del EEG no son muy específicos. La actividad de fondo puede
ser normal en los primeros años, pero evoluciona con una desaceleración
generalizada asociada con descargas de estallidos epileptiformes. Respuestas
fotoparoxismales y reacciones fotosensitivas son características y, a diferencia
de otras EMP, los patrones de sueño electroencefalográficos se mantienen
normales (2, 10).
Los resultados de las resonancias magnéticas (RM) del cerebro pueden ser
normales o mostrar hallazgos no específicos como la atrofia del puente
troncoencefálico, médula espinal, hemisferios cerebelares, y con menor
frecuencia, atrofia difusa del cerebro (11).
Aspectos moleculares
La EMP1 está estrechamente relacionada con el cromosoma 21q22.3, una
región donde está localizado el gen de la cistatina B (12).
La CSTB humana pertenece a la familia 1 de las cistatinas, una super familia
de inhibidores de la cisteína proteasa conocidos por inhibir numerosas
cisteínas proteasas de la familia de la papaína (catepsinas) in vitro mediante la
unión reversible (13).
La Cistatina B se expresa ampliamente en diferentes tejidos y se considera
que genera apoptosis anormal y neurodegeneración mediante la inhibición de
catepsinas in vitro. Sin embargo, su función in vivo aún no ha sido establecida
(13, 14).
La principal manifestación neuropatológica en ratones con una deficiencia de
CSTB es una pérdida significativa de células granulares cerebelares por
apoptosis, con una apoptosis menos marcada en las neuronas de la formación
hipocámpica y corteza entorrinal en animales jóvenes de 2 – 4 meses de edad.
En ratones más viejos, ocurre la gliosis en la formación hipocámpica, corteza
entorrinal, neocorteza y cuerpo estriado. También hay gliosis difusa en la
materia blanca (15, 16).
Diez distintas mutaciones en CSTB que llevan a EMP1 han sido descritas. La
principal mutación es una expansión de repetición dodecamérica inestable
(CCCCGCCCCGC) en el promotor 5’ región no transcripta. La extensión de
alelos normales (repeticiones) es de dos o tres copias, pero los alelos
expandidos asociados con la enfermedad fenotipo contienen al menos 30
copias (17).
Existen también otras mutaciones que afectan uno o dos nucleótides en CSTB,
causando la enfermedad en algunos pacientes. Los individuos afectados
pueden tener expansiones dodecaméricas en ambos alelos, expansiones en
uno y mutaciones con manchas en otro, o más raro todavía, una mutación
puntual en ambos alelos (18).
Se describió una familia árabe con un fenotipo similar a la EMP1, pero con
síntomas clínicos que comenzaron antes y sin mutaciones en el gen de CSTB,
llamada EMP1B. Se indicó como locus de base el cromosoma 12 dejando
implícito que podría haber una mayor heterogeneidad genética detrás de la
EPM1 (19).
Enfermedad de Lafora
La enfermedad de Lafora (LD) es una causa reconocida de EMP y tiene un
patrón autosómico recesivo de herencia. Se caracteriza por la presencia de
epilepsia, mioclonía, demencia y cuerpos de inclusión patognomónicos (de
Lafora), que son PAS (Ácido periódico de Schiff) poliglicanos positivos,
encontrados con neuronas y células del corazón, del músculo esquelético,
hígado y conductos de glándulas sebáceas (1, 2).
Aspectos clínicos y electroencefalográficos
El inicio de los síntomas generalmente ocurre entre los 12 y los 17 años con
ataques epilépticos que progresivamente degeneran en estados epilépticos
(20). Entre los tipos más comunes de convulsiones que se encuentran en LD,
evidenciamos las mioclónicas, occipital con ceguera transitoria o alucinaciones
visuales, ausencias atípicas, convulsiones atónicas y crisis parciales complejas
(1, 2).
No hay desarrollo anormal de la neuropsicomotricidad al inicio de las crisis.
Aunque, la cognición declina, y la disartria y ataxia aparecerán tempranamente.
Desórdenes de afectividad y de humor son también comunes al principio de la
enfermedad y la demencia evoluciona gradualmente. La mayoría de los
pacientes muere 10 años después del comienzo de los síntomas (1, 2, 25).
En la fase inicial de LD, el EEG muestra una actividad de fondo organizada con
múltiples descargas punta-onda generalizadas, algunas veces
desencadenadas por bajas frecuencias en la estimulación fótica. Por otra parte,
la actividad de fondo y los elementos del sueño sufren un deterioro progresivo
(21).
En estudios longitudinales del EEG, el patrón de descargas punta-onda en una
frecuencia de 3Hz, encontrado en las fases primarias, se incrementó hasta 612 Hz con la progresión de la enfermedad (22).
Hubo una significativa pérdida neuronal en estudios postmortem. Muchas
regiones del sistema nervioso central están involucradas, incluyendo la corteza
cerebral, el cerebelo, ganglios basales, tálamo e hipocampo (20).
Con relación al diagnóstico, los principales hitos clínicos de la LD son el corto
intervalo de edad en el inicio de los síntomas, la rápida progresión a la
demencia y la muerte, y el patrón de convulsiones, frecuentemente de
semiología occipital (1, 2, 20).
Los cuerpos de Lafora están presentes en las neuronas pero también se les
pueden ver en varios otros tejidos, como la piel, el hígado y el músculo. Sin
embargo, por conveniencia, el diagnóstico se realiza a través del análisis de los
conductos ecrinos de las glándulas sebáceas en biopsias a la piel (1, 2, 20).
Aspectos moleculares
Alrededor del 80% de los pacientes con la enfermedad presentan una mutación
en el gen EMP2A en el cromosoma 6q24. El gen EMP2A codifica una proteina
aminoácida 331 llamada laforin que pertenece a la familia de tirosina fosfatasas
(23, 24). La función del laforin es desconocida pero se especula que tenga que
ver con la regulación de la transcripción de proteínas y la hiperfunción del
glucógeno sintasa, contribuyendo a la disposición de poliglícanos cerca del
retículo endoplasmático (6, 23).
El gen EMP2A consiste en cuatro exones, donde más de 20 mutaciones han
sido descritas. Sin embargo, solo tres mutaciones se encontraron en más de
dos familias no vinculadas y no se estableció relación entre los tipos de
mutación y la presentación clínica (1, 23).
Hace poco, un nuevo locus se ubicó para la LD, NHLRC1 (EMP2B) en una
región en 6p22. Esta región codifica numerosas proteínas, incluyendo la
kinesina, que juega un papel importante en el transporte axonal y dendrítico en
las neuronas (25, 26).
Epilepsia Mioclónica con fibras rojas rasgadas
Las enfermedades mitcondriales y las anomalías de fosforilación oxidativa
fueron reconocidas por Luft en 1962 y en 1963 fueron descritas las
características de los hallazgos histológicos de la miopatía mitocondrial (27,
28). Diez años más tarde, Tsairis et al. describió la epilepsia mioclónica con
fibras rojas rasgadas (MERRF), admitida como una entidad distinta en 1980
(29, 30). Sin embargo, solo en 1990 se realizó una descripción de mutación
puntual en el gen para tRNA lisina (A8344G), descubierta posteriormente en
aproximadamente el 80% de los pacientes (31, 32).
Manifestaciones clínicas
Las comunes manifestaciones clínicas de MERRF incluyen miopatía,
neuropatía, sordera, demencia, baja estatura y atrofia óptica. Manifestaciones
menos comunes son la cardiomiopatía, la retinitis pigmentosa, piramidalismo,
oftalmoparesia, lipomas múltiples y diabetes mellito. La mioclonía y la ataxia
cerebelar son constantes. De todos modos, el espectro clínico del síndrome de
MERRF puede variar, presentando inclusive variación intrafamiliar respecto de
la edad en que inicia, la severidad y la evolución (33).
El EEG muestra una lentificación en la actividad de fondo con estallidos de una
frecuencia de 2-5 Hz de punta-onda generalizadas. También se pueden
apreciar descargas focales (34). La Imagen por Resonancia Magnética del
cerebro muestra atrofias y calcificaciones en ganglios basales. La intensidad de
señal de los cambios de la materia gris en imágenes ponderadas en T2
también se pueden ver y los núcleos profundos del cerebro están más
involucrados que la corteza cerebral (35, 36).
La biopsia del músculo presenta una gran proliferación de mitocondrias, vistas
como fibras rojas rasgadas mediante estudios morfológicos con Gomori
tricrómico modificado (interrupción de las fibras musculares por la acumulación
de mitocondrias). Estudios bioquímicos sobre la cadena de enzimas
respiratorias en el músculo normalmente muestran disminución de actividad
(37).
Aspectos moleculares
La Mitocondria tiene su propio ADN (múltiples copias por orgánulo) que
consiste en 16,569 pares bases ordenados en una molécula bifilamentar que
codifican dos ARNs ribosomales, 22 transportadores ARNs y 13 polipeptidos
involucrados en la fosforilación oxidativa. Existen además alrededor de 90
genes en el ADN nuclear que codifican polipeptidos para ser transportados a la
mitocondria para participar en los procesos de fosforilación oxidativa (33).
El ADN mitocondrial (mtADN) se hereda exclusivamente por línea materna; la
transcripción se lleva a cabo en las mismas mitocondrias, y a diferencia del
ADN nuclear, el mtADN no contiene intrones. Además, ya que cada célula por
si misma cuenta con una población de moléculas de mtADN, una sola célula
puede contener unas pocas moléculas de otro mtADN (heteroplasmia) mutante
y el normal. Todas estas peculiaridades explican el gran número de mutaciones
y el amplio espectro de manifestaciones de las enfermedades mitocondriales.
El defecto molecular más común que se encuentra en los pacientes con
MERRF es una sustitución de guanina por adenosina en el par de nucleótidos
8344 (A8344G) en el gen para la tirosina tARN (MTTK) del ADN mitocondrial.
Hallado en más del 80% de los pacientes con MERRF (38).
Otra mutación identificada que es bastante menos común es una sustitución de
tirosina por citosina (T8356C) en el mismo gen. La sustitución de guanina por
adenosina (G8363A) que lleva a un fenotipo de MERRF también se ha descrito
(38, 39).
Los análisis de las mutaciones de mtDNA en el músculo y leucocitos son
también útiles para confirmar el diagnóstico.
Ceroidolipofuscinosis Neuronales
Las Ceroidolipofuscinosis Neuronales (LCN) son un grupo de desórdenes
neurodegenerativos que presentan acumulación de lipopigmentos en los tejidos
conocidos como lipofuscina ceroide autofluorescentes (1-3). La herencia en
todos los tipos es autosómica recesiva, a excepción de la forma adulta que es
autosómica dominante (1-3, 40).
Clínicamente se caracteriza por la pérdida progresiva de la agudeza visual
llegando a la ceguera, epilepsia refractaria, deterioro motor y cognitivo,
desórdenes del comportamiento y la muerte precoz. La clasificación de LCN se
basa en la edad de inicio, la progresión de la enfermedad y el análisis
patológico del material depositado.
El análisis con microscopio electrónico de depósito de material lisosomal
demuestra cuatro tipos de inclusiones: depósitos granulares osmiófilos
(GROD), curvilíneo (CV), similar a una huella dactilar (FP) y rectilíneo (RL) (13).
Los hallazgos por imagen de resonancia magnética no son específicos e
incluyen atrofia cerebral y cerebelar, señal hiperintensa en las imágenes
ponderadas T2 en el lóbulo de la materia blanca y el adelgazamiento de la
corteza cerebral (40-42). No existen características electroencefalográficas
específicas, y un diagnóstico definitivo se hace detectando con el microscopio
las inclusiones intracelulares, que pueden estar ubicadas en las ecrinas, así
como en la conjuntiva o la biopsia muscular (1, 2, 40).
Ocho genes diferentes han sido relacionados a varias formas de la
enfermedad. Sin embargo, hay cinco tipos de LCN que podrían causar EMP. La
clásica LCN infantil tardía (tipo 2) es la forma más reconocida. Las otras
variables descritas en literatura como causas posibles de EMP son: LCN juvenil
(tipo 3), LCN adulto (tipo 4), variante LCN infantil tardía Finnish (tipo 5) y la
variante LCN infantil tardía (tipo 6).
Variantes de las formas de Ceroidolipofuscinosis Neuronales
Forma Infantil Tardía determinada por el gen LCN2
La forma infantil es la forma tradicionalmente considerada como EMP. El gen
(LCN2) está ubicado en el cromosoma 11p15 y este codifica la proteína
tripeptidil1 peptidasa 1 (TPP1). Numerosas mutaciones han sido identificadas
pero el sustrato alrededor del TPP1 aún no ha sido aclarado (2, 40, 43, 44).
La forma infantil tardía de LCN inicia la presentación de los síntomas entre los
2,5 años y los 4 años de edad. Las primeras manifestaciones tienden a ser
ataques epilépticos, generalmente no tratables, seguidos de demencia, ataxia,
y más tarde la aparición de desórdenes espásticos y de agudeza visual. El
fondo de ojos muestra degeneración macular y vasos cónicos. La muerte llega
después de los 5 años desde que comenzaron a presentarse los síntomas (1-3,
43, 44).
Los tipos de inclusión lisosomal son en la mayoría de los casos de cuerpos
curvilíneos. La detección de la disminución de la actividad de TPP1 en
fibroblastos o leucocitos puede confirmar el diagnóstico, con un análisis
genético subsecuente (2, 43, 44).
LCN Variante Infantil Tardía Finnish determinada por el gen CLN5
Una forma variante de LCN tardío se encontró en Finlandia presentando
algunas características peculiares. La edad de inicio de los síntomas para esta
forma fue alrededor de los 5 años de edad e incluía manifestaciones tales
como la hipotonía. Problemas visuales y ataxia fueron detectados con una lenta
progresión. Crisis mioclónicas y convulsiones tónico-clónicas se manifestaron
solamente después, por los 8 años de edad (1, 2, 43, 45, 46).
El gen asociado LCN5 se ha encontrado prácticamente de manera exclusiva en
Finlandia y ha sido ubicado en el cromosoma 13q21-32. El mismo codifica una
proteína transmembranal de 407 residuos aminoácidos, de función aún
desconocida. La mutación más común es una cancelación en exón 4 y los tipos
de inclusión son de huella dactilar y complejo rectilíneo (1, 2, 43, 45, 46).
Una variante de LCN infantil tardía relacionada con el gen LCN6 ocurre entre
los 5-7 años de edad con pérdida de la vista, y epilepsia y muerte alrededor de
la tercera década de vida. Estudios ultra estructurales demuestran varios tipos
de cuerpos de inclusión. LCN6 fue ubicada en el cromosoma 15q21-23. La
función de la proteína codificada es incierta y no es una de las formas más
comunes de mutación en esta enfermedad (1, 2, 43, 47).
LCN Juvenil determinado por el gen LCN3
La enfermedad de Batten es la forma juvenil de LCN. Comienza entre los 4-10
años, muchas veces con la pérdida de la agudeza visual, gradualmente con
signos extrapiramidales, demencia, mioclonía y la aparición de ataques
epilépticos, seguidos por la ceguera en la segunda década de vida. La muerte
llega aproximadamente después de 8 años del inicio de la enfermedad (2, 48,
50). El gen asociado con esta enfermedad, el LCN3, se ubica en el brazo corto
del cromosoma 16, y codifica una proteína de 438 residuos aminoácidos, cuya
función es desconocida (40).
Forma Adulta de LCN determinada por el gen LCN4
La clásica variante adulta (enfermedad de Kuf) es causada por mutaciones en
LCN4, un símbolo asignado a un gen no identificado de formas de herencia
autosómicas recesivas y autosómicas dominantes. La enfermedad de Kuf
puede tener su inicio en la adolescencia o adultez con mioclonía, demencia,
ataxia y signos extrapiramidales. No se presentan cambios en la visión o
anomalías oculares. Un diagnóstico definitivo va completado con estudios ultra
estructurales que demuestren las inclusiones mezcladas (1-4, 40).
Sialidosis
Sialidosis Tipo 1 (síndrome mioclónico con manchas de color rojo cereza)
causada por la deficiencia de alfa-neuroaminidasas, tiene una herencia
autosómica recesiva, y su gen, NEU1, está ubicado en el cromosoma 6p21.3
(1, 2, 51).
Comienza con una mioclonía de acción e intención juvenil o adulta,
convulsiones tónico-clónicas y la pérdida de la visión lenta y progresiva con
manchas de color rojo cereza bilaterales en la mácula del fondo de ojos.
Asimismo se presentan signos de liberación piramidal y ataxia. Su evolución es
lenta, sin deterioro mental (51, 52).
El EEG muestra actividad de fondo con bajo voltaje y ritmo beta. Una mioclonía
intensa se presenta asociada con tramos de puntas positivas de baja amplitud
en el vértice. Los resultados de las Imágenes de Resonancia Magnética
pueden ser de atrofia cerebelar, seguida de atrofia del cerebro y del tronco
cerebral (1, 2, 51-53).
El estudio histopatológico revela lipidosis neuronal y células Kupffer
vacuoladas. El diagnóstico se hace con una cromatografía de orina que
muestre altos niveles de oligosacáridos sialilatados que deben ser hidratados
con sialidasa (1, 2, 51-54).
Atrofia Dentato-rubro-pálido-luisiana
La atrofia Dentato-rubro-pálido-luisiana (DRPLA) es un raro desórden
neurodegenerativo autosómico dominante, descrito inicialmente en Japón
donde es más prevalente, pero que se encuentra en otros grupos étnicos en el
mundo entero (1, 2, 55).
La causa de la DRPLA es una inestable expansión de repeticiones CAG en el
gen 12p13.31. Hay un fenómeno de anticipación y correlación inversa entre las
repeticiones CAG expandidas y la edad de inicio (56, 57).
Existen tres formas clínicas descritas: una forma coreoatetoide, una forma
pseudo-Huntington y una forma EMP. Los pacientes que inician la enfermedad
antes de los 20 años siempre tienen el fenotipo de EMP, caracterizado por
ataxia, convulsiones, mioclonía y demencia (1, 2, 55).
El EEG muestra una actividad de fondo normal y descargas punta-onda
fotoparoxísticas. Los resultados de la Resonancia magnética incluyen atrofia de
estructuras parasagitales en el cerebelo y el tronco cerebral, en particular modo
en el tegmento del puente. Los cambios patológicos consisten en la
degeneración de los sistemas rubral y dentato-pálido-luisiano.
El diagnóstico puede ser confirmado identificando un número anormal de
repeticiones CAG (1, 2, 55).
Tratamiento
El tratamiento de EMP es estrictamente de apoyo y no ha habido particulares
avances recientes en esta área. Se impondrán medidas de rehabilitación según
las características del paciente. Un tratamiento convencional con drogas
antiepilépticas como carbamazepina, fenitoína y lamotrigina debe evitarse, ya
que pueden empeorar los síntomas de manera sustancial, a pesar de que se
sigan agravando las convulsiones o el deterioro cognitivo (1, 2).
Se debe preferir el Ácido Valpróico para controlar la mioclonía. Sin embargo,
este fármaco causa la inhibición de la recepción de carnitina y no se debe usar
en los desórdenes mitocondriales (58-60).
Las publicaciones también describen la respuesta positiva al clonazepam, altas
dosis de piracetam y levetiracetam en el tratamiento del mioclono en pacientes
con EMP1 (59-61). Por el contrario, estudios con fenitoína demuestran que
pueden empeorar significativamente los mioclonos y que desencadena atrofias
cerebelares (62). La mejoría del mioclono en un paciente con EMP1 tratado
con estimulación del nervio vago también ha sido reportado (63).
Además, existe evidencia que la zonisamida pueda jugar un rol importante en
el manejo de EMP, cuya acción reduce los mioclonos y controla las crisis
generalizadas y mioclónicas en pacientes previamente refractarios a otras
drogas antiepilépticas (64, 65).
Los pacientes con desórdenes mitocondriales pueden ser tratados
empíricamente con combinaciones de vitaminas antioxidantes y cofactores,
como la suplementación de la coenzima Q10 y L-carnitina, con algún resultado
(66).
Finalmente, es importante señalar que a pesar que no han habido recientes
avances de manera particular, futuros tratamientos con reemplazo de enzimas
y terapia génica podrían ayudar a modificar la calidad de vida y pronóstico de
estos pacientes.
Conclusión
A pesar de todo, este raro grupo de epilepsias, EMP son de gran interés,
principalmente debido al reto que significa su diagnóstico y el grado de
discapacidad que genera en los pacientes. La evolución de las técnicas
histológicas y moleculares ha permitido el aumento de diagnósticos precoces
para estos pacientes. Sin embargo, no han habido recientemente avances en
particular modo en el tratamiento de este grupo de desórdenes.