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Evaluación de los márgenes
quirúrgicos en el tratamiento
conservador del cáncer de mama
Dr. Álvaro Ibarra Valencia.
Servicio de Anatomía Patológica
Clínica Las Condes
 El
tratamiento conservador para el cáncer mamario
etapas 1-2 y para el carcinoma intraductal, usualmente
con radioterapia complementaria, ha enfatizado la
necesidad de obtener márgenes quirúrgicos sin tumor.
 Clave es encontrar el equilibrio
resultados oncológicos y cosméticos.
entre
buenos
 La recurrencia local está influenciada por muchos
factores, pero el más importante es el estatus de los
márgenes de resección.
 Este parámetro microscópico es clave para ubicar a
una enferma como candidata a terapia conservadora.
 El estatus marginal es predictor significativo de
recurrencia local y aparentemente podría también
comprometer sobrevida.
 Borde positivo incrementa recurrencia local en 30/34
series.
 No hay acuerdo sobre margen quirúrgico ideal, podría
ser sobre 5mm.
 Tumor residual en 45% de casos con distancia
marginal de 2 a 5mm, y de 22% entre 4 y 5mm.
Dillon MF 2006
 Aún con márgenes libres, DCIS significativo cerca de
márgenes debería promover reexcisión.
Connolly JL 2006
 Métodos Anátomo
quirúrgicas son
corresponden a
superficies teñidas
(B).
Patológicos de estudio de piezas
múltiples; los más frecuentes
cortes perpendiculares sobre
(A) y cortes tangenciales (shaving)
 Ventaja del primer método: determinación exacta de la
distancia tumoral al margen quirúrgico, lo cual podría
significar reexcisión.
 Desventajas: Contaminación de colores y penetración
de estos por irregularidades superficiales.
 Ventaja de cortes tangenciales: Uso de un solo color y
estudio de mayor superficie.
 Desventaja: No se sabe la distancia exacta del tumor al
margen.
 MSK cambiaron en 2004 de método A a B con
aumento de márgenes positivos desde 16 a 49%.
Cuando se combinaban en grupo A los casos
positivos y con márgenes cercanos la diferencia
disminuyó marcadamente.
 Reexcisión en grupo A de 30% y en B de 38%.
 Enfermedad residual similar (27 y 32%).
 En grupo selecto con calcificaciones residuales en
mamografía post-operatoria se encuentran casos
adicionales de carcinoma intraductal.
 MSK sus 10 cirujanos de mama tienen 40 a 50% de
bordes
positivos
o
cercanos
en
primera
intervención. Un tercio de estas enfermas tienen
enfermedad residual.
 Optimización del estudio de márgenes quirúrgicos
en primera intervención disminuirá reexcisiones.
 Clave buena comunicación entre cirujano, radiólogo
y patólogo.
 Métodos de estudio de márgenes quirúrgicos:
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Palpación del lecho quirúrgico.
Examen macroscópico.
Mamografía y eventual ecografía de pieza quirúrgica.
Excisión de cavidad completa o ampliaciones regladas.
Biopsia por congelación.
Estudio citológico.
Miscelaneas.
 Factores asociados con bordes positivos en cirugía
conservadora:
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Pacientes menores de 45 años
Diámetro tumoral
Estatus ganglionar axilar
Carcinoma intraductal extenso
Invasión linfo-vascular

Grado nuclear alto
“Multifocalidad”
Histología lobulillar


 Importante valor del juicio quirúrgico para alcanzar
metas de terapia conservadora.
 Cirujano puede ampliar sector específico.
 Puede “despreciar” bordes “positivos” superficiales
o profundos cuando resección alcanzó plano
subdérmico o incluyó fascia pectoral.
 Como trabajamos los márgenes quirúrgicos en
nuestra institución (1):

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
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Correlación clínico-quirúrgico-radiológico-anátomo
patológica que comienza con estudio en comité de
cada caso.
Presencia del Patólogo en quirófano.
Marcas estandarizadas en pieza quirúrgica, colocadas
por el cirujano.
Tinciones diferenciales de márgenes.
 Como trabajamos los márgenes quirúrgicos en
nuestra institución (2):
 En lesiones palpables estudio intraoperatorio
citología de márgenes y eventual congelación.
con
 En lesiones no palpables citología de bordes previa a
estudio
imageneológico
de
pieza
(usualmente
mamografía en dos planos con corchetes puestos por
patólogo).
 Reducido número de reintervenciones.
“TRABAJO DE EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO CON
ESPECIALISTAS BIEN
ENTRENADOS Y MOTIVADOS”