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EFECTO DEL LAVADO AXILAR CON
SOLUCIÓN DE GENTAMICINA SOBRE
EL DÉBITO DEL DRENAJE TRAS
LINFADENECTOMÍA AXILAR EN
PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
TESIS DOCTORAL
Doctoranda: María Amparo Gómez Correcher
Directores: Prof. Dr. Jaime Ruíz-Tovar, Prof. Dra. Pilar Cansado,
Prof. Dr. Rafael Calpena
ÍNDICE
2
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN..............................................................................6
1. Introducción..................................................................................7
2. Cáncer de mama..........................................................................8
2.1 Evolución histórica del tratamiento quirúrgico del cáncer
de mama................................................................................8
2.2 Epidemiología.................................................................11
2.3 Factores de riesgo..........................................................12
2.4 Genética del Cáncer de Mama.......................................15
2.5 Histología........................................................................17
2.6 Manifestaciones clínicas del Cáncer de Mama...............21
2.7 Pruebas diagnósticas en el Cáncer de Mama................22
2.7.1 Mamografía.......................................................25
2.7.2 Ecografía...........................................................26
2.7.3 Galactografía.....................................................29
2.7.4 Resonancia Magnética de Mama......................29
2.7.5 PET o PET-TC...................................................29
2.8 Estadificación...................................................................31
2.9 Tratamiento del Cáncer de Mama...................................36
2.9.1 Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Mama.....36
2.9.1.1 Mastectomías.......................................36
2.9.1.2 Biopsia Ganglio Centinela....................38
2.9.1.3 Linfadenectomía Axilar.........................43
2.9.1.3.1 Diseminación linfática.............43
2.9.1.3.2 Técnica Linfadenectomía
Axilar......................................................45
2.9.1.4 Indicaciones y resultados.....................49
2.9.2 Tratamiento Oncológico.....................................56
2.9.2.1 Adyuvancia...........................................61
2.9.2.1.2 Radioterapia...........................65
2.9.2.1.3 Terapia endocrina...................68
3
2.9.2.1.4 Quimioterapia.........................70
2.9.2.1.4.1 Terapia dirigida al
HER2..........................................72
2.9.2.1.4.2 Tratamiento de
pacientes con edad avanzada....74
2.9.2.2 Neoadyuvancia.....................................75
2.9.2.3 Terapia Personalizada..........................76
2.9.3 Seguimiento y consecuencias a largo plazo......77
3. Complicaciones de la cirugía del Cáncer de Mama.....................80
3.1 Infecciones de herida.......................................................80
3.2 Seroma.............................................................................81
3.3 Hematoma........................................................................84
3.4 Lesiones Nerviosas..........................................................85
3.5 Dolor crónico....................................................................85
3.6 Linfedema........................................................................86
Hipótesis..........................................................................................89
Objetivos..........................................................................................91
Material y métodos.........................................................................93
1. Diseño................................................................................94
2. Criterios de inclusión y exclusión.......................................95
2.1 Criterios de inclusión
2.3 Criterios de exclusión
3. Métodos............................................................................96
3.1 Técnica quirúrgica................................................98
3.2 Técnica de irrigación y extracción de las muestras
microbiológicas intraoperatorias.................................99
3.3 Indicaciones al alta hospitalaria..........................101
3.4 Indicación de retirada de drenajes y toma de
muestras....................................................................101
3.5 Variables.............................................................101
4. Análisis de datos..............................................................103
5. Aspectos éticos y legales.................................................103
4
Resultados.....................................................................................104
1. Número de pacientes..................................................................105
2. Edad y sexo................................................................................105
3. Comorbilidades...........................................................................107
4. Tiempo de realización de la linfadenectomía axilar....................107
5. Variables anatomopatológicas....................................................109
6. Morbimortalidad..........................................................................111
7. Tiempo de mantenimiento del drenaje........................................111
8. Volumen total del drenaje...........................................................112
9. Efecto microbiológico de los lavados..........................................113
10. Correlación entre el débito total del drenaje y los cultivos
microbiológicos...............................................................................121
11. Correlación entre los días transcurridos hasta la retirada del
drenaje y los cultivos microbiológicos............................................122
12. Otros factores relacionados con el volumen del débito del
drenaje...........................................................................................123
13. Otros factores relacionados con el día de retirada del
drenaje............................................................................................128
Discusión......................................................................................131
1.
Efecto del lavado con gentamicina sobre la reducción del
débito por el drenaje axilar...................................................132
2. Factores asociados a un mayor débito por el drenaje.....141
Conclusiones................................................................................144
Bibliografía....................................................................................146
Anexo.............................................................................................179
5
INTRODUCCIÓN
6
1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una patología muy prevalente en países
occidentales, con gran impacto psicológico no sólo por el diagnóstico
de cáncer sino también por la cirugía mutilante que supone su
tratamiento quirúrgico. A pesar de que cada día se emplean
abordajes menos invasivos, incluyendo la cirugía conservadora de la
mama y la biopsia selectiva del ganglio centinela(BSGC), numerosas
pacientes precisan aún la realizacion de una linfadenectomia axilar.
Y ésta implica la colocación de un drenaje axilar en la paciente, lo
cual puede suponer una prolongación de la estancia hospitalaria o
que la paciente sea dada de alta con el drenaje, presentando en
ambos casos un aumento de la repercusión emocional del
procedimiento y una reducción en su calidad de vida.
7
2. CÁNCER DE MAMA
2.1 Evolución Histórica Del Cáncer De Mama
La primera literatura médica describe que esta enfermedad ha sido
una entidad común y virulenta.
La referencia más antigua conocida de tumores o úlceras de la
mama es "El Papiro de Edwin Smith" (fechado entre 3000 aC y
2500)
1,2
El médico persa Herodoto (c. 484-425 aC) describió el
tratamiento de un tumor de mama ya ulcerado y extendido, pudiendo
ser la primera descripción de la diseminación local y metastásica del
cáncer.
Hipócrates (c. 460-370 aC), fue el primero que distinguió las
entidades benignas de las malignas en el cáncer de mama,
utilizando este último concepto en cualquier crecimiento y expansión
celular que causara el fallecimiento de la paciente. No hay evidencia
de que la cirugía se empleara entonces para esta enfermedad. 2-4
Aulo Cornelio Celso (ca. 30 aC-38), en su obra "De Medicina" ,
investigó sobre la historia natural del cáncer, en particular sobre el
de mama,
3-5
describiendo en su trabajo el concepto de "dilatación
de las venas tortuosas" (más tarde Galeno comparó la lesión con un
cangrejo y desde entonces se aplica el concepto de cáncer).2 Celso
describió cuatro fases en la evolución clínica del cáncer de mama y
el tratamiento recomendado sólo en la primera etapa (premalignas),
con productos cáusticos, seguido de la extirpación quirúrgica sin
exéresis de los músculos pectorales. Asimismo, los egipcios y los
griegos no recomendaban tratamiento para las tres etapas más
avanzadas del cáncer, ya que cualquier cirugía parecía "irritar"
acelerando el proceso y la muerte del paciente. 2-6
Galeno (c. 131-203 dC) declaró que el cáncer era una manifestación
local o "melancolía", causada por un exceso de bilis negra en el
8
cuerpo. Pudo ser la primera representación del cáncer de mama
como una enfermedad sistémica, que requería un tratamiento
sistémico y serviría en ese momento para explicar el mal pronóstico.
A su vez, recomendó la escisión amplia del tumor a través de los
tejidos normales, con el cauterio, además de plasmar la asociación
de la extensión de ganglios axilares con el cáncer de mama y la
retracción del pezón como un signo clínico de dicho cáncer. Por otra
parte, recomendó evitar la intervención quirúrgica en los casos de
enfermedad localmente avanzada , y aconsejó la "desintoxicación
del cuerpo" sistémica. Este concepto y la mastectomía persistió sin
cambios durante los siguientes 1500 años. 3,4,7
La ablación del tumor por hierro y/o por fuego (cauterización) sería
durante siglos el planteamiento terapéutico de los tumores de
mama.8
En el siglo XVI Ambroise Paré intuye por primera vez la importancia
de los ganglios axilares y posteriormente en el siglo XVIII FranÇois
Le Dran precisa la progresión linfática de los cánceres hacia los
ganglios axilares, por lo que recomienda su extirpación. 9
Finalmente William Stewart Halsted (1852-1922) estandarizó una
técnica quirúrgica efectiva. Halsted constató las altas tasas de
recidiva local y las bajas tasas de supervivencia, concluyendo que la
causa era una extirpación insuficiente del tejido que rodeaba al
tumor.10,11
La técnica de Halsted consistía en la extirpación de todo el seno, el
músculo pectoral mayor y una clara extirpación del tejido axilar, en
conjunto, la realización de una resección en bloque para evitar
seccionar a través del tejido neoplásico. Se vio influenciado por
estudios de Heidenhain que evidenciaban una alta incidencia de
células tumorales microscópicas en los músculos pectorales. 12
Halsted consolidó su "operación completa" en el Roosevelt Hospital
de Nueva York en 1882. En 1883 lo implantó en "casi cada caso" de
9
carcinoma de mama, y en última instancia se conoció la técnica
como la mastectomía radical. 9
Más tarde, los cirujanos trataron de mejorar las tasas de curación
aumentando el volumen o la cantidad de tejido de la escisión (más
radical), sin embargo con este tipo de cirugía no se lograron mejores
resultados. Coincidiendo con la aparición de la radioterapia, la
cirugía radical presentó un descenso en su uso, por lo que se
desarrolló la mastectomía radical modificada. En los años 70
apareció la cirugía conservadora y, por último, la biopsia del ganglio
centinela en los 90.
Podría decirse que el cambio más importante en el tratamiento
quirúrgico del cáncer de mama primario ha sido el cambio hacia un
tratamiento conservador de la mama , que se inició hace más de 30
años. Actualmente , en Europa Occidental ~ 60 % - 80 % de los
cánceres recién diagnosticados son susceptibles de conservación de
la mama [ escisión local amplia y la radioterapia ( RT ) ] , pero en
algunos pacientes la mastectomía todavía se lleva a cabo debido a
el tamaño del tumor (en relación con el tamaño del pecho ) , la
multicentricidad tumoral , la incapacidad para lograr márgenes
quirúrgicos negativos después de múltiples resecciones , la radiación
previa de la pared torácica o de la mama , contraindicaciones para
RT , o la elección del paciente.13
Para los pacientes sometidos a resección local amplia , se aplica
mayor énfasis actualmente en el logro de la estética y los cirujanos
de mama están capacitados para llevar a cabo abordajes
oncoplásticos para reducir el déficit de volumen local con el
desplazamiento
de
áreas
de
tejido.
Los
procedimientos
oncoplásticos pueden lograr mejores resultados cosméticos ,
especialmente en pacientes con senos grandes , con una relación
tamaño del tumor / mama menos favorables o con una ubicación
cosmética difícil ( central o inferior ) del tumor en la mama.14
10
2.2 Epidemiología
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres a nivel
mundial. Las últimas estimaciones de la Agencia Internacional de
Investigación del Cáncer en el año 2008
15
muestran que cada año
se diagnostican 1,38 millones de casos nuevos en la población
femenina mundial. La incidencia es mayor en Europa Occidental y
Norteamérica, con tasas que superan los 80 casos por 100.000
mujeres-año, mientras que en los países menos desarrollados la
incidencia se sitúa por debajo de los 40 casos por 100.000 mujeresaño. En nuestro país, actualmente se diagnostican cada año unos
26.000 casos nuevos.16 La prevalencia estimada de cáncer de mama
en Europa en 2010 fue de 3 763 070 casos17 y es cada vez mayor ,
tanto como consecuencia del aumento de la incidencia como de las
mejoras en los resultados del tratamiento.18
En general, su frecuencia está aumentando en los países en
desarrollo, mientras que en los más desarrollados la incidencia es
estable o incluso ha descendido recientemente.18 Este descenso en
la incidencia en el siglo XXI en el mundo desarrollado, parece estar
relacionada con la disminución en el uso de terapia hormonal
sustitutiva en países donde dicha terapia estaba muy extendida,
como Estados Unidos, y a la implantación de programas de cribado
o screening en la población en la década de los 90, lo que ha
supuesto un diagnóstico precoz y una disminución del número de
casos prevalentes no diagnosticados, como ha sucedido en nuestro
país, España.18
El cáncer de mama ocasiona la muerte de casi 500.000 mujeres
cada año en todo el mundo
15
. Las tasas de mortalidad oscilan entre
6 y 19 casos por 100.000 mujeres-año y muestran un patrón
geográfico más homogéneo, ya que las mujeres de las zonas con
mayor incidencia tienen también mejor pronóstico. La supervivencia
de las pacientes con cáncer de mama es alta y sigue una evolución
11
creciente en el tiempo. En Estados Unidos, 9 de cada 10 mujeres
con cáncer de mama están vivas a los 5 años tras el diagnóstico. En
Europa, la supervivencia a los 5 años es del 81,8%. Los últimos
datos disponibles en nuestro país son concordantes con las cifras
europeas, con una supervivencia a 5 años de casi el 83%. 19,20
.
2.3 Factores De Riesgo
El riesgo de padecer cáncer de mama está determinado por factores
ambientales y de estilo de vida, aunque en más de 2/3 de los
cánceres de mama no se encuentran factores de riesgo salvo el
sexo femenino y la edad.
Los factores de riesgo conocidos son múltiples, pero la mayor parte
se asocian a un riesgo moderado, por lo que no son, en sí mismos,
causantes del cáncer de mama. El riesgo está en relación con el
estímulo estrogénico y un mayor número de ciclos ovulatorios.21
Los factores de riesgo principales son el sexo (presentándose
aproximadamente en mujeres en un 99% de los casos) y la edad
(aumenta su incidencia con los años).
En cuanto a factores hereditarios, el cáncer de mama puede ser
esporádico, familiar o hereditario.
En el 65-70% de los casos la presentación suele ser esporádica, sin
antecedentes en dos o más generaciones. En cuanto a la
presentación familiar (15-25%) varios miembros de la familia de 1º o
2º grado pueden estar afectados. Las mujeres que tienen familiares
en primer grado diagnosticadas de cáncer de mama tienen tres
veces más posibilidades de padecer el mismo cáncer, sobre todo en
los casos en los que se ha diagnosticado en edad premenopáusica.
Por último, en el cáncer de mama hereditario (5-10%)22 existen
antecedentes familiares de cáncer de mama pero se asocian
también a otros tipos de cáncer, como el ovárico, y se caracterizan
principalmente por ser de herencia autosómica dominante. Éstas
12
últimas suelen diagnosticarse en edades precoces y presentarse de
modo bilateral y multifocal. 23
Se han definido los factores de riesgo principales , como se expone
en la tabla 1.
FACTORES DE RIESGO
-
Antecedentes personales de cáncer (tanto de mama,
como de ovario, endometrio, próstata..)
-
Antecedentes de enfermedades proliferativas de la
mama.
-
Menarquia precoz (<12años) y menopausia tardía
(>50años)
-
Nuliparidad
-
Primer embarazo >35años.
-
Lactancia corta o artificial.
-
Irradiación repetida (efecto directamente proporcional
a la dosis, e inversamente proporcional a la edad,
permaneciendo de por vida).
-
El uso de estrógenos o de combinaciones de
estrógenos y progestágenos durante más de 5 años.
-
Dieta rica en grasas animales.
-
El estrés puede actuar como desencadenante al
disminuir la inmunidad.
-
Alcohol y tabaco.
-
Estatus social alto
Tabla 1 Factores de riesgo de Cáncer de mama
Otro factor de riesgo en estudio, con posible prevención y control
sería el sobrepeso y la falta de actividad física. La Organización
Mundial de la Salud estima que, entre un 25- 30% de determinados
cánceres, entre los que se encuentra el cáncer de mama, podrían
13
evitarse controlando el sobrepeso y manteniendo una actividad física
regular. Entre los probables mecanismos implicados están los
niveles aumentados de estrógenos, andrógenos e insulina, algunos
factores de crecimiento y citoquinas, que se relacionan con un
aumento del tejido adiposo. Existen numerosos estudios que
analizan la relación peso-índice de masa corporal y ejercicio en
diferentes grupos de edad y razas. Las mujeres con sobrepeso
tienen un riesgo 30-50% veces mayor de desarrollar un cáncer de
mama en la menopausia que las mujeres delgadas. Por otra parte, el
beneficio de una actividad física regular
24
es mayor en las mujeres
más jóvenes.
Al igual que se han definido factores de riesgo, también se han
identificado facotres protectores, prinicipalmente asociados a la
reducción del número de ovulaciones, como se ha mencionado
anteriormente.
FACTORES PROTECTORES
-
Multiparidad
-
Primer embarazo precoz (antes de los 30 años)
-
Lactación
-
Ovariectomía premenopáusica
-
Ejercicio físico en mujeres jóvenes
-
Tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno.
Tabla 2 Factores protectores de Cáncer de mama
14
2.4 GENÉTICA DEL CÁNCER DE MAMA
Únicamente una pequeña parte de los cánceres de mama y ovario
(5-10%) se atribuyen a mutaciones en la línea germinal en genes
específicos de susceptibilidad al cáncer con una penetrancia
elevada, como el BRCA1 y el BRCA2. Un pequeño porcentaje (
menos del 2%) de cáncer de mama hereditario, puede atribuirse a
otros genes como el gen p53 en el Síndorme de Li- Fraumeni, el gen
PTEN en el Síndrome de Cowden, los genes MSH2, MLH1 en el
síndrome de Muir-Torre y el gen STK11 en el síndrome de PeutzJeghers. De un 15 a un 20% de los cánceres de mama se asocia a
antecedentes familiares, denominándose agregaciones familiares,
sin
transmisión
dominantes.
de
características
mendelianas
autosómicas
25
Los genes más destacados implicados en el cáncer de mama son el
BRCA1 y BRCA2, correspondiendo a un 5% de los cánceres de
mama. 26
Se ha demostrado un riesgo muy aumentado de cáncer de mama
asociado a las mutaciones BRCA-1 y BRCA-2 (son responsables de
>50% de los cánceres de mama hereditarios). Ambos genes están
implicados en el mantenimiento de la integridad genómica al detectar
y reparar el ADN dañado, por tanto, sus mutaciones originarían una
inestabilidad genética, provocando indirectamente la aparición del
tumor por acúmulo de mutaciones en otros genes. 27,28
El gen BRCA1 está localizado en el cromosoma 17q21 y su
mutación predispone al desarrollo del cáncer de mama y/o de ovario.
La proporción estimada de cáncer de mama en la población general
debido a BRCA1 es del 8,2% para personas menores de 40 años,
del 4% para edades entre 40 y 49, y del un 1% para aquellos entre
de 50 y 70 años.
29
En el caso del cáncer de ovario los porcentajes
por edades serían 5,6; 4,2 y 1,8% respectivamente. Los portadores
de mutación en BRCA1 tienen un riesgo de padecer cáncer de
15
mama a lo largo de su vida de un 80-90%. Entre los portadores de
mutación en BRCA1 con un primer tumor, existe un riesgo de cáncer
de mama contralateral del 58% a los 50 años, y del 64% a los 70
años. El gen BRCA2 está localizado en el cromosoma 13q12-13 y
las alteraciones del mismo, tienen relación con el cáncer de mama
masculino. Las mujeres con una mutación en el gen BCRA2 (más
grande que el BRCA1) presentan un riesgo de desarrollar cáncer de
mama de un 50-85%, similar al BRCA1, sin embargo el riesgo de
padecer cáncer de ovario es menor (un 10-20%). Existe también un
incremento de probabilidad de desarrollo de cáncer de páncreas y
próstata en los portadores de esta mutación.
En pacientes con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, se
puede ofrecer a las mujeres de muy alto riesgo la mastectomía
bilateral profiláctica y la reconstrucción para reducir riesgos. El
riesgo de cáncer de mama en un portador BRCA1 es del 80 % -85 %
, con un riesgo actual a 10 años de cáncer de mama contralateral
que va del 25% al 31 %.
30
Tras la mastectomía bilateral , el riesgo
tanto para la incidencia de cáncer de mama posterior y la mortalidad
se reduce en aproximadamente el 90 % -95 %. La evaluación
genética cuidadosa y el asesoramiento psicológico son obligatorios
antes de emprender este tipo de cirugía .28
2.5 Histología
16
La mayoría de los cánceres de mama se clasifican como
carcinomas. Los carcinomas de mama son un grupo diverso de
lesiones que difieren en apariencia microscópica y comportamiento
biológico.
Los carcinomas in situ de mama se dividen en ductales (también
conocidos como carcinomas intraductales) o lobulillares. Esta
distinción se basa principalmente en el patrón de crecimiento y
características citológicas de las lesiones así como en el lugar de su
localización anatómica dentro del sistema ducto-lobular mamario.
Dentro de los carcinomas de mama invasivos se presentan varios
subtipos histológicos cuyos porcentajes estimados son de una serie
basada en la población actual de 135.157 mujeres con cáncer de
mama extraída de los
Resultados Finales de Vigilancia de
Epidemiología (SEER) y del Instituto Nacional del Cáncer entre 1992
y 2001 31:
•
Ductal infiltrante - 76 %
•
Lobular invasivo - 8 %
•
Ductal - lobular - 7 %
•
Mucinoso (coloide) 2,4 %
•
Tubular - 1,5 %
•
Medular - 1,2 %
•
Papilar - 1 %
Otros subtipos, incluyendo el cáncer metaplásico de mama y el
cáncer de mama invasivo micropapilar, representan menos del 5 %
de los casos. 32
El término carcinoma ductal in situ (CDIS) abarca un grupo
heterogéneo de lesiones que difieren en su presentación clínica, el
aspecto histológico y el potencial biológico. Se caracteriza por la
proliferación de las células epiteliales malignas dentro del sistema
17
ductal mamario, sin evidenciar invasión del estroma circundante en
el estudio microscópico histológico.33
Los sistemas de clasificación histológica del carcinoma ductal in situ
presentan una variedad de subtipos basados en las características
arquitectónicas, el patrón de crecimiento de las células neoplásicas,
las características citológicas y la presencia de necrosis celular. La
clasificación tradicional de las lesiones CDIS reconoce cinco tipos
principales.34-37 El tipo comedón, cribiforme, micropapilar, papilar y
sólido.
Variantes menos comunes de CDIS son el carcinoma intraductal de
células en anillo de sello38, y el carcinoma ductal quístico
hipersecretor
39,40
. Al igual que en el tipo comedón, estas variantes
pueden mostrar calcificaciones que pueden ser detectadas por
mamografía.
El carcinoma ductal infiltrante es el tipo más común de cáncer de
mama invasivo, lo que representa el 70-80 % de las lesiones
agresivas. Estas lesiones macroscópicamente son de color blanco
grisáceo, masas típicamente duras, ásperas que invaden el tejido
circundante creando una morfología estrellada. Se caracterizan
microscópicamente por cordones y nidos de células tumorales con
cantidades variables de formaciones glandulares. Las células
malignas inducen una respuesta fibrosa en el parénquima mamario,
y esta reacción es en gran parte responsable de la masa
clínicamente palpable y grosera, la densidad radiológica, y las
características ecográficas sólidas del carcinomas invasivos típico.
Los carcinomas ductales infiltrantes se dividen en tres grados sobre
la base de una combinación de características arquitectónicas y
citológicas utilizando un sistema de puntuación basado en tres
parámetros
41
: Bien diferenciado (grado 1) dónde las células que
infiltran el estroma son como nidos sólidos glándulares. Los núcleos
son relativamente uniformes con poca o ninguna evidencia de
18
actividad mitótica. Los moderadamente diferenciados (grado 2)
presentan células que infiltran como nidos sólidos con cierta
diferenciación glandular. Hay algo de pleomorfismo nuclear y una
gran tasa mitótica. Los pobremente diferenciados (grado 3) están
compuestos de nidos sólidos de células neoplásicas sin evidencia de
formación glandular y presentan una marcada atipia nuclear y
actividad mitótica considerable.
El carcinoma lobulillar infiltrante es el segundo tipo más común de
cáncer de mama invasivo, lo que representa alrededor del 5 al 10 %
de las lesiones invasivas. Las tasas de incidencia de cáncer lobulillar
están aumentando más rápido que las tasas de carcinoma ductal en
los Estados Unidos. La terapia hormonal después de la menopausia
pueden ser estar más relacionada con el riesgo de cáncer lobular
que con el riesgo de cáncer ductal.
Algunos
carcinomas
lobulares
infiltrantes
tienen
un
aspecto
macroscópico idéntica a la de cáncer ductal infiltrante. Estos tumores
se caracterizan microscópicamente por células pequeñas que
infiltran el estroma mamaria y el tejido adiposo de forma individual y
en un patrón, induciendo con frecuencia sólo una mínima reacción
fibrosa. El Carcinoma Lobular in situ (CLIS) está presente en
aproximadamente dos tercios de los casos, sin embargo, CDIS
también pueden acompañar al carcinoma lobular invasivo.
Además de sus diferentes características y apariencia mamográfica
histológicos, hay pronósticos distintos y diferencias biológicas entre
los cánceres lobular y ductal infiltrante.
Los carcinomas lobulares infiltrantes tienen una mayor frecuencia de
bilateralidad
y
multicentricidad
que
los
carcinomas
ductales
infiltrantes 42,43.
El carcinoma lobulillar infiltrante es más frecuente en mujeres
mayores y son tumores más diferenciados y grandes
42,44
. Como
regla general, los carcinomas lobulares invasivos presentan
19
receptores de estrógenos, con lesiones variantes que muestran la
expresión variable .
Estudios recientes sugieren que los resultados (al menos a corto
plazo) pueden ser más favorables para el cáncer lobulillar que para
el ductal
45,46
. Sin embargo, existen variantes de carcinoma lobulillar
infiltrante con un pronóstico peor .42
Como grupo, los carcinomas lobulillares invasivos tienden a tardar
más en metastatizar que los carcinomas ductales infiltrantes que
pueden
extenderse
a
peritoneo,
meninges
y
al
tracto
gastrointestinal.47
Existen otros tipos histológicos de cánceres de mama invasivos
menos frecuentes, como por ejemplo: el carcinoma tubular, el
carcinoma
mucinoso,
el
carcinoma
medular,
el
carcinoma
micropapilar invasor, el carcinoma metaplásico, el carcinoma
adenoide quístico etc.
20
2.6 Manifestaciones Clínicas del Cáncer de Mama.
El cáncer de mama puede adoptar diversas presentaciones clínicas:
• Nódulo palpable, duro, mal delimitado con bordes irregulares. Con
alguna frecuencia los nódulos presentan características de una
lesión benigna, sobre todo en mujeres jóvenes
48
y cuando los
tumores tienen una diferenciación mucinosa.
• Lesión radiológica no palpable, que es el objetivo diagnóstico de
los programas poblacionales de cribado o screening. Son tumores
frecuentemente en estadío T1. 49
• Secreción por el pezón: Se trata de la secreción procedente del
conducto galactóforo sobre la superficie del pezón, siendo la lesión
más frecuente el papiloma intraductal benigno. Algunos estudios
muestran una incidencia de un 10% a un 15% de cáncer de mama
en pacientes con secreción unilateral de contenido seroso o
hemático siendo la incidencia de cáncer similar en ambos grupos. 50
La presentación clínica y el comportamiento biológico del carcinoma
localmente avanzado de mama es muy variable, ya que es un grupo
heterogéneo de tumores. Se definen por el tamaño, la afectación
ganglionar o la invasión de estructuras vecinas sin presencia de
metástasis. 49
Por otra parte, el carcinoma inflamatorio de mama es una
enfermedad rápidamente progresiva, la presentación más agresiva
de del cáncer de mama, por sus características clínicas y biológicas.
Fue descrito por Lee y Tannenbaum en 1924.
51
Previo a la
aparición del tratamiento combinado, más del 90% de las pacientes
con carcinoma inflamatorio eran tratadas exclusivamente con
terapias locales (cirugía, radioterapia o ambas) por lo que
desarrollaban metastásis a distancia al tiempo y la supervivencia
era menor a dos años. En términos general,
las pacientes que
presentan cáncer inflamatorio son mujeres son más jóvenes, con
mayor probabilidad de presentar metástasis al diagnóstico y con una
21
menor supervivencia que las pacientes con cáncer mama no
inflamatorio.
52
La presencia de gran cantidad de linfáticos dilatados
que se obstruyen por células malignas, son los que provocan los
signos y síntomas clínicos, y finalmente el desarrollo de la
enfermedad a distancia.53
2.7 Pruebas Diagnósticas En El Cáncer De Mama
Varios países europeos han establecido programas de cribado o
screening de mamografía en la población nacional o regional con el
fin de detectar el cáncer de mama en una etapa pre-clínica, y así
mejorar las posibilidades de supervivencia54 . Las directrices
europeas para la garantía de calidad en la detección y diagnóstico
de cáncer de mama recomiendan normas y describen los
parámetros de rendimiento e indicadores que deben ser controlados
en cualquier programa de cribado.55 La Unión Europea recomienda
la mamografía bianual de cribado en el grupo de edad entre 50-69
años ya que ha demostrado que tienen un mayor efecto en la
reducción de la mortalidad por cáncer de mama
56
, mientras que la
mamografía de cribado cada dos años en las mujeres entre 40-49
años no está demostrada su indicación. 57
En los casos de mujeres con cáncer de mama familiar con o sin
mutaciones BRCA, el cribado anual con imágenes de resonancia
magnética (RM) de las mamas junto con la mamografía puede
detectar el cáncer en una etapa más favorable y precoz
comparándola con la mamografía sola ( riesgo 70 % menor de ser
diagnosticado con cáncer de mama estadío II o superior ) Se
desconoce si la mortalidad por cáncer de mama desciende en estos
casos. 58
El diagnóstico de cáncer de mama se basa en la clínica asociada a
las pruebas complementarias, como son las imágenes y se confirma
con el análisis de anatomía patológica. El examen clínico incluye la
22
palpación bimanual de las mamas y los ganglios linfáticos y la
evaluación locorregional de metástasis a distancia (huesos , el
hígado , los pulmones y el examen neurológico en caso de
síntomas) . En cuanto al screening incluye la mamografía bilateral, la
ecografía de mama y de los ganglios linfáticos regionales. En caso
de duda existe la posibilidad de realización de una ecografía. La
resonancia magnética de la mama no se recomienda como cribado
de rutina , pero puede considerarse en casos de cáncer de mama
familiar asociados con mutaciones BRCA , en implantes mamarios ,
para cánceres lobulares , antes de la quimioterapia neoadyuvante o
cuando los resultados de los métodos convencionales no son
concluyentes , como estado de los ganglios linfáticos axilares
positivos con tumor primario oculto en la mama, sospecha de
multifocalidad / multicentricidad (en particular en el cáncer de mama
lobular ) y para evaluar la respuesta a la terapia sistémica primaria 59
. Existen nuevas técnicas de imagen para la detección y el
diagnóstico, como la mamografía 3D, la ecografía 3D , las ondas de
corte por elastografía , y la mamografía / mamografía espectral con
contraste . Ninguna de ellas está indicada de forma rutinaria, pero en
casos
concretos
podrían
aumentar
la
precisión
diagnóstica,
especialmente en mujeres con mamas densas. 60
Para la evaluación y estadiaje de la enfermedad se deben incluir el
examen patológico del tumor primario y la citología / histología de los
ganglios axilares si se sospecha afectación .Para lograr el correcto
enfoque terapéutico se debe conocer el historial médico personal
completo , la historia familiar en relación con mama / ovario y otros
cánceres , el examen físico , un hemograma completo , pruebas de
función hepática y renal , la fosfatasa alcalina y el calcio . Es
imprescindible
conocer la evaluación de la condición de la
menopausia, en caso de duda se debe analizar los valores del
estradiol sérico y los niveles de la hormona folículo estimulante.
23
El diagnóstico histopatológico debe basarse en una biopsia con
aguja gruesa obtenida manualmente o, preferiblemente, por
ultrasonido o guía estereotáxica . Una biopsia con aguja gruesa (o ,
si eso no es posible, al menos una aspiración con aguja fina) debe
realizarse antes de cualquier tipo de tratamiento. Si se plantea
terapia sistémica preoperatoria , la biopsia con aguja gruesa es
obligatoria para garantizar un diagnóstico de la enfermedad invasiva
y evaluar biomarcadores. Se debería aplicar en ese caso un
marcador ( por ejemplo, grapas o clips quirúrgicos) en el tumor en la
biopsia para facilitar la evaluación de la respuesta del tumor durante
el tratamiento y para asegurar la resección quirúrgica del sitio
correcto. Como mínimo , deben llevarse a cabo aspiración con aguja
fina guiada por ultrasonido o una biopsia de los ganglios linfáticos
sospechosos. En los pacientes con clínica y axila negativa de
imagen sigue siendo controvertido el mejor momento para llevar a
cabo una biopsia de ganglio linfático centinela ( BGC ), planteándose
antes o después de la terapia sistémica preoperatoria.
La tomografía computerizada (TC ) ,la ecografía abdominal y la
gammagrafía ósea deben ser consideradas en los pacientes con
ganglios axilares clínicamente positivos , tumores de gran tamaño (
por ejemplo, ≥ 5 cm), signos clínicos , síntomas o valores de
laboratorio que sugieran la presencia de metástasis. Los métodos de
imagen dual que combinan la información funcional y anatómica ,
como la tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa
(FDG -PET ) / TC puede ser útil cuando los métodos convencionales
no son concluyentes. La evidencia actual no apoya el uso de la PETTC en el procedimiento de estadificación de la enfermedad local /
regional, debido a la especificidad limitada, en comparación con los
métodos estándar de oro para la estadificación axilar como el
ganglio centinela y la linfadenectomía axilar. 61
Las descripción e indicación de las pruebas diagnósticas se refleja a
continuacion
24
2.7.1. MAMOGRAFIA
La mamografía es una técnica fundamental utilizada en la
exploración radiológica de la mama.
Puede ser suficiente para realizar un diagnóstico (que es el objetivo
en el cribado del cáncer de mama), o requerir el complemento de
otras pruebas de imagen como la ecografía, la RM y la punción. En
términos generales, la mamografía permite describir una lesión,
localizarla con exactitud, valorar el grado de sospecha para cáncer y
recomendar la actitud para la confirmación diagnóstica.
Las indicaciones para su realización son: mujeres sintomáticas,
pacientes con sospecha clínica de cáncer de mama,
62,63
mujeres
asintomáticas de Programas de Cribado para cáncer de mama,
64
mujeres con lesiones clasificadas como probablemente benignas
62,65
y pacientes con riesgo aumentado de cáncer. 66,67,68
Por otra parte, según el grado de sospecha de cáncer, existen una
clasificación por categorías, denominado Sistema BI-RADS, que se
expone en la Tabla 3.
Se acepta este sistema, propuesto por el American College of
Radiology (ACR)
69
, compatible con el Sistema de Lectura del
Programa de Prevención de Cáncer de Mama de la Comunidad
Valenciana (PPCMCV)70 y con la clasificación de las Guías
Europeas para Control de Calidad en Mamografía de Cribado,
propuestas por
la European Reference Organisation for Quality
Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF). 71
0
Se necesitan prueba adicionales de imagen
1
Negativa
2
Hallazgos benignos
3
Hallazgos probablemente benignos
4
Anomalía sospechosa
5
Altamente sugestiva de malignidad
6
Biopsia conocida.
Tabla 3 Categorías BI-RADS
25
2.7.2. ECOGRAFÍA DE MAMA
La ecografía es un método diagnóstico complementario a la
exploración clínica o mamográfica y no sustituye a la mamografía en
el cribado de cáncer de mama por sus limitaciones. 72
Las indicaciones de la realización de la ecografía como prueba
complementaria son: 72,73
-Determinar la naturaleza sólida ó quística del nódulo detectado en
la exploración física o mamográfica.
-Clasificar las lesiones sólidas según su probabilidad de malignidad.
-Valorar nódulos palpables en mujeres jóvenes (< 30 años) o
embarazadas.
-Valorar nódulos palpables en zonas mamográficamente no visibles.
-Valorar algunas asimetrías.
-Valorar abscesos, colecciones o hematomas.
-Como guía en intervencionismo de mama.
-Mamas densas sintomáticas.
-Nódulos axilares.
Por otra parte, la ecografía presenta algunas limitaciones como en el
caso
de
mamas
con
microcalcificaciones,
(se
dificulta
la
caracterización de las mismas); en mamas muy voluminosas y en
mamas grasas con nódulos sólidos.
Cuando persiste la alta sospecha de cáncer pero no se puede
confirmar, se pueden realizar procedimientos intervencionistas
guiados por la ecografía con el fin de obtener una muestra del tejido
para estudio citológico, histológico, inmunohistoquímico o para
resolver un problema clínico mamario. De esa manera, disminuye el
número
de
procedimientos
quirúrgicos,
con
una
seguridad
diagnóstica similar. 74,75
Existen diferentes tipos de procedimientos intervencionistas según el
objetivo que se pretende conseguir. Para el diagnostico citológico se
suele realizar una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de
26
calibre 21 a 28G que proporciona un diagnóstico rápido y eficiente
de sospecha de malignidad.76 Para el diagnóstico histológico se
puede realizar biopsia con aguja gruesa de 18-16-14G (BAG)
biopsia asistida por vacío con agujas 8G-11G (BAV)
78
77
,
, o ABBI
(Advanced Breast Biopsy Instrumentation). 79
En el caso de que se necesite señalar las lesiones, se suele colocar
un
marcador
terapéutico
80,81,82
metálico
como
procedimiento
diagnóstico
o
frecuentemente denominado arpón. Por otro lado,
la neumoquistografía se utiliza para la detección de nódulos y masas
en la pared o interior de una lesión quística o bien cuando los
hallazgos ecográficos no reúnen todos los criterios de benignidad.
Por otra parte, la neumoquistografía terapéutica está indicada sólo
en el tratamiento de quistes sintomáticos.83
SI la lesión sospechosa está asociada a adenopatías axilares se
debe realizar PAAF-BAG para descartar infiltración
84
en caso de
positividad no estaría indicada la técnica del ganglio centinela.85
En la siguiente tabla se exponen brevemente los procedimientos
intervencionistas más frecuentes.
27
TÉCNICAS A
EMPLEAR POR
CATEGORÍAS
CATEGORÍAS
PAAF
Diagnóstico
rápido
de
3
malignidad
No distingue Ca. “In situ” de
infiltrante.
Tiene una S= 91% y E=
97%.
Podría dar información de
grado nuclear, receptores y
otros marcadores.
BAG / BAV
Mejor
rentabilidad
diagnóstica
Determina
3
4
infiltración
del
5
estroma, grado histológico,
RRHH,
Proliferación nuclear, Her2,
Bcl2, etc.
ABBI
Indicada
<
3
accesibles
4
SEÑALIZACIÓN DE
Indicada ante sospecha de
4
LESIONES
malignidad
5
15mm
en
y
lesiones
técnicamente
Señalización
con arpón
Resecar con márgenes de
seguridad (radiografía de la
pieza)
28
Tabla 4 de procedimientos intervencionistas 86
Otros procedimientos diagnósticos para completar información sobre
el proceso patológico serían:
2.7.3. GALACTOGRAFÍA
La galactografía es una prueba diagnóstica establecida para la
detección de una masa intraductal, que además permite la
señalización de la misma guiada con ecografía o mamografía.87 Está
indicada en casos de secreción por mama espontánea no lechosa,
hemorrágica o con citología patológica, por uno o varios orificios,
generalmente unilateral.
Está contraindicada en situaciones en las que existen procesos
inflamatorios o hipersensibilidad a contrastes yodados.
2.7.4. RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA (RM)
Es una técnica de imagen con gran sensibilidad para la detección del
cáncer de mama aunque sus limitaciones en la especificidad
restringen sus indicaciones. Se asocia siempre a las demás pruebas
de imagen, ya que la RM de mama debe ser un complemento, sin
poder sustituir a la mamografía ni a la ecografía. 88
2.7.5. PET o PET-TC:
No
hay
criterios
claros
de
indicación
para
esta
prueba
89
, aunque
complementaria en el diagnóstico del cáncer de mama
en determinadas situaciones podría ser recomendable su utilización.
29
Carcinoma “in situ”
No se recomiendan pruebas
de estadificación.
Estadio I
No
se
recomiendan
pruebas
radiológicas. Analítica completa y
Ca 153.
Estadios II – III
Radiografía de tórax, ecografía
hepática/TAC y rastreo óseo.
Analítica completa y Ca 153.
Estadio IV
Como en estadio III más las
indicadas según la clínica.
Tabla 5 con las recomendaciones de pruebas radiológicas para la
estadificación 90
30
2.8. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
El sistema de estadificación proporciona una estrategia para agrupar
a las pacientes según el pronóstico. El American Joint Committee on
Cancer (AJCC) designó los estadíos mediante la estadificación. 91
Para poder realizar una correcta estadificación es necesaria la
confirmación histológica de la lesión, la determinación del estadio
clínico (cTNM) y la posibilidad de modificar el estadío tras la
intervención quirúrgica y el estudio histológico (pTNM).
•T: Extensión del tumor primario, atendiendo al tamaño y a la
invasión de las estructuras vecinas. T0 representa un tumor que aún
no ha iniciado su capacidad invasiva en los tejidos locales,
denominándose también “in situ”.
•N: Ramificación tumoral a los ganglios linfáticos regionales. Solo se
incluyen en esta clasificación los ganglios linfáticos del área de
drenaje del tumor primario.
•M: Analiza la presencia o no de metástasis a distancia.
M0: No evidencia de metástasis a distancia.
La última versión de estadificación específica TNM del cáncer de
mama se muestra en la tabla 6,7,8 y 9. 92
Estadificación TNM NCCN 3.2014
En cuanto al tumor primario se expone la clasificación:
TX
El Tumor primario no se puede
evaluar
T0
No hay evidencia de Tumor
primario
Tis
Carcinoma in situ
Tis
(CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis
(CLIS) Carcinoma lobular in situ
Tis
(Paget) Enfermedad de Paget
del pezón sin tumor
31
T1
Tumor
de
diámetro
máximo
menor o igual a 2 cm.
T1
Microinvasion
≤
0.1
cm
de
diámetro máximo
T1a
Diámetro máximo mayor de 0.1
cm., pero menor o igual a 0.5
cm.
T1b
Diámetro máximo mayor de 0.5
cm. , pero menor o igual a 1 cm.
T1c
Diámetro máximo mayor de 1
cm., pero menor o igual a 2cm
T2
Tumor
de
diámetro
máximo
mayor de 2 cm., pero menor o
T3
igual a 5 cm.
Tumor
de
diámetro
máximo
mayor de 5 cm.
T4
Tumor de cualquier tamaño con
extensión directa a la pared del
tórax o la piel solo como se
describe en T4a a T4d
T4a
Extensión a pared torácica
T4b
Edema
(incluyendo
piel
de
naranja) o ulceración de la piel
de la mama, o presencia de
nódulos
cutáneos
satélites
confinados en la misma mama
T4c T4a y T4b conjuntamente
T4d
Carcinoma inflamatorio
Tabla 6 Clasificación Tumor Primario
El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induración cutánea
difusa con un borde erisipeloide y, generalmente no se puede palpar
32
ninguna
masa
subyacente.
Si
al
realizar
la
clasificación
anatomopatológica de un carcinoma inflamatorio clínico (T4d), la
biopsia de la induración es negativa y no existe cáncer primario
localizado que se pueda medir, la categoría T es pTx. Las categorías
T1, T2, T3 pueden coexistir con la presencia de depresiones
cutáneas, retracción de pezón o cualquier otra alteración cutánea
exceptuando las descritas en las categorías T4b y T4d, sin que ello
afecte la clasificación.
En cuanto a los ganglios linfáticos regionales:
NX
Los
ganglios
linfáticos
regionales no se pueden valorar
(extirpación previa)
N0
No hay evidencia de metástasis
ganglionares regionales
N1
Metástasis móviles en ganglios
axilares ipsilaterales.
N2
Metástasis en ganglios linfáticos
axilares fijos o en ganglios de
mamaria
interna
clínicamente
ausencia
ipsilaterales
aparentes
de
en
metástasis
de
ganglios linfáticos axilares
N2a
Metástasis de ganglios linfáticos
axilares fijados entre ellos o a
otras estructuras
N2b
Metástasis
solo
linfáticos
en
ganglios
mamarios
internos
clínicamente
ausencia
ganglios
aparentes*
de
y
metástasis
linfáticos
en
de
axilares
33
clínicamente aparentes*
N3
Metástasis
en
linfáticos
infraclaviculares ipsilaterales con
o
sin
afectación
de
ganglios
axilares, o en ganglios linfáticos
mamarios
internos
clínicamente
ipsilaterales
aparentes*
y
en
metástasis
en
presencia
de
ganglios
linfáticos
clínicamente
axilares
evidente,
o
metástasis de ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales con
o
sin
afectación
de
ganglios
linfáticos axilares o de mamaria
interna.
N3a
Metástasis de ganglios linfáticos
infraclaviculares ipsilaterales.
N3b
Metástasis en ganglios linfáticos
mamarios
internos
y
axilares
ipsilaterales
N3c
Metástasis de ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales
Tabla 7 Clasificación Ganglios Linfáticos Regionales
En cuanto a las metástasis a distancia:
Mx
Las metástasis a distancia no
se pueden evaluar
M0
No hay evidencia de metástasis a
distancia
M1
Metástasis a distancia
Tabla 8 Clasificación Metástasis a distancia
34
En función de las características TNM se agrupa en diferentes
estadíos:
ESTADIO 0
Tis
N0
MO
ESTADIO IA
T1*
NO
M0
ESTADIO IB
T0
N1mi
MO
T1*
N1mi
M0
T0
N1**
M0
T1*
N1**
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1*
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
ESTADIO IIIC
Cualquier T
N3
M0
ESTADIO IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
ESTADIO IIA
ESTADIO IIB
ESTADIO IIIA
ESTADIO IIIB
Tabla 9 Estadíos del cáncer de mama en función de la clasificación
TNM.
.
35
2.9. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
2.9.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE
MAMA
2.9.1.1. Mastectomía
La cirugía ha sido hasta hace unos años, el único tratamiento frente
al cáncer. El tipo de exéresis dependía de los conocimientos y
posibilidades de extirpación, anestesia y cobertura antibiótica que
existían en cada época, como se relata al inicio de este trabajo.
En el caso de la cirugía conservadora de mama, según la mayor o
menor extirpación del tejido mamario peritumoral las técnicas se
denominan: Tumorectomía (resección del tumor), tumorectomía
amplia o mastectomía segmentaria (márgenes libres de 5 a 10 mm),
Cuadrantectomía ( resección del cuadrante mamario donde asienta
el tumor) La localización de las incisiones es importante con vistas a
optimizar los resultados estéticos. 93
En
conjunto,
el
tratamiento
quirúrgico
local
o
tratamiento
conservador del cáncer de mama se basa en la exéresis tumoral
completa (con márgenes quirúrgicos libres), asociada a una técnica
de estadificación axilar (biopsia selectiva del ganglio centinela o
linfadenectomía axilar) y seguida de radioterapia adyuvante. 94
Actualmente, el tratamiento locorregional está ligado al estadio de la
enfermedad, ya que si está diseminado el cáncer, la terapia
sistémica es la adecuada. Por el contrario, si está limitado el cáncer,
la cirugía o la radioterapia permiten un control local satisfactorio y la
extirpación quirúgica proporciona una razonable posibilidad de
curación.
En cuanto a las indicaciones de cirugía conservadora, se debe tener
en cuenta que una relación desfavorable entre el tamaño del tumor y
el de la mama, o en mamas péndulas, podrían llevar a indicar una
mastectomía (aunque podría optarse por conservadora si el
36
resultado estético es aceptable con bordes de resección libres de
tumor). Estaría contraindicada la cirugía conservadora en tumores
multicéntricos o con extenso componente intraductal, en casos en
los que la radioterapia está contraindicada o es difícil de realizar ( ya
que la tumorectomía amplia sin radioterapia adyuvante está
asociada a una alta incidencia de recidivas locales) 95
Por otra parte, existe la cirugía no conservadora, como es la
mastectomía radical. En esta técnica se extirpan los músculos
pectorales, y actualmente se realiza exclusivamente a los cánceres
localmente
avanzados
que
afectan
a
dichos
músculos.
La
mastectomía radical modificada es en la actualidad el tratamiento
quirúrgico habitual de las pacientes que no son candidatas para
téncicas de conservación de la mama. Consiste en la mastectomía
total con la extirpación de los ganglios axilares cuando la biopsia del
ganglio centinela sea positivo o no se realice, pero sin extirpar el
músculo pectoral mayor, con lo que se evitan las alteraciones en la
movilidad del hombro
y puede tener utilidad en reconstrucción
mamaria.
En términos generales, las incisiones dérmicas deben ser lo más
horizontales posibles e incorporar el complejo areola pezón y la piel
3 cm alrededor del tumor o de la cicatriz de la biopsia previa. En el
caso de planificar algún tipo de reconstrucción estas incisiones
pueden ser modificadas. 95
A pesar de la tendencia general hacia la conservación de la mama ,
un número creciente de pacientes con cáncer de mama están
optando por la mastectomía bilateral (que incorpora la cirugía de la
mama contralateral, para reducir el riesgo ) en lugar de conservación
de la mama y la vigilancia mamográfica de la mama irradiada. Estos
pacientes deben ser asesorados adecuadamente y deben ser
informados de que los pacientes con cáncer de mama en etapa
37
temprana pueden obtener un mejor resultado después de la cirugía
conservadora en comparación con la mastectomía. 96
2.9.1.2. Biopsia Del Ganglio Centinela
La
biopsia
selectiva
del
ganglio
centinela
(BSGC)
es
el
procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de
mama, y permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la
linfadenectomía axilar no aporta ningún beneficio adicional.97
El ganglio centinela (GC) es el primer ganglio que recibe drenaje
linfático aferente de un tumor.98
Los metaanálisis disponibles en la actualidad han demostrado un
éxito en la identificación del GC entre el 80 y el 100% de las
pacientes con una incidencia de falsos negativos que ha oscilado
entre el 0 y el 13%.98
El concepto de GC en el cáncer de mama se fundamenta en un
modelo mecanicista, basándose en que las células tumorales se
diseminan ordenadamente por el sistema linfático, determinado por
el tumor y su primera estación ganglionar.
Se define al GC como el primer ganglio de una cadena que recibe el
flujo linfático el tumor primario y por ello el primero en acoger las
células tumorales diseminadas por el sistema linfático. El valor
clínico reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar,
ya que se acepta que si éste no contiene células tumorales, tampoco
el resto de ganglios de la cadena axilar que lo sigue presentarán
enfermedad metastásica.
Habitualmente, se detectan un promedio de dos GC por caso. Ello
permite al patólogo realizar un estudio histológico más completo,
realizando
cortes
histológicos
seriados
y
tinciones
inmunohistoquímicas con citoqueratinas, lo cual no sería aplicable a
la
totalidad
de
los
ganglios
axilares.99
Las
técnicas
de
inmunohistoquímica ponen de manifiesto la presencia de metástasis
38
entre el 10% y el 20% de los ganglios que son valorados como
negativos con las tinciones habituales. Las metástasis ganglionares
se clasifican según su tamaño en macrometástasis (>2 mm),
micrometástasis (2-0,2 mm) y grupos de células tumorales aisladas
o submicrometástasis (< 0,2 mm). La frecuencia de positividad del
ganglio centinela aumenta con el tamaño tumoral, el grado
histológico y la invasión linfovascular.
En cuanto a la técnica, el cirujano identifica el ganglio linfático
centinela mediante la inyección de colorante azul y / o coloide
radioactivo en el parénquima mamario alrededor del tumor o la
biopsia de la cavidad que contiene el tumor (inyección peritumoral).
Algunos cirujanos prefieren inyectar estos agentes de mapeo
linfático en el plexo linfático por debajo del complejo areolar o de
manera intradérmica en la piel que recubre al tumor.
Se realiza una pequeña incisión de 2-3 cm en la axila. El ganglio
linfático centinela será detectado por el color azul o con la ayuda de
una sonda gamma portátil de detección. Una vez que el ganglio
linfático centinela se identifica, se diseca y reseca. Algunos cirujanos
aplican clips o realizan esta disección y exéresis con bisturí
armónico para sellar los vasos linfáticos y evitar linforrea posterior.
El
ganglio
centinela
se
somete
a
un
análisis
histológico
intraoperatorio. Si no hay ninguna evidencia de enfermedad
metastásica en el mismo, no se realizará linfadenectomía axilar.
Posteriormente, en la herida axilar, se realiza una sutura
intradérmica. Cuando hay evidencia de enfermedad metastásica en
el ganglio linfático centinela, el paciente será sometido a una
linfadenectomía axilar completa.
La BSGC ha demostrado ser una técnica eficaz para la detección de
metástasis ganglionares axilares, en aquellas pacientes con estudio
ecográfico negativo100,101. En la mayoría de hospitales, el estudio
anatomopatológico
de
dicho
ganglio
se
realiza
de
forma
intraoperatoria en cortes histológicos congelados. Sin embargo, esta
39
técnica presenta una serie de desventajas como son: tener una tasa
de falsos negativos que varía del 5 al 23%102, así como, diferencias
en la valoración de una misma muestra entre diferentes patólogos103.
La técnica molecular OSNA (one step nucleic acid amplification) está
recomendada y es un procedimiento cualitativo y cuantitativo
altamente específico, basado en el análisis por amplificación de
ARNm de la citoqueratina 19 (CK19), con puntos de corte bien
definidos para evitar los resultados falsos positivos y falsos
negativos, y que permite distinguir el tamaño de las metástasis. La
técnica no requiere extracción ni purificación del ARNm previas al
análisis e incluye 6 «primers» específicamente diseñados para
excluir la amplificación de seudogenes o sus transcritos (falsos
positivos)104,105,106. El nivel de expresión del ARNm-CK19 se
correlaciona con el volumen de la metástasis. 104
Otro aspecto a mencionar es el tiempo necesario para el diagnóstico
con el RD- 100i/OSNATM, que oscila alrededor de 30min en función
del número de ganglios estudiados107. Es recomendable en el
método OSNA incluir la grasa periganglionar en parafina para
estudio histológico diferido, una vez disecado el ganglio
107
y es
aceptable realizar una citología por impronta antes de homogeneizar
el ganglio para el estudio molecular, tratando de evitar cualquier
causa de contaminación.
Por
otra
parte,
se
recomienda
realizar
una
CK19
por
inmunohistoquímica sobre la BAG previa a la BSGC si el ARNm
testado es el de la proteína CK19. Los casos en que el tumor no
exprese CK19 o muestre expresión heterogénea<30% en la BAG
previa no deben estudiarse por método molecular. 108,109
El método OSNA se basa en una RT-LAMP (reverse transcription
loop-mediated isothermal amplification), que consiste en una
transcripción inversa del ácido ribonucleico mensajero (mRNA) de la
citoqueratina 19 (CK-19). La RT-LAMP es un nuevo método de
amplificación
de
genes,
cuya
utilidad
ha
sido
demostrada
40
previamente en virus110. De esta forma, el método OSNA mide de
forma cuantitativa el mRNA de la CK-19 existente en el ganglio
centinela. Dicho mRNA de CK-19 se utiliza como marcador en el
cáncer de mama debido a su alta expresión en células tumorales y
baja expresión en las células normales del ganglio linfático111.
Así, se establecen como puntos de corte:
•
Macrometástasis (si cuantifica más de 5 x 103 copias
mRNA/µl).
•
Micrometástasis (entre 2,5 x 102 y 5 x 103 copias mRNA/µl).
•
Ausencia de metástasis (menos de 2,5 x 102 copias de
mRNA/µl).
La duración del método OSNA es de 30 minutos aproximadamente,
lo que permite su realización intraoperatoria. Además, presenta una
sensibilidad y especificidad, para la detección de células tumorales,
cercanas al 94-95%110-115.
En cuanto a las indicaciones de Ganglio Centinela positivo tras la técnica OSNA
y las indicaciones de linfadenectomía axilar posterior se debe tener en cuenta
que estudios recientes aconsejan una revisión de los criterios diagnósticos del
GC para la indicación de la linfadenectomía axilar, mostrando que el valor
«carga tumoral» es más predictivo de afectación axilar que los grupos
pronósticos definidos en el TNM de la séptima edición
115
(células tumorales
aisladas, micrometástasis y macrometástasis).
La variable «carga tumoral» expresa la cantidad de tumor como una variable
discreta en función del número de copias de ARNm-CK19 del GC. Se
recomienda la aplicación de los criterios basados en la carga tumoral siempre
que sea posible.
No constituyen indicación de linfadenectomía axilar los casos con baja carga
tumoral
116,117,118
o perfil de bajo riesgo
119-122
, de acuerdo con las definiciones
siguientes:
«Baja carga tumoral»: Se considera perfil de «baja carga tumoral» el que
cumple el siguiente criterio:
41
- Carga tumoral total, es decir, el sumatorio del número de copias de cada uno
de los GC estudiados, igual o inferior a 15.000 copias de ARNm-CK19. En base
a los estudios publicados, una carga tumoral total de 10.000-15.000 copias
corresponde a una probabilidad de axila no afectada (libre de metástasis) de un
85%.
116-118
Puede disminuirse la probabilidad de axila afecta estableciéndose
como punto de corte un valor inferior a las 15.000 copias mediante acuerdo del
comité de mama correspondiente.
Además del parámetro «carga tumoral», la conducta a seguir puede ser
matizable en función de los factores de riesgo dependientes del tumor primario.
Se considera «perfil de bajo riesgo» la confluencia de todos los siguientes
factores 120-122:
- El diagnóstico histológico de células tumorales aisladas o micrometástasis.
- Hasta un máximo de 2 GC metastásicos.
- Estatus posmenopáusico.
- Tamaño del tumor primario < 3cm.
- Grado histológico 1 o 2.
- RE y RP positivos.
- Her 2 negativo, inmunohistoquímicamente o por hibridación «in situ».
- Ki67≤14%.
- Cirugía conservadora.
Constituye indicación de linfadenectomía axilar:
-Una carga tumoral mayor a 10.000-15.000 copias.
-El diagnóstico de macrometástasis (TNM, Séptima edición)
115
, salvo en el
contexto de pacientes con criterios de «bajo riesgo» del tumor primario,
pacientes que cumplan los criterios del ensayo Z001171 o en el contexto de
ensayos clínicos.121
Y en lo referente a la Oncología radioterápica:
Indicaciones
1. El diagnóstico de macrometástasis en el GC, sin linfadenectomía axilar,
constituye indicación de irradiación axilar, niveles I, II y III, y campos
42
supraclaviculares. La dosis recomendada es de 50 Gy, con una técnica
adecuada al volumen a irradiar. 123,124
2. El diagnóstico de micrometástasis en el GC no constituye indicación
sistemática de irradiación sobre la axila. 123
3. Ante la afectación de GC de la mamaria interna y no afectación de GC axilar,
se recomienda irradiación de la cadena mamaria interna (dosis recomendada
de 50 Gy), sin completar la linfadenectomía axilar. 124
2.9.1.3 Linfadenectomía Axilar (LA):
El método de valoración preoperatoria del estado ganglionar en el
cáncer de mama ha sido durante muchos años la palpación axilar.
No obstante, la concordancia entre la estadificación clínica y el
estudio histológico de la linfadenectomía axilar es baja . Hoy en día
hay consenso sobre la necesidad de confirmar el número de
ganglios afectos en la mujer con cáncer de mama con el fin de
conseguir una correcta estadificación y a partir de ahí una adecuada
valoración del tratamiento adyuvante y una mejora en el control
locorregional .
La linfadenectomía axilar ha sido el único método para conocer el
estado ganglionar axilar hasta la introducción de la biopsia del
ganglio centinela, y que ha permitido evitar la LA en las pacientes sin
afectación ganglionar.
2.9.1.3.1. Diseminación Linfática
Las técnicas quirúrgicas se fundamentan en el concepto Halstediano
(la enfermedad se disemina progresivamente y en un orden
determinado por la anatomía linfática) de la enfermedad y tiene valor
informativo y de control regional, sin tener evidencia de afectación en
la supervivencia global de la enfermedad.
43
Los grupos más frecuentemente afectados son en primer lugar los
axilares homolaterales (si el tumor está en un cuadrante externo) En
segundo lugar los de la cadena mamaria interna (si el tumor está en
cuadrantes internos) y en tercer lugar los supraclaviculares.
La afectación ganglionar se da de forma escalonada siguiendo los 3
niveles de Berg:
Nivel I: Por debajo del borde inferior al músculo pectoral menor
(lateral al pectoral menor).
Nivel II: Posterior al músculo pectoral menor.
Nivel III: Subclavicular, en el ángulo de la vena axilar (medial al
pectoral menor). 125
Existe una vía de extensión local hacia hígado a través del ángulo
epigástrico.
Desde un punto de vista oncológico, la cadena axilar constituye el
principal drenaje linfático de la enfermedad (por lo tanto mayor
riesgo de metástasis). Su diseminación sigue un orden, afectando
inicialmente a los Ganglios del nivel I, para avanzar posteriormente
hacia el segundo y tercer nivel. Como regla general, sólo cuando el
nivel I está afectado de forma sustancial se producirá la invasión del
segundo y tercer nivel ya que, cuantos más ganglios del primer nivel
se encuentren afectados, mayor será la probabilidad de invasión en
los niveles II y III. A pesar de esta regularidad, existe un pequeño
número de casos (menor del 2%) en donde se produce una
afectación directa del nivel II o III sin invasión previa del primer nivel,
circunstancia que se denomina skip metastases y que debe ser
tenida en cuenta a la hora de valora un muestreo axilar.
La cadena mamaria interna es la vía de drenaje linfático más
frecuente en tumores ubicados en la porción media de la mama. En
la mayoría de las ocasiones se produce en presencia de invasión
linfática axilar previa (sólo un 1% en ausencia de enfermedad axilar).
Su interés actual radica en el marcaje de un ganglio centinela en
44
dicha cadena de la mamaria interna en ausencia de positividad en la
axila.
El papel principal de la LA es aportar información sobre el estado de
los ganglios axilares con el fin de conocer el pronóstico de la
enfermedad
y
optimizar
la
indicación
de
los
tratamientos
adyuvantes:
Valoración pronóstica: La clasificación TNM ha intensificado el valor
pronóstico desde el punto de vista cualitativo ( afectación o no
ganglionar) y cuantitativo (número de ganglios afectados) lo que
supone una reclasificación de las pacientes en el pronóstico y la
estadificación.
2.9.1.3.2 Técnica de linfadenectomía axilar
El vaciamiento axilar o la linfadenectomía axilar (LA) está indicada
para la mayoría de los pacientes con ganglios linfáticos axilares
ipsilaterales
positivos,
cuando
existe
afectación
ganglionar
determinada previamente por una biopsia del ganglio centinela, una
citopunción PAAF realizada por ecografía.
Sin embargo, la necesidad de LA en pacientes con axila positiva que
presenta micrometástasis o macrometástasis en menos de tres
ganglios ha sido cuestionado y sigue siendo una cuestión
controvertida. 126,127,128
En los casos de adenopatías clínicamente sospechosas se
recomienda
realizar
una
ecografía
axilar
preoperatoria
con
aspiración con aguja fina o biopsia para identificar a los pacientes
con ganglios positivos, y por lo tanto subsidiarias de LA, en vez de
una realizar una biopsia del ganglio centinela. Sin embargo, si los
ganglios linfáticos axilares son morfológicamente normales o la
citopatología es negativa o no concluyente, se debe realizar biopsia
del ganglio centinela.
45
El cirujano debe entender la compleja anatomía de la axila con el fin
de preservar la máxima función muscular y la sensibilidad.
129,130,131
Los límites de la LA son la vena axilar por la parte superior, el
músculo serrato anterior por la parte medial y el músculo dorsal
ancho lateralmente. Desde el punto de vista anatómico, el espacio
axilar es en realidad un compartimiento piramidal con un ápex, una
base y cuatro paredes.
El vértice de la axila es el ligamento costoclavicular.
La base de la axila se compone de la piel y la fascia axilar.
El límite anterior de la axila es el músculo pectoral mayor y el
pectoral menor y los músculos subclavio, encerrado en la fascia
clavipectoral.
El límite posterior de la axila es el músculo subescapular, redondo
menor y los músculos dorsal ancho.
La pared lateral de la axila es el estrecho espacio en el surco
bicipital en el húmero entre las inserciones de los músculos de las
paredes anterior y posterior.
El borde medial de la axila lo conforman los nervios y los músculos
intercostales cubiertos por el músculo serrato anterior.
En cuanto al contenido de la axila, ésta presenta los vasos
sanguíneos, los troncos linfáticos y las estructuras nerviosas. La
disección debe ser inferior a la vena axilar, por lo tanto, la arteria
axilar y el plexo braquial quedan en el plano superior en el campo
quirúrgico.
Los principales nervios motores de la axila son:
El nervio torácico largo ("respiratorio de Bell") que se desliza
paralelamente a la pared torácica e inerva al músculo serrato
anterior. Si este nervio se lesiona, el paciente tendrá una
sobresaliente deformidad con un homóplato"alado" .
El nervio toracodorsal marca el plano profundo del espacio axilar e
inerva al músculo dorsal ancho. La lesión de este nervio denerva el
46
dorsal ancho y conduce a la debilidad de la rotación interna y
abducción del hombro.
Los nervios pectorales mediales y laterales inervan los músculos
pectorales menores y mayores. La lesión en estos nervios implica la
atrofia por denervación y el acortamiento de los músculos pectorales
con limitación de la movilidad del hombro, asociándose una
afectación estética.
Los nervios sensitivos intercostobraquiales atraviesan la axila para
inervar la piel en la zona del medial y posterior del brazo, la axila, y
la línea axilar posterior. Los nervios intercostobraquiales salen de la
fascia de la pared torácica por el segundo y tercer espacios
intercostales. Los mayor parte de estos nervios inervan la zona
medial y superior del brazo y si estos nervios se lesionan el paciente
tendrá hipoestesias o hiperestesias. Los nervios intercostales
inferiores inervan la sensibilidad de la piel de la axila y dado que
atraviesan la zona ganglionar, raramente se pueden conservar.
En cuanto a los vasos sanguíneos, la arteria axilar y la vena se
encuentran dentro de la vaina axilar del plexo braquial . La arteria
toracodorsal , la vena y el nervio toracodorsal deben ser
conservados.
En cuanto a la técnica quirúrgica: La LA se realiza generalmente a
través de una pequeña incisión, confirmando previamente los puntos
de referencia anatómicos ya que es crucial para evitar lesiones con
posteriores consecuencias funcionales.
129-131
El posicionamiento del
paciente debe permitir la máxima exposición de la axila. El paciente
se coloca en decúbito supino con los brazos extendidos a ≤ 90
grados de abducción de la pared torácica. Se debe evitar la posición
del brazo con> 90 grados de abducción ya que aumenta el riesgo de
estiramiento del plexo braquial. Es importante colocar el brazo
cuando el paciente está despierto para asegurarse de que el brazo
no es abducido más allá de lo que es confortable para el paciente,
47
especialmente si hay problemas preexistentes con la movilidad del
hombro.
La incisión variará dependiendo de la cirugía de mama que se
realiza:
Para los pacientes sometidos a una LA asociada con una
mastectomía parcial, se realiza una incisión curvilínea se hace
aproximadamente de 1 a 2 cm por debajo del borde de la línea de
vello axilar siguiendo los pliegues naturales de la piel (líneas de
Langer), que se extiende desde la parte anterior hasta el pliegue
axilar posterior. Se obtiene un mejor resultado cosmético si la
incisión no atraviesa el pliegue axilar anterior o posterior.
Para los pacientes sometidos a mastectomía radical modificada
estándar sin reconstrucción, la LA se puede realizar a través de la
misma incisión tras la mastectomía. Permite su realización incluso si
hay preservación de la piel para reconstrucción inmediata realizando
una pequeña incisión en la piel radial que se puede extender
lateralmente para facilitar el acceso. La alternativa cuando no es
factible es una incisión separada en la axila.
Antes del cierre, algunos cirujanos colocan un drenaje aspirativo
cerrado en el espacio axilar, que aspira la linforrea que se desarrolla
en el postoperatorio. Otros cirujanos prefieren no colocar un drenaje
por la comodidad para el paciente o por la estancia hospitalaria.
132
Algunos metaanálisis han demostrado que el drenaje axilar
disminuye la formación y el volumen del seroma, sin embargo,
pueden aumentar la estancia hospitalaria y no afectan a la incidencia
de infección de la herida. 133,134
48
2.9.1.4. Indicaciones y resultados en la Biopsia del Ganglio
Centinela y la Linfadenectomía para el cáncer de mama
El estado de los ganglios linfáticos axilares es el factor pronóstico
más importante para el cáncer de mama. Aunque la administración
de terapia sistémica adyuvante no se fundamenta exclusivamente en
este factor, la afectación neoplásica ganglionar sigue siendo una
indicación principal para la misma.135
El examen histológico de los ganglios linfáticos es el método más
preciso para evaluar la propagación de la enfermedad. La presencia
de ganglios linfáticos axilares afectos tiene una relación directa con
la tasa de recidiva local y sistémica, determinando la necesidad de
tratamiento sistémico adyuvante. Además el número de ganglios
metastásicos se correlaciona inversamente con la supervivencia libre
de enfermedad y con la supervivencia global.
La LA sigue siendo el método estándar para las mujeres con
ganglios axilares clínicamente palpables o ganglios positivos
confirmados por punción aspiración con aguja fina guiada por
ecografía. Para los pacientes con ganglios linfáticos axilares
clínicamente negativos, la BSGC es un método con menos
comorbilidad que la LA.
La disrupción anatómica de los tejidos causada por la LA puede
determinar la aparición de complicaciones en el postoperatorio
como: linfedema, lesión nerviosa y la disfunción del hombro,
comprometiendo la funcionalidad y la calidad de vida. Sin embargo,
varios estudios han demostrado que el riesgo de morbilidad, es
significativamente menor para BSGC respecto a la LA.
136-139
En el
American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) se
realizó un estudio denominado Ensayo Z-0011 donde se objetivó
que el riesgo de linfedema tras 12 meses es de un 2 % tras la BSGC
comparado con el 13 % tras la LA 127. Del mismo modo, en el estudio
49
B-32 NSABP, a los 36 meses de seguimiento, se comprobó que los
pacientes con una BSGC tenían menos probabilidades de
desarrollar linfedema que los pacientes que tenían una BSGC más
una
LA
completa
(8
%
en
comparación
con
el
14
%,
respectivamente). 138
La mayoría de cirujanos y los principales centros de cáncer han
adoptado BSGC como el medio estándar de evaluación del estadiaje
ganglionar axilar. En un estudio de más de 490.000 mujeres con
cáncer de mama precoz de la Base de Datos Nacional del Cáncer, el
uso de BSGC aumentó de 27 a 66 % entre 1998 y 2005 en los
Estados Unidos.140 Tendencias similares se han registrado en
Canadá y el Reino Unido.
141,142
La BSGC está aprobada como una
alternativa a la LA para el diagnóstico de metástasis axilares en
pacientes con cáncer de mama con ganglios clínicamente negativos
según los principios de la Sociedad Americana de Oncología Clínica
(ASCO)143, el Grupo Internacional de Consenso de Expertos sobre el
tratamiento primario de Cáncer de mama precoz 144 y otros.145,146
A pesar de la variabilidad en los criterios de selección y de la
técnica, el ganglio centinela se identifica en aproximadamente el 96
% de los casos, y predice el estado de los ganglios linfáticos axilares
restantes en ≥ 95 % de los casos en la mayoría de series.
136-147
La
tasa de falsos negativos de BSCG es del 5 a 10 % (sensibilidad del
90 - 95 %), pero cirujanos experimentados
entrenados obtienen tasas menores.
136-148
y anatomopatólogos
Varias series sugieren
que las tasas de recidiva axilar son bajas después de una BSGC
negativa en el cáncer de mama en estadio precoz (entre 0 y 4,5% ).
148-158
La BSGC debe realizarse en mujeres con carcinoma ductal in situ
(CDIS), que se someten a una mastectomía amplia y no se
recomienda si se requiere una disección axilar tras la mastectomía
con fines de estadificación cuando la enfermedad es invasiva.
50
Sin embargo, cuando una BSGC no tiene éxito o cuando los
ganglios axilares son clínicamente sospechosos , el cirujano debe
realizar
una
linfadenectomía
para
garantizar
el
control
locorregional.143
Aproximadamente en el 40% de los pacientes con ganglio centinela
positivo (GCP) hubo hallazgos de afectación residual en la axila.159163
Según el Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela
en el cáncer de mama y la revisión en 2013 de la Sociedad Española
de Senología y Patología Mamaria los criterios de indicación y
contraindicación se basan en las siguientes recomendaciones 164:
Es recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma para
indicar la BSGC. También puede considerarse la indicación en casos
de pruebas de imagen altamente indicativas de carcinoma y citología
compatible con carcinoma.165-172
Criterios de indicación:
1. Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, siempre que la axila sea
clínica, ecográfica y patológicamente (si procede, ya sea citológica o
histológicamente) negativa. 173-176
2. En los casos de carcinoma intraductal 167-171 con:
a. Indicación de mastectomía, o b. Alto riesgo para microinfiltración o
infiltración en base a alguno de los siguientes criterios:
- Diámetro≥3cm.
- Palpable.
- Alto grado histológico.
- Comedonecrosis.
El carcinoma de mama en el varón se siguen las mismas
indicaciones que en la mujer. 172
51
Criterios de exclusión o contraindicación:
1. La verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante
pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología de las
adenopatías
sospechosas
con
diagnóstico
compatible
con
metástasis de carcinoma.
2. Carcinoma inflamatorio. 177
3. Radioterapia axilar previa a dosis de 50Gy. 178
4. Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar, en
ausencia de tratamiento sistémico primario.
No constituyen criterios de contraindicación:
1. Biopsia escisional previa, siempre que no aparezcan criterios de
exclusión 177.
2. Cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa.179
3. Tumores multifocales y multicéntricos.180-182
4. Cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma: no hay
evidencia para contraindicar una nueva BSGC, aunque es necesaria
la valoración individual de cada caso en función de la dosis de
irradiación recibida en la axila.183-186
5. Mujeres gestantes o puérperas lactantes, previa retirada de la
lactancia 24h. Se recomienda utilizar la mínima dosis posible de
trazador y el mismo día de la cirugía. En estos casos, está
contraindicado el uso de cualquier colorante vital.186-188
52
Consideraciones especiales:
1. En pacientes con axila clínica/ecográficamente negativa de inicio
(cN0), puede realizarse la BSGC tanto previa al tratamiento
sistémico primario como posterior al mismo. 187-194
2. En pacientes cN1/N2 de inicio con negativización clínica y
ecográfica de la axila tras la neoadyuvancia (cyN0), puede realizarse
la BSGC después del tratamiento sistémico primario y evitar la
linfadenectomía axilar cuando el GC sea negativo.
No obstante, series recientes aportan resultados controvertidos al
respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia
sistémica primaria. 190-199
En cuanto a las indicaciones para la realización de una LA
completa:200
Para los pacientes con una BSGC negativo la LA no está indicada.
201,202
Y a su vez, en los pacientes con una BSGC con un resultado
de células tumorales aisladas pero que se considera ganglio
negativo, la LA completa no se suele indicar. 203
Para
los
pacientes
con
una
BSGC
positiva
que
muestra
micrometástasis o macrometástasis en tres o más ganglios,
detectado con el análisis estándar de hematoxilina y eosina (H & E),
se recomienda la LA completa para garantizar el control local.
143
La
realización del procedimiento tardíamente o en dos tiempos no
parece afectar al resultado ni a la tasa de complicaciones a largo
plazo (en particular linfedema). 204
Se necesita consenso para LA en pacientes con micrometástasis
positivas tras la BSGC o macrometástasis en menos de tres
ganglios.205 El ganglio centinela es el único ganglio con presencia de
células cancerígenas en hasta el 60% de los casos, y en casi el 90%
de los pacientes que tienen micrometástasis. Estas observaciones
han llevado a la especulación de que la LA completa puede no ser
53
necesaria en pacientes seleccionados con un resultado positivo en
menos de tres ganglios de la BSGC, ya que requieren terapia
sistémica 206-210 y parece que el riesgo de una recidiva axilar es baja.
211,212
En cuanto a la realización de mastectomías, en las mujeres que se
han sometido a una mastectomía en lugar de una cirugía
conservadora de mama se debe aconsejar que se complete la
linfadenectomía axilar si el ganglio centinela es positivo, con el fin de
determinar la necesidad de adyuvancia (radiación) después de la
mastectomía.
En algunos casos puede ser preferible llevar a cabo la biopsia del
ganglio centinela como un procedimiento aparte antes de la
mastectomía, especialmente si se desea la reconstrucción, de modo
que la secuencia apropiada de la reconstrucción y la radiación puede
planearse.
Aunque no se han realizado estudios concluyentes en hombres, los
principios rectores de la BSGC en las mujeres parecen aplicarse a
los hombres. 213
Los pacientes con tumores T4 (localmente avanzado) o con cáncer
inflamatorio de mama no se consideran candidatos para la BSGC.
214,215
La tasa de falsos negativos es alta en pacientes con cáncer de
mama inflamatorio, probablemente debido a la presencia de vasos
linfáticos anormales parcialmente obstruidos.
En cuanto a la quimioterapia neoadyuvante, a muchas mujeres con
tumores de mama primarios grandes se les administra la
quimioterapia neoadyuvante antes de la terapia locorregional
definitiva. El momento óptimo para la BSGC en pacientes que
reciben terapia neoadyuvante se ha debatido, ya que algunos han
informado de una tasa negativa más alta falsa para la BSGC
realizada después de la terapia de inducción.
216
Las guías de la
NCCN 2013 recomiendan que la BSGC debe realizarse antes de la
quimioterapia neoadyuvante, ya que proporciona información
54
pronóstica
valiosa
para
la
planificación
del
tratamiento
locorregional.146 La linfadenectomía axilar completa, si está indicada,
se puede realizar después de la quimioterapia en el momento de la
cirugía definitiva.
A su vez, es importante mencionar que los ganglios intramamarios
están presentes en el 1 al 28 por ciento de las mujeres con cáncer
de mama. La mayoría de series informan una alta probabilidad de
metástasis
ganglionar
axilar
intramamarios contienen cáncer.
adicional
217,218
cuando
los
ganglios
Si los ganglios intramamarios
contienen células cancerígenas, tienen la misma importancia
pronóstica que un ganglio centinela positivo axilar, incluso si la axila
es clínicamente negativa, debido a la alta tasa de invasión linfática
axilar en estos casos. 219
55
2.9.2 Tratamiento Oncológico
Introducción
El cáncer de mama es considerado una enfermedad altamente
heterogénea, lo que hace que su tratamiento sea complejo y en él
influyan diferentes variables, tanto patológicas como biológicas y
dependientes del paciente.
Clásicamente el tamaño tumoral y la afectación ganglionar
determinaban el tratamiento adyuvante recibido por las pacientes
tras la cirugía. Sin embargo, los avances conseguidos en los últimos
años han cambiado radicalmente el escenario de las pacientes
operadas de cáncer de mama, encaminándonos cada día hacia un
tratamiento más personalizado.
Clasificación del cáncer de mama y estrategias de tratamiento
La
clasificación
histopatológica
clásica,
basada
en
criterios
morfológicos divide al cáncer de mama en dos grandes grupos, que
incluyen el 70-80% 31 de los casos, el carcinoma ductal infiltrante y el
carcinoma lobulillar infiltrante.
Este dato junto con el tamaño
tumoral, la afectación ganglionar, la presencia de componente in
situ, el grado tumoral y el estado de los márgenes deben estar
presentes en el informe anatomo-patológico para determinar el
riesgo de recaída y poder estadificar el tumor según el sistema TNM.
El riesgo de recaída ha sido clásicamente el que ha determinado la
administración del tratamiento adyuvante. Sin embargo, en el caso
del cáncer de mama no es únicamente el riesgo de recaída el que
determina el tratamiento posterior, sino también la expectativa de
respuesta al mismo debido fundamentalmente a la posibilidad de
conocer mediante técnicas inmunohistoquímicas la expresión de
receptores hormonales en el tumor, la sobreexpresión de HER2 y el
índice de proliferación Ki67.
56
Dado
el
limitado
poder
pronóstico
y
predictivo
de
estas
clasificaciones, a principios de este siglo se ha enfocado el cáncer
de mama desde el punto de vista molecular. Así, Perou et al
220
publicaron los resultados de su análisis genético que clasifica el
cáncer de mama en luminal, basal, HER2 y normal-like, con
diferentes comportamientos biológico y clínico. Posteriormente esta
clasificación se ha validado clínicamente, objetivando su valor
pronóstico y predictivo de respuesta al tratamiento quimioterápico.
El diagnóstico patológico definitivo de cáncer de mama debe
hacerse tras analizar todo el tejido extraído de acuerdo
con el
sistema de estadificación ( TNM ) según la Organización Mundial de
la Salud ( OMS).
221
El informe patológico debe incluir el tipo
histológico , el grado, la inmunohistoquímica del tumor (IHC ), una
evaluación del receptor de estrógeno (ER) y para el cáncer invasivo,
la evaluación IHC de la los receptores de progesterona y el receptor
de expresión del HER2 .El estado de la amplificación del gen HER2
puede determinarse directamente utilizando hibridación in situ
(fluorescentes o cromogénicos o hibridación plata in situ ) , en
sustitución de la IHC o sólo para los tumores con una respuesta
ambigua 222 . Los marcadores de proliferación , como el índice de
marcaje Ki67 proporcionan información adicional útil
223,224
. Como
alternativa, estos marcadores biológicos pueden ser evaluados en la
pieza quirúrgica definitiva si no está prevista la terapia sistémica
primaria, aunque se controla mejor en piezas de biopsias a pesar de
la fijación, ya que permite la preservación de antígenos de manera
más segura para IHC . En caso de negatividad de ER / PGR y HER2
en la biopsia , se recomienda repetir la prueba en la pieza quirúrgica.
Para la toma de decisiones en cuanto al pronóstico y el tratamiento,
los tumores se agrupan en subtipos intrínsecos definidos por la
histología y los datos proporcionados por la IHC como muestra la
Tabla 10.225
57
Subtipo intrínseco
Definición Clínico-Patológica
Luminal A
Luminal A "like"
Receptor Estrógeno (RE)
+
HER2Ki67 bajo
Receptores progesterona
(RP)alto
Luminal B
Luminal B "like" HER2 +
RE +
HER2 Ki67 alto o RP bajo
Luminal B "like" HER2RE +
HER2 +
Ki67 o RP de cualquier
nivel
HER2
(sobreexpresión)
HER2 (no luminal)
HER2 +
RE RP-
"Basal like" o Triple negativo
HER2 RE y RP ausentes
Tabla 10. Subtipos fenotípicos intrínsecos
El informe también debe incluir el tipo histológico, el grado del tumor
( s ) (utilizando un sistema de clasificación estándar ) , la evaluación
de los márgenes de resección , incluyendo la ubicación y distancia
58
mínima del margen vascular y la invasión linfovascular y el análisis
de biomarcadores.
Los factores pronósticos más importantes en el cáncer de mama
precoz están expresión de ER / PGR , HER2 y marcadores de
proliferación , el número de implicados los ganglios linfáticos
regionales , la histología tumoral, el tamaño , el grado y presencia de
invasión
vascular
peritumoral
.
Además,
en
la
terapia
de
conservación del seno (BCT ) de los pacientes , el riesgo de recidiva
en la mama ipsilateral está relacionada con el estado de los
márgenes quirúrgicos y la presencia de componente intraductal
extenso .
Los parámetros clínicos (la edad, el estadio tumoral , la expresión de
ER y el grado histológico ) se han integrado en los sistemas de
puntuación que permiten una estimación relativamente precisa de la
probabilidad de recidiva y muerte por cáncer de mama ; como
ejemplos se incluyen el Índice pronóstico de Nottingham (NPI )
226
o
perfiles de expresión génica como MammaPrint ® ( Agendia ,
Amsterdam , Países Bajos) o Oncotype DX ® Puntuación (
Genómica de la Salud , de Redwood City , EE.UU. ) que se pueden
utilizar para obtener información sobre el pronóstico y para predecir
la respuesta a la quimioterapia adyuvante . Esto es particularmente
interesante en los pacientes con cáncer de mama ER positivo ; Sin
embargo , su verdadera utilidad clínica todavía está siendo evaluada
en ensayos clínicos aleatorios , como MINDACT , TAILORx y
RxPONDER .
ER / PGR y HER2 son los únicos factores predictivos validados ,
permitiendo la selección de pacientes para tratamientos endocrinos
(ETS ) y los tratamientos anti-HER2 , respectivamente . Una alta
expresión de ER también se asocia generalmente con menor
beneficio absoluto de la quimioterapia.
Por otra parte, no existen directrices uniformes para la evaluación de
la respuesta al tratamiento neoadyuvante ,aunque existen las
59
recomendaciones orientativas de la FDA en el tratamiento
neoadyuvante del cáncer de mama. 227
De acuerdo con las recomendaciones internacionales , el tratamiento
debe llevarse a cabo en "unidades de mama ' definidas como
equipos multidisciplinarios, incluyendo, al menos, un cirujano, un
radioterapeuta,
un
oncólogo,
un
especializado en cáncer de mama
228
radiólogo
y
el
patólogo
. En función de la situación
local y la disponibilidad, otros miembros del equipo de mama pueden
incluir cirujanos plásticos, psicólogos, fisioterapeutas, genetistas y
enfermeras especializadas mama.
La elección de la estrategia de tratamiento se basa en la extensión
del tumor / la ubicación (tamaño, localización del tumor primario,
número de lesiones, número y extensión de la afectación de los
ganglios linfáticos) y biología (patología incluyendo biomarcadores y
la expresión de genes) así como de la edad, el estado de salud
general del paciente y las preferencias personales . Los pacientes
deben participar activamente en todas las decisiones de gestión.
Debe confirmarse el cáncer hereditario y , si es necesario , informar
con
un
consejo
genético
adecuado
de
los
procedimientos
preventivos. En pacientes premenopáusicas jóvenes, se les debe
ofrecer técnicas de preservación de la fertilidad antes del inicio del
tratamiento. 228
En cuanto a la evaluación histológica, se debe mencionar que la
resección de los márgenes es esencial , con un margen mínimo de 1
mm preferentemente para el componente invasivo y > 2 mm de
tejido normal requerido para la enfermedad in situ.
229
El marcaje del
lecho tumoral con clips facilita la planificación precisa del campo de
radioterapia , en caso de requerirla . El principal objetivo de garantía
de calidad del tratamiento son las tasas de recidiva local
aceptablemente bajas . Las guías actuales recomiendan que las
tasas de recidiva local después de una escisión amplia y RT deben
60
ser < 1 % por año ( con un objetivo de < 0,5 %) , y no deben superar
el 10 % del total.
2.9.2.1 Adyuvancia
La decisión sobre el tratamiento adyuvante sistémico debe estar
basada en la predicción de la sensibilidad a los tratamientos, el
beneficio de su uso y el riesgo individual de recidiva. La decisión
final debería también incorporar el planteamiento de las secuelas
que se preveen de dicho tratamiento, la edad biológica del paciente,
el estado de salud general, las comorbilidades y las preferencias. El
tratamiento debe iniciarse preferentemente dentro de 2-6 semanas
después de la cirugía , existiéndo datos significativos que muestran
una disminución importante en la eficacia de la terapia sistémica
cuando se administra tras más de 12 semanas después de la
cirugía. 230 En cuanto a cuánto tiempo esperar para la administración
de quimioterapia, existe una revisión retrospectiva sobre una gran
base de datos en el University of Texas MD Anderson Cancer
Center, en el que se objetiva que la demora en el inicio de la
quimioterapia adyuvante se asocia con peores resultados de
supervivencia variando el impacto clínico según la etapa y el subtipo
del cáncer . El inicio temprano de la quimioterapia adyuvante es
particularmente relevante para los pacientes en estadio avanzados
en el momento del diagnóstico , y los que cánceres HER2 positivos
tratados con trastuzumab . Los resultados adversos incurridos
cuando la quimioterapia se retrasó 61 días , que en la mayoría de
circunstancias , da tiempo suficiente a los oncólogos para iniciar la
quimioterapia adyuvante. En los pacientes con estadio II y III , los
triples negativos y los tumores HER2 positivos , se debe hacer todo
lo posible para evitar el aplazamiento del inicio de la quimioterapia
adyuvante. Esto mejoraría los resultados para estos subgrupos de
pacientes .231
61
La publicación más reciente del Grupo Trialists Panorámica de
Colaboración en Cáncer de mama inicial ( EBCTCG ) establece que
el beneficio relativo de la quimioterapia es similar en todos los
subgrupos independientemente de la edad, el estadio, el grado
histológico y el estado de receptores de estrógenos (ER).
232
Esto
parece estar en contradicción con los resultados de los ensayos
individuales , tanto en la adyuvancia como a la neoadyuvancia, así
como en el conocimiento de la biología del cáncer de mama. Se
debe tener en cuenta que muchos de los ensayos incluidos en el
EBCTCG tienen datos incompletos sobre la expresión de ER , en
particular, la inmunohistoquímica cuantitativa. Además , estos
ensayos han incluido pacientes con generalmente mayor riesgo de
recidiva que los que se ven hoy en día y con tratamientos endocrinos
(ETs) subóptimos (para los estándares actuales ) . Sin embargo , se
puede concluir, que aunque el beneficio relativo sería similar, el
beneficio absoluto derivado de la quimioterapia adyuvante varía
sustancialmente con el riesgo de cada paciente que está
determinado por la biología y la carga de la enfermedad (por
ejemplo, el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante para un
tipo luminal A como el cáncer de mama bajo es extremadamente
pequeño y tiene que ser equilibrada con los efectos secundarios a
corto y largo plazo conocidos) .
De acuerdo con las directrices de St Gallen 2011 y 2013 , la decisión
sobre las terapias adyuvantes sistémicas deben basarse en el
fenotipo intrínseco del tumor, la determinación de ER / PGR , HER2
y la evaluación de Ki67 así como con las pruebas genómicas
selectivas de primera generación cuando estén disponibles ( por
ejemplo, MammaPrint ® o Oncotype DX ®) para los casos luminales
con indicaciones claras de quimioterapia
11.
Hay
que
destacar
que
la
233
, como indica la Tabla
inmunohistoquímica
(IHC)
/
fluorescencia está determinándose en ensayos estandarizados y con
un minucioso control de calidad .
62
TIPO
TERAPIA
COMENTARIOS
RECOMENDADA
Tipo Luminal A
Hormonoterapia
Considerar
quimioterapia si:
Alta carga
tumoral
4 ò más
ganglios+
T3 ò más
Tipo Luminal B
Hormonoterapia
HER2-
+
Quimioterapia
Si contraindicación
para quimioterapia.
Sólo hormonoterapia
HER2+
Hormonoterapia
+
+
antiHER2
Quimioterapia
(aunque no existen
+
datos de estudios
Anti HER2
randomizados)
Tipo HER 2+
Quimioterapia
(no luminal)
+
antiHER2
Triple negativo
Quimioterapia
(ductal)
Tabla 11. Terapia recomendada según subtipo fenotípico intrínseco
Todos los cánceres luminales deben ser tratados con ET . La mayor
parte de los
tumores luminales , excepto los que tienen mayor
riesgo de recaída ( por compromiso ganglionar extenso ) , no
63
requieren quimioterapia , mientras que los cánceres HER2 negativos
y luminal B constituyen una población de mayor incertidumbre en
cuanto a las indicaciones de la quimioterapia. Las indicaciones para
la quimioterapia dentro de este subtipo dependen del riesgo
individual de recaída, teniendo en cuenta la extensión del tumor y las
características que reflejan su agresividad (el grado , la proliferación
, la invasión vascular) , la respuesta a la ET y las preferencias del
paciente . Las características asociadas con una menor capacidad
de respuesta endocrina incluyen la baja la expresión del receptor de
esteroides , la falta de expresión de la PGR , del grado elevado del
tumor y de la alta expresión de marcadores de proliferación . El
Índice pronóstico de Nottingham ayuda en la predicción de los
riesgos y beneficios de determinados tratamiento
226
sobre la
recidiva. El plasminógeno activador de uroquinasa y el inhibidor del
activador del plasminógeno- 1 ( UPA - PAI1 ) son marcadores
tumorales que tienen un nivel de evidencia I como factores
pronósticos y pueden ser utilizados para ayudar en la toma de
decisiones de tratamiento en el cáncer de mama precoz [ I, A]
234
.
En caso de duda con respecto a las indicaciones de la quimioterapia
adyuvante ( después de considerar otras pruebas ) , los ensayos de
expresión génica , como MammaPrint ® o Oncotype DX ® , podrían
utilizarse para determinar el riesgo de recidiva individual y predecir el
beneficio de la quimioterapia. En el tipo Luminal B HER2 ( + ), los
tumores se tratan con quimioterapia , ET y trastuzumab; Existen
datos no aleatorizados que recomiendan el no uso de la
quimioterapia en este grupo. Sin embargo , en casos de
contraindicación para la quimioterapia o la negativa del paciente , es
aceptable
ofrecer la combinación de agentes dirigidos (ET y
trastuzumab). Los tumores triple negativo se benefician de la
quimioterapia adyuvante, con la posible excepción de " subtipos
histológicos especiales" de bajo riesgo tales como medular o
carcinomas adenoides quísticos. Los cánceres HER2 (no luminales
64
), aparte de los casos seleccionados con muy bajo riesgo, como
T1aN0 , son tratadas con quimioterapia más trastuzumab.235
En general, la quimioterapia no debe usarse concomitantemente con
ET. El Trastuzumab puede combinarse con quimioterapia que no
sea del grupo de la antraciclina y con ET ; el uso concomitante con
antraciclinas , no se recomienda de forma rutinaria fuera de los
ensayos clínicos , aunque se puede considerar en pacientes
seleccionados tratados en centros con experiencia. Para la mayoría
de los pacientes , la terapia secuencial basada en la administración
de antraciclina seguido por un régimen basado en trastuzumab y
taxano es la opción preferida . La RT se puede administrar con
seguridad durante la administración de trastuzumab , y la ET y no
durante el uso de quimioterapia basada en antraciclina. Si la
quimioterapia y la RT se deben administrar por separado , la
quimioterapia por lo general precede a la RT .
2.9.2.1.2.Radioterapia
En el postoperatorio de un carcinoma invasivo al que se le ha
realizado
cirugía
conservadora
de
mama,
la
RT
es
muy
recomendable. La irradiación completa del seno (RCT) por sí sola
reduce el riesgo de recidiva local en dos tercios (para pacientes de
bajo riesgo hasta por debajo de 0,5% por año). Además, la RT tiene
un efecto beneficioso sobre la supervivencia
irradiación
proporciona
una
reducción
236
. El estímulo de
del
riesgo
de
aproximadamente el 50% y está indicado para pacientes con
factores de riesgo desfavorables como la necesidad del control local,
la edad <50 años, los tumores de grado 3, la invasión vascular y
(focalmente, de lo contrario se debe recomendar otra cirugía) la
escisión no radical del tumor. 237
Por otro lado existe la irradiación parcial acelerada de la mama (
IPAM ) que proporciona un enfoque atractivo para acortar
65
sustancialmente el tiempo total de tratamiento . La justificación de la
IPAM es que la mayoría de los fallos locales ocurren en el cuadrante
índice, y algunas recidivas en la mama a menudo representan un
nuevo tumor primario. Varios ensayos aleatorios en cursoestán
utilizando diversas técnicas de irradiación o han sido ya publicadas.
Por
ejemplo,
intraoperatoria
produciéndo
la
aplicación
aumentó
menos
de
una
fracción
aceptablemente
efectos
secundarios
la
,
de
RT
única
recidiva
local
sin
embargo
el
seguimiento es demasiado corto para dar una recomendación
general. No obstante , la IPAM podría considerarse una opción
terapéutica recomendada en pacientes de al menos 50 años de
edad con cáncer unicéntrico , unifocal , con ganglios negativos , con
cáncer de mama no lobular hasta 3 cm de tamaño , sin la presencia
de un extenso componente intraductal o con invasión linfovascular y
con márgenes negativos de al menos 2 mm.238
Con respecto a la radiación tras la mastectomía (RTPM) en
pacientes con ganglios positivos, se reduce el riesgo de recidiva
local hasta cuatro veces , lo que se traduce en una reducción del 5
% a los 15 años en la mortalidad por cáncer de mama. Siempre se
recomienda para los pacientes con márgenes profundos positivos y
cuatro o más ganglios axilares positivos , y está indicado para
pacientes con tumores T3- T4 independientemente del estado
ganglionar. La evidencia que apoya el uso de RTPM para los
pacientes con uno a tres ganglios linfáticos axilares positivos es por
lo menos tan fuerte como para pacientes con más ganglios linfáticos
involucrados, sin embargo, menos aceptada225,238 . Debe sin
embargo, ser considerado , especialmente en presencia de otros
factores de riesgo como la edad joven , la invasión vascular y un
bajo número de ganglios linfáticos axilares examinados. El valor de
RTPM en estos pacientes está siendo investigado en ensayos
clínicos.
66
En cuanto a la irradiación regional, la mayoría de los ensayos
aleatorios más antiguos utilizaron la RT integral locorregional que
abarca la pared del pecho y todos los ganglios linfáticos regionales.
Por lo tanto , aunque clínicamente las recaídas aparentes en los
ganglios linfáticos (especialmente axilares y en el territorio de la
mamaria interna) son poco frecuentes, hasta que los resultados de
los ensayos recientes que evalúan la RT regional en el marco de la
cirugía conservadora de mama no estén disponibles, la RT regional
sigue estando indicada para pacientes con ganglios linfáticos
afectados. Después de la linfadenectomía , la parte resecada de la
axila no debe ser irradiada , excepto en los casos de enfermedad
residual tras la cirugía .
Dosis y fraccionamiento de la RT: Las dosis utilizadas para la
irradiación adyuvante local y / o regional han sido tradicionalmente
45-50 Gy/ 25-28 Gy en fracciones de 1,8-2,0 Gy con una dosis típica
de refuerzo de 10 - 16 Gy en 2 dosis únicas. Los esquemas de
fraccionamiento más cortos (por ejemplo, 15 a 16 fracciones con 2,5
a 2,67 Gy en dosis única ) han mostrado una eficacia similar y
comparable en efectos secundario.239 Estrictamente hablando , estos
datos no están totalmente validados en pacientes jóvenes y en
pacientes con mastectomía y / o irradiación regional adicional, ya
que estos pacientes o bien no eran incluidos o insuficientemente
representados
en
los
ensayos
relevantes.
Además,
el
hipofraccionamiento ( cinco fracciones ) es actualmente un objeto de
los últimos ensayos en curso.
En pacientes con enfermedad no resecable : La mayoría de los
pacientes que presentan la enfermedad no metastásica no resecable
primero
serán
tratados
con
la
terapia
sistémica
primaria
(quimioterapia neoadyuvante). Si se vuelven resecables , se
recomienda la realización de la cirugía y la RT de acuerdo con los
principios establecidos para la enfermedad locorregional avanzada.
67
Si la enfermedad permanece irresecable , la RT se debe considerar
para el tratamiento de todas las localizaciones de extensión del
tumor original en el contexto de la enfermedad residual . Las
remisiones más duraderas se presentan con dosis altas de hasta un
equivalente de 50 Gy y un aumento de hasta 60 a 76 Gy ,
dependiendo de la dosis irradiada en órganos de riesgo . Se
aconseja una evaluación periódica durante el curso de la RT para
seleccionar los pacientes que pueden volverse susceptibles de
resección después de 45-50 Gy con una dosis más alta (boost).
Es recomendable que los pacientes sean vistos por el radioterapeuta
previamente al inicio de la terapia sistémica primaria , incluyendo, si
se juzga pertinente, una tomografía computarizada en la posición de
tratamiento para tener una imagen registrada posterior y así poder
precisar la localización de los volúmenes que se deberán irradiar si
es preciso ( por ejemplo, los ganglios linfáticos agrandados que
pudieran no ser resecables ) . 235
2.9.2.1.3 Terapia Endocrina:
ET está indicada en todos los pacientes con expresión ER
detectable , definido como ≥ 1 % de las células cancerosas invasivas
, con independencia de la quimioterapia y / o la terapia dirigida.240 La
elección de la medicación está determinada principalmente por el
estado menopáusico de la paciente . Otros factores incluyen
diferencias (menores) en el perfil de eficacia y efectos secundarios .
Pacientes premenopáusicas . El tamoxifeno 20 mg / día durante 5-10
años es un estándar . En pacientes que están próximas a la
menopausia
durante los primeros 5 años de tamoxifeno , un
interruptor para el letrozol , un inhibidor de la aromatasa , parecen
ser particularmente beneficioso . El valor de la adición de la
supresión ovárica [ por hormona liberadora de gonadotropina
68
(GnRH) o ablación ovárica ] no está bien definido , en particular en
los pacientes tratados con quimioterapia , que a menudo desarrollan
insuficiencia
citotóxico.
241
ovárica
como
consecuencia
de
un
tratamiento
La combinación de la ablación ovárica y el tamoxifeno
en pacientes ER-positivo es al menos tan eficaz como la
quimioterapia tipo ciclofosfamida / metotrexato / fluorouracilo ( CMF )
y puede utilizarse como una alternativa
supresión
ovárica
no
se
conoce
235
,
. La duración óptima de la
aunque
se
administra
generalmente durante 2-5 años . Combinar la supresión ovárica y AI
no ha demostrado ningún beneficio en comparación con la
combinación con el tamoxifeno en el ensayo ABCSG 12, y no puede
recomendarse fuera de los ensayos clínicos.
242
Para los pacientes
con contraindicaciones en el uso de tamoxifeno , puede utilizarse un
agonista de GnRH solo o en combinación con una IA. El papel de los
agonistas de la GnRH en la prevención de la insuficiencia ovárica
relacionada con la quimioterapia no está bien establecido y existen
datos contradictorios.
En pacientes posmenopáusicas los Inhibidores de la aromatasa (IA)
(ambos no esteroides y esteroides ) y el tamoxifeno son opciones
válidas de tratamiento. Los IA permite la prolongación de la
supervivencia libre de enfermedad (DFS) , sin impacto significativo
en el sistema operativo (1% - 2 %, dependiendo de si la estrategia
inicial o secuencial )
235
. Pueden ser utilizados como neoadyuvancia
( no esteroides AI y exemestano ), tras 2 a 3 años de tamoxifeno (
no esteroides AI y exemestano ) o adyuvantes de manera extendia
después de 5 años de tamoxifeno ( letrozol y anastrozol ). No hay
ningún beneficio comprobado en el uso rutinario de inhibidores de la
aromatasa durante más de 5 años. A la vista del estudio ATLAS
recientemente publicado que demuestra una ventaja de 10 en lugar
de los 5 años de tamoxifeno, el tratamiento adyuvante de
69
continuación debe ser discutido y planteado con todos los pacientes
, excepto los que tienen un riesgo muy bajo. 243
El uso de tamoxifeno se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones tromboembólicas y con hiperplasia endometrial (
incluyendo el cáncer de endometrio). Se debe tener precaución en
pacientes con factores predisponentes y en los que presentan
síntomas sugestivos de estas complicaciones. Los
pacientes en
tratamiento con tamoxifeno deben evitar el uso de fármacos
inhibidores potentes y moderados de la CYP2D6 y en el caso de no
poder ser reemplazados estos medicamentos, se deben considerar
un cambio a un tratamiento alternativo , es decir, a inhibidores de la
aromatasa.235 Los pacientes sometidos a la supresión ovárica y los
usuarios de IA tienen un mayor riesgo de pérdida ósea y se deben
asegurar los aportes adecuados de calcio más vitamina D3 y evaluar
periódicamente la densidad ósea mineral.
2.9.2.1.4 Quimioterapia
La quimioterapia está recomienda en la gran mayoría de los
cánceres de mama , HER2 positivo, triples negativos y en los
tumores luminales HER2 negativos de alto riesgo . El beneficio de la
quimioterapia es más destacada en los tumores ER negativos 240. En
los tumores ER-positivos , la quimioterapia , al menos parcialmente,
ejerce su efecto mediante la inducción de la insuficiencia ovárica .
Los
regímenes
utilizados
más
frecuentemente
contienen
antraciclinas y / o taxanos , aunque en pacientes seleccionados se
puede seguir utilizando el esquema CMF (Ciclofosfamida +
Metotrexate + Fluoruracilo) . Cuatro ciclos de AC (doxorrubicina ,
ciclofosfamida ) se consideran iguales a seis ciclos de CMF ,
mientras que seis ciclos de regímenes basados en tres fármacos de
antraciclinas son superiores.
231
Los datos sobre la topoisomerasa
IIα como un factor predictivo de la quimioterapia basada en
70
antraciclina no se han confirmado en estudios prospectivos, por lo
que no se recomienda para la práctica clínica el uso rutinario de este
biomarcador.
La adición de taxanos mejora la eficacia de la quimioterapia ,
independientemente de la edad , la condición de los ganglios , el
tamaño del tumor, del grado , la expresión del receptor de esteroides
o el uso de tamoxifeno , pero a costa de un aumento de no
cardiotoxicidad. Es superior el uso secuencial de antraciclinas y
taxanos más que el uso concomitante de los mismos. 235 En general,
los regímenes de quimioterapia basados en antraciclinas y taxanos
reducen la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente un
tercio.
231
Sin antraciclinas , los regímenes basados en taxanos
pueden en determinados pacientes (como los que están en riesgo de
complicaciones cardíacas ) utilizarse como una alternativa a los
cuatro ciclos de quimioterapia basada en antraciclina.
245
La
quimioterapia se administra generalmente durante 12-24 semanas
(de cuatro a ocho ciclos ) , dependiendo del riesgo de recidiva
individual y el régimen seleccionado . El uso de los esquemas de
dosis-densidad [con granulocitos factor estimulante de colonias (G CSF ) de apoyo ] se debe considerar , en particular, en los tumores
de proliferación . La quimioterapia de alta dosis con apoyo de células
madre no se recomienda.
Existe un metaanálisis publicado en Lancet que estudió los efectos
de la quimioterapia y la terapia hormonal en el cáncer de mama
precoz sobre la recidiva y la supervivencia a 15 años. Se basó en
seis metanálisis: estudios basados en antraciclina versus ninguna
quimioterapia
(8.000
mujeres);
CMF-basado
versus
ninguna
quimioterapia (14 000); basada en antraciclina versus quimioterapia
con esquema ciclofosfamida, metotrexato y 5 fluorouracilo (14 000);
unos 5 años con tamoxifeno o ninguna (15 000); alrededor de 1-2
años con tamoxifeno o ninguna (33 000); y cerca de 5 años frente a
71
1-2 años de tamoxifeno (18 000). Concluyendo entre otros muchos
datos que la administración a los 6 meses de poliquimioterapia
basada en antraciclinas, por ejemplo, con la terapia 5- fluorouracilo,
doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC) o asociado a epirrubicina en
lugar de doxorubicina (FEC), reduce la tasa anual de mortalidad por
cáncer de mama en un 38% para las mujeres menores de 50 años
de edad en el momento del diagnóstico, en un 20% para aquellos en
edad
de
50
a
69
años
al
momento
del
diagnóstico,
independientemente del uso de tamoxifeno y del receptor de
estrógeno,
estado ganglionar, u otras características del tumor.
Tales regímenes son significativamente (en cuanto a recidiva y
mortalidad) más eficaz que la quimioterapia CMF.
Así como la
asignación a la ablación o supresión ovárica (8.000 mujeres)
también reduce significativamente la mortalidad por cáncer de
mama, pero parece hacerlo sólo en la ausencia de otros
tratamientos sistémicos, entre otros resultados.246
2.9.2.1.4.1 Terapia Dirigida al HER2
El trastuzumab combinado con quimioterapia en pacientes con
sobreexpresión de HER2 / amplificación reduce aproximadamente a
la mitad el riesgo de recidiva , en comparación con la quimioterapia
sola ; esto se traduce en un aumento del 3% en la supervivencia a 3
años.235
El
Trastuzumab
está
aprobado
en
pacientes
con
enfermedad con ganglios positivos y en pacientes N0 con tumores
mayores de 1 cm , aunque debido al riesgo relativamente alto de
fracaso , incluso en pacientes con tumores N0 menores de 1 cm.
También hay que considerarlo en este grupo de pacientes , en
particular en ER negativos.
235
En la mayoría de los estudios , el
trastuzumab se administró durante 1 año, aunque en el juicio
FINHER con sólo 9 semanas de tratamiento se obtuvo una mejora
similar. No demostró ningún beneficio adicional durante 2 años la
72
administración de trastuzumab
247
en el ensayo HERA . El ensayo
PHARE comparó 6 y 12 meses de trastuzumab : la no inferioridad de
los 6 meses de trastuzumab no se pudo demostrar , por tanto, debe
seguirse la recomendación de tratamiento durante 1 año.248 El
Trastuzumab es generalmente bien tolerado , aunque puede
producir disfunción cardíaca (generalmente reversible) por lo que se
debe tener en cuenta en la selección de los pacientes la función
cardiaca basal ( expresada por la fracción de eyección ventricular
izquierda) y además es necesaria la supervisión periódica durante el
tratamiento .
Debido a su cardiotoxicidad , trastuzumab no se debe administrar de
forma rutinaria asociado con antraciclinas. La combinación con
taxanos es más segura y ha demostrado ser más eficaz que el
tratamiento secuencia . El Trastuzumab también se puede combinar
de manera segura con RT y ET . 235
En el contexto de la neoadyuvancia , el bloqueo dual anti-HER2
asociado con la quimioterapia (trastuzumab + lapatinib, trastuzumab
+ pertuzumab ) ha mejorado la tasa de la respuesta patológica
completa (pCR) en comparación con la quimioterapia asociada con
un agente anti-HER2 ; Sin embargo , los resultados a largo plazo se
desconocen y este tratamiento no se puede recomendar fuera de los
ensayos clínicos .
Algunos datos sugieren un efecto anticancerígeno beneficioso en los
bifosfonatos , especialmente cuando se utilizan en un contexto de
bajos niveles de estrógenos ( mujeres sometidas a la supresión
ovárica o posmenopáusica ), aunque los resultados del estudio son
dudosos y dicho tratamiento no puede recomendarse de forma
rutinaria en mujeres con densidad mineral ósea normal. En los
pacientes con pérdida ósea relacionada con el tratamiento , los
bisfosfonatos reducen el riesgo de complicaciones esqueléticas. 249
73
2.9.2.1.4.2 Tratamiento De Pacientes De Edad Avanzada
Los datos son limitados sobre los estudios aleatorios en pacientes
de edad avanzada por lo que no permiten dar recomendaciones con
respecto al uso de tratamientos sistémicos adyuvantes en este tipo
de población. En general , las decisiones de tratamiento deben estar
basadas en la edad biológica, y debn ajustarse para recibir
tratamientos idénticos a las terapias destinadas a la población más
jóven . Deben utilizarse las dosis completas de los medicamentos,
siempre que sea posible. En los pacientes adecuados para
administrar la quimioterapia estándar , la capecitabina como fármaco
único demostró inferioridad respecto al uso de varios fármacos en
diferentes régimenes (CA o CMF) y por lo tanto , son estos últimos
esquemas de terapia los que deberían utilizarse.235 En pacientes de
edad
avanzada
,
la
doxorubicina
liposomal
pegilada
y
la
ciclofosfamida metronómica más metotrexato presentan viabilidad y
muestran una actividad similar , aunque su eficacia en comparación
con la quimioterapia estándar sigue siendo desconocida
74
2.9.2.2 Neoadyuvancia
En los cánceres "operables" localmente avanzados y grandes , en
particular cuando se requiere la mastectomía debido al tamaño del
tumor , la terapia sistémica primaria ( utilizada antes del tratamiento
local) puede permitir la operabilidad o la disminución de la extensión
de la cirugía. En los casos operables , el momento del tratamiento (
prequirúrgica frente a postoperatoria ) no tiene efecto en los
resultados a largo plazo.250 Todas las modalidades (quimioterapia ,
ET y terapia dirigida) utilizadas en el tratamiento adyuvante también
se pueden usar antes de la cirugía . Si se utiliza la quimioterapia , se
recomienda administrar toda las dosis con el tratamiento planeado
sin interrupciones, es decir, sin dividirla en períodos preoperatorios y
postoperatorios , con independencia de la magnitud de la respuesta
del tumor . Esto aumentará la probabilidad de lograr una pCR , que
es un factor demostrado de buen pronóstico . Por la misma razón ,
en el cáncer de mama HER2 positivo , la terapia con trastuzumab se
debe iniciar en el contexto neoadyuvante , en asociación con la parte
taxano del régimen de quimioterapia , lo que aumenta la probabilidad
de lograr una pCR . Los regímenes de quimioterapia que se utilizan
en el tratamiento neoadyuvante son los mismos utilizados en el
tratamiento adyuvante . Desafortunadamente , no hay marcadores
predictivos validados para permitir la adaptación del régimen en el
paciente individual . Por ello se recomienda utilizar un régimen
secuencial de antraciclinas y taxanos.
Los carcinomas HER2 negativos ER positivos , especialmente del
subtipo lobular , son generalmente menos sensibles a la
quimioterapia primaria que los tumores ER negativos y HER2
positivos y pueden beneficiarse más de una ET primaria.251
Generalmente la ET se da durante 4-6 meses antes de la cirugía y
continua después de la operación ; para las pacientes postmenopáusicas , los inhibidores de la aromatasa son más eficaces
75
que el tamoxifeno en la disminución del tamaño del tumor y facilitan
una cirugía menos extensa.
2.9.2.3 La Terapia Personalizada
El cáncer de mama es el pionero en medicina personalizada en
oncología. ER y / o PGR y el estado de HER2 se han utilizado
durante muchos años como factores de predicción para seleccionar
pacientes para ET dirigida o tratamiento anti HER2 . En los últimos
años , los subtipos fenotípicos intrínsecos establecidos sobre la base
de la expresión de biomarcadores, se han utilizado para la
individualización del tratamiento. Además , uPA PAI1 , un marcador
de la invasividad tumoral , ha sido validado en ensayos clínicos
prospectivos como marcador pronóstico para el cáncer de mama
tanto en ganglios negativos como en ganglios positivos y puede ser
utilizado en el tratamiento para el cáncer de mama precoz. Existen
señalizaciones moleculares en diferetes tipos de cáncer de mama,
como en el ER positivo el Oncotype DX ® , EndoPredict ® , IndexTM
o para todos los tipos de cáncer de mama ( pN0 - 1 ) como el
MammaPrint ® y el Genomic Grade Index ® que están disponibles
comercialmente , pero ninguno de ellos ha demostrado utilidad
clínica definitiva hasta ahora . En algunos casos de difícil decisión ,
como el grado 2, el cáncer de mama HER2 negativo con ganglios
negativos y RE positivos , el MammaPrint ® y el Oncotype DX ®
pueden utilizarse en conjunto con todos los factores clínicopatológicos , para ayudar en la toma de decisiones sobre el
tratamiento
233,235
. Los resultados de los grandes ensayos clínicos
fase III prospectivos ( MINDACT , TAILORx y RxPONDER ) se
esperan para dar un uso óptimo y preciso de estas nuevas
herramientas en la práctica clínica .
76
2.9.3 Seguimiento y Consecuencias a Largo Plazo
Los objetivos del seguimiento son detectar recidivas locales o
principios de cáncer de mama contralateral , pero también evaluar y
tratar las complicaciones relacionadas con el tratamiento (por
ejemplo, síntomas de la menopausia , la osteoporosis y los cánceres
secundarios ) , así como motivar a los pacientes que continuaron la
ET y proporcionar apoyo psicológico e información con el fin de
conseguir un retorno a la vida normal tras el cáncer de mama.
La supervivencia a diez años de cáncer de mama supera el 70 % en
la mayoría de las regiones europeas , con una supervivencia del
89% para los cánceres locales y un 62 % para la enfermedad
regional. El riesgo anual de recidiva en el segundo año tras el
diagnóstico , se mantiene en el 2% -5 % en los años del 5 al 20 ; y
se ha objetivado que en pacientes con enfermedad con ganglios
positivos tienden a tener mayo riesgo anual de recidiva que los
pacientes con cáncer con ganglios negativos . 235 En los primeros
años, el riesgo de recidiva es mayor en los pacientes con cánceres
ER negativo , pero después de ~ 5-8 años tras el diagnóstico , los
riesgos anuales de recidiva descienden al nivel de riesgo de los
tumores ER positivos. Las recaídas del cáncer de mama pueden
aparecer hasta más de 20 años después del diagnóstico inicial,
particularmente en pacientes con enfermedad con RE / PGR
positivo.
A pesar de que no existen datos aleatorizados para apoyar cualquier
esquema o protocolo de seguimiento en particular , se debe alcanzar
un equilibrio entre las
necesidades del paciente y los costes de
seguimiento , por lo que se recomiendan visitas periódicas cada 3 a
4 meses en los 2 primeros años , cada 6 meses a partir de 3 a 5
años y posteriormente cada año . Cada visita debe incluir la historia
clínica exhaustiva , con los síntomas y el examen físico. La
mamografía ipsilateral y contralateral (después de la cirugía
77
conservadora de mama ) se recomienda cada 1 a 2 años.235 Una
Resonancia magnética de la mama puede estar indicada en
pacientes jóvenes , especialmente en el caso de presentar un seno
con tejido denso y en casos de predisposición genética o familiar. En
los pacientes asintomáticos , no hay datos que indiquen que otras
pruebas de laboratorio o de imagen (por ejemplo, hemogramas ,
bioquímicas, radiografías de tórax, gammagrafía ósea , ecografías
hepáticas , tomografías o cualquier marcadores tumoral como CA15
-3 o CEA ) produzcan un beneficio en la supervivencia. Sin embargo
, los análisis de sangre de rutina suelen indicarse para el
seguimiento de los pacientes con ET , debido a los posibles efectos
secundarios de estos medicamentos en el perfil lipídico. Para los
pacientes en tratamiento con tamoxifeno se recomienda un examen
ginecológico anual. Para pacientes con inhibidores de la aromatasa ,
se recomienda una evaluación periódica de la densidad ósea .
Además de los tratamientos locales y sistémicos adecuados , la
evidencia epidemiológica apunta a recomendaciones sobre los
factores de estilo de vida que afectan el pronóstico de los pacientes
con cáncer de mama: el ejercicio regular proporciona beneficios
funcionales y psicológico , posiblemente reduce el riesgo de recidiva
y se debe recomendar a todos los pacientes tras el tratamiento para
el cáncer de mama. La ganancia de peso y la obesidad pueden
afectar adversamente el pronóstico del cáncer de mama; el
asesoramiento nutricional debe ser recomendado como parte de la
atención a todos los pacientes obesos. Por otra parte, el uso de
terapia de sustitución hormonal (TRH ) aumenta el riesgo de recidiva
y no debe recomendarse. 235
Los
pacientes
deberían
tener
acceso
a
la
rehabilitación
especializada , para disminuir las secuelas físicas , psicológicas y
sociales del tratamiento del cáncer de mama. Los principales
objetivos de la fisioterapia deben incluir la prevención y el
tratamiento del linfedema , asegurando toda la gama de movimientos
78
del brazo y el hombro , y la prevención y corrección de defectos
posturales resultantes de la mastectomía.
La Supervivencia a largo plazo debe ser abordada no sólo respecto
a las cuestiones que tienen que ver con complicaciones del cáncer
de mama sino evaluando los diversas aspectos que pueden afectar
a la calidad de vida . El papel la enfermería especializada de mama
en el tratamiento y en el seguimiento de la paciente es fundamental.
79
3. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA
La alteración anatómica causada por la LA puede causar linfedema,
lesiones nerviosas, y disfunción del hombro, comprometiendo la
funcionalidad y la calidad de vida.
Las infecciones de las heridas, los seromas y los hematomas
ocurren hasta en un 30% de los casos debido a la morbilidad
quirúrgica de mama y / o axilar. Casi la mitad de estos casos
requieren una prolongación de la estancia hospitalaria o incluso un
reingreso. Existen otras complicaciones no tan comunes como el
neumotórax o plexopatía braquial. 252
El dolor crónico incisional, enfermedad de Mondor o trombosis de la
vena toracoepigastrica pueden ocurrir tras cualquier procedimiento
de mama tales como las tumorectomías o incluso después de la
biopsia con aguja percutánea.
253
Acerca de la enfermedad de
Mondor se presenta típicamente como una cuerda sensible palpable
corriendo verticalmente desde la mitad del hemisferio inferior de la
mama hacia la pared abdominal. Por lo general es autolimitada y con
los masajes en dicho tejido blando puede en ocasiones resolverse.
3.1. Infecciones de la herida
La incidencia de infección de la herida postoperatoria tras la
disección axilar varía de 3 al 15 % en la literatura.
254
Los
microorganismos más comunes son por lo general gram positivos
(especies de estreptococos o estafilococos) y responderán al
tratamiento con antibioterapia oral. Si existe seroma subyacente, que
debe ser aspirado, se debe tomar muestra y cultivarla para su
manejo antibiótico.
La obesidad, los pacientes de edad avanzada y la diabetes mellitus
han sido algunos de los principales factores de riesgo identificados
para la infección de la herida en la mama. La nicotina y otros
80
componentes de los cigarrillos tienen efectos adversos conocidos en
los pequeños vasos de la piel, dando lugar a un aumento de casi 4
veces en el riesgo de infección de la herida después de la cirugía de
mama. El uso de la cobertura antibiótica preoperatoria para reducir
al mínimo las tasas de infección se ha evaluado en múltiples
estudios retrospectivos y los prospectivos randomizados. Muchos
han demostrado que una dosis única de un antibiótico preoperatorio
(por lo general una cefalosporina, administrados aproximadamente
30 minutos antes de la cirugía) reduce de manera efectiva las tasas
de infección de la herida en un 40% o más. 255
La celulitis incisional leve se puede tratar con antibióticos orales,
pero la infección de tejidos blandos extensa no responde y requiere
la terapia intravenosa. Una minoría de las infecciones de las heridas
tras
cirugía
de
mama
pueden
complicarse
con
procesos
abscesificados (normalmente se hace evidente 1 a 2 semanas
después de la operación y se produce tras tumorectomía,
mastectomía, o en el lugar de la incisión axilar). Se debe realizar un
diagnóstico diferencial de la masa palpable, ya que la lesión
abscesificada en ocasiones puede simular un seroma o un
hematoma organizado y la ecografía es útil en esas situaciones. El
drenaje es el tratamiento definitivo de un absceso, ya que la
aspiración del débito purulento muy frecuentemente recidiva. Por lo
general, la incisión y el drenaje se puede lograr mediante la
reapertura de la herida quirúrgica original y la cavidad resultante
suele dejarse abierta para cicatrizar por segunda intención. Cuando
se sospecha recidiva tumoral se aconseja realizar una biopsia de la
pared del absceso.
3.2. Seroma
El drenaje linfático normal de la mama en la axila puede conducir a
la formación de seroma tras la LA256.
81
Existe una tendencia a la formación de seroma debido al rico drenaje
linfático de la mama desde los vasos linfáticos intramamarias a las
cuencas nodales mamarias supraclaviculares, axilares e internos. Se
ha propuesto que los niveles de fibrinógeno bajo y la actividad
fibrinolítica neta dentro de las contenido líquido linfático son
orientativas hacia la posible formación de seroma. Los espacios o
cavidades creados tras la tumorectomía, linfadenectomías axilares y
la cavidad de la pared anterior del tórax pueden albergar seromas.
Después de una tumorectomía, este seroma puede ser una ventaja
temporal para el paciente, ya que por lo general conserva el
contorno normal de la mama, pero a veces el seroma crea tensión
en los tejidos y el paciente puede experimentar molestias. En este
caso una opción terapéutica es la aspiración del seroma. El seroma
perjudica el proceso de curación en las áreas mastectomízadas, por
ello, se colocan drenajes que permiten evacuar las colecciones
líquidas postoperatorias.
Después de 1 a 3 semanas, los tejidos aproximados cicatrizan y se
adhieren, como lo demuestra la disminución de la producción de
drenaje. Los seromas que se desarrollan tras la retirada del drenaje
pueden resolverse por aspiración percutánea, o se reabsorben.
La aspiración de la linforrea es necesaria en un 10% a 80% de los
casos tras una linfadenectomía axilar o tras mastectomía, de
acuerdo con series publicadas y como se revisa detalladamente por
Pogson 255. La cirugía axilar limitada a la realización de la biopsia del
ganglio centinela parece conferir un riesgo más bajo de formación de
seroma , pero este procedimiento por lo general se lleva a cabo sin
la inserción de drenaje, por lo que algunos pacientes requieren la
posterior aspiración del seroma.
Varios investigadores han estudiado algunas posibilidades que
podrían minimizar la formación del seroma y por tanto disminuir el
tiempo de mantenimiento del catéter de drenaje o para obviar la
82
necesidad de colocarlo por completo. Talbot y Magarey257 estudiaron
a 90 pacientes con cáncer de mama sometidas a linfadenectomía
axilar colocando drenaje de aspiración convencional a un grupo y no
colocándolo en el otro. No hubo diferencias en las tasas de
complicaciones de la herida infecciosas en los tres grupos, y en un
seguimiento mínimo de 1 año, no hubo diferencias en el riesgo de
linfedema. En el grupo 1, el drenaje se retiró tras una media de 10
días, y de éstos un 73% de los casos que requirieron posterior
aspiración del seroma. Como era de esperar, los grupos sin drenaje
y drenaje retirado precozmente necesitaron aspiraciones de seroma
(linforrea) más frecuentes (86% y 97%, respectivamente). La
duración media de mantenimiento del drenaje con aspiración y / o
drenajes fue similar para los tres grupos (25-27 días). En todos los
grupos la acumulación de líquido se resolvió en su mayoría a las 4
semanas,
pero
en
cada
grupo
había
algunos
pacientes
(aproximadamente 16%) que tuvieron que mantener el drenaje 2 a 3
semanas más por persistencia de alto débito. Existen resultados
similares en otros estudios anteriores.
El número de drenajes utilizado y el uso de drenajes de baja presión
de vacío en comparación con la succión de alta presión de vacío no
parece afectar a los resultados obtenidos con los catéteres de
drenaje.
Durante estos últimos años se han propuesto medidas como la
inmovilización del hombro con vendajes especiales para disminuir la
formación de seroma, pero esto conlleva el riesgo de posibles
limitaciones osteomusculares de amplitud de movimiento a largo
plazo e incluso podría aumentar el riesgo de linfedema. Una opción
alternativa razonable aprobada por la mayoría de los cirujanos de
mama es recomendar que los pacientes simplemente limiten el
movimiento del hombro a la abducción no mayor de 90 º y que tras
la retirada de los catéteres de drenaje se realice fisioterapia de la
extremidad superior. Esta recomendación parece disminuir la
83
formación de seroma más eficazmente que los programas de
fisioterapia iniciales y no afecta negativamente a los resultados en el
rango de movimiento de la extremidad a largo plazo.
Los efectos en los tejidos tras la electrocauterización son un factor
de riesgo reconocido en la formación de seroma, sin embargo la
disección
mediante
electrocauterización
realiza
una
buena
hemostasia.
3.3. Hematoma
La incidencia de hematoma postoperatorio varía entre 2 y 10
%.258,259 El uso generalizado de la electrocauterización ha reducido
la incidencia de la formación de hematomas en la cirugía de mama
de manera espectacular, pero esta complicación sigue ocurriendo en
2% a 10% de los casos. Algunos casos de hematoma leves
provocan una equimosis que conlleva baja morbilidad, y los tejidos
blandos adyacentes absorben el hematoma. En el otro extremo
están los grandes hematomas que
pueden producir gran dolor
debido a la expansión rápida a través de la cavidad de la herida
cerrada,
provocando
tensión
y
deben
ser
evacuados
quirúrgicamente, con lavado abundante de la herida. 260
Ha sido motivo de discrepancias la técnica óptima para el cierre de
la cavidad de la tumorectomía. El cierre convencional en el pasado
incluía sutura en la dermis profunda y una sutura fina en la
superficial. Este método permite la pronta restauración del contorno
del pecho ya que se rellena de manera rápida la cavidad de la
tumorectomía por seroma, pero requiere una hemostasia meticulosa
antes del cierre de la piel. Por ello, muchos otros abogan por el uso
de suturas absorbibles para reaproximar los tejidos más profundos
tras la tumorectomía y esta maniobra ha demostrado disminuir el
riesgo de complicaciones como el hematoma.
84
3.4. Lesiones Nerviosas
Rigidez de hombro, entumecimiento y parestesias en la parte
superior del brazo son las quejas más comunes tras una LA. 261
El riesgo de lesión grave de raíz de un nervio motor en la LA es <1
%. La lesión del nervio torácico largo produce una escápula alada.
La lesión del nervio toracodorsal debilita la abducción del hombro y
la rotación interna. La lesión del nervio pectoral medial puede
conducir a la atrofia de la cara lateral del músculo pectoral mayor, lo
que puede afectar el resultado estético global. La sección de de los
nervios intercostobraquiales provoca entumecimiento y parestesias
en la parte superior del brazo interior.
3.5. El dolor crónico
Una minoría de pacientes con cáncer de mama experimentan dolor
en la incisión de manera crónica con probable etiología neuropática,
que puede ser refractario a analgésicos convencionales, con una
duración de varios meses o hasta años después de la operación.
Frecuentemente
"constricción,''
descrito
o''
como
pinchazo'',
que
una
se
sensación
ha
de
informado
"ardor",
tras
la
mastectomía y/o tumorectomía y con frecuencia se acompaña de
síntomas en las extremidades superiores ipsilaterales. La incidencia
de este síndrome de dolor crónico varía entre el 20% al 30% de los
pacientes que consultan específicamente y se
frecuentemente
tras
la
tumorectomía
que
presenta más
después
de
la
mastectomía. Los factores de riesgo identificados con este síndrome
son la menor edad, los tumores más grandes, la radioterapia, la
quimioterapia y la depresión. La posibilidad terapéutica se basa en
inhibidores de la recaptación de serotonina o antidepresivos tales
como amitriptilina y venlafaxina .262
85
3.6. LINFEDEMA:
La limpieza axilar se asocia con linfedema que afecta a la
extremidad superior en 3 % -5 % de las mujeres después de la
cirugía sola ( similar a la incidencia axilar tras la RT ) , pero la
incidencia de linfedema se eleva de manera significativa a ~ 40 %
cuando se combina la limpieza axilar con RT a la axila .235
El linfedema se caracteriza clínicamente por el depósito progresivo
de grasa y fibrosis del tejido y puede ocurrir como consecuencia de
anomalías en el sistema linfático o secundaria a la lesión o la
interrupción de los canales linfáticos . El tratamiento del cáncer de
mama es una de las principales causas de linfedema
263
, su
incidencia es difícil de evaluar, habiéndose descrito cifras del 6 al 30
%
264
y del 2,4 al 56 %
265
.Los mecanismos celulares que regulan el
depósito de grasa en el linfedema siguen siendo desconocidos. Por
lo tanto, aunque está claro que el daño linfático es el suceso
iniciador , aún se desconoce cómo los cambios en el flujo de fluido
linfático regulan la diferenciación y la proliferación adiposo . 266
El linfedema del brazo es una complicación potencial y grave de la
LA. Su incidencia varía en función del nivel de disección y la
aplicación de radioterapia postoperatoria.
En un meta-análisis de 98 estudios de cohorte y ensayos
controlados aleatorios que incluyeron pacientes sometidos a un
procedimiento axilar para el cáncer de mama, los pacientes se
someten a una mastectomía radical fueron significativamente más
propensos a desarrollar linfedema del brazo en comparación con los
pacientes sometidos a una cirugía conservadora ( riesgo relativo
[RR] 3,28, IC 95% (2,35 -4,59)
268
. Los pacientes sometidos a una
linfadenectomía axilar fueron significativamente más propensos a
desarrollar linfedema en comparación con los pacientes sometidos a
una Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (RR = 3.07, IC95% (2,20
– 4,29).
86
Los pacientes sometidos a cualquier tratamiento de radiación en la
axila tienen una mayor tasa de linfedema (RR = 2.97, IC95% (2.06 4.28). Los pacientes con ganglios linfáticos axilares positivos
también tuvieron una mayor tasa de linfedema (RR = 1,54, IC95%
(1,32 - 1,80).
Lo importante es que el linfedema es menos frecuente que hace más
de dos décadas debido a la desaparición del uso de la operación de
Halsted y la conservación del pectoral mayor a partir de la práctica
de las mastectomías radicales modificadas (Patey, Madden) ya que
se respetan los pectorales y las vías linfáticas localizadas entre los
músculos citados
Aparte de lo mencionado previamente, también contribuyen otros
factores en la disminución de la incidencia de linfedemas. Hoy en
día, al operar los cánceres de manera temprana, la infiltración
ganglionar y por tanto la invasión neoplásica disminuye, así como la
aparición de la BSGC en el diagnóstico y tratamiento también ha
sido clave para evitar linfadenectomías innecesarias y con ello la
mayor probabilidad de linfedemas. En los casos en que sea preciso,
los actuales vaciamientos axilares quirúrgicos han mejorado
técnicamente y se irradian menos axilas, lo que evita los linfedemas
producidos por la esclerosis física que ejerce la radioterapia sobre
los colectores linfáticos.
La
profilaxis
estaría
orientada
a
evitar
estos
factores
desencadenantes y otros como la infección. La infección puede ser
otra causa de linfedema, previniéndose con una técnica operatoria
correcta, asepsia y antisepsia, así como profilaxis antibiótica
(habitualmente sistémica).269
El linfedema es una complicación de la cirugía de mama que
ocasiona graves problemas en las mujeres mastectomizadas. Las
soluciones quirúrgicas planteadas hasta ahora como la operación de
Lanz, de Pertes o las anastomosis linfovenosas y las conservadoras
87
como la presoterapia, masajes, curas posturales, fármacos etc. no
han dado los resultados que se esperaban.
En cuanto al tratamiento, es necesario instaurar un tratamiento
precoz, tan pronto como el diagnostico de linfedema se haga , cuya
finalidad será reducir el tamaño y mantener o restablecer la función y
el aspecto de la extremidad afecta; así como evitar la aparición de
complicaciones, especialmente las infecciosas 270.
Las medidas terapéuticas que se pueden aplicar son las medidas de
terapia física como los masajes específicos, que mejoran del dolor y
la sensación de pesadez del brazo.
271
También se puede tratar
asociando ejercicios de movilización de la extremidad, tratamientos
posturales, compresión externa, medidas higiénicas como evitar
cualquier agresión punción, incisión, e incluso exposición a fuentes
de calor y cuidado de piel y uñas. Las infecciones de la piel, deben
ser precozmente tratadas con antibióticos.
88
HIPÓTESIS
89
HIPÓTESIS
1. Los lavados del hueco axilar tras la realización de la
linfadenectomía reducen la contaminación bacteriana y la
linforrea postoperatoria, expresada como débito por el drenaje
colocado en el hueco axilar.
90
OBJETIVOS
91
OBJETIVOS
1. Cuantificar el débito postoperatorio por el drenaje que se coloca
en el hueco axilar tras la linfadenectomía en pacientes sometidos
a lavados con solución de gentamicina y compararlo con un
grupo control en el que se realizó un lavado con suero salino
fisiológico (0,9%).
2. Determinar el espectro microbiológico del lecho quirúrgico antes
de realizar lavado, tras realizar lavado con suero salino y tras
lavado con solución antibiótica de gentamicina.
3. Establecer el espectro microbiológico del líquido de drenaje axilar
en los pacientes sometidos a lavados con solución de
gentamicina y compararlo con un grupo control en el que se
realizó un lavado con suero salino fisiológico (0,9%).
4. Identificar factores demográficos, comorbilidades o variables
oncológicas asociados al volumen de débito por el drenaje.
92
MATERIAL Y MÉTODOS
93
1. Diseño:
Realizamos un estudio prospectivo intervencionista aleatorizado
(ensayo clínico) de los pacientes con diagnósticos histológicos de
cáncer de mama intervenidos de forma electiva con fines curativos
en la Unidad de Patología Mamaria del Servicio de Cirugía General y
del Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Elche
durante el período comprendido entre Mayo de 2011 y Septiembre
de 2012.
El calculo del tamaño muestral se realizó basado en una estimación
de volumen de débito total por el drenaje de 250 ml en pacientes
sometidos a lavados con antibiótico tópico (grupo 2) y de 750 ml en
el grupo control (grupo 1), basándonos en los mejores datos
obtenidos de la literatura272,273 y en datos epidemiológicos de nuestra
propia institución. Con un 80% de potencia y un nivel de significación
p<0,05 se calculó que era necesario incluir 20 pacientes en cada
brazo de estudio.
94
2. Criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión
o Diagnóstico histológico de cáncer de mama
o Pacientes sometidos a linfadenectomía axilar de los
niveles I y II de Berg, de forma electiva por metástasis
axilar, objetivada preoperatoriamente mediante biopsia
con aguja gruesa o evidencia de metástasis en la
biopsia selectiva del ganglio centinela tanto en el
estudio intraoperatorio como en el diferido.
o Información clínica completa.
o Pacientes que firmen el Consentimiento Informado
para inclusión en el estudio y para la intervención
quirúrgica.
Criterios de exclusión:
o Pacientes con insuficiencia renal por posible riesgo de
toxicidad por Gentamicina.
o Pacientes sometidos a linfadenectomía axilar por
metástasis de otros tumores.
o Pacientes sometidos a mastectomía radical modificada.
o No cumplir cualquiera de los criterios de inclusión.
95
3. Métodos:
Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, fueron
aleatorizados en 2 grupos, mediante un módulo de randomización
extraído de Internet162:
− Grupo 1: pacientes a los que se les realizarían dos lavado del
lecho quirúrgico, una vez finalizada la linfadenectomía axilar,
con suero salino fisiológico
− Grupo 2: pacientes a los que se les realizaría lavado del lecho
quirúrgico con suero salino fisiológico, seguido de un segundo
lavado con solución de gentamicina.
Se administró a todos los pacientes (ambos grupos), 30 minutos
antes del comienzo de la intervención, una dosis de antibiótico
profiláctica (Amoxicilina/ Ácido clavulánico 2g IV).
96
Diagrama de Flujo
Pérdidas en el
seguimiento
n=0
Analizados (n=20)
Pérdidas en el
seguimiento
n=0
Analizados (n=20)
Figura 1. Diagrama de flujo del ensayo
97
3.1 Técnica quirúrgica:
Se aplica sobre la piel del campo quirúrgico solución antiséptica de
Clorhexidina alcohólica al 70%, dejándose actuar hasta su
evaporación. A continuación, se realiza una incisión transversal,
situada a uno o dos traveses de dedo por debajo del vértice de la
axila, en el eje del pliegue, sin superar por delante el borde externo
del pectoral mayor, mientras que por detrás se prolonga hasta el
borde externo del dorsal ancho. A continuación se abre la fascia
clavipectoral. Se inicia la disección del hueco axilar de forma
paralela a los músculos pectorales de abajo a arriba hasta alcanzar
el límite superior del hueco axilar, formado por la vena axilar. El
vaciamiento se separa de la pared torácica despegándolo del
músculo serrato mayor. En la profundidad aparece entonces el
nervio torácico largo, adosado al músculo subescapular, que
constituye el límite posterior de la linfadenectomía axilar. Se busca
entonces el borde inferior de la vena axilar. Allí desembocan varias
ramas, entre ellas los vasos escapulares inferiores, que forman,
junto al nervio toracodorsal, el pedículo vasculonervioso del dorsal
ancho, que se debe respetar. Una vez identificadas estas
estructuras, se levanta la lámina adiposa axilar del músculo
subescapular, traccionando hacia fuera y hacia abajo, hasta poder
extraerla completamente. Durante esta extracción se debe intentar
preservar
el
mayor
número
posible
de
ramas
nerviosas
intercostobraquiales. Al acabar la intervención, deben verse el borde
inferior de la vena axilar, el pedículo vasculonervioso del dorsal
ancho, el nervio torácico largo y las intercostobraquiales si se
pudieron respetar. Toda esta disección corresponde al nivel I de
Berg. El nivel II de Berg se corresponde con los ganglios ubicados
por debajo del pectoral menor. Para su disección se tracciona del
98
músculo hacia arriba con una valva de Doyen y se diseca toda la
lámina linfograsa.
Toda la disección se realizó mediante bisturí armónico (Ultracision®,
Ethicon Endosurgery).
Una vez finalizada la linfadenectomía se deja un drenaje tipo
Jackson-Pratt en el hueco axilar. El drenaje irá unido a un disco de
baja presión y éste a su vez a una bolsa colectora. El aspirado del
drenaje se recoge en el disco y diariamente se vacía su contenido a
la bolsa colectora, donde se cuantifica el débito diario.
3.2 Técnica de irrigación y extracción de las muestras
microbiológicas intraoperatorias:
El lavado fue realizado inmediatamente antes del cierre del hueco
axilar, una vez colocado el drenaje tipo Jackson-Pratt en la cavidad.
Antes de proceder al lavado se tomó una primera muestra con
hisopo
de
la
superficie
del
lecho
quirúrgico
para
estudio
microbiológico (Muestra 1). En el Grupo 1, se realizó una irrigación
completa de todo el lecho de la linfadenectomia con 500 ml de suero
salino fisiológico, seguida de la aspiración del líquido y nueva toma
de muestra de la superficie lecho quirúrgico con hisopo (Muestra 2).
Posteriormente se realizó un segundo lavado con suero fisiológico,
aspiración del mismo y a continuación toma de un nuevo hisopo
(Muestra 3). Finalmente se procedió a cerrar tejido subcutáneo y
piel.
En el Grupo 2, tras la toma de la Muestra 1, se procedió a realizar un
lavado con 500ml de suero salino fisiológico, similar al realizado en
el Grupo 1. Después de la aspiración de la solución salina, se tomó
una nueva muestra microbiológica de la superficie del hueco axilar
(Muestra 2), y se realizó un segundo lavado, esta vez con solución
antibiótica, incluyendo 240mg de Gentamicina disueltos en 500ml de
99
suero salino fisiológico. Después de aspirar el líquido de lavado, se
tomó una tercera muestra microbiológica (Muestra 3). El tejido
subcutáneo fue suturado con puntos sueltos de Poliglactina 3/0 y la
piel con sutura intradérmica de Poliglitona 3/0. Por último, se coloca
un vendaje compresivo sobre el hueco axilar.
100
Figura 2: Toma de las muestras para cultivo microbiológico en
los distintos grupos
3.3 Indicaciones al alta hospitalaria:
La paciente es dada de alta habitualmente al 2º día postoperatorio.
Al alta se explica a la paciente el mecanismo por el que debe vaciar
diariamente el disco conectado al drenaje y vertirlo a la bolsa
colectora. Esta última tiene 2 partes: una estrecha donde se vierte
101
directamente el contenido del disco y que permite cuantificar
diariamente el volumen del débito y una segunda más ancha, donde
se debe acumular el volumen total del débito. El paciente debe
anotar el débito del drenaje diariamente.
3.4 Indicación de retirada de drenaje y toma de Muestra 4:
Tras el alta, el paciente es citado en Consultas Externas cada 3 días.
La indicación de retirada del drenaje es cuando su débito diario es
menor a 30 ml y su aspecto es claro.
En el momento de retirar el drenaje, se toma una muestra para
estudio microbiológico en jeringa estéril de 10ml del líquido de
drenaje ubicado en el disco, correspondiente al débito del último día
(Muestra 4).
3.5 Variables:
-Variables de investigación clínica:
•
Edad
•
Comorbilidades
•
Complicaciones
•
Mortalidad
•
Estancia hospitalaria
•
Volumen de débito diario del drenaje
•
Día de retirada del drenaje
- Variables quirúrgicas:
* Momento de realización de la linfadenectomía axila.
- Variables anatomopatológicas:
* Número de ganglios aislados
* Número de ganglios metastásicos
* Tamaño tumoral
* Estadio tumoral
-Variables microbiológicas:
102
•
Cultivos de las 4 muestras.
4. Análisis de datos:
El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS 19.0 para
Windows. Las variables cuantitativas que seguían una distribución
normal fueron definidas por la media y por la desviación típica. Para
las variables no gaussianas, se empleó la mediana como medida de
centralización y el intervalo como medida de dispersión. Las
variables cualitativas fueron definidas por el número y porcentaje de
casos.
Se realizó una comparación entre las variables con el test de
Student’s, ANOVA y el método de Correlación de Pearson para las
variables cuantitativas que seguían una distribución Gaussiana. Para
las variables que no seguían una distribución normal se utilizaron
test no paramétricos (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis y la correlación
de Spearman). La comparación de las variables cualitativas fue
realizada con el test de Chi-cuadrado; en los casos en que existieran
menos de 5 observaciones en alguna celda, se utilizó el test de la
probabilidad exacta de Fisher.
Se realizó análisis multivariante de las variables que presentaron
significación estadística en el estudio univariante.
Se consideraron como significativos aquellos valores de p <0,05.
5. Aspectos éticos y legales
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica
del Hospital General Universitario de Elche y registrado en el
Registro de Ensayos Clínicos (www.clinicaltrials.gov) con el número:
NCT01700504.
103
RESULTADOS
104
1. Número de pacientes:
Se incluyeron en el estudio un total de 40 pacientes, todas ellas
mujeres. En total, 20 pacientes fueron incluidos en el Grupo 1 y 20
en el Grupo 2.
2. Edad y sexo:
La muestra de pacientes consistió 40 mujeres (100%), con una edad
media de 54,8+13,7 años, representada en la Figura 3.
Figura 3: Distribución por edad de la muestra global
105
Figura 4: Distribución por edad del Grupo1 (media 54,3 + 15,7 años)
En las figuras 3 y 4 se muestran representadas las distribuciones por
edad en los distintos grupos.
Figura 5: Distribución por edad del Grupo2 (media 55,3 + 13,2 años)
No hubo diferencias significativas en la distribución de edad entre
grupos (p=0,869).
106
3. Comorbilidades:
Las comorbilidades presentadas fueron diabetes mellitus en 5
pacientes (12,5%) e hipertensión arterial en 9 pacientes (22,5%). La
distribución de comorbilidades entre grupos se expone en la Tabla
12.
Diabetes
Grupo 1
Grupo 2
p
2 (10%)
3 (15%)
0,486
4 (20%)
5 (25%)
0,618
mellitus
Hipertensión
arterial
Tabla 12: Distribución de comorbilidades entre grupos
4. Tiempo de realización de la linfadenectomia axilar:
En 29 pacientes (72,5%) la linfadenectomía axilar se realizó tras
confirmación histológica de ganglio centinela positivo en estudio
intraoperatorio. En 4 pacientes (10%) se realizó la linfadenectomía
axilar diferida en un segundo acto quirúrgico tras objetivar en el
estudio histológico definitivo del ganglio centinela la presencia de
metástasis. En 7 pacientes (17,5%) se realizó la linfadenectomía
axilar sin biopsia de ganglio centinela previo, al diagnosticarse de
forma preoperatoria mediante biopsia con aguja gruesa (BAG) la
presencia de metástasis en ganglios axilares (Figura 6).
107
Figura 6: Tiempo de realización de la linfadenectomía axilar
Momento de
linfadenectomía:
- Tras GC +
intraoperatorio
-
-
Diferida tras
estudio
histológico
definitivo del
GC
Grupo 1
Grupo 2
P
16
13
0,339
2
2
2
5
Sin BSGC
previa
Tabla 13: Tiempo de realización de la linfadenectomía axilar entre
grupos
No hubo diferencias entre grupos (p=0,331).
108
5. Variables anatomopatológicas:
El
número
medio
de
ganglios
axilares
extraídos
tras
la
linfadenectomía axilar fue de 21,3 + 6,1 (intervalo 16 – 28), de los
que una mediana de 2 (intervalo 1 -15 presentaron metástasis).
El tamaño medio del tumor mamario primario fue de 2,6 + 2,2 cm
(intervalo 0,35 – 7cm). En la estadificación anatomopatológica, en el
estadio T los tumores fueron T1 en el 32,5% (13 pacientes), T2 en el
57,5% (23 pacientes) y T3 en el 10% (4 pacientes). En el estadio N
fueron N1 en el 67,5% (27 pacientes), N2 en el 22,5% (9 pacientes)
y N3 en el 10% (4 pacientes).
No hubo diferencias significativas en el número de ganglios aislados
y positivos, tamaño y estadio tumoral entre los grupos. Los valores
de ambos grupos se describen en la Tabla 14.
109
Grupo 1
Momento de
linfadenectomía:
- Tras GC +
intraoperatori
o
-
Diferida tras
estudio
histológico
definitivo del
GC
-
Sin BSGC
previa
Ganglios totales
extraidos
Ganglios
metastásicos
Tamaño tumor
primario
T:
- I
-
II
-
III
•
I
•
II
•
III
Grupo 2
p
16
13
0,339
2
2
2
5
20 + 6,1
22,3 + 5,9
0,879
2,5 + 1,6
2,4 + 1,8
0,237
2,9 + 1,8
2,6 + 1,2
0,322
6 (30%)
12 (60%)
2 (10%)
7 (35%)
11 (55%)
2 (10%)
0,430
6 (30%)
10 (50%)
4 (20%)
4 (20%)
10 (50%)
6 (30%)
0,385
N:
Tabla 14: Distribución de edad, sexo, comorbilidades y estadio
tumoral entre los grupos.
110
6. Morbimortalidad:
No hubo complicaciones ni mortalidad postoperatoria en ninguno de
los 2 grupos. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 días
(intervalo 1 -3 días), idéntica en ambos grupos.
7. Tiempo de mantenimiento del drenaje:
El número medio de días de mantenimiento del drenaje fue 7,7 + 3,2
días para el Grupo 1 y de 4,3 + 1,4 días para el Grupo 2 con una
diferencia de 3,4 días (IC95% (1,6 – 5,4); p=0,001). El día mediano
de retirada del drenaje fue el 4º (rango 3º - 7º) en el Grupo 2.
Figura 7: Día de retirada del drenaje en el Grupo 1
111
Figura 8: Día de retirada del drenaje en el Grupo 2
8. Volumen total del drenaje:
El volumen total del drenaje en el momento de su retirada fue de 465
+ 250,9 ml en el Grupo 1 y de 169 + 102,2 ml en el Grupo 2 con una
diferencia de 296 ml (IC95% (122,1 – 469,9); p=0,003).
Figura 8: Volumen total del drenaje en el Grupo 1
112
Figura 9: Volumen total del drenaje en el Grupo 2
Grupo 1
Días
de 7,7
mantenimiento
del
Grupo 2
P
4,3
0,001
169
0,003
drenaje
Débito
total
del 465
drenaje (ml)
Tabla 15: Comparación de los días de mantenimiento del drenaje y
débito total del mismo entre los grupos.
9. Efecto microbiológico de los lavados:
•
Cultivo 1:
La muestra de cultivo 1 (antes de cualquier lavado) fue positiva en el
55% de los casos (11 pacientes) del Grupo 1 y en el 60% (12
pacientes) del Grupo 2 (p=0,421). Los microorganismos detectados
fueron flora saprófita de la piel (75% de las muestras) y
Staphylococcus epidermidis (25%), similar en ambos grupos.
113
Figura 10: Resultados del cultivo 1 en el Grupo 1
Figura 11: Resultados del cultivo 1 en el Grupo 2
114
•
Cultivo 2:
Los cultivos de la muestra 2 (después del lavado con suero salino
fisiológico) fue positiva en el 50% de los casos del Grupo 1 y en el
55% del Grupo 2,
hallándose los mismos microorganismos
encontrados en la muestra 1 (p=0,286).
Figura 12: Resultados del cultivo 2 en el Grupo 1
115
Figura 13: Resultados del cultivo 2 en el Grupo 2
•
Cultivo 3:
El cultivo de la muestra 3 (después de un segundo lavado con suero
salino fisiológico en el Grupo 1 y después del lavado con la solución
de gentamicina en el Grupo 2) fue positiva en 10 pacientes (50%) en
el Grupo 1 y en un paciente (5%) en el Grupo 2 (p=0,016).
116
Figura 14: Resultados del cultivo 3 en el Grupo 1
Figura 15: Resultados del cultivo 3 en el Grupo 2
117
Los microorganismos detectados en el Grupo 1 fueron los mismos
que en los cultivos previos, mientras que el germen detectado en el
Grupo 2 fue un Propionibacterium spp.
•
Cultivo 4:
El cultivo de la muestra 4 (obtenida en el momento de la retirada del
drenaje) fue positivo en 7 pacientes (35%) del Grupo 1, mientras que
fue estéril en todos los casos del Grupo 2 (p=0,006).
Figura 16: Resultados del cultivo 4 en el Grupo 1
118
Figura 17: Resultados del cultivo 4 en el Grupo 2
•
Evolución
intragrupal
de
la
contaminación
de
las
muestras:
En el Grupo 1 no hubo diferencia significativa entre la tasa de
contaminación del hueco axilar tras la linfadenectomía entre las
muestras. Sin embargo, en el Grupo 2,
no hubo diferencia
significativa entre las muestras 1 y 2, pero sí existía una diferencia
significativa en la tasa de la contaminación cuando se compararon
las muestras 1 y 3 y las muestras 2 y 3, (p<0,001 en ambos casos).
119
Fig.18. Porcentajes de cultivos positivos antes del lavado (Muestra
1), después del lavado con suero salino fisiológico (Muestra 2),
después de un 2º lavado con suero salino fisiológico en el Grupo 1 y
con solución de gentamicina en el Grupo 2 (Muestra 3), y del líquido
remanente en el bote de drenaje al retirar el mismo (Muestra 4).
120
10. Correlación entre el débito total del drenaje y los cultivos
microbiológicos:
En todas las muestras, la presencia de cultivos positivos se
correlacionó con un mayor débito por el drenaje. (Tabla 12)
Cultivo
Cultivo
p
positivo
negativo
Muestra 1
314±85 ml
298±66 ml
0,026
Muestra 2
346±81 ml
245±79 ml
0,034
Muestra 3
360±93 ml
290±74 ml
0,014
Muestra 4
425±101 ml
182±62 ml
0,016
Tabla 12 Diferentes volumenes de drenaje (ml) en pacientes con las
diferentes muestras y con cultivos positivos y negativos.
121
11. Correlación entre los días trascurridos hasta la retirada del
drenaje y los cultivos microbiológicos:
En todas las muestras, la presencia de cultivos positivos se
correlacionó con un mayor tiempo de mantenimiento del drenaje.
(Tabla 13)
Cultivo
Cultivo
p
Positivo
Negativo
Muestra 1
7,6±2,1 días
4,3±1,8 días
0,002
Muestra 2
7,4±1,9 días
4,4±2 días
0,001
Muestra 3
7,7±2 días
4,4±1,9 días
0,001
Muestra 4
7,8±2,1 días
4,2±1,8 días
0,001
Tabla 13 Diferentes días de retirada de drenaje en pacientes con
cultivo positivo y negativo de las diferentes muestras.
122
12. Otros factores relacionados con el volumen de débito del
drenaje
•
Edad > 65 años:
El débito por el drenaje fue significativamente superior en pacientes
mayores de 65 años (420,8 ml frente a 246 ml; Diferencia de 174,8
ml (IC95% (87,7 – 261,9 ml); p=0,003).
Figura 19: Volumen de drenaje en función de la edad > 65 años
123
•
Hipertensión arterial
Se observó que el débito es significativamente mayor en pacientes
hipertensos (550 ml frente a 217,5 ml; Diferencia de 332,5 ml
(IC95% (154,7 – 510,3ml); p=0,001).
Figura 20: Volumen de drenaje en función de la presencia de
HTA
124
•
Tamaño del tumor primario:
Se objetivó una correlación estadísticamente significativa entre el
tamaño del tumor primario y el día de retirada del drenaje (Spearman
0,556; p=0,009). Agrupando los pacientes en función del estadio T,
en T1-T2 y T3-T4, observamos que el débito es significativamente
mayor en los estadios avanzados (727,5 ml frente a 278,9 ml;
diferencia de 448,6 ml (IC95% (129 – 768,1 ml).
Figura 21: Volumen de drenaje en función del estadio T de la
clasificación TNM
125
•
Estadio N:
Se observó una correlación estadísticamente significativa entre el
número de ganglios metastáticos y el día de retirada del drenaje
(Spearman 0,563; p=0,006). Agrupando los pacientes en función del
estadio N en N1 y N2-N3, observamos que este último presenta un
mayor débito total (490,7 ml frente a 242,5ml; diferencia de 248,2 ml
(IC95% (27,3 – 469,1 ml).
Figura 22: Volumen de drenaje en función del estadio N de la
clasificación TNM
126
Valores
Coeficiente de
p
correlación de
Spearman
Hipertensión
HTA: 550 ml
arterial (HTA)
No HTA: 217,5
0,001
ml
Edad
>65 años: 420,8
0,003
ml
<65 años: 246
ml
Tamaño del
0,556
0,009
0,563
0,006
tumor primario
Nº de ganglios
metastásicos
Tabla 14: Factores asociados con el volumen total de drenaje
127
13. Otros factores relacionados con el día de retirada del
drenaje
•
Edad > 65 años:
El día de retirada del drenaje fue significativamente superior en
pacientes mayores de 65 años (7º día frente a 5º día; p=0,003).
Figura 23: Día de retirada del drenaje en función de la edad
128
•
Hipertensión arterial:
El día de retirada del drenaje fue significativamente superior en
pacientes hipertensos (8º día frente a 4º día; p=0,009).
Figura 24: Día de retirada del drenaje en función de la presencia
de hipertensión arterial
129
•
Valores anatomopatológicos:
Se observó una correlación estadísticamente significativa entre el
número de ganglios metastáticos y el día de retirada del drenaje
(Spearman 0,503; p=0,017). Igualmente, se objetivó una correlación
estadísticamente significativa entre el tamaño del tumor primario y el
día de retirada del drenaje (Spearman 0,447; p=0,042). De igual
modo que con el volumen total de drenaje, se intentó estratificar la
muestra en función de los estadios T y N, pero en esta ocasión, no
se alcanzaron valores estadísticamente significativos.
Coeficiente de
correlación de
p
Spearman
Nº de ganglios
0,503
0,017
0,447
0,042
metastásicos
Tamaño del tumor
primario
Tabla 15: Factores asociados con el día de retirada del drenaje
130
DISCUSIÓN
131
1. Efecto del lavado con gentamicina sobre la reducción del
débito por el drenaje axilar
La linfadenectomía axilar se considera una cirugía limpia, al igual
que la cirugía de mama . Sin embargo, la infección del sitio
quirúrgico (ISQ ) tiene unas tasas de complicación que varían del 1
al 26 %. Estas tasas están por encima de los valores encontrados en
otros tipos de cirugías limpias, alcanzando valores equivalentes a
cirugía limpia contaminada. Por tanto, a pesar de seguir siendo
considerada como una cirugía limpia, la profilaxis con antibióticos
sistémicos está indicada en la cirugía mamaria y axilar.274 Poco se
sabe acerca de la razón de este mayor riesgo , pero algunos autores
han propuesto que este riesgo de infección puede verse relacionado
con el hecho de que los pliegues axilares y de la mama son lugares
en los que el sudor puede acumularse y fomentar la contaminación
en esas áreas.275 En nuestro estudio hemos observado que hay una
contaminación bacteriana en hasta el 60 % de los casos y esta alta
tasa puede predisponer al desarrollo de SSI.
El hecho de que las tasas de ISQ no sean tan altas como las de
contaminación revela que la inmunidad del huésped puede controlar
la contaminación en la mayoría de los casos. La presencia del
microorganismo contaminante es identificada por el huésped como
una agresión y por lo tanto se produce una respuesta inflamatoria en
primer lugar local, pero en el caso de que no se pueda controlar el
agente causal, puede desarrollarse una respuesta sistémica a la
agresión, desencadendo la cascada de respuesta endocrina y
metabólica. Inicialmente, las células inflamatorias, tales como
neutrófilos, linfocitos y macrófagos abandonan el torrente sanguíneo,
mediante diapédesis o a través de los gaps que existen entre las
132
células del endotelio vascular linfático, y migran al foco inflamatorio.
La circulación linfática es una vía excelente para permitir a estas
células inflamatorias alcanzar su objetivo. Acompañando la salida de
las células inflamatorias también hay una extravasación de proteínas
y agua del torrente sanguíneo, secundario al aumento de la
permeabilidad vascular. Este líquido extravasado debe ser recogido
en condiciones normales por la red linfática e incorporarlo
nuevamente al torrente circulatorio para mantener la homeostasis en
el manejo de los líquidos intracorporales. En condiciones de
agresión, parte de este líquido que fluye a través de la red linfática
(linfa) se extravasa nuevamente al espacio intersticial, mediado por
el aumento de la permeabilidad de los capilares linfáticos,
consecuencia de la liberación de exo y endotoxinas por los agentes
bacterianos y citoquinas por las propias células del organisma
lisadas ante el agente causal. Todo esto condiciona el edema
característico de la inflamación de los tejidos. 276, 278
Además, durante la linfadenectomía axilar se seccionan multitud de
capilares linfáticos y la linfa que fluye por ellos sale en cierta
proporción de la circulación linfática hacia el espacio intersticial en
una cantidad mucho más alta de lo esperado para un proceso
inflamatorio, provocando linforrea.
Basándose en la hipótesis de que la causa principal de la linforrea
son las soluciones de continuidad resultantes tras la sección de los
capilares linfáticos, se han desarrollado diversos dispositivos: el
bisturí armónico tiene una pala activa que vibra a longitudes de onda
muy elevadas, lo que provoca una lisis celular por desnaturalización
de las proteínas. Además, este movimiento genera energía térmica,
que facilita la formación de un tapón protéico, lo que le confiere a
este dispositivo un efecto sellante de vasos. En la actualidad, el
bisturí armónico es el dispositivo generador de energía más
133
ampliamente utilizado para la realización de linfadenectomías
axilares, habiéndose demostrado una reducción en el débito
postoperatorio por el drenaje cuando se compara con otras fuentes
de energía. 278,279
Otras sustancias empleadas para intentar reducir la linforrea
postoperatoria son los selladores de fibrina. El fin de estas
sustancias es ocluir estos canalículos, logrando una reducción de la
linforrea , evidenciada clínicamente por el volumen del débito a
través del drenaje axilar. No obstante , estos selladores han
demostrado no ser suficiente , tal vez porque no son capaces de
cerrar todos los capilares linfáticos o debido a que el sellado no es
definitivo. 280
En nuestra opinión, la disección quirúrgica es una agresión suficiente
para iniciar una respuesta inflamatoria, pero la contaminación
bacteriana
contribuye
a
incrementarla
y
prolongarla.
Esto
probablemente aumenta la extravasación de líquido al tejido
extracelular del lecho quirúrgico, aumenta el flujo linfático y retrasa el
proceso de reparación de los capilares linfáticos. Esta afirmación es
compatible con nuestros resultados, por lo tanto, la tasa de
contaminación está asociada con el volumen de débito del drenaje.
Profilaxis de la ISQ
La última edición de la Guía Clínica de Infección Quirúrgica de la
Asociación
Española
recomendaciones
para
de
Cirujanos
profilaxis
de
incluye
ISQ
dentro
la
de
utilización
sus
de
antibioterapia aplicada de forma tópica. No obstante, ésta no debe
ser planteada como sustituto de la profilaxis antibiótica sistémica,
sino siempre asociadas. Otro factor importante es la utilización de
diferentes antibióticos por vía sistémica y tópica, buscando un efecto
134
aditivo de ambos. El empleo del mismo agente no ha demostrado
ningún efecto beneficioso.
Dentro de la profilaxis de la ISQ, clásicamente se pensaba que la
irrigación abundante del lecho quirúrgico diluía la contaminación
bacteriana y eliminaba detritus celulares. Se pensaba que cuanto
mayor era el lavado, menor era el inóculo remanente y por tanto
facilitaba el control de la contaminación por los mecanismos de
defensa del huésped. Sin embargo, esto se ha puesto recientemente
en duda, dado que el lavado abundante de la cavidad también
reduce
la
concentración
de
citoquinas
y
otros
factores
proinflamatorios que favorecen la migración de las células
defensivas del huésped al foco de la agresión. Esto puede acabar
retrasando la respuesta inmunitaria y favorecer la proliferación
bacteriana.281
Aunque técnicamente no es una cirugía " sucia" , la infección de la
herida tras la linfadenectomía se considera de especial importancia ,
ya que pueden presentar complicaciones relevantes, no sólo en el
ámbito clínico sino también en el entorno. En el campo clínico, una
infección en el hueco axilar implica puede asociarse a una
progresión de la misma por el brazo ipsilateral, al existir una
alteración del drenaje linfático de todo el miembro superior, con
alteración de la estructura de la red linfática. La infección además
condiciona un aumento del dolor de la herida quirúrgica y esto va a
retrasar y dificultar la movilización de la extremidad, aumentando el
linfedema e incluso pudiendo desembocar en una atrofia muscular e
incluso impotencia funcional. Más allá de eso, el cáncer de mama
tiene un impacto emocional en la mujer mayor que otras neoplasias,
fundamentalmente al considerarse una cirugía mutilante, con
repercusiones estéticas y alteración de la feminidad. La aparición de
complicaciones postoperatorias aumenta el impacto emocional de la
135
patología, convirtiendo cualquier incidencia menor en un obstáculo
insalvable. Aunque la infección de la herida axilar tiene menores
secuelas estéticas que las de la mama, ésta puede hacer que una
cicatriz prácticamente inadvertida pase a ser visible o incluso
condicione una alteración morfológica de la mama. 282
Como se ha demostrado en nuestro estudio, las defensas del
huésped logran una reducción progresiva de la contaminación del
lecho quirúrgico hasta la erradicación total de los agentes
contaminantes. El cultivo del débito al retirar el drenaje fue positivo
en menor número de pacientes que en las muestras anteriores
obtenidas dentro de la cirugía , en ambos grupos. Se establece la
hipótesis
de
que
la
contaminación
del
lecho
quirúrgico
probablemente no es suficiente para desarrollar una ISQ en la
mayoría de los casos , pero provoca un aumento y prolongación de
la reacción inflamatoria , que se presenta clínicamente como un
aumento en el volumen de drenaje . Una de las limitaciones de este
estudio es que no hemos realizado estudios microbiológicos
cuantitativos . Los cultivos cualitativos realizados han demostrado la
eficacia de la irrigación de antibióticos y han permitido establecer
una correlación entre el volumen de drenaje y la contaminación
bacteriana. Finalmente , para confirmar la hipótesis que hemos
establecido , sería de gran interés cuantificar la presencia de células
inflamatorias en el drenaje y correlacionarlas con el volumen . Se
deben realizar estudios para confirmar estas hipótesis.
Los microorganismos aislados en el lecho quirúrgico de la
linfadenectomía son S. epidermidis y flora saprófita anaeróbica de la
piel. Estos organismos han sido también descritos como los más
comúnmente aislados en infección del sitio quirúrgico provocado por
abscesos axilares.283 Esto nos muestra que la fuente de infección
tiene origen en la flora de la piel, penetrando los organismos en el
lecho quirúrgico durante la cirugía .
136
Gentamicina
La gentamicina es un antibiótico que pertenece al grupo de los
aminoglucósidos, y que actúa uniéndose a las subunidades del
ribosoma 30 S y 50S y bloqueando la traducción de ARNm en la
fase inicial de la síntesis proteica, creando proteínas no funcionales
en los microorganismos susceptibles.284
La actividad bactericida es concentración dependiente y está
ligeramente influenciada por la cantidad de inóculo bacteriano. La
duración del efecto antibiótico está en el rango entre 0,5 -7 h
dependiendo de la concentración del antibiótico
285
y la exposición
de tiempo al fármaco.286
La gentamicina actúa dentro de la célula bacteriana. Esto sucede en
dos fases por un mecanismo de transporte activo. En la primera
fase, la entrada de la célula depende del potencial transmembrana
generado por el metabolismo aeróbico.
La segunda fase está favorecida por la unión previa del
aminoglucósido al ribosoma de la bacteria.
Algunas condiciones reducen el potencial eléctrico de la membrana,
como un estado anaeróbico o un bajo pH del medio, y esto
disminuye la entrada de esos componentes en el citoplasma
bacteriano.287
Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen de manera
irreversible a la subunidad 30S del ribosoma. La unión interfiere con
la elongación de la cadena peptídica, provocando una traducción
incorrecta del código genético y produciendo proteínas alteradas.
Específicamente, la gentamicina es activa frente a bacilos gram
negativos, incluyendo Enterobacteriaceae, y microorganismos no
fermentadores (excepto Stenotrophomona maltophilia y Burkholderia
cepacia). Ha demostrado actividad frente a Staphylococci (S. aureus
y S. epidermidis)
288
incluyendo a cepas productoras de beta-
137
lactamasas. Es el aminoglucósido más efectivo frente a Streptococci,
Enterococcus, Staphylococci y Lysteria cuando se combina con
agentes beta lactámicos o vancomicina mostrando un efecto
sinérgico.
El punto de corte para determinar la sensibilidad de un
microorganismo a este antibiótico es con una Concentración Mínima
Inhibitoria (CMI) ≤ 4 mg/L. Por otra parte, una bacteria puede
considerarse resistente a gentamicina cuando presenta un CMI ≥ 16
mg/L. El máximo efecto se consigue con concentraciones de 6-10
mg/L con dosis de 1,5 mg/Kg intravenoso o intramuscular.289 La
gentamicina presenta una eliminación renal del 90% y del 10% con
la bilis.
La
gentamicina
puede
utilizarse
en
infecciones
agudas
intraabdominales (apendicitis, salpingitis...), infecciones biliares (
colangitis, colecistitis...), principalmente causadas por E. coli ,
infecciones
genitourinarias
(pielonefritis)
infecciones
óseas
(osteomielitis), en pacientes quemados y en infecciones de piel y
tejidos blandos ( la gentamicina puede usarse en combinación con
penicilinas, clindamicinas o cabapenemes en infecciones de la flora
bacteriana mixta como sucede en las fascitis necrotizante y en la
gangrena de Fournier)
En nuestro caso, su uso ha sido de manera local con solución
irrigada frente a patógenos saprófitos de la piel, en los que posee
actividad demostrada, como bacterias gramnegativas y también
frente a Staphylococcus spp, un patógeno saprófito frecuente de la
piel . S. epidermidis estuvo presente en el 25 % de los cultivos
positivos de nuestra serie , pero se ha descrito en la literatura que
este microorganismo es responsable de hasta el 60 % de la ISQ
290
axilar. Por lo tanto , S. epidermidis parece ser el patógeno más
agresivo de la flora saprófita de la piel y posiblemente el que
desencadena mayor cascada inflamatoria. Su erradicación es
probablemente responsable de la reducción de la respuesta inmune ,
138
lo que conllevaría una reducción en el volumen del drenaje . Sin
embargo, en nuestra serie no hemos podido demostrar diferencias
significativas en la contaminación de la muestra , el volumen de
drenaje y los días de mantenimiento del mismo, correlacionándolo
con el microorganismo registrado en el cultivo. Serán necesarios
nuevos estudios con un mayor tamaño muestral para intentar
correlacionar el patógeno implicado con el débito del drenaje,
confirmando así nuestra hipótesis de que S. epidermidis es el
patógeno más agresivo de todos los implicados en la contaminación
del lecho axilar.
Por otra parte, la gentamicina también ha mostrado en nuestra serie,
acciones bactericidas contra otros patógenos saprófitos de la flora
de la piel . No sabemos si la asociación con otro antibiótico más
específico contra los organismos anaerobios reduciría aún más la
contaminación
y
consecuentemente
produciría
una
mayor
disminución del volumen de drenaje. Esto podría ser un punto de
partida óptimo para futuros estudios. En esta línea, antibióticos más
específicos frente a cocos grampositivos y anaerobios, tales como
clindamicina o vancomicina, podrían mostrar un efecto superior al de
la gentamicina, planteándose incluso la asociación de alguno de
estos fármacos con gentamicina para conseguir un efecto sinérgico.
En un estudio previo realizado en el Hospital General Universitario
de Elche, se empleó la asociación de clindamicina y gentamicina
como profilaxis de ISQ en cirugía colorrectal electiva, obteniendo un
descenso significativo de la ISQ, tanto incisional superficial, como
órgano-cavitaria. En este caso se buscó la asociación de dos
antibióticos para cubrir el espectro de la flora colónica habitual.288
Desconocemos si en este estudio se produjo un efecto sinérgico por
la acción tópica de ambos antibióticos, pero al menos quedó cubierta
toda la flora bacteriana. A nivel axilar, posiblemente la asociación
con fármacos como clindamicina podría aumentar el espectro
139
antibacteriano, cubriendo cocos grampositivos y, fundamentalmente,
patógenos anaerobios de forma más específica.
La aplicación local de gentamicina se ha estudiado en diversos
campos , especialmente en la cirugía abdominal ,
intervenciones de tejidos blandos
293
y óseos.
294
291,292
así como en
Los objetivos de su
uso eran la prevención o el tratamiento de ISQ, pero no la
cuantificación del volumen del drenaje, como en nuestro estudio .
Las ventajas de la gentamicina aplicada localmente son la menor
nefrotoxicidad respecto a la administración sistémica ,el riesgo de
desarrollo de resistentencias es pequeño y tiene capacidad
bactericida mediante la inhibición de la síntesis de proteínas y la
desestabilización de las membranas lipídicas bicapa de la
bacteria.292,294 La gentamicina local puede ser aplicada como
solución , irrigando una cavidad o una herida
291
(como hemos
realizado en nuestro estudio ), o impregnada en esponjas de
colágeno
282,295
Los beneficios de este último tipo de aplicación local
ha sido controvertido , algunos estudios demuestran una reducción
en las tasas de ISQ , mientras que otros no describen ningún efecto
tras la aplicación.295 Incluso se describe un aumento de las tasas de
infección con el uso de colágeno impregnado en gentamicina,
probablemente justificado por la acumulación de bacterias en la red
de colágeno.296 El Gentacoll se ha usado específicamente en un
estudio de mastectomias 282 radicales modificadas donde los autores
utilizaron una esponja de colágeno impregnada con 200 mg de
sulfato de gentamicina . El drenaje se insertó en la zona axilar y bajo
el área de la aleta de la mama antes del cierre de la herida . La tasa
postoperatoria de infección, la formación de seroma , los débitos del
drenaje
y
la
duración
de
la
estancia
hospitalaria
fueron
significativamente menores en el grupo Gentacoll frente al grupo
control.282
140
2. Factores asociados a mayor débito por el drenaje
Se han identificado varios factores asociados a un mayor volumen
de drenaje o incluso a la aparición de seroma tras la retirada del
mismo, sobre todo cuando éste era retirado de forma precoz.
297
Entre ellos destaca la edad, la obesidad, el hábito tabáquico, el
tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia, el número de
ganglios extirpados y el número de ganglios metastásicos.298,299 En
nuestro estudio no había ningún paciente incluido que recibiera tratamiento neoadyuvante y el hábito tabáquico no fue recogido de forma
rutinaria en la historia clínica. El IMC no se correlacionó con el
volumen de drenaje ni el día de retirada del mismo, probablemente
por el pequeño tamaño muestral.
Edad
En lo referente a la edad, observamos una correlación directa con
el volumen de drenaje. Establecimos un punto de corte de máxima
discriminación en 65 años. En ancianos se ha observado una
disfunción endotelial que acaba desembocando en una mayor
permeabilidad, afectando tanto al endotelio vascular como al
linfático. El daño endotelial permite la salida de moléculas de mayor
tamaño, fundamentalmente proteínas, que al aumentar la presión
oncótica
extravascular,
arrastra
la
salida
de
agua.
Esta
extravasación de agua y proteínas es recogida por vía linfática,
aumentando el flujo linfático y justificando, por tanto, una mayor
linforrea en ancianos. El daño endotelial parece producirse por un
aumento en la formación de radicales libres de oxígeno y una
reducción en la producción de agentes antioxidantes. Esto
contribuye a una disminución de liberación de óxido nítrico por parte
141
de las células endoteliales, que es la sustancia encargada de regular
la relajación del músculo liso vascular y la permeabilidad capilar.
300,301
Hipertensión
En nuestro estudio también hemos observado un aumento del
volumen de drenaje axilar en pacientes hipertensos. Este factor ya
ha sido descrito como un factor favorable de linforrea por algunos
autores302, aunque no confirmado por otros298. El aumento de la
presión sanguínea también favorece la extravasación de agua de la
circulación sanguínea al espacio extracelular. La hipertensión arterial
esencial es consecuencia de la arterioesclerosis en una importante
proporción de casos. A la génesis de la arteriosclerosis también
contribuye la disminución de síntesis de óxido nítrico, que no
contrarresta el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II, favoreciendo así la hipertensión arterial303. La hipertensión arterial es el
único factor modificable de todos los que hemos demostrado en
nuestro estudio, por lo que es recomendable un control estricto de la
misma mediante un incremento de la medicación antihipertensiva,
tanto durante el preoperatorio como en el postoperatorio. Podrían
incluso plantearse estudios que estudiasen la administración de
ciertos
fármacos
antihipertensivos,
incluso
en
pacientes
no
hipertensos, para reducir la presión de perfusión capilar a nivel
sistémico y disminuir así la extravasación de líquidos. Otros
fármacos interesantes a estudiar serían los diuréticos. Su efecto de
reducir la volemia podría desplazar el flujo de líquido desde el
compartimento extracelular hacia el intravascular y así incluso
disminuir el volumen de líquido estravasado en las soluciones de
continuidad de los vasos linfáticos; este líquido sería reabsorbido por
los capilares sanguíneos al aumentar la presión osmótica en el
142
torrente circulatorio a causa de la mayor excreción de agua inducida
por los diuréticos.
Ganglios metastásicos
El volumen de drenaje también se ha asociado con el número de
ganglios metastásicos, lo que a ha sido descrito por otros autores298.
Kett demostró que las células tumorales en los ganglios linfáticos
axilares obstruyen el flujo linfático normal, aumenta la presión dentro
de los vasos y capilares linfáticos y ante la presencia de soluciones
de continuidad en los mismos, aumenta la salida la linfa y crea
mayor linforrea.304
Tamaño del tumor
Hasta la fecha no se ha descrito la asociación entre el tamaño del
tumor primario y la linforrea. A pesar de que está ampliamente
demostrado que el tamaño tumoral se asocia con el compromiso
axilar
305
, en nuestra serie el tamaño tumoral no se asociaba con el
número de ganglios metastásicos, posiblemente debido al pequeño
tamaño muestral. No obstante, en el análisis multivariante se
demostró que el tamaño tumoral era un factor pronóstico independiente de mayor débito por el drenaje.
143
CONCLUSIONES
144
CONCLUSIONES:
1.
El débito postoperatorio por el drenaje que se coloca en el
hueco axilar tras la linfadenectomía en pacientes sometidos a
lavados con solución de gentamicina es significativamente menor
que en el grupo control en el que se realizó un lavado con suero
salino fisiológico (0,9%).
2.
El lecho quirúrgico de la linfadenectomía axilar presenta
contaminación bacteriana de gérmenes saprófitos de la piel en el
57,5% de los casos. Tras uno o varios lavados con suero salino
fisiológico no se consigue una reducción significativa de la
contaminación. Después de realizar un lavado con solución de
gentamicina se reduce drásticamente el porcentaje de pacientes con
lecho quirúrgico contaminado, al 5%.
3.
El líquido de drenaje axilar el día de retirada del mismo se
encuentra contaminado en el 35% de los pacientes sometidos a
lavados intraoperatorios con suero salino fisiológico, mientras que en
los casos en que incluyó un lavado con solución de gentamicina el
líquido es estéril en todos los casos.
4.
La hipertensión arterial y los estadios tumorales T y N
avanzados favorecen débitos por el drenaje más elevados.
145
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ANEXO
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Artículos publicados en relación a esta tesis:
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