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Boletín Oncológico
Ganglio centinela y linfadenectomías axilares selectivas
Autor José María del Val Gil, Fco. Javier Rebollo López y Ana C. Utrillas Martínez
- Introducción
- Objetivos de la linfadenectomía axilar
- Complicaciones de las linfadenectomías axilares
- Linfadenectomías selectivas
- Puntos de vista del ganglio centinela
- Indicaciones y contraindicaciones del ganglio centinela
- Conclusiones
- Bibliografía
INTRODUCCIÓN:
Durante los últimos 25-30 años el tratamiento del cáncer de
mama ha estado muy influenciado por nuevas ideas, las cuales
después de contrastadas y de realizar estudios controlados, se
han aplicado muchas de ellas a la práctica clínica, como pueden
ser las siguientes (1):
-Clasificación de Van Nuys del DCIS
-Mastectomía conservando gran cantidad de piel
-Biopsia esterotáxica con ABBI
-Disección axilar endoscópica
-Detección de ganglios linfáticos positivos mediante
fluorescencia
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-Ganglio linfático centinela, que es al que nos vamos a
referir.
Consideramos como Ganglio centinela el primer ganglio que
recibe el drenaje linfático de un tumor.
A lo largo de la historia del tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama, y dentro de él la linfadenectomía axilar
fundamentalmente y también otras linfadenectomías, como la
mamaria interna, han supuesto uno de los mayores pilares, y así
como la tendencia en la mama ha sido cada vez más conservadora,
en cuanto a la axila está ocurriendo lo mismo, es decir realizar
cada vez más linfadenectomías selectivas y mas conservadoras.
El pensamiento de que el cáncer de mama es un proceso local
ha ido cambiando, y así hacia 1894 Halsted consideró al cáncer
de mama como una enfermedad loco-regional, y por tanto la
cirugía radical incluyendo la linfadenectomía axilar, era el
tratamiento quirúrgico más indicado en la citada patología
(2).
Esta idea de que el cáncer de mama es una enfermedad
loco-regional ha seguido evolucionando y desde hace sólo unas
décadas, Bernard FISHER, propone el concepto de cáncer de mama
como una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos,
cambiando la idea de Halsted de cirugía radical hacia una
cirugía cada vez más conservadora que asociada a la
radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento
quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher sigue
considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de
cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos
complementarios a la cirugía.
Por tanto podemos decir que la linfadenectomía axilar en el
tratamiento del cáncer de mama sigue siendo indicación
sistemática tanto en la cirugía conservadora como en la
cirugía radical, sin olvidarnos que estamos en un momento en que
la tendencia conservadora a nivel de la mama está adquiriendo un
importante peso específico a nivel de la axila sobre todo en el
caso de tumores pequeños clínicamente, como veremos más
adelante.
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OBJETIVOS
DE LA LINFADENECTOMIA AXILAR:
Podemos resumir en los siguientes, los objetivos que se
pretenden con el vaciamiento axilar (3):
1.-Clasificación diagnóstica y terapeútica del cáncer de
mama
2.-Indicación o no de tratamientos complementarios
3.-Control de la enfermedad axilar
4.-Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia
1.-CLASIFICACION DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA:
Cuando existe afectación axilar, la supervivencia a los 10
años pasa del 76 al 48%.
Número de ganglios afectados:
- 1-3, supervivencia a 10 años es del 63%
- 4 o más, supervivencia a 10 años es del 27%
- Más de 10, supervivencia a 5 años es de 0-31%
Relación tamaño del tumor y nº de ganglios afectados:
- T <= 1 cm. tienen un 16,7% de metástasis axilares
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La mejor forma de conocer la afectación axilar en el cáncer
de mama sigue siendo el estudio anatomopatológico de los
ganglios axilares tras una linfadenectomía quirúrgica completa,
incluyendo los tres niveles de Berg, debido a que existen casos
en los que los niveles I o II son negativos y sin embargo hay
afectación del nivel II o III, como vemos en un trabajo de Rosen
(4), que decribe un 1,6% de estos casos, que denomina como
"skip metastases" (metástasis a saltos) en afectación
axilar.
2.-INDICACION O NO DE TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS:
Aunque existen trabajos de hace años y últimamente más en
los que se empieza a recomendar tratamientos quimioterápicos en
casos de cáncer de mama con o sin afectación ganglionar axilar,
como es el de Fisher y cols (8) en el que se evalua el
tratamiento quimioterápico del cáncer de mama con Metotrexate y
5-Fluoracilo en pacientes con ganglios negativos y receptores
estrogénicos negativos, llegando a observar cómo es beneficioso
en las mujeres de menos de 50 años; u otros como el de Mansour
EG (9) sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante, seis
ciclos de ciclofosfamida, metotrexate, 5 Fluoraciclo y
prednisona, en pacientes con cáncer de mama con ganglios
negativos, aumentando el intervalo libre de enfermedad; seguimos
teniendo a la afectación axilar como una indicación de
quimioterapia complementaria en el tratamiento de esta
patología, como también señala en su estudio Querci (5), que
además indica que el estado de los ganglios axilares es el
marcador más importante para decisiones terapeúticas más o
menos agresivas, sin olvidar otros factores como la edad, tamaño
del tumor, grado patológico, invasión vascular, receptores
estrogénicos, etc.
Por otra parte el estudio de las micrometástasis
ganglionares, en el caso de ganglios negativos, puede crear una
indicación de quimioterapia en casos en los que de entrada no
existía esta indicación.
Además, una linfadenectomía axilar completa evita la
radioterapia de la axila, salvo en casos de alto riesgo de
recidiva local, como es la invasión extracapsular ganglionar,
con lo cual el riesgo de linfedema disminuye.
Otro aspecto es el de los tumores situados en cuadrantes
internos de la mama, en cuyo caso puede estar indicada la
radioterapia de los ganglios de la cadena mamaria interna.
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3.-CONTROL DE LA ENFERMEDAD AXILAR:
La linfadenectomía axilar completa proporciona un buen
control de la enfermedad a nivel axilar, con sólo un 0,25-1,4%
de recidivas, y con pocos casos de linfedema crónico.
Por el contrario, la irradiación axilar en lugar del
vaciamiento axilar, presenta un 11% de recidivas y además no
permite una clasificación de la enfermedad.
Cuando asociamos cirugía y radioterapia, el linfedema
aumenta.
4.-DUDOSA INFLUENCIA EN EL AUMENTO DE LA
SUPERVIVENCIA:
Es dudosa la influencia del vaciamiento axilar en la
supervivencia cuando los ganglios axilares son negativos, y en el
caso de ser positivos probablemente existan metástasis a
distancia.
COMPLICACIONES
DE LAS LINFADENECTOMIAS AXILARES:
Aunque la morbilidad en este tipo de cirugía existe, sabemos
que no es excesiva, pero que en algunos casos se producen una
serie de complicaciones como pueden ser (5,6,7):
- Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a
veces afectación del paquete vasculonervioso del gran
dorsal
- Linfedema crónico
- Infecciones del brazo
- Entorpecimiento en los movimientos del brazo
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LINFADENECTOMIAS
SELECTIVAS:
Como comentábamos anteriormente, la tendencia actual en
cuanto a las linfadenectomías, es hacia la selectividad de las
mismas, es decir saber qué pacientes van a requerir la práctica
de una linfadenectomía completa axilar con un beneficio claro y
qué otros no van a precisar de esta cirugía porque no aporta
ningún beneficio y puede ocasionar complicaciones.
Para esta identificación y selección de pacientes, se han
hecho multitud de estudios, unos intentando conocer factores de
riesgo de afectación axilar, otros pretendiendo mediante
ultrasonidos detectar metástasis axilares y realizar una PAAF
dirigida, y finalmente se propone la localización del ganglio
centinela.
Veamos cada una de estas posibilidades:
- Factores de riesgo de afectación axilar en el
cáncer de mama: Multitud de trabajos han
estudiado la influencia de determinados factores que
pudieran tener relación de manera directa o indirecta
con la afectación axilar en el cáncer de mama (2, 10,
11, 12, 13, 14, 15).
De todos los factores estudiados
destaca el tamaño del tumor tanto clínico, mamográfico
como anatomopatológico, el tipo histológico, grado de
diferenciación, la edad, y una serie de factores
citológicos que se consideran de riesgo: índices de
actividad proliferativa, p-53, oncogenes. De todos éllos
parece que el tamaño del tumor es un factor de
predicción preciso de metástasis axilares (12, 14, 15).
Cox y cols. (16) en su trabajo "Guidelines for
sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients
with breast cancer" observan cómo entre 418
pacientes estudiadas, el 79% tenían tumores de <= 2
cm, y de ellas en el 76,2% no había afectación axilar
ganglionar.
- Detección de metástasis axilares por
ultrasonidos y PAAF dirigida: Existe un trabajo
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de Bonnema y cols (17) sobre este tipo de detección de
metástasis axilares, obteniendo una sensibilidad de la
ecografía del 87% cuando el tamaño de los ganglios era
> de 5 mm; la especificidad es del 56%. En cuando a la
PAAF dirigida se obtiene una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 100%.
- Ganglio centinela: El concepto de
"ganglio centinela" no es nuevo. Ya en 1.963,
Oliver Cope se refería al "Delphian node" como
el ganglio linfático que pronosticaría el proceso
natural de la enfermedad en cuanto a la afectación de un
órgano próximo (18).
En el año 1992, Morton y cols. (19) partiendo de la base de
que el camino inicial de las metástasis, en la mayoría de
pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron
cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio
clínico I de la enfermedad, muchas veces daba resultados
negativos, por tanto se planteó la controversia de hacer o no
sistemáticamente este tipo de linfadenectomías, ya que no
aportaba beneficios y podía ocasionar problemas postoperatorios
como el edema de miembros.
Para evitar este contratiempo, desarrollan un método en el
que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades
de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que
primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela.
Posteriormente Van der Veen y cols. (20) utiliza la
linfoescintigrafía intraoperatoria en melanomas malignos para
identificar ganglios linfáticos.
Estos autores demuestran que las metástasis iniciales del
melanoma ocurren en el que denominan como "Ganglio
centinela", primer ganglio que recibe la linfa del área
donde asienta el tumor primario, obteniendo menos del 1% de
falsos negativos.
Basados en estos hechos, Giuliano y cols (21) en 1.994 aplican
la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares
clínicamente negativos, y para ello utilizan dos métodos:
- Azul de isosulfán (Lymphazurin),
colorante de la familia del azul patente. Inyectan 3-5
ml. en el tumor o sus alrededores, a los 5-10 minutos
realizan una incisión axilar y localizan el ganglio o
conducto linfático que lleva al ganglio que se tiñe de
azul. Extirpan dicho ganglio que lo envían a Anatomía
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Patológica para confirmar intraoperatoriamente que
realmente se trata de tejido linfoide y ver si está
afectado por el tumor. En caso positivo, realizan
vaciamiento axilar convencional; en caso contrario, se
acaba ahí la intervención en espera del estudio
inmunohistoquímico posterior del citado ganglio, que en
caso de estar afectado por micrometástasis se
realizaría posteriormente el vaciamiento axilar
convencional.
- Linfoescintigrafía con gammacámara
preoperatoria y/o sonda manual de detección de rayos
gamma pre e intraoperatoria: Se inyectan
preoperatoriamente coloides marcados con Tecnecio-99
subdérmicamente sobre el tumor (22,23) o en cuatro
puntos del parenquima mamario alrededor del tumor. Entre
15 minutos y dos horas después se obtienen imágenes
estáticas escintigráficas mediante gammacámara en
proyecciones anterior, lateral y oblícua, se marca la
piel que está por encima de la primera detección
radiactiva, luego se aplica la sonda manual de detección
de rayos gamma sobre la zona marcada para confirmarla.
Intraoperatoriamente con esta sonda se vuelve a localizar
ese ganglio centinela.
Las dos técnicas descritas son complementarias, y usando las
dos a la vez se pueden evitar los falsos negativos de ambas por
separado.
PUNTOS
DE VISTA DEL GANGLIO CENTINELA:
Con el objetivo de evitar vaciamientos axilares de forma
rutinaria y a veces innecesarios en el caso del cáncer de mama,
y como hemos visto anteriormente, surge una potencial alternativa
que es la biopsia del ganglio centinela, en los casos de ganglios
axilares clínicamente negativos, obteniendo (29) una precisión
en los T1 del 98% y en los T2 y T3 del 82%, observando cómo la
combinación del azul patente y radioisótopos son
complementarios y aumentan el éxito de la técnica.
Silverstein y cols (30) publican cómo, recientemente, el
vaciamiento axilar ha sido eliminado rutinariamente en casos como
el carcinoma intraductal, debido a que en muy pocas pacientes
eran positivos los ganglios axilares. Igualmente se podría
evitar de forma rutinaria en los Tis y T1a.
Krag y cols, presentan un estudio de 443 pacientes con cáncer
de mama, llegando a la conclusión de que la biopsia del ganglio
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centinela puede predecir la presencia o ausencia de metástasis
en ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama; sin
embargo el procedimiento puede ser técnicamente un reto y el
porcentaje de éxito varia de acuerdo con el cirujano que lo
realice y las características del paciente.
Abundando más en el tema de la importancia de la
estadificación clínica de la axila, su valor terapeútico y las
posibles complicaciones del vaciamiento axilar convencional, Mc
Master y cols (32) señalan cómo la biopsia del ganglio
centinela es importante pero importa saber:
- los falsos negativos en grandes estudios multicéntricos
- características que deben reunir los pacientes
- si hay casos que no son candidatos a estas técnicas.
INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA:
Salmón y cols (27), además de reconocer la importancia del
entrenamiento del cirujano en este tipo de biopsias y realizar
una selección rigurosa de los pacientes, señalan una serie de
indicaciones y contraindicaciones:
1.-Indicaciones:
- Cáncer de mama microinvasivo
- T1
- Cuadrantes externos o centrales
- Tumorectomías primarias por lesión subclínica
2.-Contraindicaciones:
- T grandes
- Radioterapia o quimioterapia previas
- Ttumores en cuadrantes internos
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CONCLUSIONES:
1.-Rodier y cols (28) señalan cómo "es prematuro decir
en 1.998 que la linfadenectomía axilar selectiva sea un standard
terapeútico en el cáncer de mama operable".
2.-Veronesi en un trabajo aparecido este año (18) sobre
ganglio centinela y cáncer de mama, hace un comentario referente
a si se deberían dejar o no los ganglios axilares cuando no
están afectados, señalando cómo la importancia del ganglio
centinela recae en el hecho de que es una cirugía mínimamente
invasiva y además nos informa sobre la afectación o no de los
ganglios axilares.
También se pregunta sobre los ganglios de la mamaria interna,
comentando cómo su afectación es rara y en una serie de 380
pacientes, sólo 6 (1,6%) mostraban afectación de la misma y
ninguno tenía metástasis axilares. Además, está demostrado
que la disección rutinaria de los ganglios de la mamaria interna
no mejora los resultados, pero no cabe duda de que su
significación pronóstica es tan buena como la de los ganglios
axilares; sin embargo la biopsia de éstos, es mucho más
compleja.
La aplicación en la clínica del ganglio centinela, podrá
determinar el estado de la axila antes de quimioterapia
adyuvante, además de reducir el coste del tratamiento al
disminuir la estancia hospitalaria.
Proponer de todas formas, antes de adoptar de forma rutinaria
la biopsia del ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de
mama, habrá que esperar estudios comparativos de supervivencia
entre pacientes estadiados de esta forma y los que reciben un
vaciamiento axilar convencional.
BIBLIOGRAFIA:
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Autores: Dr. José María del Val Gil (Jefe de
Servicio de Cirugía), Dr. Fco. Javier Rebollo López (MIR
de 5º año), Dra. Ana C. Utrillas Martínez (MIR de 1º
año). Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo del Hospital General de Teruel "Obispo
Polanco"
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