Download Programa de Prevención - Generalitat Valenciana

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2009
Primera Edición
ISBN-13: 978-84-482-5306-6
Depósito Legal: V-3849-2009
Diseño gráfico: imunarriz estudio
Impresión: Grafimar, Coop. V.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
AUTORES
Dolores Salas Trejo
Jefa de Servicio de la Oficina del
Plan del Cáncer (DGSP)
Teresa Sala Felis
Servicio de Digestivo del Hospital
Universitario La Fe de Valencia
Mercedes Goicoechea Sáez
Oficina del Plan del Cáncer.
Dirección General de Salud Pública
Araceli Málaga López
Oficina del Plan del Cáncer.
Dirección General de Salud Pública
Ana Molina Barceló
Oficina del Plan del Cáncer.
Dirección General de Salud Pública
Ana Torrella Ramos
Centro de Salud Pública de Castellón
COMISIÓN GRUPO DE TRABAJO DE CRIBADO DE CÁNCER
COLORRECTAL DE LA COMUNITAT VALENCIANA
Manuela Alcáraz Quevedo
Centro de Salud Pública de Valencia
Jorge Aparicio Urtasun
Servicio de Oncologia Médica.
Hospital Universitario La Fe
Pilar Canelles Gamir
Servicio de Digestivo.
Hospital General Universitario de Valencia
Andrés Cervantes Ruipérez
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Dolores Cuevas Cuerda
Dirección General de Asistencia Sanitaria
Carlos Fernández Martos
Servicio de Oncología Médica.
Fundación Instituto Valenciano de Oncología
Concepción Gisbert Moya
Servicio de Digestivo.
Hospital Marina Salud de Denia
Vicente Guillem Porta
Servicio de Oncología Médica.
Fundación Instituto Valenciano de Oncología
María Ángeles Jerez González
Centro de Salud Pública de Denia
Rodrigo Jover Martínez
Servicio de Digestivo Hospital General Universitario de Alicante
Salvador Lledó Matoses
Servicio de Cirugía Hospital Clínico Universitario de Valencia
Araceli Málaga López
Oficina del Plan del Cáncer.
Dirección General de Salud Pública
Mª José Martín Rillo
Medicina Familiar y Comunitaria
Samuel Navarro Fos
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Clínico Universitario de Valencia
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
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Amparo Pardo Arquer
Servicio de Laboratorio.
Hospital Universitario La Fe de Valencia
Artemio Payá Roma
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital General Universitario de Alicante
Antonio Peris Trias
Servicio de Digestivo.
Hospital Provincial de Castellón
Jose Vicente Roig Vila
Servicio de Cirugía del Hospital General Universitario de Valencia
Jose Manuel Sáez Pérez
Medicina Familiar y comunitaria
Teresa Sala Felis
Servicio de Digestivo.
Hospital Universitario La Fe de Valencia
Dolores Salas Trejo
Oficina del Plan del Cáncer.
Dirección General de Salud Pública
Beatriz Sánchez Heras
Servicio de Oncología Médica.
Hospital General Universitario d’ Elx
Isabel Serna Miquel
Ayuntamiento de Valencia
Alejandro Tormo Micó
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Universitario La Fe
Ana Torrella Ramos
Centro de Salud Pública de Castellón
Natalia Uribe Quintana
Servicio de Cirugía.
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
COLABORADORES
Consuelo Calvo
Técnico de Salud Pública de Castellón
Pilar Casares Badía
Técnico de Salud Pública de Valencia
Susana Castán Cameo
Técnico de Salud Pública de Valencia
Inmaculada González Serrano
Técnico de Salud Pública de Valencia
Cristóbal Llorens Ivorra
Técnico de Salud Pública de Denia
Mercedes Andrés Martínez
Técnico de Salud Pública de Manises
Gloria Teruel Teruel
Técnico de Salud Pública de Castellón
AGRADECIMIENTOS
César Antón Pascual
Coordinador de Calidad.
Hospital Can Misses de Ibiza
Rosario Pac Sac
Técnico Superior. Centro de Salud Pública de Castellón
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
PRESENTACIÓN
El cáncer, junto con las enfermedades cardiovasculares, constituye en la
actualidad la principal causa de muerte en los países desarrollados. En España, según un informe reciente del Ministerio de Sanidad y Política Social, el
cáncer ocasiona aproximadamente unas 90.000 muertes al año, lo que significa un 25% de todas las causas de muerte, con una incidencia de 162.000
casos nuevos cada año.
En este contexto, el cáncer colorrectal representa uno de los tumores más
frecuentes; ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia de aparición en
ambos sexos. Según datos del Sistemas de Información Oncológico (SIO),
el cáncer de colon y recto representa en la Comunitat el primer tumor en
incidencia para ambos sexos. La incidencia estimada es de aproximadamente
unos 2.400 casos nuevos al año. Con respecto a la mortalidad, cerca del 14%
de las muertes tumorales son debidas al cáncer colorrectal.
Por este motivo, este tumor representa un importante problema de salud
pública. Así, la Conselleria de Sanitat estableció dentro del Plan Oncológico
de la Comunitat Valenciana, y siguiendo las recomendaciones sobre cribado
de cáncer dictadas por la Comisión Europea en el año 2003, las líneas estratégicas para poner en marcha un programa de cribado de cáncer colorrectal. La
Comisión Europea aconseja la realización, en la población de más de 50 años
de edad, de una prueba de cribado con un test de sangre oculta en heces,
con periodicidad bienal con la finalidad de detectar lesiones precursoras de
cáncer colorrectal en fases tempranas de la enfermedad.
La Conselleria de Sanitat puso en marcha en noviembre de 2005 el Programa de Prevención de Cáncer Colorrectal en la Comunitat Valenciana, inicialmente en tres Departamentos de Salud. Una vez concluida la fase piloto se
está extendiendo progresivamente con el objetivo de alcanzar el 100% de la
cobertura en nuestra Comunitat en los próximos años.
En este libro presentamos las estrategias que existen en la actualidad para
la prevención del cáncer colorrectal, los objetivos generales y específicos que
se pretenden lograr con el programa, el modo de desarrollo y ejecución, la
cooperación entre los diferentes niveles asistenciales, y el modo de evaluación de dicho programa.
Estoy seguro de que este manual será de mucha utilidad para todos los
profesionales implicados, y contribuirá a difundir el esfuerzo que desde los
servicios centrales de la Conselleria de Sanitat nos planteamos para mejorar
la salud de la población de la Comunitat.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
PRÓLOGO
El cáncer colorrectal representa una enfermedad grave y potencialmente mortal. En su etiología se han involucrado múltiples factores tanto ambientales como genéticos; así se pueden distinguir las siguientes
formas de presentación: una forma esporádica, la más frecuente y que
acontece en el 70% de los casos; una forma hereditaria, que ocurre en
el 5-10% de los casos; y por último otra forma familiar, que se presenta,
aproximadamente, en el 20 % restante.
Existen muchos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal como son: la edad (principal factor de riesgo no modificable),
la presencia de diversas enfermedades (Colitis Ulcerosa, enfermedad de
Crohn, poliposis colónica familiar, síndromes de Gardner, Turcot y Lynch),
radioterapia pélvica previa, dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibras, ingesta de alcohol y tabaco.
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Este tipo de neoplasia representa un tipo de tumor en el que las medidas de prevención son más eficaces, tanto medidas de prevención primaria como la adquisición de estilos y hábitos de vida saludable etc, como
medidas de prevención secundaria. En este último escenario es donde se
plantean los programas de cribado. Así, la OMS en 1957 definía el cribado
como: “ la identificación presuntiva, con la ayuda de pruebas, exámenes u
otras técnicas susceptibles de aplicación rápida, de los sujetos afectados
por una enfermedad o por una anomalía que hasta entonces había pasado
desapercibida”.
Para poder recomendar la realización de programas de cribado en la
población general a riesgo, tanto la enfermedad como la prueba de cribado han de reunir una serie de requisitos (criterios de Wilson y Junger,
1968): la enfermedad ha de constituir un problema de salud pública por
su elevada incidencia, morbilidad y/o mortalidad (este hecho se da con el
cáncer colorrectal); en segundo lugar, ha de existir una fase preclínica de
la historia natural de la enfermedad prolongada y durante la cual la detección precoz suponga un adelanto diagnóstico (en el cáncer colorrectal,
la transformación de la mucosa sana a carcinoma, pasando por la fase
de pólipo adenomatoso transcurre en alrededor de 8-10 años); en tercer
lugar, la prueba de cribado ha de ser válida, con alta sensibilidad, especificidad, barata, segura y con pocos efectos adversos (estos requisitos
los cumple el test de sangre oculta en heces); en cuarto lugar, la eficacia
del cribado ha debido ser demostrada en ensayos clínicos previos (se ha
comprobado que con la utilización de pruebas de cribado la mortalidad
por cáncer colorrectal disminuye en cifras que oscilan en los diferentes
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
estudios entre el 15 y el 30%); y por último, es necesario poder garantizar
la confirmación diagnóstica y asegurar el tratamiento adecuado en los
casos confirmados, motivo por el cual se han de desarrollar programas de
cribado en un marco institucional.
La Dirección General de Salud Pública, en el marco del Plan Oncológico de la Comunitat Valenciana propone como una de las grandes áreas
de actuación el desarrollo de programas de prevención secundaria. El primero de ellos de carácter poblacional, fue el programa de prevención de
cáncer de mama que se inició en el año 1992, y alcanza actualmente una
cobertura del 100% de las mujeres de nuestra Comunitat; y el segundo
también poblacional, ha sido el de prevención de cáncer colorrectal. Éste
último cubre actualmente a unas 200.000 personas, hombres y mujeres
de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 50 y 69 años. Transcurridos casi tres años tras el inicio, y debido a la amplia aceptación que
está teniendo, nos planteamos tras una valoración inicial positiva de la
primera ronda, y a la vista de los resultados conseguidos, alcanzar una
cobertura del 100% en los próximos años.
Fruto del esfuerzo de todos los que trabajamos en esta línea, surge
este documento titulado “Programa de Prevención de Cáncer Colorrectal
de la Comunitat Valenciana” donde se expone de forma sencilla, el desarrollo y ejecución del mismo, y que va destinado a los profesionales sanitarios de Atención Primaria, Atención Especializada y de Salud Pública,
que colaboran en el desarrollo del programa.
Manuel Escolano Puig
Director General de Salud Pública
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
ÍNDICE
1. Cribado de Cáncer Colorrectal............................................................ 11
2. Estrategias de prevención de Cáncer Colorrectal.............................. 16
3. Objetivos............................................................................................. 18
3.1. Objetivo general........................................................................ 18
3.2. Objetivos específicos............................................................... 18
4. Metodología del programa................................................................. 19
4.1. Población diana y ámbito del programa................................... 19
4.2. Sensibilización..........................................................................20
4.3. Invitación-Citación...................................................................21
4.4. Prueba de cribado y circuito....................................................22
8
4.4.1. Test químico.....................................................................23
4.4.2. Test inmunológico............................................................24
4.4.3. Entrega y procesado de los TSOH...................................24
4.4.4. Interpretación de resultados del TSOH............................24
4.4.5. Comunicación de resultados del TSOH...........................25
4.5. Confirmación diagnóstica........................................................26
4.5.1. Comunicación de la fecha de
realización de la colonoscopia.............................................. 26
4.5.2. Resultados de anatomía patológica
tras la colonoscopia..........................................................29
4.5.3 Comunicación de resultados y seguimiento.....................29
4.6. Intervalo entre estudios............................................................31
5. Coordinación entre los distintos niveles asistenciales.......................31
5.1. Nivel central: Dirección General de Salud Pública.
Oficina del Plan del Cáncer.......................................................31
5.2. Nivel del Centro de Salud Pública............................................32
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
5.3. Nivel de Centros de Atención Primaria....................................33
5.4. Nivel de Atención Especializada...............................................34
6. Participación informada......................................................................34
7. Evaluación del programa....................................................................38
7.1. Sistemas básicos de registro....................................................38
7.2. Indicadores de participación....................................................39
7.3. Indicadores de proceso............................................................40
7.4. Indicadores de resultado.......................................................... 41
7.5. Resumen de resultados del Porgarma......................................42
8. Bibliografía. ........................................................................................43
9. Anexos................................................................................................48
9.1. Carta de invitación....................................................................48
9.2. Preparación del paciente:
recomendaciones dietéticas....................................................49
9.3. Consentimiento informado.......................................................50
9.4. Preparación para la colonoscopia............................................52
9.5. Cuestionario estructurado para
conocer la historia clínica........................................................57
9.6. Cuestionario para reconocer
el tipo de sedación requerida...................................................58
9.7. Hoja de recogida de datos de colonoscopia.............................59
9.8. Hoja recogida de datos de
pólipos de Anatomía Patológica..............................................60
9.9. Hoja recogida de datos de
cáncer de Anatomía Patológica...............................................61
9.10. Clasificación del TNM y Estadificación...................................62
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
1. CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL
En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores
problemas de salud pública, y se considera una de las enfermedades más
prevalentes; así, actualmente representa la primera causa de muerte en
los países de la Unión Europea y en España, si se tienen en consideración
ambos sexos.
El cáncer colorrectal (CCR), según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS 9ª revisión (CIE-9), comprende el cáncer desarrollado en cualquiera de los siguientes tramos del aparato digestivo: colon,
recto y ano.
Según datos de la International Agency for Research on Cancer (IARC),
en el año 2002 se registraron un total de 1.023.152 casos nuevos de cáncer colorrectal en todo el mundo (550.465 en hombres y 472.687 en mujeres), lo que representa el 9,5% de todos los cánceres. En Europa, datos
del mismo organismo (IARC) registraron para ese mismo año 371.706 casos nuevos de CCR (192.982 en varones y 178.724 en mujeres). En España
el CCR representa la segunda causa de muerte por cáncer, registrándose
según datos recientes del Centro Nacional de Epidemiología, para el año
2006, unas 13.075 defunciones al año. En incidencia, sigue una tendencia
temporal ascendente con un incremento medio del 2,6% anual y, también constituye la segunda neoplasia más frecuente, después del cáncer
de pulmón en varones, y del cáncer de mama en mujeres, detectándose
actualmente más de 25.000 casos nuevos al año. La supervivencia relativa, en nuestro país, según resultados del EUROCARE-IV, para tumores
diagnosticados entre 1995-1999 es del 75,9% al año, a los 5 años fue del
53,6% y 70,7% a los 5 años condicionada a vivir 1 año.
En la Comunitat Valenciana, el cáncer de colon y recto figura como
el primero en incidencia para ambos sexos. Según datos del Sistema de
Información Oncológico, la tasa de incidencia estimada ajustada para la población europea se sitúa en el año 2004 en 38,5 por 100.000 habitantes; y
con respecto a la mortalidad, el CCR supuso para ese mismo año el 13,6%
de las muertes debidas al cáncer.
Un número medio anual de 2.360 casos diagnosticados por cáncer colorrectal entre 2004 - 2005, con una edad media de 70 años, por grupos de
edad. Entre los hombres el 5% tiene menos de 50 años, el 37% entre 50 y 69
años y el 58% tiene 70 o más años. En el caso de las mujeres el 6% tienen
menos de 50 años, el 32% entre 50 y 69 años y el 62% tiene 70 o más años.
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Según la información del registro de tumores de Castellón, con unas tasas de incidencia estandarizadas con la población europea (ASR E) de 52,4
para los hombres y de 37,5 para las mujeres, de los 312 casos incidentes
en el año 2004, el 45 % presentaban una extensión local, el 20% ganglios
afectos y el 30% metástasis o tumor no resecable y un 5% se desconoce.
La media anual de fallecidos por cáncer colorrectal en la Comunitat
Valenciana en 2006-2007 es de 1.344 casos con una media de edad de
74 años; por grupos de edad entre los hombres, el 3% tiene menos de 50
años, el 28% entre 50 y 69 años y el 69%, tienen 70 o más años. En el
caso de las mujeres el 3% tienen menos de 50 años, el 23% entre 50 y 69
años y el 75% tienen 70 o más años.
Aunque se aprecian diferencias en las distintas áreas geográficas de la
Comunitat, con respecto a la mortalidad no se aprecian cambios importantes en la tendencia.
12
En la etiología del cáncer colorrectal están involucrados tanto factores
genéticos como ambientales, así se puede distinguir: CCR esporádico,
que supone el 70% de todos los casos, CCR hereditario (5-10%) y CCR
familiar (20%). La mayor parte de los cánceres se forman a partir de pólipos adenomatosos, que suelen aparecer en el colon cuando los mecanismos que regulan la renovación de las células epiteliales están alterados.
Existen factores de riesgo para el desarrollo del CCR como son: la edad
(principal factor de riesgo no modificable), la presencia de diversas enfermedades (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, poliposis colónica familiar, síndromes de Gardner, Turcot y Lynch), radioterapia pélvica previa,
cirugía abdominal previa, dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibras,
ingesta de alcohol y tabaco.
El CCR representa un tipo de tumor donde las medidas preventivas
son más eficaces. Se han realizado múltiples estudios sobre qué medidas
de prevención primaria influyen en la aparición del cáncer colorrectal,
como el consumo de alimentos ricos en fibra y verduras, y pobres en
carne roja y procesadas; así como la ingesta abundante de leche y derivados; la evitación de la obesidad; la realización de ejercicio físico que
practicado de manera regular disminuye aproximadamente el riesgo de
CCR en un 40%; la disminución del consumo de alcohol (riesgo elevado
de desarrollo de CCR si el consumo es superior a 25 gr/día) y del tabaco
(relación incrementada para el desarrollo de CCR con mayor tiempo de
exposición y de consumo). La evidencia sobre la efectividad de estas
medidas es relativa.
En este tipo de cáncer son muy útiles las medidas de prevención se-
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
cundaria, tales como la realización de pruebas de cribado o screening. El
cribado fue definido por la OMS en 1957 como la: “ identificación presuntiva, con la ayuda de pruebas, exámenes u otras técnicas susceptibles de
aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una
anomalía que hasta entonces había pasado desapercibida”. Así pues, el cribado es una medida de prevención secundaria cuyo objetivo es disminuir la
incidencia de complicaciones secundarias debidas a una enfermedad, así
como reducir la mortalidad por esta causa y/o aumentar la calidad de vida
de las personas afectadas por una patología determinada. Sin embargo,
para que se pueda recomendar la realización de programas de cribado en la
población general a riesgo, la enfermedad ha de reunir una serie de requisitos que son los siguientes (criterios de Wilson y Jungner. 1968):
• La enfermedad ha de constituir un importante problema de salud
pública con una elevada morbilidad, mortalidad, y complicaciones.
• Ha de existir una fase preclínica en la historia natural de la enfermedad, de duración prolongada y durante la cual la detección de la
enfermedad suponga una mejoría en su pronóstico.
• La prueba de cribado utilizada ha de ser válida, con una alta sensibilidad y especificidad, así como con una fiabilidad o reproducibilidad elevadas.
• La prueba de screening además ha de ser barata, segura, con pocos efectos adversos y aceptable por la población general.
• La eficacia del cribado ha debido ser demostrada en un ensayo clínico previo aleatorizado y ha de mejorar el pronóstico en el grupo
sometido al cribado.
• Es necesario poder garantizar la confirmación diagnóstica y también asegurar que se va a proporcionar el tratamiento adecuado;
por este motivo el cribado ha de realizarse en el contexto de programas institucionales organizados.
El CCR reúne los anteriores requisitos para ser objeto de un programa
de cribado de carácter poblacional por las siguientes características:
• Es un importante problema sanitario por su elevada incidencia y
morbimortalidad asociada.
• Su historia natural es conocida; así, el proceso de transformación
de mucosa sana a carcinoma, pasando por la etapa de adenoma
dura entre 8-10 años; también se acepta que son muy pocos los
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
tumores que aparecen sin haber estado precedidos de un pólipo
adenomatoso.
• Las pruebas de cribado utilizadas son válidas, baratas y con pocos
riesgos (Test de sangre oculta en heces o TSOH).
• El pronóstico y supervivencia en este tipo de tumor tiene mucha
relación con el estadio en el momento del diagnóstico, siendo proporcionalmente mayores e incluso es posible la curación si se diagnostican en fase precoz.
• Se han diseñado diferentes ensayos clínicos con distintas técnicas
de cribado, disponiéndose en la actualidad de datos sobre su eficacia, efectividad, seguridad y aceptabilidad por la población general.
En este contexto se han realizado numerosos estudios para evaluar
diferentes estrategias de cribado. Así, en Estados Unidos, el Preventive
Services Task Force, la American Cancer Society, la American Gastroenterological Association, han publicado Guías de Práctica Clínica donde
se recomienda el cribado del CCR en personas de más de 50 años con
cualquiera de las siguientes técnicas:
14
• Test de sangre oculta en heces anual.
• Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• TSOH anual más sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• Enema baritado con doble contraste cada 5 años.
• Colonoscopia diagnóstica cada 10 años.
Sin embargo, y a pesar de las numerosas publicaciones, no está claramente establecida qué estrategia es mejor en términos del balance de
riesgos, ni de estudios coste-efectividad.
Dentro de este ámbito, el Consejo de la Unión Europea, a propuesta
de la Comisión, publica sus recomendaciones para los estados miembros sobre el cribado de cáncer en 2003 y propone ofrecer el cribado
organizado de base demográfica para la prevención del cáncer de colon
y recto, a hombres y mujeres de edades comprendidas entre 50-74 años;
con la utilización del test de sangre oculta en heces (TSOH) como prueba
de cribado, con periodicidad bienal. Esta recomendación está basada en
ensayos comunitarios.
Siguiendo estas directrices, también en España, la “Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud”, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
respecto al CCR, establece los siguientes objetivos: a)-fomentar la realización de estudios pilotos de cribado de carácter poblacional, utilizando test
de sangre oculta en heces, que permitan concluir en el plazo más breve
posible, la mejor estrategia de implantación de un programa de carácter
poblacional; b)-garantizar el correcto seguimiento de las personas con
pólipos adenomatosos considerados de alto riesgo o enfermedad inflamatoria del intestino; c)-favorecer el acceso a unidades especializadas de
carácter multidisciplinar donde se evalúe el riesgo individual y familiar,
incluyendo la indicación de realización de estudio y consejo genético a las
personas con riesgo de cáncer hereditario (poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico, antecedentes familiares
de cáncer colorrectal).
Las diferentes Comunidades Autónomas siguiendo las directrices del
Ministerio, plantean en sus Planes Oncológicos y como una de las líneas
estratégicas, la realización de programas piloto de cribado de cáncer colorrectal. Existen, así pues, programas de screening con TSOH en fases
de desarrollo diferentes en Cataluña, Comunitat Valenciana y Murcia, que
han concluido una primera ronda y País Vasco, Cantabria y Canarias que
están en fases iniciales.
Estos programas preventivos van dirigidos a población de riesgo intermedio: hombres y mujeres asintomáticos y de edades comprendidas
entre 50-69 años, sin antecedentes familiares de CCR ni enfermedades
predisponentes (se considera población de riesgo alto, a aquellas personas con historia familiar de CCR: poliposis adenomatosa familiar y cáncer
de colon hereditario; y a las personas con enfermedad inflamatoria intestinal). A todos los individuos, se les remite por correo una carta informativa donde se les invita a participar en el programa, y en caso afirmativo
se les remite el test de sangre oculta en heces, con las instrucciones para
realizarse la prueba. Esta prueba de cribado utilizada, el TSOH, se realiza
con carácter bienal y en los casos con resultados positivos se realiza una
colonoscopia óptica como prueba de confirmación diagnóstica. Los objetivos del programa consisten en detectar el mayor número de lesiones
precursoras (se consideran con este término los adenomas de alto riesgo), así como de cánceres invasores.
En la Comunitat Valenciana el “Plan Oncológico” (2007-2010), recoge
entre sus objetivos el desarrollar un programa de diagnóstico precoz de
cáncer de colon y recto. Por este motivo se decidió poner en marcha en
noviembre del 2005 el programa de prevención de cáncer colorrectal y se
contempla su implantación progresiva en toda la Comunitat hasta alcanzar el 100% de la cobertura en la población diana.
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
2. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
DE CÁNCER COLORRECTAL
En el diagnóstico precoz del cáncer colorrectal se pueden distinguir
dos estrategias en función del riesgo que presenta la población de desarrollar este tipo de tumor. Así, se diferencian dos tipos de población según
nivel de riesgo:
16
• Población de riesgo medio:
Son aquellas personas que sin antecedentes familiares ni personales
para el desarrollo del cáncer colorrectal, presentan como único factor de
riesgo asociado la edad. En este grupo se incluyen los hombres y mujeres
de edades comprendidas entre los 50 a 69 años ambos inclusive. Constituyen la población diana a la que va dirigida los programas preventivos de
base poblacional de cribado de CCR. En el año 2007 se realizó un Panel
Nacional de Expertos (en Murcia y Madrid) para la planificación y puesta
en marcha de programas organizados de base demográfica para la prevención del Cáncer de Colon y Recto, que proponen la realización de este
programa en personas de ambos sexos con edades comprendidas entre
los 50 y 69 años.
• Población de riesgo alto dentro de este grupo es
posible diferenciar a su vez dos subgrupos:
u
Personas con familiares de cáncer colorrectal, con criterios de
cáncer hereditario, y que estarían representados por las siguientes
enfermedades:
Poliposis Adenomatosa Familiar y PAF atenuada:
Se trata de una enfermedad hereditaria infrecuente, con una
incidencia estimada de 1 caso por cada 100.000 - 200.000 habitantes. Suele aparecer a finales de la primera década de la vida
o a inicios de la segunda, y se caracteriza por la presencia de
numerosísimos pólipos adenomatosos (más de 100) en el intestino grueso, y en menor proporción en otras partes del tracto
gastrointestinal; estos degeneran a cáncer colorrectal si no se
tratan en el 100% de los casos.
w
Se pueden diferenciar dos formas típicas de presentación de
esta enfermedad:
PAF clásica: presenta un patrón de herencia autosómica dominante y su penetrancia es del 95%. El gen responsable de
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
esta enfermedad es el APC (Adenomatous Poliposis Coli). Se
caracteriza por la aparición de más de 100 pólipos distribuidos
por todo el colon y su aparición en edades tempranas.
PAF atenuada: presenta en un 30% de los casos un patrón de
herencia autosómica recesiva y éstos casos son los que se denomina PAF asociada al gen MYH. Se caracteriza por la aparición de menor número de pólipos (menos de 100), en edades
más tardías de la vida y con localización proximal (principalmente en el colon derecho).
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch.
Este síndrome se debe a las mutaciones en alguno de los genes reparadores de ADN (genes MMR): MLHI, MSH2, MSH6
o PMS2; y se caracteriza por el desarrollo de CCR, cáncer de
endometrio y otros tipos de tumores.
w
Se han establecido como criterios para el diagnóstico de este
síndrome, los Criterios de Ámsterdam I y II y los Criterios de
Bethesda.
Para individuos con sospecha de padecer alguna de estas enfermedades de carácter hereditario se dispone del Programa de Consejo
Genético, con unidades especializadas ubicadas en los servicios
de oncología de cinco hospitales de nuestra Comunitat, donde se
realizan los estudios y seguimientos oportunos.
u
Personas con riesgo elevado de desarrollo de cáncer colorrectal, pero
sin predisposición hereditaria y que incluiría los siguientes casos:
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis Ulcerosa y enfermedad de Crohn: los pacientes con este
tipo de enfermedad presentan un mayor riesgo de desarrollo de
cáncer colorrectal, en relación con el proceso de inflamación
crónica, pues los tumores se desarrollan en zonas de inflamación activa o estenosis. Este riesgo está en relación con diversos factores como son: inicio y duración de la enfermedad,
coexistencia de colangitis esclerosante y cirrosis biliar primaria,
extensión y gravedad.
w
Lesiones precursoras de cáncer: pólipos adenomatosos.
Los pólipos considerados como neoplásicos son los adenomatosos, a diferencia de los no neoplásicos entre los que se
encuentran los hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos.
Dentro de los pólipos adenomatosos se pueden diferenciar
w
17
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
varios subtipos en función de sus características anatomopatológicos: tubulares (constituyen el 87% del total y presentan
menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos (8%
del total de pólipos adenomatosos y con componente vellosos
que oscila entre el 20-80%) y vellosos (5% del total y con más
del 80% de componente velloso).
Se han definido por consenso dos grupos de pacientes, de alto
y bajo riesgo en función de las características histológicas y del
número de pólipos adenomatosos resecados:
Grupo de alto riesgo: pacientes con alguno de los siguientes
criterios: presencia de 3 o más adenomas de cualquier tamaño,
o adenoma ≥ 1 cm, o con componente velloso o con displasia
de alto grado (carcinoma “ in situ”).
Grupo de bajo riesgo: pacientes con 1 o 2 adenomas todos ellos
menores de 1cm y sin componente velloso. Su riesgo es similar
al de la población general.
18
El Plan Oncológico elaboró una guía de práctica clínica para el CCR
en los que se incluyen los criterios de seguimiento para las personas con
riesgo personal incrementado.
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
El objetivo general de este programa es lograr disminuir la incidencia
y la mortalidad por cáncer colorrectal en la población de riesgo medio,
hombres y mujeres entre 50-69 años.
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Alcanzar una participación de al menos un 50% de la población citada en el programa, en cada uno de los Departamentos de Salud.
• En rondas sucesivas, lograr que exista una continuidad de al menos
un 75% del primer estudio al segundo.
• Asegurar un nivel óptimo y adecuado de calidad en la realización,
lectura y procesado de la prueba de cribado (test de sangre de
oculta en heces), prueba de confirmación diagnóstica (colonosco-
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
pia), criterios anatomopatológicos, tasas de detección de cáncer y
de lesiones precursoras.
• Garantizar una adecuada coordinación entre los diferentes niveles
asistenciales implicados y una continuidad asistencial, con el fin
de lograr un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible, así
como un seguimiento de los casos detectados.
• Realizar estudios de investigación que comparen la eficacia de
otras técnicas de cribado frente a la prueba convencional (test de
sangre oculta en heces).
• Realizar análisis coste-efectividad de las técnicas de cribado utilizadas, para poder establecer la técnica más coste efectiva como
prueba óptima de cribado a utilizar en nuestra Comunitat.
• Desarrollar estudios epidemiológicos para conocer los factores de
riesgo y de las lesiones precursoras en el desarrollo del cáncer
colorrectal.
• Evaluar los motivos de no-participación en este tipo de programas
preventivos y procurar la participación informada.
4. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA
4.1. POBLACIÓN DIANA Y ÁMBITO DEL PROGRAMA
Siguiendo las recomendaciones de la Comisión Europea, la prevención secundaria del CCR, se ha de realizar a través de programas organizados de cribado de base demográfica.
La población diana está constituida por hombres y mujeres de 50-69
años de edad sin factores de riesgo conocidos, es decir, población de
riesgo medio, tal y como se ha explicado en el apartado de estrategias
de prevención. En el caso de tener antecedentes familiares de CCR se
derivarán a las Unidades de Consejo Genético que están habilitadas para
atender a este tipo de pacientes. El seguimiento de las personas de alto
riesgo individual (con pólipos adenomatosos) se realiza en los servicios de
digestivo de los hospitales de departamento.
El programa se puso en marcha a finales del año 2005, en tres Departamentos de Salud 04, 07 y 13 (primera ronda del estudio), y además se
incluyó un grupo de 70-74 años de edad, lo que supuso una población
inicial de alrededor 106.000 personas.
19
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Realizada la evaluación de la primera ronda, se puso en marcha la
segunda ronda, ampliando el programa a un Departamentos más. Está
prevista su ampliación progresiva, y su extensión por todos los Departamentos de nuestra Comunitat, hasta lograr una cobertura del 100% en los
próximos años,es decir, 1.100.000 personas entre 50 y 69 años.
La fuente de datos utilizada es el Sistema de Información Poblacional
(SIP), que incluye a toda la población empadronada en la Comunitat Valenciana, independientemente del sistema de aseguramiento.
El procedimiento que se sigue habitualmente se expone en el siguiente algoritmo:
Algoritmo 1. CRIBADO CCR POBLACIÓN RIESGO MEDIO
Sospecha
CCR
NO
Factotes riesgo
familiar y/o personal1
20
SI
Diagnóstico
SI
Servicio de
digestivo
NO
Edad
1
< 50 años
≥ 50 años
No cribado
Cribado CCR
Población riesgo
medio
Antecedente familiar según criterios del Programa de Consejo Genético en el Cáncer de la Comunitat Valenciana
4.2. SENSIBILIZACIÓN
Previamente a la puesta en marcha del programa en la zona o área
geográfica seleccionada, se hace una campaña de sensibilización especí-
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
fica utilizando los recursos propios del sistema sanitario y los medios de
comunicación locales. Esta campaña consistirá en:
• Divulgación general del beneficio de participar en el programa, las
características de la prueba (beneficios, riesgos y limitaciones) a
través de carteles, cuñas radiofónicas, spots publicitarios de ámbito local y con la participación de los diferentes agentes sociales
implicados.
• Formación a los profesionales sanitarios de Atención Primaria para
que informen y promuevan la participación en el programa.
• Reuniones informativas en cada uno de los Centros de Salud en
los que se va a iniciar el programa y de forma progresiva, según la
planificación y el cronograma de actuación establecido para cada
ronda.
4.3. INVITACIÓN-CITACIÓN
Dentro de los objetivos fijados, es de especial relevancia el análisis
de diferentes sistemas de invitación para conocer cual de ellos es el que
produce mejores resultados con respecto a la participación. Para poder
conocer esto es por lo que se plantearon al comienzo y en un estudio
piloto dos opciones diferentes, opción 1 y opción 2, que presentan además de variaciones en el suministro del material para la recogida de las
muestras, diferencias importantes en su coste, siendo la opción 1 aproximadamente un 50% más barata que la opción 2. Por ello esta última se
aplicó mayoritariamente y la opción 2 únicamente en algunos centros de
un departamento de salud. La opción 2 consistía en la remisión en un solo
envío de la carta de invitación junto con el tríptico informativo, el material
para la recogida de las muestras, instrucciones para la toma y un sobre
etiquetado y franqueado para su entrega en las urnas habilitadas al efecto
en el Centro de Salud.
Actualmente, y dado que no se encontraron diferencias significativas
entre las dos opciones con respecto a la tasa de participación, se descartó la opción 2 por conllevar mayor coste y se utiliza la opción 1, que es la
que se describe a continuación.
• Modalidad de citación
La invitación consiste en una carta nominal informativa del Honorable
Sr. Conseller de Sanitat, acerca de la puesta en marcha del programa de
prevención de CCR, acompañada del tríptico informativo y de una tarjeta
21
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
de aceptación ya franqueada para su envío a la unidad de coordinación
del programa (Centro de Salud Pública).
Aquellas personas que respondan que aceptan participar, se les remite desde el Centro de Salud Pública del Departamento de Salud el material e instrucciones necesarios para la toma de la muestra y un sobre etiquetado con la identificación del participante. Una vez realizada la toma
de muestras, se puede depositar en las urnas que están habilitadas en los
Centros de Salud y consultorios auxiliares.
Aquellas personas citadas, y que en el plazo de 6 u 8 semanas no han
remitido la tarjeta de participación o no han enviado las muestras, reciben una segunda carta de recuerdo, incluso una tercera si se considera
conveniente.
La carta que se envía a los usuarios se recoge en el Anexo 9.1.
4.4. PRUEBA DE CRIBADO Y CIRCUITO
22
La prueba de cribado utilizada en los programas de diagnóstico precoz de cáncer colorrectal por la que se ha optado, consiste en una sencilla determinación de sangre oculta en heces (TSOH). Esta prueba ha
sido desarrollada para detectar sangre no evidente u oculta en las heces
aunque, muchas veces la hemorragia detectada es secundaria a otras
patologías no graves tales como la presencia de hemorroides o fisuras
anales en estos casos no se puede descartar la posible existencia de un
CCR. Diversos estudios realizados con el TSOH, han puesto en evidencia
que aproximadamente un tercio de los sangrados estaba provocado por
hemorragias del conducto anal, un tercio por patologías inflamatorias y
un tercio por carcinomas y pólipos. De este modo, parece que el colon
es el origen de los sangrados inadvertidos y es importante descartar la
existencia de patologías graves.
Existen multitud de tipos de TSOH disponibles en el mercado en
la actualidad, pero pueden englobarse en dos grupos: TSOH químicos
(guayaco o bencidina) y TSOH inmunológicos. Los químicos se basan
en la oxidación de un compuesto fenólico a una estructura quinona; el
proceso de oxidación es catalizado por peroxidasas y catalasas entre
las que se encuentra la hemoglobina humana y en donde el peróxido
de hidrógeno facilita dicha oxidación. Los indicadores utilizados son el
guayaco o la bencidina. Los tests inmunológicos están basados en una
reacción inmunológica específica entre la hemoglobina humana y un
anticuerpo específico. Según el tipo de método inmunológico utilizado
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
existen diferentes grupos de tests: immunocromatográficos, por hemaglutinación, por aglutinación de partículas magnéticas, por aglutinación
en látex, e immunoquímicos. Los métodos químicos fueron los primeros
en evaluarse en los programas preventivos, su desventaja radica en su
inespecificidad para la detección de la hemoglobina humana y además
puede verse alterada por catalasas y peroxidasas de determinados alimentos, por lo que es conveniente la imposición de una dieta restrictiva
previa para la toma de muestras en cuanto al consumo de carnes tanto
rojas como blancas, pescados, vegetales crudos y frutas (Anexo 9.2). Esta
medida podría disminuir la aparición de falsos positivos, aumentando de
esta forma la especificidad del test. Por otra parte, se ha demostrado que
la rehidratación de las muestras aumenta la sensibilidad del test, aunque
esto va acompañado de una disminución en la especificidad del mismo.
Otro factor que también interfiere en la sensibilidad y especificidad del
test, es la edad y el sexo, así como determinados fármacos como aspirina, vitamina C o cimetidina. Los métodos inmunológicos detectan específicamente hemoglobina humana, sin sufrir reacciones cruzadas con
alimentos, medicamentos, etc. Parece que son más sensibles en la detección de adenomas, sin disminuir la especificidad; y además permiten
una medición cuantitativa y automatizada del nivel de hemoglobina en
heces, así como modificar el punto de corte, lo que facilita clasificar a los
sujetos como positivos. Sin embargo, presentan algunos inconvenientes
como una mayor complejidad técnica y un mayor coste en relación a los
tests químicos.
4.4.1. Test químico: este tipo de test fue utilizado durante la primera
ronda del programa y está basado en la resina de guayaco sin rehidratación. Se recogían dos muestras de tres deposiciones consecutivas sin
restricción dietética. Se procesaban e interpretaban los resultados en los
Centros de Salud correspondientes y se clasificaban como sigue:
• Se consideraba positivo (presencia de sangre en heces) cuando
existan 5 o más casillas positivas, en este supuesto se derivaba a
Asistencia Especializada para confirmación diagnóstica mediante
la colonoscopia.
• Se consideraba positivo débil la presencia de 4 o menos casillas
positivas. En este caso se indicaba de nuevo la prueba con restricción dietética y medicamentosa. En esta segunda prueba con
restricción, se consideraba positivo el test, la positividad de una o
más casillas y se procedía a remitir a Asistencia Especializada para
la confirmación diagnóstica. Si todas las casillas eran negativas se
indicaba una nueva toma de muestras con restricción dietética a
23
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
los 6 meses. Si cualquier casilla era positiva se derivaba a confirmación diagnóstica y si resultaba negativo se indicaba la repetición de la prueba a los 2 años.
• Se consideraba negativo (ausencia de sangre en heces) cuando las
6 casillas eran negativas. Se indicaba la repetición de la prueba a
los 2 años.
• Se consideraba la existencia de un error técnico en la toma de la
muestra cuando estaba imposibilitado el procesado de la misma,
se indicaba de nuevo la repetición de la prueba como si fuera la
primera vez.
4.4.2. Test Inmunológico: es el adoptado actualmente por el programa, de carácter cuantitativo que detecta específicamente la hemoglobina
humana (marca y proveedor en función de convocatoria). Se recoge una
sola muestra sin restricción dietética.
24
No hay establecido un consenso claro sobre el punto de corte para
considerar positivo este test y sobre el número de muestras a analizar, lo
que es un aspecto que puede estar sujeto a variaciones. Actualmente se
ha optado por una muestra y punto de corte 100 ng/ml.
4.4.3. Entrega y procesado de los TSOH
• El Centro de Salud habilita una urna para la recepción de los tests
y los remite al laboratorio del hospital de referencia.
• Las muestras son procesadas y valoradas en el laboratorio del hospital de referencia del Departamento. Se establecerá un sistema de
control de calidad.
4.4.4 Interpretación de resultados del TSOH
Este test cuantifica el nivel de hemoglobina humana en heces. Se establece como punto de corte óptimo y con resultado positivo de la prueba
valores superiores o iguales a 100 ng/ml.
• Se considera positivo (presencia de sangre en heces) cuando exista
una cifra de hemoglobina en heces ≥100 ng/ml, en este supuesto
se deriva a Asistencia Especializada para confirmación diagnóstica
mediante la colonoscopia.
• Son negativos (ausencia de sangre en heces) cuando existan una
cifra de hemoglobina en heces <100 ng/ml.
• Cuando existan errores técnicos en la toma de la muestra que im-
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
posibilite el procesado de la misma, se indicará de nuevo la prueba
como si fuera la primera vez.
El protocolo a seguir se resume en el siguiente algoritmo:
Algoritmo 2. INMUNOLÓGICO
Cribado CCR
población de riesgo medio
Sujetos 50 - 69 años
No sospecha de CCR
Ni riesgo familiar
Aceptación estudio
y seguimiento
NO
SI
Error técnico
Positivo
Negativo
NO
Positivo
Negativo
Fin hasta
2 años
Repetir TSOH
Repetir a los
3 ó 6 meses
25
TSOH bienal
No cribado
Positivo
SI
Colonoscopia
Fin hasta
2 años
4.4.5 Comunicación resultados del TSOH
Los resultados de negatividad (ausencia de sangre en heces) o de repetición por errores técnicos de la prueba se comunican por carta. En el caso
de resultado negativo, se citará de nuevo para la repetición de la prueba,
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
según la pauta establecida de cada 2 años. En el supuesto del error técnico, se remitirá de nuevo el material para la realización de la prueba.
Los resultados positivos, se notifican de forma personalizada en el
Centro de Salud por el médico de familia. En esta cita se informará del
significado del resultado del test, de la conveniencia de realizarse una colonoscopia como prueba de confirmación diagnóstica y se entregará el
documento de “consentimiento informado”, según modelo normalizado
de la Conselleria de Sanitat (Anexo 9.3) e instrucciones para la preparación
de la prueba (Anexo 9.4).
El protocolo a seguir se resume en el siguiente algoritmo:
Algoritmo 3. COMUNICACIÓN DE
RESULTADOS TSOH (Inmunológico)
TSOH
Centro de Salud
Laboratorio Hospital
26
Resultados
Centro de Salud
Negativos
Errores técnicos
Positivos
Comunicación
Postal.
Repetir 2 años
Comunicación
Postal.
Repetir prueba
Centro de Salud
Comunicación
personal según
protocolo de
actuación
4.5. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
4.5.1.-Comunicación de la fecha de realización de la colonoscopia
La prueba que se propone para la investigación de los TSOH positivos
es la colonoscopia sin ingreso hospitalario.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
La preparación previa a la colonoscopia se llevará a cabo en atención
primaria. El médico de familia informará al paciente del significado del resultado de positividad del TSOH y de la colonoscopia como prueba diagnóstica y entregará el documento de “consentimiento informado“, según
modelo normalizado de la Conselleria de Sanitat, e instrucciones para la
preparación de la prueba. La fecha de la realización de la colonoscopia se
comunicará telefónicamente al usuario.
Se han elaborado distintos modelos de recomendaciones para la preparación de la colonoscopia, que dependen de si ésta se realiza con o sin
sedación, según el tipo de preparado que se administra y la patología del
enfermo subyacente.
El médico de atención primaria informará y entregará los medicamentos e instrucciones necesarias para la preparación de la colonoscopia.
Existen dos tipos de preparados (fosfatodisódico y polietylenglicol):
Fosfatodisódico: éste NO se administrará en el caso de pacientes con
insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, transtornos del metabolismo
fósforo/calcio, enfermedad hepática avanzada (ascitis, edemas, síndrome hepatorrenal).
Polietylenglicol: en enfermos sin patología previa.
El abastecimiento de estos fármacos a los centros de salud se tramitará
como el resto de medicamentos, a través del profesional farmacéutico/a
del Departamento de Salud, quien solicitará por el conducto ordinario el
fármaco para los centros, o bien desde la farmacia del hospital de referencia o a través de la propia Unidad de Endoscopias.
Los distintos modelos de preparación del paciente para la realización
de la colonoscopia se exponen en el Anexo 9.4.
Así mismo, se cumplimentará un cuestionario estructurado para conocer la historia clínica del paciente con relación a los antecedentes quirúrgicos, presencia de patología crónica, alergias conocidas, tratamientos
con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales y/o hierro oral,
consumo de sedantes o hipnóticos de manera regular. El cuestionario
estructurado se expone en el Anexo 9.5.
En general, no es necesaria la realización de un preoperatorio rutinario
por lo que, la solicitud de hemograma, estudio de coagulación, ECG y/o
RX de tórax se basará en los datos obtenidos de la historia clínica y exploración física. Las pruebas a solicitar estarán en función de la información
obtenida a partir de la historia clínica, para ello se les facilitará a los médi-
27
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
cos de atención primaria que participen en el estudio, la vía de actuación
indicada por el endoscopista.
En el algoritmo 4, se describe la valoración previa del paciente, así
como el consumo de fármacos a considerar desde atención primaria.
Algoritmo 4. ACTIVIDADES Y PRUEBAS
PREVIAS A COLONOSCOPIA
28
CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Positivos
Indicación
Colonoscopia
Información y exploración para
Consentimiento informado y
Preparación prueba
Valoración previa
Historia clínica y
exploración física
Con morbilidades
asociadas
¿Valoración
preanestésica?1
¿Profilaxis
ATB?2
Consumo fármacos
Antiagregantes
plaquetarios
Fe Oral
Suspender 7-10 Suspender 7-10
días3 antes de días antes de la
la colonoscopia colonoscopia
Anticoagulantes
Remitir a
Hemostasia
1
Considerar de manera individualizada el estudio de la coagulación (hemostasia y plaquetas) en pacientes con
antecedentes de la coagulación, alteraciones de las plaquetas o hepatopatías conocidas.
2
Considerar de manera individualizada la administración de profilaxis antibiótica en pacientes con factores de alto
riesgo (prótesis valvulares cardíacas, shunt sitémico-pulmonar, cardiopatía congénita cianótica, antecedentes de
endocarditis infecciosa) y en otras situaciones como dialisis peritoneal, cirrosis hepática descompensada, injertos
vasculares sintéticos, inmunodeprimidos.
3
Iniciar tratamiento cuando se indique.
El médico de atención primaria valorará si el paciente presenta o no factores predictivos de que la colonoscopia resulte más dolorosa y de sedación complicada, para conocer el tipo de sedación requerida. (Anexo 9.6).
La clasificación utilizada en cuanto al tipo de sedación y analgesia empleada es la recomendada por la Sociedad Española de Gastroenterología en
su documento de consenso (Gastroenterol Hepatol, 2006) y es la siguiente:
• Sedación o analgesia nula: cuando no se emplea ningún tipo de
fármaco.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
• Sedación superficial: la realizada exclusivamente por el endoscopista (fármacos habitualmente utilizados son las benzodiacepinas
y/o opiaceos).
• Sedación profunda: cuando además del endoscopista existe otro
profesional sanitario adecuadamente entrenado y que se encargará de la administración de los fármacos (propofol y/o opiaceos) y de
la monitorización del paciente.
• Anestesia: cuando el profesional encargado de la administración de
los fármacos y de la monitorización de estos sea un especialista en
anestesiología, requiriéndose técnicas de intubación orotraqueal.
En el caso de que se haya realizado la exploración del colon mediante
un enema opaco por imposibilidad técnica de la colonoscopia, los resultados normales se comunicarán por informe, mientras que los resultados
sugerentes de malignidad se comunicarán de forma personalizada y por
el médico.
Los datos que se recogen durante la realización de la colonoscopia se
detallan en el Anexo 9.7.
29
4.5.2. Resultados de anatomía patológica tras la colonoscopia
Tras la realización de la colonoscopia y la extirpación de los pólipos
y/o biopsia de lesiones sospechosas, se remitirá el material al servicio de
anatomía patológica.
Para el estudio de los pólipos se ha diseñado una hoja de recogida de
datos de anatomía patológica que es la que se expone en el Anexo 9.8.
Para la recogida de los casos diagnosticados de CCR, se ha diseñado la
hoja de confirmación de caso que es la que se expone en el Anexo 9.9.
4.5.3. Comunicación de resultados y seguimiento
Los resultados de la colonoscopia, normales o con alteraciones benignas se comunicarán al finalizar la prueba.
En caso de patología neoplásica o pólipos adenomatosos, se derivarán a consulta específica y tendrán un seguimiento especial según
el resultado anatomopatológico, tal y como se recoge en el siguiente
algoritmo:
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Algoritmo 5
Control
postpolipectomía
COLONOSCOPIA
No control en pacientes con
enfermedades graves < 10 años de
expectativa de vida
NO ADENOMAS
Individualizar
Hiperplásicos: no control
Sd. Poliposis hiperplástico: control
30
Bajo riesgo
1-2 de < 1 cm.
Adenoma tubular
con Displasia
bajo grado
A los 5-10 años*
Alto riesgo > 1 cm.
De 3-10 adenomas
Adenoma velloso
o displasia alto
grado**
A los 3 años
AENOMAS
Alto riesgo:
> de 10
adenomas
< 3 años
A los 3 años
A los 5 años
En displasia
alto grado +
extensos o frag.:
a los 3-6 meses
< de 3 meses
Remitir a cirugía
si no es completa
* Según hallazgos endoscópicos, historia
familiar, preferencia del paciente y criterio
del médico.
** Adenoma displasia alto grado: carcinoma
confinado a capa mucosa sin invasión
submucosa.
*** Ver texto.
CARCINOMA
INVASIVO
Pólipos sesiles
grandes con
resección parcial
A los 2-6 meses
Resección
completa:
individualizar
seguimiento
Resección
incompleta:
control
2-6 meses.
Valorar cirugía
Pólipo sesil*** o
margen resección
afecto o carcinoma
mal dif. o invasión
linfática o vascular
Pólipo pediculado y
margen resección libre
y Carcinoma bien dif.
y ausencia invasión
linfática o vascular
Tratamiento quirúrgico
3-6 meses biopsia de
la base
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
En caso de tener criterios de indicación quirúrgica, se remitirá al enfermo al servicio de cirugía correspondiente. Se valorará además la estadificación, con pruebas complementarias, y completadas con el análisis de la
pieza quirúrgica. Se obtendrá así una estadificación del paciente siguiendo preferentemente la clasificación del TNM y de Dukes (Anexo 9.10).
4.6. INTERVALO ENTRE ESTUDIOS
Según las recomendaciones de la Unión Europea, y de otros organismos científicos, el tiempo que ha de transcurrir para la repetición de la
realización de la prueba se ha establecido en 2 años.
5. COORDINACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS
NIVELES ASISTENCIALES
Los distintos profesionales implicados en el desarrollo del programa
se pueden ubicar en cuatro niveles asistenciales que son los siguientes:
5.1. Nivel central: Oficina del Plan del Cáncer.
5.2. Nivel de Centro de Salud Pública del Departamento de Salud.
5.3. Nivel de Centros de Atención Primaria.
5.4. Nivel de Atención Especializada.
Todas estas actividades se presentan de forma esquemática en los
cuadros que se exponen a continuación:
METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE CRIBADO DE
CÁNCER DE COLON DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD
NIVEL ACTUACIÓN
ACTIVIDADES
• Coordinación entre los niveles de Atención Especializada,
Atención Primaria y Centros de Salud Pública de cada
Departamento donde está implantado el programa.
5.1.
OPC
• Elaboración de los documentos del proyecto y material
de sensibilización:
u
Carta del Conseller de invitación participación
31
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
NIVEL ACTUACIÓN
5.1.
OPC
ACTIVIDADES
u
Carta de notificación de recuerdo de participación
(dos veces)
u
Carta de resultados negativos y errores técnicos
u
Tarjeta de participación
u
Instrucciones de toma de las muestras TSOH
u
Instrucciones restricciones dietéticas (en caso de
realizarse Test Inmunológico, no se precisa) y medicamentosas para repetición del TSOH
u
Listado resultados de laboratorio
u
Folleto informativo CCR
• Gestión y mantenimiento de la aplicación informática
para la de gestión de la cita, recitaciones, resultados,
derivaciones, obtención de indicadores del programa.
32
• Evaluación y seguimiento del programa. Elaboración de
informes trimestrales globales y por Departamentos con
indicadores de participación, proceso y resultados.
• Mantenimiento, registro y actualización de una base de
datos informatizada de casos: pólipos adenomatosos y
cánceres colorrectales.
• Coordinación a nivel del departamento de los profesionales sanitarios para el desarrollo del programa.
• Desarrollo de las estrategias de información y sensibilización a nivel comunitario.
5.2.
CENTRO
DE SALUD
PÚBLICA
• Coordinación de la campaña de sensibilización dirigida a
los profesionales sanitarios.
• Gestión de la citación y recitación:
u
Planificación y adecuación del proceso de citación
para la ejecución del estudio en los plazos previstos
u
Remisión de Carta del Conseller y tarjeta de participación
u
Envío del material para el TSOH a los que aceptan
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
NIVEL ACTUACIÓN
ACTIVIDADES
participar en el cribado de CCR. Se envía un único
tubo de muestras debidamente identificado con su
hoja de instrucciones
u
Remisión de carta junto al material para el TSOH
u
Elaboración de etiquetas identificativas
u
Control participación
u
Citación segunda y tercera (carta de recuerdo) a
no participantes
• Gestión de los informes de resultados:
5.2.
CENTRO
DE SALUD
PÚBLICA
u
Recepción e informatización de resultados del laboratorio del hospital de referencia
u
Remisión informe resultados negativos
u
Remisión informe resultados error técnico
u Provisión a los Centros de Salud de las zonas de salud
que participan en el estudio, del kit de TSOH para
los que precisen repetir la prueba por “error técnico”
u
Dotar a los Centros de Salud del documento informativo sobre instrucciones medicamentosas para
las repeticiones del TSOH de los errores técnicos
u
Cálculo de indicadores propuestos para la evaluación a través del programa informático
u
Seguimiento de los resultados de la colonoscopia.
• Sensibilización, información y asesoramiento a la población diana receptora de la invitación a participar.
5.3.
CENTRO
DE SALUD
ATENCIÓN
PRIMARIA
• Recepción y envío de las muestras al laboratorio del hospital de referencia del Departamento de Salud.
• Atención específica en consulta de los resultados TSOH positivos, dudosos y errores técnicos de la toma de la muestra:
u
Positivos Información del significado del resultado del TSOH y la exploración colonoscópica como
33
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
NIVEL ACTUACIÓN
ACTIVIDADES
prueba de confirmación diagnóstica. Entrega del
consentimiento informado para su tramitación
u
5.3.
CENTRO
DE SALUD
ATENCIÓN
PRIMARIA
Errores técnicos: Entrega del TSOH para su repetición
• Preparación previa a la realización de la colonoscopia:
u
Tramitación del consentimiento informado
u Información para la preparación de la colonoscopia
y entrega del preparado
u
Solicitud de pruebas en función de historia de salud del paciente
u
Gestión de la cita
• Seguimiento de los resultados de la prueba.
• Recepción y procesado de las muestras de TSOH en el
laboratorio del hospital de referencia y envío de los resultados al Centro de Salud Pública del Departamento.
34
• Recepción y archivo del Consentimiento informado.
5.4.
ESPECIALIZADA:
• Laboratorio
• Endoscopista
• Anatomía
patológica
• Realización de la colonoscopia.
• Emisión del informe.
• Confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Seguimiento del proceso.
• Comunicación resultados pruebas de confirmación diagnostica al Centro de Salud Pública del Departamento.
6. PARTICIPACIÓN INFORMADA
La participación en los Programas de Cribado de Cáncer es un importante indicador de calidad, y de ella depende en gran medida la disminución de la incidencia y de la mortalidad por cáncer de la población.
Los resultados de participación obtenidos en el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto de la Comunitat Valenciana son
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
sensiblemente más bajos que los obtenidos en el Programa de Prevención de Cáncer de Mama de la Comunitat Valenciana. Esta reducida tasa
de participación se debe, entre otros factores, a una falta de sensibilización de la población sobre la importancia y gravedad de la enfermedad
del cáncer colorrectal y a un déficit de información sobre los beneficios
de participar en el programa de cribado, debido en parte a la corta trayectoria de desarrollo del mismo.
La preocupación por alcanzar metas de participación elevadas puede
resultar en un entusiasmo exagerado por parte de los profesionales de
salud implicados en los programas de cribado de cáncer y en indiferencia
sobre cuestiones éticas. Debemos, por tanto, trabajar para aumentar la
participación de la población, pero sin olvidar que esta participación debe
estar basada en una toma de decisión informada.
El reconocimiento al derecho a la información, en el campo de la salud, encuentra su primer marco legal en el Convenio del Consejo de Europa sobre los derechos del hombre y la biomedicina, firmado el 4 de abril de
1997. En este convenio se reconoce explícitamente, en el apartado 2 del
artículo 10, que “toda persona tendrá derecho a conocer toda la información obtenida respecto a su salud”.
A nivel estatal, la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge de manera más específica los aspectos que se
deben tener en cuenta a la hora de ofrecer información relativa a salud,
siendo el artículo 4 el que se encarga de esta tarea. En él se especifica que
la información ofrecida “comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias”. Y añade que la
información “será verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades,
y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad”.
Este reconocimiento legal no hace sino que apoyar las crecientes demandas de la población, en relación a las necesidades de información
sobre temas relacionados con la salud. Demandas que se canalizan a
través del Decálogo de Pacientes, consensuado por 50 organizaciones
de pacientes y usuarios de servicios sanitarios, que se reunieron en Barcelona en el año 2003. Entre sus peticiones cabe destacar las demandas
de: información de calidad, decisiones centradas en el paciente, respeto
a la autonomía del paciente informado y formación de profesionales en
habilidades sociales. Demandas que tienen que ver con la exigencia cada
vez mayor de procesos de comunicación, centrados en las necesidades
de información de los pacientes y usuarios de servicios sanitarios.
35
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Reconocer la importancia de ofrecer información, teniendo como actores y protagonistas a los receptores de la misma, que en el caso que nos
ocupa son los usuarios y potenciales usuarios del Programa de Detección
Precoz de Cáncer de Colon y Recto de la Comunitat Valenciana, implica
aceptar la existencia de desigualdades de acceso a la información. La
diferente “capacidad de las personas para obtener y entender la información básica sobre salud y servicios sanitarios que necesitan para tomar
decisiones apropiadas” es lo que se denomina Alfabetización Sanitaria. A
pesar de que en España el nivel de alfabetización formal ha crecido en los
últimos años, no ha sucedido lo mismo con el nivel de alfabetización sanitaria, lo que implica la existencia de un porcentaje elevado de personas
que tienen dificultades para acceder y comprender información sanitaria.
Estudios científicos muestran que las limitaciones en la alfabetización sanitaria se relacionan de manera significativa con un bajo conocimiento
sobre los programas de cribado de cáncer colorrectal y con una actitud
negativa ante estos. Así mismo, otros estudios concluyen que una actitud
negativa ante los programas de cribado de cáncer colorrectal se asocia a
una reducción de la intención de participar en los mismos.
36
Desde el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto
de la Comunitat Valenciana debemos hacer un esfuerzo por reducir los
sesgos, que las desigualdades de acceso a la información por causas socioeconómicas, de género, culturales y psicofísicas, generan. Para ello
debemos facilitar la comprensión de la información que ofrecemos sobre
el programa, utilizando como marco de referencia las recomendaciones
de las Guías Europeas de Calidad del Cribado de Cáncer, tanto la de Cáncer Colorectal (pendiente de publicación) como la de Cáncer de Mama
(publicada en 4ª edición en el año 2006). Esta Guía ha incluido un Capítulo
sobre “Comunicación en los programas de cribado”, con el objetivo de
transmitir la necesidad de incluir la comunicación de información como
un criterio más de calidad de los programas de cribado de cáncer. Clarifica la diferencia entre “informar” y “comunicar”, siendo la primera acción
una mera transmisión de datos, mientras que la segunda implica transmitir información teniendo en cuenta factores sociales y culturales que
influyen en las necesidades y comportamientos individuales.
A la hora de comunicar información relativa a los programas de cribado de cáncer, debemos evitar cualquier barrera que dificulte una comunicación efectiva. Identificar las posibles barreras puede ayudarnos a
anticiparnos a ellas:
1. Dificultad de acceso a la información por parte de los usuarios o
potenciales usuarios.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
2. Escasa información sobre los programas de cribado de cáncer por
parte del personal sanitario.
3. Falta de habilidades de comunicación por parte del personal sanitario.
4. Limitaciones en la Alfabetización Sanitaria de los usuarios o potenciales usuarios de los programas.
5. Heterogeneidad de la población diana.
6. Ofrecer información no centrada en las necesidades de información de la población.
Siguiendo las recomendaciones de la Guía Europea de Calidad, la información que ofrecemos sobre los programas de cribado debe de ser:
• Accesible: la población debe ser capaz de acceder a la información
de manera fácil.
• Relevante: debe estar basada en las necesidades de información de
la población, que debe participar en los procesos de elaboración
de los materiales escritos.
• Comprensible: la información debe ser clara, evitando un lenguaje
técnico, utilizando un lenguaje personal, frases cortas y siguiendo
las reglas gramaticales y de sintaxis.
• Completa: que incluya los beneficios (calidad del programa) y los riesgos (falsos positivos y negativos, incertidumbres) del cribado. Debe
incluir información sobre: tasas de participación, tiempos de espera
aproximados, número de recitaciones, cánceres detectados…
• Adaptada: según las necesidades de los diferentes grupos.
• Específica de cada fase: según sea la primera invitación o sucesiva,
o se trate de una recitación. Para reducir la ansiedad en la fase de
recitación es efectivo informar de la posibilidad de la recitación en
la primera carta de invitación. Se recomienda ofrecer información
específica durante la valoración adicional a través de profesionales
directamente implicados.
• Multinivel: ofrecer tanto información básica (primera invitación)
como información específica y detallada (incluir la forma de obtener más información: teléfono, folleto informativo, página web,
médico de cabecera…).
Actualmente los programas de cribado comienzan a ser conscientes
37
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
de la importancia de ofrecer información sobre los beneficios y riesgos
de la participación en estos programas. En la literatura científica se describe la tensión existente entre la provisión de información sobre riesgos
y la disminución de la participación en los programas de cribado, pero
no existe evidencia de esta relación. Existen pocos estudios, en el ámbito
del cribado de cáncer, que evalúen los efectos de la comunicación de
riesgos, pero los que existen coinciden en afirmar que la comunicación
personalizada de riesgos (ya sea por escrito, oral o presentada de forma
visual) aumenta la captación en las pruebas de detección precoz, pero
sólo logran sus efectos cuando contribuyen a mejorar la toma de decisión informada.
La participación informada supondría, por tanto, tomar la decisión de
participar basándose en una información adecuada, de alta calidad, relevante y sin sesgos sobre los beneficios y riesgos de participar en el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto.
7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
38
La evaluación del programa de prevención precoz de cáncer de colon
y recto, sigue los criterios de la Guía Europea de calidad de cribado de
cáncer colorrectal y del consenso del panel de expertos reunidos en Murcia en el año 2007. La evaluación se realiza de forma sistemática e incluye
la evaluación de la participación, del proceso y de los resultados.
Para la evaluación, se ha diseñado un sistema de información del Programa de detección precoz de cáncer de colon y recto.
7.1. SISTEMAS BÁSICOS DE REGISTRO
Se dispone de una aplicación informática en access, creada específicamente para la realización del programa, donde se diferencian a su vez
2 bases de datos:
• Una base de datos generales: en ella se registran datos sociodemográficos de los usuarios invitados a participar en el programa,
datos referentes a los resultados de los tests de sangre oculta en
heces, datos relativos a las características de realización de la colonoscopia y, por último, variables de resultados de los informes de
Anatomía Patológica.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Este sistema de registro permite emitir las cartas de invitación y
comunicación de resultados, las etiquetas identificativas etc... así
como gestionar la citación del programa.
• Una base de datos específica para casos: donde se registran los
resultados de los informes de anatomía patológica, tanto de los
pólipos adenomatosos como de los cánceres detectados, y otro
tipo de información relacionada que se considera relevante.
Desde ambas bases de datos se generan los indicadores de evaluación del programa que se describen a continuación.
7.2. INDICADORES DE PARTICIPACIÓN
Tasa de cobertura: 100 X invitaciones válidas/ (población diana-exclusiones).
Es el porcentaje de la población diana de todo el territorio de la comunidad autónoma que ha recibido al menos una invitación.
• La población diana del denominador es la incluida en la base de
datos del programa en el grupo de edad de referencia para toda la
comunidad autónoma.
• Se eliminan del numerador y del denominador las exclusiones.
Tasa de participación: 100 X participantes con test válido/ total de personas con invitación válida.
• Del numerador, se excluyen aquellas personas que han entregado
el test, se ha clasificado como no válido y no han entregado un
nuevo test clasificado como válido en la misma ronda.
• El denominador recoge el número de personas con invitación que
no están catalogadas como errores de padrón o no pertenecen a
alguno de los grupos con motivo de exclusión. Se cataloga como
error de padrón a las personas que se tiene constancia de que ya
no residen en la dirección que se indica en la base de datos, bien
por información proporcionada por el sistema de correos, por el
equipo de atención primaria o por gestión directa desde la organización del programa.
Exclusiones: Número de personas con algún motivo de exclusión (exclusiones definitivas + exclusiones temporales).
Los criterios de exclusión son los siguientes:
39
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
• Éxitus.
• Cambio de domicilio.
• Error de padrón.
• Antecedentes personales de cáncer colorrectal. Cáncer colorrectal
diagnosticado fuera del programa (cáncer colorrectal anterior).
• Antecedentes familiares de cáncer colorrectal con criterios de alto
riesgo previamente conocidos con una vigilancia específica.
• Antecedentes personales de adenomas, en los que se está realizando un seguimiento específico.
• Antecedentes de patología de colon susceptible de seguimiento
colonoscópico específico (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
PAF atenuada etc…).
• Incapacidad física o mental:
u
40
Enfermedad terminal.
Enfermedad o invalidez grave que contraindiquen el estudio
posterior del colon o que requieran un seguimiento específico.
u
Enfermedad o invalidez que en el momento actual contraindiquen el estudio posterior del colon, si se prevé una posible
recuperación (motivo de exclusión temporal).
u
Colonoscopia realizada con anterioridad en un tiempo no superior a
cinco años (motivo de exclusión temporal.
7.3. INDICADORES DE PROCESO
Tasa de test positivos: 100 X personas con test positivo/ personas participantes con test válidos.
• El numerador representa el número de personas con test válido
que cumplen los criterios de test positivo y por tanto se les aplica
el protocolo para descartar un cáncer colorrectal.
• En el denominador se excluyen aquellas personas que han entregado el test, se han clasificado como no válido y no han entregado un
nuevo test clasificado como válido en la misma ronda.
Tasa de aceptación de colonoscopias: 100 X colonoscopias realizadas /
(colonoscopias indicadas- exclusiones).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
• Colonoscopias realizadas dentro o fuera del programa: número de
personas con colonoscopia óptica realizada.
• Colonoscopias indicadas: número de personas a quienes se les
ha indicado una colonoscopia óptica, personas con test positivo
excepto los que cumplen alguno de los criterios de exclusión de
colonoscopia óptica.
Tasa de colonoscopias completas: 100 X número de las colonoscopias
realizadas que llegan a válvula ileocecal / total de colonoscopias realizadas.
7.4. INDICADORES DE RESULTADO
Tasa de detección de cáncer invasor: 1.000 X número de personas con
cáncer invasor / participantes con test válido.
• Para el número de personas con al menos un cáncer invasivo detectado.
Tasa de detección de adenoma de alto riesgo (AAR): 1.000 X número de
personas con adenoma de alto riesgo / participantes con test válido.
• Se contabiliza número de personas con hallazgos que cumplan alguno de los criterios de adenoma de alto riesgo:
Existencia de tres o más pólipos adenomatosos de cualquier
tamaño.
u
u
Pólipo adenomatoso de 1 cm o más.
Hallazgos colonoscópicos (pólipos o lesiones planas) que morfológicamente se corresponde con un adenoma con componente velloso (un 20% o más).
u
Hallazgos colonoscópicos (pólipos o lesiones planas) que morfológicamente se corresponde con un adenoma con displasia
de alto grado (equivale a carcinoma in situ).
u
u
Cualquier combinación de los anteriores.
Tasa de detección de adenoma de bajo riesgo (ABR): 1.000 X número
de personas con adenoma de bajo riesgo / participantes con test válido.
• Se define el número de adenomas de bajo riego detectados como
el número de personas con adenomas que no cumple alguno de
los criterios anteriores.
41
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Tasa de detección de cánceres en estadios avanzados (TNM): 1.000 X
número de personas con cáncer invasor en estadio avanzado / participantes con test válido.
• Número de personas con cáncer clasificados en estadios III o IV según el TNM. Para evitar el sesgo de adelanto del diagnóstico, que
en el caso del cáncer de colon y recto además está influido por la
detección y tratamiento de los adenomas, se consideró este dato
para los indicador mínimos (Anexo 9.10).
7.5. RESUMEN DE RESULTADOS DEL PROGRAMA
En noviembre del año 2005 la Consellería de Sanitat puso en marcha el programa de prevención de cáncer colorrectal, inicialmente en tres
Departamentos de Salud (departamentos 04, 07, 13), con una población
diana de alrededor de 106.000 personas. Se utilizó como prueba de cribado el test químico basado en la resina de guayaco sin rehidratación. Una
vez realizado y evaluado este estudio se decidió su extensión progresiva
a toda la Comunitat Valenciana.
42
Los resultados más relevantes a destacar en este periodo de tiempo
son: una tasa de participación alcanzada de 35,70%; una tasa de test
positivos del 1,64%. Las tasas de detección encontradas (expresadas por
cada 1.000 tests analizados) fueron: de 1,79 para cáncer invasivo; 4,22
para adenomas de alto riesgo; 1,66 para adenomas de bajo riesgo; y 7,60
la tasa de detección global. Los valores predictivos positivos encontrados fueron: 10,63% para cáncer invasivo; 26,12% para adenomas de alto
riesgo; 10,27% para adenomas de bajo riesgo; y 47,02% para neoplasias.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9. ANEXO
9.1. CARTA DE INVITACIÓN
Estimado/a Sr/Sra:
La Conselleria de Sanitat, en el marco del Plan Oncológico de la Comunidad Valenciana, está
implantando de manera progresiva el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto.
El Cáncer de Colon y Recto es el tumor maligno más frecuente en Europa y afecta a hombres y
mujeres, especialmente a partir de los 50 años. Si se detecta a tiempo se puede curar en la mayoría
de los casos.
El Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto de la Comunidad Valenciana tiene
como objetivo el diagnóstico temprano de la enfermedad, es decir, antes de que aparezcan los
síntomas. Va dirigido a hombres y mujeres entre 50 y 69 años y se basa en la realización de una
prueba cada dos años.
Si quiere participar en el programa tiene que enviar por correo postal la tarjeta de participación que se
adjunta (no necesita sello). Una vez enviada la tarjeta de participación recibirá en su domicilio el
48
material necesario para la recogida de las muestras.
Para la realización de la prueba usted deberá recoger una muestra de heces en su domicilio. Una vez
recogidas las muestras deberá acudir a su Centro de Atención Primaria y depositarlas en las urnas
habilitadas, donde analizaremos la posible presencia de sangre oculta en las heces. Esta prueba es
gratuita.
Si desea más información consulte el folleto adjunto, diríjase a su Centro de Atención Primaria o
llame por teléfono al Centro de Salud Pública (96……………..).
Gracias por su colaboración.
Reciba un cordial saludo.
Todos los datos personales son tratados de forma confidencial ateniéndose a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
9.3. PREPARACION DEL PACIENTE.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
RECOMENDACIONES
DIETÉTICAS
Debe usted tomar una dieta rica en fibra y exenta de carne antes de realizarse el
test:
•
Hay que comenzar la dieta 2 días antes de proceder a la recogida de las
muestras de heces.
•
Debe continuar con la dieta hasta que haya recogido la muestra.
Recomendaciones:
1) Coma verdura en cantidad, tanto cruda como cocida, especialmente lechuga,
espinacas y maíz, excepto nabos, rábanos, alcachofas, tomates, brócoli,
zanahoria, coliflor, setas y pepinos.
2) Coma fruta abundantemente especialmente ciruelas, pasas, uvas, manzanas,
albaricoques, plátanos, dátiles, excepto cerezas, naranjas, limones y pomelos.
3) Coma alimentos que contengan salvado como pan, cereales y bollos.
4) Está permitido comer cacahuetes y palomitas en cantidades moderadas.
Está permitido comer pollo, pavo, pescado y jamón York en pequeñas
cantidades. No debe comer carnes rojas como buey, y embutidos.
5) Debe evitar los medicamentos que contengan hierro, así como corticoides,
vitamina C, aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (indometazacina,
fenilbutazona etc..), colchicina, reserpina, anticoagulantes (heparina, warfarina)
Recuerde:
•
Si alguno de los alimentos arriba recomendados le ha ocasionado molestias
gastrointestinales, evite consumirlo y sustitúyalo por otro.
•
En caso de diarrea aplace el test hasta que la actividad intestinal se haya
normalizado.
•
En caso de cualquier duda o aclaración, consulte a su médico.
49
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
50
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.4. PREPARACIÓN PARA LA COLONOSCOPIA
9.4. PREPARACIÓN PARA LA COLONOSCOPIA
Colonoscopia sin sedación
1.- Preparación del colon con Polietilenglicol
Para realizar bien la exploración es imprescindible que el intestino esté absolutamente
limpio. Para ello deberá seguir las siguientes instrucciones.
•
Dos días antes: iniciar dieta pobre en residuos, tales como arroz y pastas, caldos, carne y
pescado a la plancha o hervido, quesos duros, galletas sin fibra, pan tostado no integral,
infusiones, té y bebidas sin burbujas.
No puede tomar: ensaladas, verduras y legumbres, fruta, patatas, carnes o pescados
en salsa, embutidos, leche, grasas, pasteles y bebidas con gas.
•
El día previo a la exploración tomará exclusivamente dieta liquida no gaseada: agua,
zumos claros, caldos filtrados, infusiones, bebidas isotónicas.
52
Si la colonoscopia se le va a realizar durante el horario de mañanas:
R
La tarde anterior tomará 2 litros de Polietilenglicol (Solución Evacuante Bohm ,
o
R
Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total de 8
sobres, comenzando a las 20 horas.
R
El mismo día de la colonoscopia tomará 2 litros de Polietilenglicol (Solución Evacuante Bohm ,
R
Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total de 8
sobres, comenzando a las 6 horas de la mañana.
Si la colonoscopia se le va a realizar en horario de tardes:
El mismo día de la colonoscopia tomará 3 litros de Polietilenglicol (Solución Evacuante
o
R
R
Bohm , Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total
de 12 sobres, comenzando a las 12 horas de la mañana.
NOTA: si es Usted muy estreñido, debería ampliar la dieta liquida a 2 ó 3 días previos a la
R
R
exploración y tomar complementariamente Evacuol 15 gotas o Dulcolaxo 1 compr. en la
mañana previa a la colonoscopia.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Colonoscopia sin sedación
2.- Preparación del colon con Fosfato disódico
NOTA PREVIA: esta preparación no es la recomendable si Usted padece una insuficiencia
renal, hepática o cardiaca. En tal caso consulte con la Unidad de Endoscopias.
Para realizar bien la exploración es imprescindible que el intestino esté absolutamente
limpio. Para ello deberá seguir las siguientes instrucciones.
• Dos días antes: iniciar dieta pobre en residuos, tales como arroz y pastas, caldos, carne y
pescado a la plancha o hervido, quesos duros, galletas sin fibra, pan tostado no integral,
infusiones, té y bebidas sin burbujas.
No puede tomar: ensaladas, verduras y legumbres, fruta, patatas, carnes o pescados en
salsa, embutidos, leche, grasas, pasteles y bebidas con gas.
•
El día previo a la exploración tomará exclusivamente dieta liquida no gaseada: agua, zumos
claros, caldos filtrados, infusiones, bebidas isotónicas, hasta un total de 3-4 litros.
53
Si la colonoscopia se le va a realizar durante el horario de mañanas:
R
R
La tarde anterior tomará 1 frasco de Fosfato disódico (Fosfosoda , Fosfoevac etc)
diluido en un vaso de agua o zumo a las 20 horas.
R
El mismo día de la colonoscopia tomará un frasco de Fosfato disódico (Fosfosoda , Fosfoevac
R
etc) diluido en un vaso de agua o de zumo a las 6 horas de la mañana.
Si la colonoscopia se le va a realizar en horario de tardes:
R
El mismo día de la colonoscopia tomará dos frascos de Fosfato disódico (Fosfosoda ,
R
Fosfoevac etc), uno a las 6 y otro a las 12 horas de la mañana, diluidos en un vaso de agua o de
zumo.
NOTA: si es Usted muy estreñido, debería ampliar la dieta liquida a 2 días previos a la exploración y
R
R
tomar complementariamente Evacuol 15 gotas o Dulcolaxo 1 compr. en la mañana previa a la
colonoscopia.
15/10/2009
52
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Colonoscopia con sedación
3.- Preparación del colon con Polietilenglicol
Para realizar bien la exploración es imprescindible que el intestino esté absolutamente
limpio. Para ello deberá seguir las siguientes instrucciones:
•
Dos días antes: iniciar dieta pobre en residuos, tales como arroz y pastas, caldos, carne y
pescado a la plancha o hervido, quesos duros, galletas sin fibra, pan tostado no integral,
infusiones, té y bebidas sin burbujas.
No puede tomar: ensaladas, verduras y legumbres, fruta, patatas, carnes o pescados
en salsa, embutidos, leche, grasas, pasteles y bebidas con gas.
•
El día previo a la exploración tomará exclusivamente dieta liquida no gaseada: agua,
zumos claros, caldos filtrados, infusiones, bebidas isotónicas.
Si la colonoscopia se le va a realizar durante el horario de mañanas:
La tarde anterior tomará entre 2 y 3 litros de Polietilenglicol (Solución Evacuante
o
54
R
R
Bohm , Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total
de 8 a 12 sobres, comenzando a las 20 horas.
R
El mismo día de la colonoscopia tomará 1 litro de Polietilenglicol (Solución Evacuante Bohm ,
R
Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total de 4
sobres, comenzando a las 6 horas de la mañana. No deberá tomar nada más por boca hasta la
realización de la colonoscopia.
Si la colonoscopia se le va a realizar en horario de tardes:
El mismo día de la colonoscopia tomará 3 litros de Polietilenglicol (Solución Evacuante
o
R
R
Bohm , Casenglicol , etc): un sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos, hasta un total
de 12 sobres, comenzando a las 9 horas de la mañana. Después no deberá tomar nada más
hasta la realización de la colonoscopia.
NOTA: si es Usted muy estreñido, debería ampliar la dieta liquida a 2 ó 3 días previos a la
R
R
exploración y tomar complementariamente Evacuol 15 gotas o Dulcolaxo 1 compr. en la
mañana previa a la colonoscopia.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Colonoscopia con sedación
4.- Preparación del colon con Fosfato disódico
NOTA PREVIA: esta preparación no es la recomendable si Usted padece una insuficiencia
renal, hepática o cardiaca. En tal caso consulte con la Unidad de Endoscopias.
Para realizar bien la exploración es imprescindible que el intestino esté absolutamente
limpio. Para ello deberá seguir las siguientes instrucciones.
•
Dos días antes: iniciar dieta pobre en residuos, tales como arroz y pastas, caldos, carne y
pescado a la plancha o hervido, quesos duros, galletas sin fibra, pan tostado no integral,
infusiones, té y bebidas sin burbujas.
No puede tomar: ensaladas, verduras y legumbres, fruta, patatas, carnes o pescados en
salsa, embutidos, leche, grasas, pasteles y bebidas con gas.
•
El día previo a la exploración tomará exclusivamente dieta liquida no gaseada: agua, zumos
claros, caldos filtrados, infusiones, bebidas isotónicas, hasta un total de 3-4 litros.
Si la colonoscopia se le va a realizar durante el horario de mañanas:
55
R
R
La tarde anterior tomará 1 frasco de Fosfato disódico (Fosfosoda , Fosfoevac etc)
diluido en un vaso de agua o zumo a las 20 horas.
R
El mismo día de la colonoscopia tomará un frasco de Fosfato disódico (Fosfosoda , Fosfoevac
R
etc) diluido en un vaso de agua o de zumo a las 6 horas de la mañana. No tome nada más hasta
la realización de la colonoscopia.
Si la colonoscopia se le va a realizar en horario de tardes:
R
El mismo día de la colonoscopia tomará dos frascos de Fosfato disódico (Fosfosoda ,
R
Fosfoevac etc), uno a las 6 y otro a las 12 horas de la mañana, diluidos en un vaso de agua o de
zumo. Puede tomar liquidos hasta las 12,30 horas.
NOTA: si es Usted muy estreñido, debería ampliar la dieta liquida a 2 días previos a la exploración y
R
R
tomar complementariamente Evacuol 15 gotas o Dulcolaxo 1 compr. en la mañana previa a la
colonoscopia.
15/10/2009
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Colonoscopia sin sedación
5.- En pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en programa de diálisis
Para realizar bien la exploración es imprescindible que el intestino esté absolutamente
limpio. Para ello deberá seguir las siguientes instrucciones.
Dos días antes: iniciar dieta pobre en residuos, tales como arroz y pastas, caldos,
•
carne y pescado a la plancha o hervido, quesos duros, galletas sin fibra, pan tostado no
integral, infusiones, té y bebidas sin burbujas.
No puede tomar: ensaladas, verduras y legumbres, fruta, patatas, carnes o pescados
en salsa, embutidos, leche, grasas, pasteles y bebidas con gas.
El día antes: hemodiálisis en su Centro habitual indicando que se realice ultrafiltrado
•
para aproximarle al máximo a su peso seco.
Deberá tomar exclusivamente una dieta liquida con agua, caldos colados o infusiones.
R
Por la tarde tomará 2 litros de Polietilenglicol (Casenglicol , Solución Evacuante
R
56
Bohm , etc), equivalente a 1 sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos hasta un total
de 8 sobres.
El día de la Colonoscopia : si se le va a realizar en horario de mañanas.
R
A las 7 horas tomará 1 litro de Polietilenglicol (Casenglicol , Solución Evacuante
R
Bohm , etc), equivalente a 1 sobre diluido en un vaso de agua cada 15 minutos hasta un total
de 4 sobres.
Si se le va a realizar en horario de tardes: A las 12 horas tomará 1 litro de
R
R
Polietilenglicol (Casenglicol , Solución Evacuante Bohm , etc), equivalente a 1 sobre diluido en
un vaso de agua cada 15 minutos hasta un total de 4 sobres.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.5. CUESTIONARIO ESTRUCTURADO PARA
CONOCER LA HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Ha sido el paciente sometido a cirugía abdomino-pélvica?
Especificar qué tipo:
ENFERMEDADES CONOCIDAS
¿Tiene el paciente patología pulmonar conocida?
Especificar qué tipo:
Sí
No
Sí
No
¿Tiene el paciente patología valvular cardiaca conocida?
Especificar qué tipo:
¿Tiene el paciente otra patología cardiaca?
Especificar cuál:
¿Tiene el paciente cirrosis hepática?
¿Tiene el paciente alguna patología que comprometa la coagulación
sanguínea?
Especificar cuál:
¿Tiene el paciente enfermedad infecciosa crónica conocida?
Especificar cuál:
¿Tiene el paciente una Insuficiencia renal crónica?
¿Está en diálisis peritoneal?
¿Está en hemodiálisis?
ALERGIAS
¿Tiene el paciente alergias medicamentosas?
Especificar cuáles:
57
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Tiene el paciente alergia a latex y derivados?
TRATAMIENTOS
¿Toma antiagregantes? (ver listado adjunto)
Especificar cuáles y porqué:
¿Toma aspirina o AINE?
¿Toma SINTROM, heparina u otro anticoagulante
Especificar y dosis:
¿Toma ferroterapia oral?
¿Consume sedantes o hipnóticos de manera regular?
COLONOSCOPIAS PREVIAS
¿Se le ha realizado al paciente con anterioridad otra colonoscopia?
¿Por qué?
Tolerancia
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9.6. CUESTIONARIO PARA RECONOCER EL
TIPO DE SEDACIÓN REQUERIDA
FACTORES PREDICTIVOS DE QUE LA COLONOSCOPIA RESULTE MÁS DOLOROSA
Sí
No
Antecedentes de colonoscopia dolorosa
Antecedentes de cirugía abdomino-pélvica
Presencia de divertículos
Radioterapia abdominal
Pacientes con ansiedad o temor a la prueba
Delgadez manifiesta (IMC inferior o igual a 21)
FACTORES PREDICTIVOS DE QUE LA SEDACIÓN SEA COMPLICADA
Historia de dificultades previas con sedación consciente
Antecedentes de complicaciones por sedación consciente o profunda
58
Uso ilícito o abuso de benzodiacepinas o narcóticos
Alcoholismo
Comorbilidad de patologías graves
Sí
No
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.7.
HOJA
DE RECOGIDA
DATOS
Anexo
9.7. HOJA
DE RECOGIDA DE
DE DATOS
DE COLONOSCOPIA
COLINOSCOPIA
Salud:
Centro de Salud:
SIP:
Nombre y Apellidos:
Acude:
Si
No
Rehusa prueba:
Si
No
Colonoscopia realizada:
Código:
NHC:
Edad:
Especificar motivo:
Especificar motivo:
Si
No
Paciente de alto riesgo:
Sexo:
Fecha de realización:
Si
No
Tipo de sedo/analgesia empleada:
Uso de antagonistas:
Hospital:
Nula
Sedación superficial
Sedación profunda
Anestesia
Si
No
Flumazenil
Naloxona
Nivel alcanzado:
Colonoscopia completa
Colonoscopia incompleta
Nivel de tolerancia:
Bueno
Regular
Malo
Indicación de repetición de colonoscopia:
Si
Indicación de enema opaco:
Si
Tipo de colonoscopia:
59
No
Mala tolerancia
Mala preparación
Otras causas (especificar):
No
Diagnóstica
Diagnóstico/terapeútica
Colonoscopia virtual
Complicaciones asociadas a la colonoscopia:
Si
No
Graves
Complicaciones asociadas a la sedo/analgesia:
Si
Hallazgos endoscópicos:
Hemorroides
Normal
Leves
Especificar:
No
Pólipos:
Planos
Pediculados
Sésiles
Adenomatosos Hiperplásicos
EII:
Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
Divertículos
Angiodisplasia
CCR
Otros:
Resección:
Incidencias:
15/10/2009
Completa:
Incompleta:
58
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.8. HOJA DE RECOGIDA DE PÓLIPOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
PROGRAMA DE CÁNCER COLORRECTAL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
HOJA DE CONFIRMACION DE PÓLIPO
Caso nº ..P-..........
APELLIDOS Y NOMBRE............................................................................................................................... Sexo:
V____
M____
NIF........................................
FECHA NACIMIENTO ____/____/____EDAD.......................Lugar de Residencia..............................................................................................
Domicilio actual............................................................................................. tel º:...........................................movil……………………………….
Departamento ................................................ Centro de Salud Pública ..................... Fecha Lectura TSOH____/____/____
Fecha realización colonoscopia ____/____/____Fecha realización enema____/____/____Fecha informe biopsia____/____/____
Informe colonoscopia:
SÍ
_____
NO
____
Informe A.P:
SÍ
____
NO
____
HOSPITAL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SIP …………………………………. Nº HISTORIA HOSPITAL .....................................................
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
[1].-Nº de pólipos ________
[2].-Tamaño (mm)
[3].-Tipo:
1º
2º
3º
….
….
….
No se puede determinar____
Plano_______
Fragmentado_____
Pediculado_____longitud de pedículo___mm
Sesil______
[4].-Localización:
60
1º
….
2º
….
3º
….
a.-Ciego
1º
….
2º
….
3º
….
g.-Sigma
b.-Colon Derecho
….
….
….
h.-Rectosigma
….
….
….
c.-Ángulo hepático
….
….
….
i.-Recto
….
….
….
d.-Colon transverso
….
….
….
e.-Ángulo esplénico
….
….
….
j.-Colon no especificada localización
f.-Colon izquierdo
….
….
….
k.-No se puede determinar por (especificar):
Distancia línea pectínea_____cm
[5].-Resección:
completa_______incompleta_______
[6].-Incidencias:
fragmentación_______________
….
pérdida intracolónica______________
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
(Indicar nºde pólipos)
[1].-Tipo histológico
NO NEOPLÁSICO:
NEOPLÁSICO:
Hiperplásico _____
Inflamatorio ______ Hamartomatoso _______ Otros______
Adenoma Tubular_____
Adenoma Serrado_____ Adenoma Mixto (tubular/serrado)____
Adenoma Velloso_____
Adenoma Tubulovelloso (<80% tubular o velloso)_______
Adenocarcinoma sobre Pó lipo ________
[2].-Grado de displasia (en pólipos neoplásicos)
____Alto grado
____Bajo grado
____No aplicable
____No se puede determinar
CLASIFICACIÓN
[1] Adenoma de Bajo Riesgo (<20% componente velloso) = A. Tubular
[2] Adenoma de Alto Riesgo:
[2.1] 3 o más Pólipos adenomatosos de cualquier tamaño
[2.2] Pólipo adenomatoso ≥ a 1 cm.
[2.3] Pólipo adenomatoso (≥20% componente vellosos) = A.
tubulovelloso y A. vellosos
[2.4] Presencia de Displasia de Alto grado (es carcinoma “in situ”)
[2.5] Cualquier combinación de las anteriores
CLASIFICACIÓN FINAL
Adenomas de bajo Riesgo (ABR) ________________
Adenocarcinoma sobre Pólipo __________
Adenomas de Alto Riesgo (AAR) ________________
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
9.9.HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE
CÁNCER DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
PROGRAMA DE CÁNCER COLORRECTAL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA
HOJA DE CONFIRMACION DE CASO
Caso nº ..C-.........
APELLIDOS Y NOMBRE........................................................................................................................... Sexo: V____ M____ NIF................................
FECHA NACIMIENTO ____/____/____EDAD.......................Lugar de Residencia...........................................................................................................
Domicilio actual..........................................................................................................tel º:...........................................movil……………………………….
Departamento ................................................ Centro de Salud Pública ..................... Fecha Lectura TSOH____/____/____
Fecha realización colonoscopia ____/____/____ Fecha realización enema ____/____/____ Fecha informe biopsia pieza cirugía____/____/____
Fecha realización cirugía ____/____/____
Informe prueba imagen:
SÍ ______
NO ______
Informe A.P de pieza cirugía:
SÍ _____
NO _____
HOSPITAL..........................................................................................................................................................................................................................
SIP …………………………………. Nº HISTORIA HOSPITAL .........................................................................................................................................
ESTADIAJE CLÍNICO
Grupos TNM
PRUEBAS DE IMAGEN:
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
TAC _________
T2
N0
M0
Estadio IIA
RM __________
Estadio IIB
T3
N0
M0
ECO _________
Estadio IIIA
T4
N0
M0
OTRAS _______
T1, T2
N1
M0
Estadio IIIB
Estadio IIIC
T3, T4
N1
M0
CLASIFICACION cTNM_____________
Estadio IV
Cualq T
N2
M0
Cualq T Cualq N M
TAMAÑO
Longitud (cm) ………………...
[1] No puede determinarse.....................
[2] Márgenes quirúrgicos: Libres ……. Afectos ……
[3] En tumores rectales, especificar distancia a
margen radial (mm) :
Tumor principal______mm
No consta o no especificado________
EXTENSIÓN:
[1] NO
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
Ciego__ Colon dcho (ascendente) __ Flexura hepática __
Colon transverso __ Flexura esplénica __
Colon izq. (descendente) __ Colon sigmoide __
Colon rectosigmoide __ Recto __
Distancia a margen ……………… (cm)
Sin determinar __
[2] linfática
[1] Adenocarcinoma
[2] A. mucinoso (>50% componente mucinoso)
[3] Carcinoma medular
[4] Carcinoma células “anillo de sello” (>50% céls
“anillo de sello”)
[1] Bajo grado (≥50% de formación de
gládulas)
[5]
[6]
[7]
[8]
[3] venosa
TIPO HISTOLÓGICO
Carcinoma indiferenciado de célula pequeña
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma escamoso
Carcinoma adenoescamoso
[2] Alto grado (<50% de formación
glándulas)
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
COLON
RECTO
Hemicolectomia Dcha.
Hemicolectomia izqda
Colectomía segmentaria
Amputación abdómino perineal
Intervención de Hartmann
No especificado
otro (especificar)
TIPO DE RESECCIÓN:
OBSERVACIONES:
[R0]
[8] Escisión local
[81] Resección transesfinteriana
[82] Resección endoscópica transanal
[83] Microcirugía endoscópica transanal
[9] Cirugía Radical
[91] Excisión total del mesorrecto
[92] Excisión subtotal del mesorrecto
[93] Amputación abdómino perineal
[94] Intervención de Hartmann
[R1]
[R2]
61
[4] perineural
[9] Carcinoma neuroendocrino
[10] No puede determinarse
[11] Tumor carcinoide
[12] Otros (especificar)
_______________
______________________________
GRADO HISTOLÓGICO
[3] No aplicable
ESTADIAJE
TUMORPRIMARIO
TX___Desconocido
T3a ___ Invasión mínima (> 1 mm)
T0___No evidencia tumor primario
T3b ___ Invasión ligera (1 a <5mm)
Tis__Carcinoma « in situ »: intraepitelial T3c ___ Invasión moderada (5 a 15 mm)
o invasión lámina propia
T3d ___ Invasión extensa (>15 mm)
T1___Invasión submucosa
T2___Invasión muscular propia
T4a ___Invasión de otros órganos o
T3___invasión, a través de la muscularis
estructuras
propia ,la subserosa , grasa
T4b ___El tumor perfora peritoneo visceral
pericólica o el tejido perirrectal
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
CONFIGURACIÓN DEL TUMOR
____Exofítico (polipoide)
____Infiltrativo
____Ulceroinfiltrante
____Anular
____Linitis plástica
____Otro (especificar)
POSTQUIRURGÍCO
GANGLIOS REGIONALES
[1] NX____Desconocido
[2] N0____No afectación
[3] N1____Afectación en 1 a 3 ganglios
regionales
[4] N2____Afectación en 4 ó más ganglios
linfáticos
[4] No se puede
determinar
[5] Otros (especificar)
____________________
___________________
METÁSTASIS
[1] MX__(Desconocido)
[2] M0___(No hay
metástasis a distancia)
[3] M1____(metástasis a
distancia)
CLASIFICAC. pTNM
Nº ganglios afectados_______
____________________
Nº ganglios examinados______
TRATAMIENTO MÉDICO
PRE [ ]
POST [ ]
Fecha de TTº
Fecha deTTº
[1]
Quimioterap
[1]
[2]
Radioterapia
[2]
[3]
Otro
[3]
Especificar:________ _____________________
_______________________________________ _____________________
_______________________________________ __________________
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Anexo
9.10. CLASIFICACIÓN
TNMYY ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
9.10.
CLASIFICACIÓN
TNM
CLASIFICACIÓN TNM de AJCC/UICC
Tumor Primario (T )
TX El tumor primario no se puede determinar.
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.
T1 El tumor infiltra la submu cosa.
T2 El tumor infiltra la muscularis propia .
T3 El tumor infiltra a través de la muscularis propia hasta la subserosa o hasta los tejidos pericólicos o
perirrectales no peritonizados.
T4 El tumor perfora el peritoneo vesical o invade directamente otros
órganos o estructuras.
Ganglios Regionales (N)
Metástasis a Distancia (M)
NX los ganglios regionales no se pueden determinar.
MX No se pueden determinar.
N0 No hay metástasis ganglionares regionales.
M0 No hay metástasis a distancia.
N1 Metástasi s en 1 a 3 ganglios perirrectales o pericólicos.
M1 presencia de metástasis a distancia.
N Metástasis en 4 o más ganglios perirrectales o pericólicos.
62
CORRELACIÓN ENTRE CLASIFICACIÓN DE AJCC/UICC,
DUKES Y ASTLER -COLLER (MAC)
Estadio UICC/AJCC
0
T
N
M
Estadio DUKES
Estadio MAC l
Tis
N0
M0
-------
T1
N0
M0
Estadio A
A
T2
N0
M0
Estadio A
B1
------
Inicial
I
A
T3
N0
M0
Estadio B
B2
B
T4
N0
M0
Estadio B
B3
A
T1-T2 N1
M0
Estadio C
C1
B
T3-T4 N1
M0
Estadio C
C2/C3
C
toda
T N2
M0
Estadio C
C1/C2/C3
M1
--------
D
II
Localmente
avanzados
III
Avanzado
15/10/2009
IV
Cualquier T
N
61