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N.º 2 JUNIO 2012 u OPINIÓN Oncología Traslacional u AGENDA DE ACTIVIDADES u ENTREVISTAS - Dr. Albert Abad Esteve - Dra. Pilar García Alfonso u ECO VIRTUAL u NOTICIAS u GRUPOS Y ASOCIACIONES Sociedad Andaluza de Cancerología: entrevista a su presidente, Dr. Pedro Sánchez Rovira u RESÚMENES DE ARTÍCULOS 6 N.º 2 JUNIO 2012 SUMARIO ENTREVISTA Dr. Albert Abad Esteve Jefe de sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital Germans Trias i Pujol. Institut Català d’Oncologia, Badalona. Jefe de Servicio de la Unidad de Consejo y Cuidado Oncológico. UCCO Iradier. Sanitas Hospitales. Barcelona 2 EDITORIAL Carlos Camps Herrero 3 OPINIÓN La Oncología Traslacional Nuevos avances en cáncer de vejiga avanzado 5 AGENDA DE ACTIVIDADES Everolimus en mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales positivos de cáncer de mama avanzado 14 10 ENTREVISTA Dr. Pilar García Alfonso Jefa de Oncología del Hospital Universitario Gregorio Marañón 16 18 18 ECO VIRTUAL www.fundacioneco.es. Punto de encuentro de los oncólogos españoles NOTICIAS GRUPOS Y ASOCIACIONES Pedro Sánchez Rovira, Sociedad Andaluza de Cancerología RESÚMENES DE ARTÍCULOS Tratamiento individualizado en cáncer. ¿Una vieja o nueva realidad? www.fundacioneco.es COMISIÓN PERMANENTE Presidente Carlos Camps Herrero Jefe de Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario. Valencia Secretario Antonio Antón Torres Jefe de Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Vicepresidente Eduardo Díaz-Rubio García Jefe de Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Tesorero Pere Gascón Vilaplana Jefe de Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario. Barcelona SECRETARÍA CIENTÍFICA DE LA FUNDACIÓN ECO Comité Científico Ana Blasco Cordellat Médico especialista en Oncología Médica Hospital General Universitario. Valencia Cristina Caballero Díaz Médico especialista en Oncología Médica Hospital General Universitario. Valencia José Andrés Moreno Nogueira Jefe de Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla Realización: LUZÁN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es Grupo R Comunicación Embajador Vich, 3 despacho 1Q 46002 Valencia 96 351 68 47 www.gruporvalencia.es Título original: Boletín de la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología. © 2011, Fundación ECO. Todos los derechos reservados. ISSN: 2254-6448. Depósito legal: M-27476-2011. Los titulares del © se oponen expresamente a cualquier utilización del contenido de esta publicación sin su expresa autorización, lo que incluye la reproducción, modificación, registro, copia, explotación, distribución, comunicación pública, transformación, transmisión, envío, reutilización, publicación, tratamiento o cualquier otra utilización total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicación. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artículos 270 y siguientes del Código Penal). EDITORIAL Con el objetivo de promover la calidad de la asistencia Oncológica en España, surgió en 2008 la Fundación para la Excelencia y la Calidad en la Oncología (ECO), con la idea original de crear una red de expertos comprometidos en garantizar la calidad en todas las facetas del proceso asistencial, incluyendo la docencia y la investigación. La Fundación ECO ha creado una Alianza de Servicios de Oncología Médica Españoles, trabajando conjuntamente por la búsqueda y desarrollo de soluciones y herramientas que permitan definir y alcanzar la excelencia y la calidad en la Oncología. Desde su constitución, se ha visto ampliado el número de miembros, contando en la actualidad con 24 patronos, que conforman una red ampliamente distribuida por la geografía española. En las actividades realizadas durante 2011, destaca el II Seminario de la Fundación ECO “La investigación en la Oncología del siglo XXI”, en el cual se analizó la organización de las unidades de investigación en Oncología así como su financiación. En el seminario, además, se presentaron los datos del Estudio INTRO (Investigación Traslacional en los Servicios de Oncología Médica), que analizó los medios humanos y materiales de los servicios de Oncología españoles, así como las infraestructuras y los recursos de que disponen para la investigación traslacional. Este estudio ha permitido conocer la realidad del país en cuanto a laboratorios asociados a servicios de Oncología, su actividad y dotación, así como qué deficiencias hay y qué mejoras es necesario aplicar. La situación actual supone un punto de inflexión en la historia de la Medicina. Los cambios conceptuales, asociados a los avances tecnológicos con el mayor conocimiento de las vías moleculares, y el modo de acción de los nuevos agentes han supuesto un importante avance en el cuidado de los pacientes con cáncer, pero con un coste considerable. La situación económica, ha puesto de manifiesto a toda la sociedad que los recursos destinados al gasto sanitario y, especialmente, al gasto farmacéutico son limitados, por lo que se hace necesario una racionalización de su consumo, favoreciendo aquellas opciones que aporten mayores ventajas económicas. De ahí que los análisis farmacoeconómicos cobren una crucial relevancia. Es por ello que en el marco del I Seminario de la Fundación ECO se realizó un análisis mediante un método Delphi modificado, que evaluaba el grado de consenso en relación a la incorporación de las nuevas dianas terapéuticas y la integración de la farmacoeconomía a la hora de evaluar su eficacia. Los resultados de este estudio están pendientes de publicación y nos darán imagen real de la situación en nuestro país. En esta historia de 4 años de la Fundación ECO, se ha ido actualizando y completando el portal web (www.fundacioneco.es), con la realización periódica de entrevistas a los diferentes patronos de la Fundación, así como referencias a artículos relevantes, oportunidades de investigación e información a pacientes. En su apuesta por fomentar una formación en Oncología exhaustiva y de calidad, mejorando la formación de los especialistas desde el comienzo de su residencia, la formación de grado y promoviendo la continua actualización de los profesionales, en junio de 2012, tuvo lugar el III Seminario de la Fundación ECO “La formación en la Oncología del siglo XXI”, en la que no sólo se analizó la situación actual sino que también se destacaron las perspectivas futuras. Además, durante esta reunión, se realizó la entrega de los primeros Premios de la Fundación ECO, para aquellas personas o instituciones que hayan contribuido de forma significativa al desarrollo de la Oncología Médica, en tres categorías: Premio a la Trayectoria Clínica y Científica para oncólogos médicos, Premio a la Personalidad Social más relevante en Oncología y Premio a la Contribución Divulgativa en Oncología. En este segundo Boletín se ponen de manifiesto las actividades realizadas a lo largo de este año y se presentan las actividades futuras, como muestra de la consolidación de la Fundación ECO como promotor de la excelencia y calidad en Oncología. DR. CARLOS CAMPS HERRERO PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ECO LA ONCOLOGÍA TRASLACIONAL Dr. Pere Gascón Vilaplana Jefe del Servicio de Oncología Médica. Hospital Clinic. Barcelona. ...a fin de trasladar todos estos avances a la práctica clínica y, consecuentemente, a los pacientes. La respuesta fue que los biólogos y oncólogos se involucraron en la investigación del cáncer. La definición de Oncología Traslacional podría resumirse en la Oncología que va del bench (laboratorio) al bed (lecho) del paciente y viceversa. En otras palabras, aquello que descubrimos en el laboratorio debe traducirse en conocimientos que nos hagan avanzar en nuestra conquista contra el cáncer. La Oncología Traslacional actúa pues como un puente entre el laboratorio y el paciente. La realidad nos ha demostrado que este puente ha de cruzarse en ambas direcciones. Es decir, los resultados derivados de la práctica médica, de nuestros propios pacientes, han de permitir diseñar proyectos de investigación que den respuestas a problemas concretos con trascendencia clínica. Es lo que denominamos “investigación orientada al paciente” que acabará en lo que ya es una realidad en nuestros hospitales, la llamada Oncología personalizada. Actualmente, sin contar pruebas diagnósticas de imagen como la tomografía computarizada (TC) o la tomografía por emisión de positrones (PET)–, el coste del tratamiento far- macológico inicial de un paciente con cáncer, que se extiende durante los primeros meses tras el diagnóstico, puede ascender a cantidades entre 20.000 y 50.000 euros. Este hecho, unido a la crisis global en la que nos encontramos, hace que una sociedad como la nuestra no pueda asumir ese gasto. Si a esto añadimos que cada día están saliendo nuevos fármacos contra el cáncer y que los nuevos medicamentos, aunque son cada vez más eficaces, también son más caros: la situación es complicada. De ahí, la gran presión social hacia investigadores y oncólogos para identificar nuevos marcadores tumorales o parámetros clínicos indicadores de respuesta. Cada día tenemos más claro que un determinado producto no lo podemos administrar al cien por cien de nuestros pacientes sino a una selección de éstos, para abaratar los costos. El caso más emblemático es el del trastuzumab en pacientes con cáncer de mama HER2 positivos. Gracias a la identificación de que tan sólo las mujeres con un HER-2 (3+) responden al tratamiento, nos ahorramos el darlo al 80% del resto de pacientes. Ganamos en eficacia y evitamos dar un producto caro a pacientes que nunca responderían. Pero ¿cómo se puede hacer esto? Para que esos costes sean asumibles es fundamental la identificación de marcadores tumorales, marcadores predictivos de respuesta que permitan emplear las terapias disponibles de una manera más racional e individualizada para cada paciente. En el cáncer colorrectal, los estudios de Oncología Traslacional sirven para identificar a aquellos pacientes que presentan mutaciones en un gen determinado (K-RAS), en los que los fármacos dirigidos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) no funcionarán. Sólo un 40% de los pacientes con cáncer colorrectal son portadores de mutaciones en el gen K-RAS. Este test, que hace unos siete años se hacía en centros de referencia, hoy en día ya se realiza de manera rutinaria en la mayoría de hospitales de nuestro país. Hace unos años, la medicación se hubiera administrado a todos los pacientes, OPINIÓN La Oncología Traslacional correctamente planteada puede llegar a modificar los tiempos en los que tiene lugar la aplicación de los descubrimientos. De este modo, los avances experimentados por la biología molecular pueden ser trasladados a la práctica clínica de un modo más eficaz. La Oncología Traslacional es una disciplina investigadora joven que cuenta con poco más de diez años de historia. Gracias a ella, el desarrollo de nuevos medicamentos antitumorales es mucho más rápido que antes y nos permite conocer mucho mejor qué pacientes concretos van a responder o no a un tratamiento determinado. Los tratamientos a medida, individualizados para cada paciente, se fundamentan en la Oncología Traslacional. LA ONCOLOGÍA TRASLACIONAL ES POSIBLEMENTE EL CAMPO DE LA ONCOLOGÍA MÉDICA EN MAYOR EXPANSIÓN. LA RAPIDEZ DE LOS AVANCES CIENTÍFICOS, DE LA MANO DE LA BIOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR, NECESITABA DE UNA ADAPTACIÓN E INTEGRACIÓN URGENTE A LA MEDICINA... 3 “Los resultados derivados de la práctica médica, de nuestros propios pacientes han de permitir diseñar proyectos de investigación que den respuestas a problemas concretos con trascendencia clínica” pero los nuevos conocimientos permiten identificar a los no respondedores, lo que supone un ahorro de tiempo muy valioso para el paciente en una fase crítica de la enfermedad y evitar toxicidades derivadas de una medicación que no le va a ser útil, además de ahorrar dinero. OPINIÓN Otro ejemplo que demuestra de una manera clara y contundente cómo la Oncología Traslacional está influyendo cada día más en los triunfos contra el cáncer es el caso del melanoma maligno. En la actualidad, hay dos productos en el mercado, ambos aprobados y ambos frutos de esta Oncología científica que mencionamos. El primero es el ipilimumab, fármaco diseñado contra una diana, la CTL4A, importantísima en el sistema inmunológico que da respuestas contundentes, es cierto que tan sólo en una minoría de pacientes, pero nunca vistas en esta patolo- 4 “Somos testigos de una verdadera revolución científica que nos está llegando de la mano de la Oncología Traslacional, más y mejores fármacos y con un desarrollo clínico mucho más acortado” gía. El segundo producto es el vemurafenib y el dabrafenib (en desarrollo clínico) que han dado una serie de respuestas clínicas nunca vistas en melanoma. Ambos productos funcionan en aquellos pacientes cuyo tumor presenta la mutación del gen BRAF v600, Estos resultados nos marcan un camino a seguir: parece que hemos encontrado un talón de Aquiles de la célula con el que a partir de ahora diseñar nuevos agentes. Otro ejemplo lo tenemos en cáncer de pulmón no microcítico donde se han identificado varias mutaciones somáticas en el dominio catalítico citoplasmático de la tirosina kinasa del EGFR. Estas mutaciones confieren al paciente que las presenta unas respuestas clínicas nunca observadas con anterioridad en esta patología y, aunque esta mutación sólo ocurre en menos de un 10% de este tipo de cáncer, sí que nos abre un gran horizonte en nuestra lucha contra la enfermedad. Otro ejemplo de cáncer de pulmón nos lo da la translocación EML4-ALK que, aunque tan sólo se presenta entre un 3 y un 5% de los pacientes, los resultados con el nuevo fármaco crizotinib son espectaculares, con un 60% de respuesta tumoral y hasta un 80% de control de la enfermedad para aquellos pacientes que presentan la mutación. Una estrategia cada día más en uso y totalmente imposible hace tan sólo unos pocos años nos la proporciona la secuenciación de todo el genoma de un paciente que ha respondido de manera espectacular y a la vez inesperada a una de las nuevas terapias antidiana. En este caso, la secuenciación de su genoma nos podrá ayudar a identificar nuevas mutaciones o alteraciones genéticas, las cuales podrán darnos una clave con la que entender científicamente el porqué de la respuesta, a la vez que ayudar a identificar otros posibles candidatos. Otro de los hechos que están ocurriendo en paralelo al desarrollo de todos estos nuevos fármacos es la rapidez con que se producen. Lo que antes tardaba unos diez años de desarrollo clínico hoy lo conseguimos en la mitad y a veces en menos tiempo. Ésta es una noticia extraordinaria para nuestros pacientes y para nosotros los oncólogos después de tantos años de luchar en un campo con muy pocas gratificaciones. Somos testigos de una verdadera revolución científica que nos está llegando de la mano de la Oncología Traslacional, más y mejores fármacos y con un desarrollo clínico mucho más acortado. Todos ellos son ejemplos claros de cómo la Oncología Traslacional está ayudando en la personalización de la Medicina. La gran mayoría de nuestros hospitales ya cuenta con un laboratorio propio anexo a sus servicios de Oncología o compartido con otros departamentos en donde conviven biólogos y oncólogos, todos trabajando en torno al paciente. Éste ha sido un logro importantísimo de la Oncología Médica que hay que defender a toda costa para evitar que la presión social de los recortes no rompa, no desmantele, algo tan valioso y que ha costado tantos años y tantos esfuerzos en lograrlo. No olvidemos que gracias a todo ello la Oncología de nuestro país goza de una alta reputación mundial. AGENDA DE ACTIVIDADES EVENTOS Consenso sobre investigación oncológica: resultados y conclusiones El pasado 30 de junio de 2011 tuvo lugar la celebración del II Seminario de la Fundación ECO titulado “La investigación en la Oncología del siglo XXI” para posteriormente desarrollar un consenso profesional a distancia a partir de las conclusiones preliminares obtenidas durante la jornada. En junio de 2012, se ha publicado el monográfico de conclusiones que se hará llegar a todos los profesionales de la especialidad, así como a organizamos oficiales, gerencias de hospitales y asociaciones de pacientes. III Seminario de la Fundación ECO: “La formación en la Oncología del siglo XXI” El día 21 de junio de 2012 ha tenido lugar la celebración en Madrid del III Seminario de la Fundación ECO. En esta edición, el análisis se centró en la formación oncológica explorando la situación actual de la docencia de pregrado, la docencia de MIR y la formación continuada. Premios Fundación ECO: descripción de los tipos de premios y los premiados La Fundación ECO ha convocado este año los primeros Premios Fundación ECO para aquellas personas que hayan contribuido de forma significativa al desarrollo de la Oncología Médica en tres categorías específicas. Los premiados son los siguientes: • Premio a la trayectoria clínica y científica para oncólogos médicos: Dr. Jaime Sanz Ortiz • Premio a la personalidad social más relevante en Oncología: Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) • Premio a la contribución divulgativa en Oncología: José Luis de la Serna I Foro Anual “por una atención oncológica de calidad. El valor de la innovación”. La Fundación ECO, desde su compromiso continuo en la mejora de la asistencia en Oncología, promueve este proyecto que nace con la vocación de materializarse a través de futuras ediciones que mantengan el foco de atención en la atención oncológica de calidad. En su primera edición, el Foro Anual será un marco de unión para el análisis, reflexión y debate de conclusiones en torno al valor de la innovación oncológica en la asistencia y política sanitaria, pacientes, etc. ESTUDIOS, PROYECTOS, PUBLICACIONES www.fundacioneco.es Página web de la fundación destinada a los profesionales y a los pacientes. Incluye información al paciente, docencia e investigación, actualidad informativa, etc. Consenso sobre el uso de las terapias biológicas en el tratamiento del cáncer Actualmente se está desarrollando un consenso cuyo objetivo es explorar la opinión técnica de un panel de expertos especialistas en Oncología para valorar el rol actual de los fármacos biológicos en el tratamiento del cáncer en general, y del cáncer colorrectal en particular, buscando un criterio de consenso experto sobre las fortalezas y debilidades de dicho grupo terapéutico. Papel del paciente en la toma de decisiones en el cáncer En estos meses se desarrollará un estudio sobre la importancia que adquiere el paciente en el sistema nacional en la toma de decisiones para el abordaje del cáncer. Estándares de calidad asistencial en Oncología Proyecto actualmente en desarrollo cuyo objetivo es promover la elaboración y difusión entre la comunidad clínica española de unos estándares de calidad asistencial en Oncología desarrollados con la participación activa y el consenso profesional de un panel de expertos. La identificación y priorización de los estándares se circunscriben a los grandes grupos tumorales: mama, colorrectal y pulmón. Cada grupo cuenta con dos coordinadores que realizarán una labor preliminar que será sometida a consenso a un colectivo mayor de especialistas a través del método delphi. ENTREVISTA AL DR. ALBERT ABAD ESTEVE Jefe de sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital Germans Trias i Pujol. Institut Català d’Oncologia, Badalona. Jefe de Servicio de la Unidad de Consejo y Cuidado Oncológico. UCCO Iradier. Sanitas Hospitales. Barcelona La incorporación de oxaliplatino e irinotecán y de cetuximab, panitumumab y bevacizumab han permitido aumentar el índice de respuestas y la supervivencia ¿Siempre supo que quería dedicarse a la Medicina o fue una elección hecha tras muchas meditaciones? Recuerdo que, cuando era pequeño, me impresionaba mucho ver trabajar al médico de familia cuando venía a casa. Me gustaba el “aire” que le rodeaba. Es un simple recuerdo de infancia, pero supongo que tuvo mucho que ver en mi decisión de estudiar Medicina. No hay antecedentes en mi familia… Ni los hay después de mí. Luego está la influencia, la ilusión de mis padres y la inquietud de saber “cómo funcionamos”. ENTREVISTAS Su vocación era ser músico... 6 Sí. Me cuentan que de bien pequeño me ponía delante de la radio (no había tele) y hacía como que dirigía la orquesta. También canté en la escolanía de mi colegio. Hasta que la voz me cambió. Este gusto por la música lo mantuve y lo cultivé con los años. De hecho, estudié hasta tercero de piano y toqué la batería en una banda. Después opté por la Medicina, ¡había que tener una carrera! Pero todavía hoy toco el piano y la batería siempre que puedo. Podríamos decir que soy un músico, aficionado a la Oncología. En el imaginario colectivo la figura del doctor se asocia con la del investigador, el hombre de ciencias, de pensamiento lógico. En su caso, el médico no está reñido con el artista En absoluto. En esta relación médico-investigador, la creatividad es muy importante y esto enlaza con la mentalidad del artista. Esta mentalidad creativa ha impregnado toda mi trayectoria profesional y en ello creo que ha tenido mucho que ver la música, aunque también he hecho “mis pinitos” en otras materias como pintar al óleo y hacer poesías en alguna época de mi vida. ¿Por qué se decantó por la Oncología? Siempre me sentí atraído por la biología de las enfermedades, por saber de dónde vienen. La Oncología es una especialidad que llena las dos vertientes en que quería trabajar. Una más científica, que permite investigar los mecanismos de la enfermedad, y otra más humanística que es el contacto con los pacientes. De todas maneras, a medida que adquieres conocimientos y los vas madurando, como en todo, éstos van llevando a uno a donde tiene que ir. De hecho cuando empecé a estudiar quería ser cirujano. Una vez más, las circunstancias han tenido mucho que ver en encontrarme con la Oncología. El ejercicio de la profesión ¿es tal y como se había imaginado? La verdad es que no he imaginado nunca mucho. He procurado que las cosas sean como me las he propuesto a base de trabajo. Es evidente que no todo es como te propones, pero esta filosofía ha hecho que no haya tenido grandes decepciones. Generalmente uno es culpable de que las cosas no sean como se quiere y esta reflexión me ha ayudado a no ver culpables donde no los hay y me ha estimulado a seguir intentándolo y a aprender los límites que tengo. En una trayectoria profesional tan larga, en la que se pasan periodos con distintos objetivos, es evidente que en determinado momento uno debe ser consecuente con la decisión que ha tomado. En mi caso, trabajar en un hospital universitario. Es imprescindible una gran dedicación a la ciencia y a la docencia pero siempre hay un rincón para la vida personal. Nunca me he obsesionado por el trabajo ni me ha importado que otro sepa más que yo. Lo que he hecho es aprender de ¿Ha renunciado a mucho para llegar a su posición actual? Nunca he tenido el sentimiento de renuncia: en todo caso a quitar parte del tiempo. Lo he hecho porque me ha hecho sentir bien y esto no es renuncia. ¿Cuál es la situación más dura a la que se ha tenido que enfrentar en el ejercicio de su profesión? ENTREVISTAS En la mayoría de los casos, los doctores son personas que continuamente están renovando sus conocimientos, estudiando, asistiendo a congresos, realizando investigaciones, etc. ¿Es posible sacar tiempo para una vida personal al margen de la Medicina? él. Aquí estoy, convencido de que mis aficiones musicales, que tienen un gran peso en mi vida, han tenido mucho que ver en encontrar siempre un tiempo para mi vida personal donde la familia es muy importante. Naturalmente hubo un periodo en el que el porcentaje de vida personal fue pequeño (las guardias, el estudio, etc.). Luego uno va aprendiendo a distribuir mejor el tiempo… ¡y a estudiar menos! No puedo señalar una situación concreta. La Oncología es una especialidad cruda con momentos de dureza. El oncó- 7 ENTREVISTAS 8 logo ha de tener un fuerte matiz psicológico para poder afrontar determinadas situaciones y que no le afecten más allá de lo razonable. A pesar de esto, mi profesión me ha dado muchas satisfacciones. Pequeñas mejoras en el tratamiento y en investigación son a veces suficientes para contrarrestar estos momentos duros. selección de tratamientos basados en las características genéticas de los pacientes, que ha dado fruto en cinco tesis doctorales y en una primera aproximación real a la selección de tratamiento en cáncer de colon, que en este momento está dando un nuevo paso en un ensayo comparativo en el seno del grupo TTD. Usted es especialista en cáncer de colon. ¿Qué aspectos más importantes ha desarrollado en este campo? El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más prevalentes y cuya incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, ¿a qué cree usted que es debido? Podemos diferenciar dos campos. Mi participación en el Grupo Español de Tratamiento de Tumores Digestivos (TTD) me ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos que han aportado mejoras significativas a nivel internacional en el tratamiento del cáncer de colon y también en otros tumores del aparato digestivo. Como proyecto personal, mi dedicación a la investigación traslacional para la Muy concreto, el sedentarismo y la dieta, males de la sociedad desarrollada. ¿Por qué existe un porcentaje tan alto de casos en estado avanzado? ¿Es difícil detectar este tumor? Tenemos hoy día una prueba muy fiable que es el test de detección de sangre oculta en heces, aunque no tan efectivo como la colonoscopia universal población acostumbra a ser el mayor obstáculo. Tenemos hoy día una prueba muy fiable que es el test de detección de sangre oculta en heces que, aunque no tan efectivo como la colonoscopia universal (inviable en este momento), ha demostrado claramente su eficacia por ser rentable. A título individual, la colonoscopia a los 50 años es el método más efectivo. De manera colectiva no disponemos de infraestructura adecuada en este momento. ¿Cuáles han sido los principales avances en este tipo de cáncer en los últimos años? Sin lugar a dudas, dos hechos que van unidos. La incorporación de nuevos medicamentos quimioterápicos como oxaliplatino e irinotecán y de los nuevos agentes antidiana como cetuximab, panitumumab y bevacizumab que han permitido aumentar de manera significativa el índice de respuestas y la supervivencia. Como consecuencia de esta mejoría de la actividad, se ha generalizado el tratamiento quirúrgico de las metástasis alcanzando hasta el 40-50% de supervivencia a los 5 años y hasta un 28% de curación. También los anticuerpos antiEGFR han sido artífices del primer factor de selección de tratamiento con el conocimiento de la mutación del gen K-RAS que los hace inefectivos. ¿Existen medidas de detección precoz eficaces y económicamente rentables? El problema del diagnóstico temprano es complejo. De los dos factores básicos que son la fiabilidad de la prueba y la respuesta de la población a la campaña, la respuesta de la Recientemente ha participado en el I Seminario de la Fundación ECO sobre la calidad de la Asistencia Oncológica. En el área asistencial, ¿cuál cree usted que es una de las debilidades del oncólogo actual? ¿Y qué fortaleza destacaría? Existe una debilidad general que implica a todas las demás y que es la falta de recursos. Detrás de este déficit, viene la falta de infraestructura necesaria en los servicios de Oncología, con la consecuente masificación y colapso de las consultas, y un déficit de oncólogos especialistas que merma la formación de los residentes. Naturalmente, estos déficits van a originar problemas de coordinación, de tratamiento integrado, dificultad para implementar unidades funcionales, etc. Como fortaleza distinguiría que somos una especialidad fuerte, la base desde donde gira la coordinación de los tratamientos multidisciplinares. ENTREVISTAS No estoy muy de acuerdo en que los casos avanzados sean tan altos hoy día. Cada vez más se diagnostican casos sin afectación ganglionar, aunque sí que es cierto que todavía el número de casos que se diagnostican avanzados no es el deseable. Existen síntomas específicos, pero generalmente indican una situación avanzada, al menos localmente. Otro problema es que, muchas veces, ante un signo de alarma como el cambio de ritmo deposicional, la rectorragia o la pérdida de peso, no se reacciona adecuadamente por parte del paciente o incluso de la Medicina Primaria. 9 ENTREVISTA A PILAR GARCÍA ALFONSO Jefa de Oncología del Hospital Universitario Gregorio Marañón Uno de los retos más importantes es encontrar factores predictivos y evitar así tratamientos de bajo “rendimiento” y el consumo de recursos que suponen ENTREVISTAS Usted es experta en cáncer colorrectal, uno de los de mayor incidencia en la actualidad y que se espera siga siéndolo durante los próximos diez años. ¿Logrará frenarse el avance de este tumor? ¿A qué retos se enfrenta el tratamiento de esta enfermedad? El cáncer colorrectal (CCR) representa el tumor más frecuente en nuestro país y la segunda causa de muerte por cáncer. Ello se debe a la escasa implantación de las medidas de cribado o detección precoz. Estas cifras contrastan con la alta tasa de curación si es diagnosticado a tiempo, ya que puede curarse en el 90% de los casos si se detecta precozmente. La implantación del cribado en España ha sido lenta y “perezosa” por lo que surgió la Alianza para la Prevención del CCR constituida por 15 entidades (científicas, de pacientes y ONG), que tiene como objetivo fomentar y divulgar la importancia del cáncer de colon y promover las medidas encaminadas a su prevención y detección precoz. En este sentido, es necesario que las pruebas diagnósticas de detección precoz se implanten dentro de los programas de salud pública de cribado y vayan dirigidas a la población de riesgo medio: mayor de 50 años y sin antecedentes personales ni familiares de neoplasias colorrectales. Se calcula que con el cribado se pueden detectar el 30-35% de los tumores, lo que evitaría más de 3.600 muertes al año. Por otra parte, se ha producido un importante avance en el diagnóstico del CCR “genético” lo que está permitiendo aconsejar a las familias de alto riesgo las estrategias adecuadas de diagnóstico precoz. Independientemente de la importancia del diagnóstico precoz, hemos avanzado mucho en los últimos años. Los 10 tres hitos más importantes han sido la incorporación de nuevos fármacos que han incrementado la supervivencia con una mediana de 24 meses o más, la cirugía de las metástasis hepáticas que permiten la curación de la enfermedad metastásica o en su defecto largas supervivencias y la utilización en la práctica clínica de un factor predictivo de respuesta a los anti-EGFR como es el K-RAS. Uno de los retos más importantes es encontrar factores predictivos que nos ayuden a seleccionar los tratamientos evitando así tratamientos de bajo “rendimiento” y el consumo de recursos que suponen. ¿Es efectiva la detección precoz en cáncer de colon? La detección precoz es muy eficaz ya que el diagnóstico en estado inicial cura el 90% de los pacientes. Los métodos de cribado son la sangre oculta en heces por test inmunológico seguido de colonoscopia si el test es positivo. Este método es más costo-eficaz que el cribado de cáncer de mama o el de próstata. El mayor obstáculo es la participación ciudadana y poseer la infraestructura para la realización de las colonoscopias. El cáncer ya es un “viejo conocido” de la sociedad española: durante estos años se han superado tabúes y el desconocimiento. Pero ¿sigue la población teniendo miedo a la palabra “cáncer”? Se ha avanzado mucho en la actitud de la población ante la palabra cáncer, pero no todo lo necesario, ya que sigue equiparándose a enfermedad mortal sin opciones curativas. Una iniciativa muy interesante ha sido el lema promovido por El Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GE- PAC), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Federación de Asociaciones de Periodistas de España (FAPE) y la Asociación Nacional de Informadores de Salud (ANIS): ¿Cómo vas de lo tuyo? Lo mío se llama CÁNCER, en el que se hace un llamamiento a la sociedad para normalizar el cáncer y hacer un buen uso de la palabra. Frases tan cotidianas como esta “¿Cómo vas de lo tuyo?” hieren la sensibilidad de los pacientes. Se tiende a pensar erróneamente que es mejor no utilizar la palabra cáncer y a tratar la enfermedad como algo propio de la persona afectada. Ante esta pregunta la mayoría de los pacientes responderá un lacónico “bien” o en otros casos “mal”, pero no permite profundizar y expresar abiertamente cómo se sienten. Al igual que en la mayoría de los cánceres en general, y sobre todo en los gastrointestinales, existe una relación entre cáncer gastroesofágico y el tabaquismo y la dieta rica en nitrosaminas. En los últimos años, se ha observado una disminución del cáncer gástrico clásico y un aumento del cáncer de la unión gastroesofágica, éste último más relacionado con la obesidad y el reflujo y menos con la infección por Helicobacter pylori. También se ha avanzado mucho en el reconocimiento de los casos hereditarios y los criterios de diagnóstico y de cirugía radical profiláctica. Por todo ello es muy importante la presencia de las Unidades de Consejo Genético en los servicio de Oncología Médica. ¿Cómo ve el futuro del tratamiento del cáncer? ¿Están relacionados los hábitos de vida poco saludables con los tumores gastro-esofágicos? ¿En qué medida? Es previsible el incremento en el número de casos ya que el envejecimiento progresivo de la población aumenta en potencia el número de cánceres. Es obvio que cada vez diagnosticamos los cánceres en estados más tempranos favoreciendo la curación por cirugía. Respecto a la “cronificación” de la enfermedad, es un objetivo que vamos consiguiendo lentamente. Cada vez más, vamos consiguiendo largos supervivientes en tumores que clásicamente eran de muy mal pronóstico. El mejor conocimiento de la biología del cáncer y la identificación de factores predictivos ENTREVISTAS En cualquier caso, hay que reconocer que se ha producido un importante cambio social y ya es habitual en personas “públicas y famosas” reconocer abiertamente que tienen un cáncer, y que esperan superar la enfermedad sin tener que retirarse de la vida pública. Como bien es sabido, el primer paso para superar un problema es poder expresarlo abiertamente y creo que hemos iniciado ese camino. 11 nos permitirá ir incrementando la supervivencia de determinados subgrupos de pacientes. Sin embargo, hay que reconocer que todavía las supervivencias globales de algunos tumores son cortas y no podemos trasmitir mensajes demasiado triunfalistas a la población que genere altas expectativas. España y los oncólogos españoles han logrado posicionarse como referentes por la calidad de la atención al paciente oncológico. ¿Qué desafíos faltan todavía por alcanzar para lograr la excelencia oncológica? ¿Supondrá la crisis una marcha atrás en lo alcanzado hasta ahora? ENTREVISTAS Estoy totalmente de acuerdo con el elevado nivel de la Oncología Médica española a nivel europeo y mundial. El nivel clínico asistencial es muy alto y nuestros pacientes reciben los mejores tratamientos en los tiempos adecuados, ya que los oncólogos médicos nos caracterizamos por no permitir lista de espera para pacientes nuevos ni retrasos en los tratamientos. Esto nos lleva a una importante presión asistencial que en ocasiones nos ahoga para el desarrollo de otras atribuciones como oncólogo. Sobre nuestro arsenal terapéutico, basado clásicamente en la quimioterapia se ha añadido la terapia biológica, que habitualmente no requiere tanta complejidad en su administración como la quimioterapia y posee en general menor toxicidad aguda a supervisar. Este importante avance puede estimular a otras especialidades a protagonizar el tratamiento del paciente oncológico, al percibir a estos nuevos tratamientos como terapias “sin toxicidad”. En este sentido es importante que la Oncología Médica mantenga su liderazgo como “médico responsable y de referencia” del paciente oncológico con un abordaje global de su enfermedad dirigido a incrementar la supervivencia con la mejor calidad de vida. Otro problema de esta nueva etapa terapéutica es el elevado coste de estos fármacos que nos obliga a evaluar su beneficio clínico y a identificar marcadores predictivos para definir los pacientes que pueden conseguir una mayor rentabilidad terapéutica. Todo ello tendremos que conseguirlo manteniendo la equidad entre los pacientes de nuestro ámbito y entre las distintas comunidades de nuestra geografía. 12 Desde un punto de vista docente, la especialidad de Oncología Médica está bien considerada y obtiene sus objetivos formativos, aunque está claro que nuestros residentes necesitan un año más de formación y ampliar sus conocimientos en Oncología Traslacional. La formación pregrado va aumentando lentamente, aunque necesitamos más presencia a este nivel, ya que la formación en Oncología Médica no siempre está en manos de los oncólogos. En lo referente a la investigación es bien conocida la elevada calidad a nivel clínico, con el desarrollo de unidades fase I en muchos grandes centros en los últimos años. La investigación traslacional también va lentamente desarrollándose, pero está claro que requiere de alianzas para potenciar sus resultados. Entrando en el plano personal, ¿qué le llevó a estudiar Medicina y desde cuándo supo que quería dedicarse a ella? No tengo en mi familia médicos que me llevaran por este camino, sin embargo, desde niña tuve claro que era la profesión más apasionante que se podía ejercer y era claramente la mía. La medicina aunaba el conocimiento de la biología humana y la relación personal con el paciente, que hace que cada paciente y cada proceso clínico sean distintos a otros. A lo largo de la vida he tenido dudas sobre algunas decisiones que he tomado pero nunca he dudado de mi vocación por la medicina. Incluso a estas alturas de la vida, me sigue pareciendo muy reconfortante la relación con el paciente y la práctica clínica. ¿Dónde fueron sus inicios profesionales y cómo los recuerda? La Oncología es la especialidad más apasionante que hay en la Medicina. Supone un reto social casi parecido a la que fue la tuberculosis en el siglo XIX. Requiere amplios conocimientos clínicos por la variedad de la patología. A lo largo de la evolución de la enfermedad podemos tratar al paciente como un agudo con manejo de UCI pero sin derecho a UCI para evitar las infecciones, hasta una situación de cuidados paliativos sin indicación de tratamiento oncológico específico. Todas estas situaciones clínicas las vivimos con el paciente convirtiéndonos en su médico de cabecera, su psicólogo y su amigo. Conocemos sus anhelos y su sufrimiento y tenemos que intentar ayudarle y consolarle durante todo este camino hacia la curación o hacia la paliación. Mis inicios profesionales fueron en el hospital Gregorio Marañón, llamado entonces Hospital Provincial de Madrid, y mis primeros pasos oncológicos los di en la Oncohematología, en un hospital en el que se estaban produciendo importantes cambios sociales a favor de una clínica de calidad y del reconocimiento de los derechos de los pacientes. Mi servicio había sufrido una transformación desde un hospital monográfico oncológico, lo que me permitió conocer desde mi primer contacto en la Oncología a los comités tumorales multidisciplinarios y la importancia de esta forma de trabajo. ¿Es la Medicina un “medio” de vida o un “modo” de vida? Evidentemente, el motor de nuestra actividad no es el dinero, ya que si calculamos la minuta que recibimos por proyectos en los que hemos trabajado intensamente durante muchas horas el último objetivo es la rentabilidad económica. Si así fuera, nuestra actividad estaría dirigida a otros objetivos. Está claro que nuestra pasión es obtener y alcanzar resultados científicos a preguntas sin responder en la Oncología y profundizar en el conocimiento científico. El mayor problema que yo encuentro es que la mayoría de los oncólogos estamos inmersos en amplias jornadas El nivel clínico asistencial es muy alto y nuestros pacientes reciben los mejores tratamientos en los tiempos adecuados de trabajo que no te permiten atender a tu familia ni a los amigos adecuadamente, por lo que tu vida personal va reduciéndose progresivamente. Aunque como contrapartida tenemos las relaciones personales entre oncólogos que son muy satisfactorias y en las que todos tenemos a muy buenos amigos. Tengo pocas aficiones y eso me preocupa, porque considero que son primordiales en la vida. Me gusta disfrutar de mi familia y amigos, charlar delante de una botella de un buen vino, leer e ir al cine. Sin embargo, la falta de tiempo y el cansancio de nuestras largas jornadas hace difícil desarrollar estas aficiones y no digamos el deporte que de por sí no me atrae demasiado. Sin embargo, no pierdo la esperanza de introducir el deporte en mi vida y cuidarme más físicamente. Cuando eres un profesional es una pregunta que casi no te formulas, haces lo que debes hacer, renunciando a una mejor atención de tu vida personal de forma inconsciente. Sin embargo, pertenezco a una generación en la que las mujeres todavía teníamos que demostrar que éramos más trabajadoras y disponibles que los hombres y eso nos hizo renunciar a muchas de nosotras a descansos más prolongados por maternidad o a una atención más adecuada a nuestros hijos, que a pesar de los años que han pasado todavía me duele. Es una tranquilidad comprobar que las mujeres están perfectamente integradas en la Medicina y en concreto en la Oncología Médica y cómo van ocupando puestos relevantes de forma progresiva. Probablemente la historia de la Oncología Médica de los próximos años se “cuente en femenino”. ENTREVISTAS ¿Cuáles son sus aficiones? ¿Ha renunciado a mucho para llegar su posición actual? 13 LA PÁGINA WEB ES UNO DE LOS INSTRUMENTOS DE INFORMACIÓN CLAVES DE LA FUNDACIÓN ECO, CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA CALIDAD ASISTENCIAL ONCOLÓGICA EN ESPAÑA, PASANDO POR LA DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN. www.fundacioneco.es ECO VIRTUAL www.fundacioneco.es PUNTO DE ENCUENTRO DE LOS ONCÓLOGOS ESPAÑOLES 14 LA FUNDACIÓN CUENTA CON UN PATRONATO FORMADO POR LOS MÁS DESTACADOS ONCÓLOGOS DEL PAÍS, COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN ONCOLOGÍA Y CON QUE ÉSTA LLEGUE A TODOS LOS PACIENTES de los tumores, existe una adecuada exposición sobre el cáncer en general, las señales de alerta, los efectos adversos de la quimioterapia y de nuevos fármacos, accesos venosos y extravasaciones, y es de gran utilidad para ser consultado por los pacientes y su entorno. Esta área se completará con información sobre fármacos y alimentación. En el inicio de esta página (Menú principal), se presenta la Fundación, destacando la importancia del paciente como el epicentro de sus objetivos ya que promueve la calidad de la Oncología desde la asistencia, la docencia y la investigación. En su estructura se destaca su patronato, presidido por una comisión permanente y con la colaboración de un comité científico. En el apartado Contacto figura la dirección postal y la electrónica. Dentro del Compromiso con el paciente, debe destacarse el decálogo de criterios de calidad, que son la base de todo el proceso asistencial, destacando la importancia de la información, de la confidencialidad, de la posibilidad de un tratamiento multidisciplinar, control sintomático, etc., hasta su último punto, donde resalta la necesidad de una óptima docencia e investigación. En el apartado sobre información El área de Comunicación es esencial para que la Fundación ECO sea conocida y lleve a cabo sus objetivos al servicio de los pacientes y de los profesionales. El contacto es: Ana Zalamea. Su dirección de correo electrónico es ana. zalamea@gruporvalencia.es y sus números de teléfono son 963516847/608308883. El Dossier de prensa y Noticias ECO conforman esta área y serán la esencia de la historia de esta Fundación. En el Área profesional aparece en primer lugar La actualidad bibliográfica, con los apartados Participación española en JCO y Annals Oncology, cuyo objetivo es hacer destacar las publicaciones donde han participados investigadores españoles: hasta la fecha se ha analizado todo el año 2010, 2011 y el primer cuatrimestre de 2012. Se ha incorporado la revisión del NEJM con todos los trabajos oncológicos, cada uno de ellos con un resumen del trabajo. En Noticias de congresos, se ha incluido la participación de investigadores españoles en ASCO, celebrado en 2010 y 2011. Próximamente se colgará la participación de ASCO Uno de los objetivos de esta página web es ofrecer links con las diversas asociaciones de pacientes o asociaciones relacionadas con el cáncer, que permitan una más amplia y veraz información. En el Artículo destacado es donde se analizan y sintetizan en un resumen aquellos artículos que, de alguna forma, contribuyen a mejorar la excelencia y calidad asistencial en Oncología. Dichos artículos se van incorporando periódicamente. 2012. Igualmente aparece la participación en ESMO, llevado a cabo en octubre de 2010. Aparece el título del abstract, con los autores y un pequeño resumen del mismo. Su finalidad es hacer destacar el trabajo de investigadores españoles en el campo de la Oncología. Finalmente, está el área denominada Observatorio oncológico O2 que contempla en la actualidad los resultados obtenidos en el proyecto INTRO (INvestigación TRaslacional en los Servicios de Oncología Médica en el Sistema Nacional de Salud Español) cuyo objetivo era describir la experiencia actual y expectativas futuras sobre investigación traslacional oncológica en centros asistenciales españoles. Los datos obtenidos muestran una amplia variabilidad entre los distintos servicios por lo que es necesario reflexionar sobre la necesidad y posibilidad de mejorar en esta línea de desarrollo de la especialidad. En resumen, esta página web representa una parte importante de la dinámica de la Fundación ECO, y su actualización permanente al servicio de pacientes y profesionales es uno de los pilares importantes para mejorar la asistencia oncológica. ECO VIRTUAL Entrevistas ECO pretende dar a conocer la opinión de especialistas en Oncología Médica, patrones de la Fundación, sobre aspectos generales de la formación, docencia, asistencia, investigación, etc., y cuyo objetivo es transmitir el pensamiento de los que, en la actualidad, son responsables de una parte importante de la actividad oncológica. Hasta el momento se pueden consultar 16 entrevistas a distintos expertos en Oncología. El área de Acciones ECO comprende, en primer lugar, el apartado Actualidad ECO donde, se realizan entrevistas a diferentes oncólogos sobre temas concretos. Los Cursos organizados por ECO incluyen hasta la fecha el I Seminario titulado “La asistencia en la Oncología del siglo XXI” celebrado en Madrid el 8 de julio 2010 y que analizó las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de la asistencia oncológica y el II Seminario titulado “La investigación en la Oncología del siglo XXI” celebrado en Madrid el 30 de junio de 2011 en el que se abordaron distintos aspectos como la organización de la investigación y su financiación. Los documentos relevantes se han enriquecido con numerosas publicaciones de muy variado contenido (asistencia, organización, guías, investigación, etc.). Aconsejamos al visitante de la página web que se detenga en ellos. www.fundacioneco.es Oportunidades en investigación está relacionado con la convocatoria de premios, becas, ayudas, etc., a la investigación y donde los diferentes grupos de trabajo pueden consultar la aparición de éstas. Su actualización permanente es básica para el desarrollo de objetivos de la Fundación ECO. Formación ECO es un área en fase de desarrollo, con un primer apartado denominado Puesta al día…, sobre un tema específico oncológico y que el autor pone a disposición de los diferentes profesionales para su consulta. La primera puesta al día es sobre el dolor, uno de los signos más prevalentes en el paciente con cáncer y cuyo control es un parámetro de calidad asistencial. En breve se desarrollará una actualización en cáncer de colon. Unido a lo anterior está también la Opinión del experto, que indudablemente enriquecerá de contenido a esta página web. 15 n NOTICIAS Fundación ECO alerta del incremento de la incidencia del cáncer en menores de 65 años El cáncer es la segunda causa de muerte en España, precedida por las afecciones cardiovasculares, pero estas cifras podrían cambiar en poco tiempo, si no se reduce la incidencia de una enfermedad que a día de hoy afecta a más de doce millones de personas en todo el mundo y se prevé que la padezcan en el futuro uno de cada cuatro españoles. Un futuro en el que, según recoge la Fundación ECO, será la población menor de 65 años la que sufra un mayor incremento de la incidencia. Así, en 2020, se producirán un total 242.000 nuevos casos de cáncer (Globocan 2008), afectando el 38,6% de ellos a personas menores de 65 años. Esto se traduce en 93.372 nuevos casos en esta franja de edad, frente a los 77.382 de 2010. Esta tendencia al rejuvenecimiento de la incidencia de cáncer en diez años será especialmente destacable en el cáncer de mama, que afectará a un 60% del total de casos detectados a la población más joven. NOTICIAS “Todos los tumores presentarán una tendencia al rejuvenecimiento de la incidencia en diez años, siendo el cáncer de mama el que afecte a mayor población joven” 16 “Las mayores oportunidades de curación se producen en las fases iniciales de la enfermedad, por lo que creemos que este incremento en el número de casos debe ir acompañado de un aumento de la inversión, tanto en campañas de prevención y de detección precoz, como en programas de cribado y en investigación, lo que nos permitirá atacar al tumor a tiempo y reducir la mortalidad”, afirma Eduardo Díaz-Rubio, vicepresidente de Fundación ECO. Incidencia menores 65 años (estimaciones nuevos casos año 2020) Pulmón 12.090 Colon 9.836 Muertes menores 65 años (estimaciones año 2020) Colon 3.448 Pulmón 9.271 Estómago 1.858 Estómago 2.861 Páncreas 1.915 Próstata 5.589 Mama 15.871 Páncreas 1.687 Próstata 422 Mama 2.688 (Fuente: Internacional Agency for Research on Cancer) La doctora Ana Lluch, jefe de Oncología del Hospital Clínico de Valencia, se incorpora a la Fundación ECO La Fundación ECO (Excelencia y Calidad de la Oncología) ha incorporado a un nuevo miembro a su patronato. Se trata de la doctora Ana Lluch, jefe del Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Clínico de Valencia e investigadora de la Fundación de Investigación del Hospital Clínico (Incliva), además de ser la presidenta de la Comisión de Tumores de este centro. La Dra. Ana Lluch Hernández es una de las especialistas en cáncer de mama más consagradas en nuestro país. Graduada por la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia realizó la residencia en la especialidad de Hematología y Oncología Médica en el Hospital Clínico Universitario de la ciudad. En 1985 obtuvo el grado de Doctor por la Universidad de Valencia y el Premio Extraordinario de Doctorado. Ha disfrutado de varias estancias en centros extranjeros relevantes, como el Instituto de Tumores de Milán, el Laboratorio de Biología Experimental o el Hospital MD Anderson Cancer Center de Houston, en el Servicio de Cáncer de Mama. Profesora titular de Medicina desde 1986, actualmente es Catedrática de Medicina, combinando investigación y práctica clínica con la docencia. Junto a la incorporación de la Dra. Lluch, la Fundación ECO ha ampliado también su Comisión Permanente a la que se han incorporado los doctores Manuel Codes, jefe de servicio del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, Vicente Guillem, jefe del departamento de Oncología de la Fundación IVO (Instituto Valenciano de Oncología) y Rafael López, jefe de servicio del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, quienes trabajarán conjuntamente con el resto de miembros de la Comisión, impulsando medidas que repercutan en una mejora de la calidad de vida de los pacientes con cáncer. NOTICIAS n La sanidad española no cuenta con oncólogos dedicados en exclusiva a Investigación Traslacional Un total de 27 hospitales españoles han participado en el estudio INTRO (Investigación Traslacional en los Servicios de Oncología Médica españoles) que ha sido coordinado por los doctores Alfredo Carrato, Jesús García Foncillas y Pere Gascón, y en el que se ha analizado la situación actual de los servicios de Oncología en Investigación Traslacional (IT), sus recursos materiales y humanos y sus formas de financiación. El objetivo de la Investigación Traslacional, aquella que aplica los avances y descubrimientos del laboratorio en los pacientes, es acelerar el proceso de transferencia de conocimientos, hacerlo más productivo e integrar los descubrimientos farmacológicos en el desarrollo de la lucha contra el cáncer, de la manera más óptima “Muchos de los servicios de Oncología españoles no están suficientemente dotados de medios técnicos ni humanos para realizar Investigación Traslacional” y eficiente posible. Sin embargo, el estudio INTRO ha demostrado que muchos de los servicios de oncología españoles no están suficientemente dotados de medios técnicos ni humanos para realizar este tipo de investigación. Tal como señala el doctor Alfredo Carrato, “la participación en actividades de investigación de calidad se muestra como un potente incentivo para el clínico. Sin embargo, este estudio revela que sólo uno de los servicios de Oncología analizados tienen a un facultativo con dedicación exclusiva a la IT”. Una cifra que la Fundación ECO considera insuficiente debido a la importancia que este tipo de investigación está adquiriendo entre la Oncología Médica y sus aplicaciones en pacientes con cáncer. Además, el 48% de los servicios analizados no tiene laboratorio de Investigación Traslacional propio y lo comparte con otros departamentos del hospital o de una institución externa. De hecho, más del 80% de ellos se apoya en grupos cooperativos para desarrollar su investigación. Según apunta el doctor Rafael López, “la relación entre investigadores básicos y clínicos ha de mejorar. En ECO apostamos por fomentar la unión entre estructuras de investigación de las distintas instituciones del Sistema Nacional de Salud, universidades y organismos públicos de investigación”. Los oncólogos piden al Gobierno mayor eficiencia en los recursos destinados al cáncer Invertir allí donde es necesario y de forma eficiente. Ésta es una de las peticiones que Fundación ECO ha hecho al Gobierno, a quien ha concretado, además, en beneficio de quién deben ir dirigidos estos esfuerzos: el paciente, reenfocando la asistencia oncológica hacia las necesidades de los enfermos. “Debemos crear circuitos especiales de atención que eviten demoras tanto en la detección como en el tratamiento”, destaca el doctor Carlos Camps, presidente de Fundación ECO. Estas consultas de “alta resolución”, además, evitarían la atención por vía de Urgencias que realizan muchos pacientes, disminuyendo los costes. NOTICIAS Para la Fundación ECO, en esta ecuación no se trata de invertir más, sino de aprovechar y adecuar los recursos mejor. “Para lograr la eficiencia es necesario un cambio en la organización hospitalaria. Nuestros centros deben adaptarse y reorganizarse para atender una patología en creciente aumento que ya afecta al 25% de la población y que cuenta con más de un millón de largos supervivientes”, destaca el doctor Eduardo Díaz Rubio, vicepresidente de la Fundación. Para ello, esta plataforma de expertos propone apostar por la asistencia ambulatoria para el tratamiento del cáncer y reforzar la atención domiciliaria. “Muchos de nuestros pacientes que ya están en seguimiento pueden recibir la atención en su centro de salud o en su hogar, lo que nos permite descentralizar el proceso y liberar recursos en el propio hospital para atender, por ejemplo, los nuevos casos”, afirma Díaz Rubio. 17 ENTREVISTA A PEDRO SÁNCHEZ ROVIRA Presidente de la Sociedad Andaluza de Cancerología GRUPOS Y ASOCIACIONES En el ámbito de la investigación sí ha habido una importante merma de recursos y esto sí supone hipotecar el futuro 18 ¿En qué momento se encuentra la Oncología española? tipos, pero no existe una concienciación real basada en estos datos. Los datos de supervivencia de que disponemos en la mayoría de tumores se encuentran entre los mejores a nivel europeo. Ello da muestra del nivel no sólo de la Oncología, sino de todos los profesionales que de alguna manera tratan el cáncer. Por otro lado creo que la Oncología española no es ajena al especial momento crítico en que vivimos. Disponemos de un excelente nivel técnico y humano y, de forma muy significativa, están aumentando tanto los recursos diagnósticos como terapéuticos y ello tiene su consiguiente impacto económico. De la misma manera que la Oncología ha participado en ese desarrollo clínico debemos participar en la optimización de esos recursos. Día a día mantiene contacto con pacientes recién diagnosticados y largos supervivientes. ¿Diría que ha cambiado la actitud ante la que se enfrentan a su consulta o se le sigue teniendo miedo al cáncer? Los últimos datos de incidencia en cáncer estiman que uno de cada tres hombres y una de cada cuatro mujeres tendrán cáncer. ¿Cree que la población española está concienciada para ello? Sí, existe cierto nivel de conciencia en relación a la importancia del cáncer y un relativo aumento de incidencia en algunos Sigue existiendo ese miedo al cáncer, pero también es cierto que han aumentado las expectativas de curación. Eso permite una actitud mucho más racional y de colaboración. ¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrenta la especialidad? El principal reto sigue siendo mejorar las expectativas de los pacientes diagnosticados de cáncer, especialmente en aquellos tumores como el cáncer de pulmón en donde los índices de supervivencia siguen siendo muy bajos. En este sentido, es esencial el apoyo a los programas de investigación clínica. En esta misma línea existen todavía dificultades en la aplicación de los descubrimientos en Oncología traslacional y, sobre todo, y este constitu- Nacido el 10 de septiembre de 1965 en Lliça de Vall (Barcelona), Pedro Sánchez Rovira se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla y obtuvo el título de Doctor en Medicina por la Universidad de Córdoba en 1995. Se especializó en Oncología Médica en el Hospital Reina Sofía y desde entonces ha participado de manera activa en múltiples ensayos clínicos y traslacionales, prestando especial interés al carcinoma de mama. Autor de numerosos capítulos de libros y más de 50 publicaciones en revistas de ámbito nacional e internacional, actualmente compagina su cargo de director de la UGC de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Jaén con la presidencia de la Sociedad Andaluza de Cancerología. ye el principal reto del futuro, identificar subgrupos de pacientes con mayor beneficio en las nuevas terapias dirigidas, es decir, que la individualización terapéutica se haga más extensiva. Igualmente, en el escenario de crisis en el que nos movemos es fundamental la defensa del papel del oncólogo como pilar de garantía de calidad. Como ha comentado, la Oncología no es ajena a la situación económica que se está viviendo… Creo que los índices esenciales de la especialidad todavía no se han visto afectados, debido a que los profesionales asumen una mayor carga de trabajo. De todas formas, es evidente que esta capacidad no es ilimitada. Si se aumentan las limitaciones en recursos físicos y humanos, así como de disponibilidad de fármacos, es evidente que tendrá impacto en la calidad asistencial. ¿Es partidario de hablar de la cura del cáncer o de cronificación de la enfermedad? No son términos excluyentes. Es evidente el aumento de las posibilidades de curación en el contexto adyuvante y la tendencia a una mayor cronificación en enfermedad avanzada, con aumentos reales de las expectativas de supervivencia en tumores avanzados de, por ejemplo, mama y colon. La labor que realizan los médicos de Atención Primaria (AP) en la detección precoz del cáncer es muy importante. ¿Es partidario de que desde la AP se asuma el seguimiento de los pacientes con cáncer? Dentro de unos protocolos asistenciales consensuados y con posibilidad de derivación eficiente a Unidades de Oncología en caso de recaída no veo ningún problema. Cito textualmente como viene recogido en sus estatutos: “La Sociedad Andaluza de Cancerología tiene por objeto contribuir a la elevación científica de la Oncología dentro de su ámbito de acción. Para ello, celebrará sesiones científicas, procurará el intercambio de conocimientos entre los ¿Qué pueden aportar a los oncólogos pertenecer a una Asociación como la SAC? Creo que el valor añadido se desprende de estos mismos objetivos. En este sentido estamos intentando actualizar la Sociedad en cuanto a funcionalidad y dinamismo, que pueda constituirse en un foro de apoyo a los distintos especialistas que trabajan en Oncología, un lugar de debate, actualización y formación que nos enriquezca a todos. Andalucía cuenta en sus hospitales con oncólogos de reconocido prestigio (Aranda, Alba, Moreno Nogueira, Manuel Codes, Luis Paz Ares, Manuel Benavides, etc.). ¿Podría decirse que es la cuna de la Oncología española? Que por lo menos sea una de las cunas da fe el hecho de su antigüedad. Y es cierto: disponemos de oncólogos excelentes, tanto en su faceta humana como profesional. Una de sus especialidades es la investigación en cáncer. Como miembro de distintas sociedades científicas y grupos de trabajo ¿cómo se encuentra de “salud” la investigación en estos momentos? En el ámbito de la investigación sí ha habido una importante merma de recursos y esto sí supone hipotecar el futuro. A pesar de que todavía existe un número importante de proyectos en marcha, la situación económica ha provocado limitaciones en cuanto a continuidad de algunos proyectos y, sobre todo, retraso en el inicio de nuevas líneas de investigación. Este hecho, unido a las dificultades en muchas ocasiones administrativas y al aumento de la competencia en la realización de ensayos clínicos, constituye una seria amenaza para la salud de nuestra investigación clínica. El diagnóstico precoz o el “pillar a tiempo” el tumor son ideas muy repetidas por los oncólogos, pero ¿es posible aplicarlo a todos los tipos de cáncer? Existen determinados tumores como el cáncer de mama o cérvix con campañas de diagnóstico precoz bien establecidas y con gran impacto en la supervivencia. En otros casos, como el cáncer de colon, existe una iniciativa para poner en marcha programas de diagnóstico precoz. En otros casos, como el cáncer de próstata, la generalización de la detección de antígeno prostático específico (PSA) está muy discutida y en otros tipos de tumores muy prevalentes como el cáncer de pulmón todavía no se ha demostrado la eficacia de las campañas de diagnóstico precoz. No resulta útil por tanto chequeos anuales completos de forma generalizada que llevaría a un colapso del sistema sanitario. Debemos apostar por hacer hincapié en las campañas de prevención. La incidencia del cáncer va en aumento pero, por suerte, va en paralelo a un mayor desarrollo de la especialidad y de la esperanza de vida. ¿Cuál cree que es el cáncer que más va a crecer en términos de incidencia y por qué? Existen datos en donde se objetiva un discreto incremento de algunos tumores como cáncer de mama o de colon debido principalmente a nuestro estilo de vida y abandono de factores protectores como la dieta mediterránea. En términos parecidos podríamos hablar de la incidencia de cáncer de pulmón en mujeres. De todas formas, también es evidente una disminución de la mortalidad, debido principalmente a la mejora en el diagnóstico precoz y al aumento de la eficacia de los tratamientos utilizados. ¿Qué mensaje le daría a las personas que padecen cáncer? La mortalidad por cáncer está disminuyendo. Las expectativas de éxito en términos ya sea de curación o cronificación son cada vez mayores. De todas formas, este mensaje de optimismo no nos debe hacer abandonar unos hábitos de dieta y estilo de vida saludables que pueden ser más determinantes que el mejor tratamiento disponible. GRUPOS Y ASOCIACIONES ¿Cuáles son los objetivos de una sociedad como la Sociedad Andaluza de Cancerología? oncólogos, organizará cursillos monográficos, etc. Se interesará por los problemas de organización, contribuirá al desarrollo de las especialidades oncológicas, procurará mejorar los resultados en la práctica oncológica y fomentará la investigación clínica”. Teniendo en cuenta que se trata de la Sociedad más antigua de España, concretamente de 1961, creo que estos objetivos están totalmente vigentes. 19 NUEVOS AVANCES EN CÁNCER DE VEJIGA AVANZADO Dra. Ana Blasco Cordellat Dra. Cristina Caballero Díaz Dr. José Andrés Moreno Nogueira Secretaría científica de la Fundación ECO Aunque la mayoría de los pacientes se diagnostican inicialmente con enfermedad localizada (80%), un importante número de los mismos desarrollaran metástasis a lo largo de la evolución de la enfermedad y sólo un pequeño porcentaje de pacientes (20%) presentarán enfermedad metastásica de inicio. Una vez se han producido las metástasis, la mediana de supervivencia para los pacientes con cáncer urotelial es aproximadamente de 1-2 años. QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER UROTELIAL AVANZADO Tratamiento de primera línea RESÚMENES DE ARTÍCULOS Durante la década de los 80, comienzan a explorarse las quimioterapias de combinación en los distintos tumores. En cáncer de vejiga, los distintos agentes activos (cisplatino, carboplatino, metotrexate, ifosfamida, doxorubicina) en monoterapia presentaban tasas de respuesta de 13-29% y fue el esquema CMV en un estudio llevado a cabo por Mead y colaboradores donde se demostró un beneficio para las combinaciones con platino en supervivencia global (7 vs. 4,5 meses y supervivencia a 1 año (29 vs. 16%) con una HR 0,68. 20 En 1985 se presentan los primeros datos de una fase II con esquema methotrexate-vinblastine-adriamycin-cisplatin (MVAC) donde se observaron tasas de respuesta del 71% con respuestas completas en un 50% de los mismos. Estudios posteriores confirmaron la actividad del esquema MVAC en 2 fases III, el primero comparado con el esquema cisplatin vs. carboplatin (CISCA) y el segundo comparado con cisplatino en monoterapia, consiguiendo medias de supervivencia entre 8-12 meses para los pacientes tratados con dicho esquema. EN EUROPA EN 2008 FUERON DIAGNOSTICADOS 139.500 NUEVOS CASOS DE CÁNCER DE VEJIGA (109.700 HOMBRES Y 29.800 MUJERES) QUE PRODUJERON UN TOTAL DE 51.300 MUERTES. EN ESPAÑA LA ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE NUEVOS CASOS FUE DE 10.705 HOMBRES Y 1.510 MUJERES CON UNA MORTALIDAD CERCANA A LOS 5.000 CASOS EN TOTAL. Desde entonces, se han llevado a cabo múltiples intentos por mejorar estos datos. En uno de estos estudios fase III se comparó MVAC dosis densas frente al esquema convencional, demostrando mejoría en tasas de respuesta pero sin conseguir mejorías en supervivencia media (15,1 vs. 14,9 meses) ni en supervivencia libre de progresión (9.5 vs. 8,1 meses). Durante los años 90, nuevos agentes citotóxicos como taxanos o gemcitabina fueron explorados para el tratamiento del cáncer urotelial pero sólo algunos de ellos demostraron suficiente actividad en ensayos fase II para avanzar a estudios fase III aleatorizados. La combinación paclitaxel más cisplatino fue evaluada en 3 estudios fase II con un total de 104 pacientes con tasas de respuesta 60% con RC en el 19% de los pacientes y medianas de supervivencia entre 10,6 y 13 meses, algo inferiores a las observadas con el esquema MVAC. Similares observaciones se obtuvieron de los 3 ensayos fase II que combinaban cisplatino con docetaxel, con tasas de respuestas del 55% y mediana de supervivencia 8-13,6 meses. Existe un estudio aleatorizado que comparaba docetaxel + cisplatino frente a esquema MVAC en 220 pacientes, que demostró inferioridad en tasa de respuesta para el brazo de docetaxel (37 vs. 54%) y también inferior supervivencia global (9,3 vs. 14,2 meses). Es por ello que las combinaciones de cisplatino y taxanos en el momento actual no se consideran tratamiento de primera línea en pacientes “fit”. Seis estudios fase II estudiaron el papel de la combinación de carboplatino y taxol en estos pacientes, demostrando tasas de respuesta y medianas de supervivencia similares a cisplatino como agente único. Un único estudio rando- mizado que comparó carboplatino más paclitaxel frente a MVAC se cerró de forma prematura por la clara ventaja existente a favor de MVAC. Los resultados de un largo randomizado estudio fase III alteró el tratamiento estándar hasta el momento con esquema MVAC. En este ensayo, 405 pacientes se randomizaron a tratamiento con cisplatino y gemcitabina frente a dicho esquema, demostrándose similar tasa de respuesta, supervivencia libre de progresión (7,4 meses) y supervivencia global (13,8 vs. 14,8) para ambos esquemas con menor toxicidad para el esquema experimental, estableciéndose ese esquema cisplatino-gemcitabina (CG) como es estándar de tratamiento para estos pacientes. Desde el establecimiento de este esquema como tratamiento estándar en cáncer urotelial avanzado sólo se han llevado a cabo 2 esquemas fase III para tratar de mejorar estos resultados. El primero de ellos, la adición de taxol a GC, no demostró mejorar la supervivencia global y el segundo de ellos con dosis densas de GC frente a dosis densas de MVAC con resultados similares para ambos esquemas, pero de muy dudosa interpretación por los aspectos metodológicos del estudio. Tratamiento de segunda línea Múltiples fármacos como taxanos o permetrexed se utilizan en el tratamiento de segunda línea de los tumores uroteliales tras fracaso a esquemas con platino con tasas de respuesta modestas, que oscilan entre 9 y 30% en los distintos ensayos clínicos fase II y medianas de supervivencia global de unos 9 meses. En la actualidad, sólo existen dos ensayos clínicos fase III que hayan evaluado el papel de la quimioterapia en pacientes con carcinoma urotelial tras fracaso a primera línea basada en platino. El primero de ellos, un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por la Asociación Alemana de Urología Oncológica, en el que 102 pacientes fueron randomizados a tratamiento con paclitaxel más gemcitabina durante 6 ciclos frente a tratamiento prolongado hasta progresión de la enfermedad, observándose similar tasa de respuesta para ambos brazos (40%) con similar SFP y OS. Pacientes no “fit” para tratamiento con cisplatino No existen estudios fase III randomizados con suficiente poder estadístico para comparar el tratamiento con cisplatino frente al tratamiento con carboplatino. No obstante, sin embargo un metanálisis de estudios aleatorizados demostró que la quimioterapia basada en cisplatino se asocia con un aumento significativo en la probabilidad de conseguir respuestas objetivas frente a la basada en carboplatino. A pesar de que estos datos apoyan la preferencia por el uso de cisplatino, no podemos olvidar que el cáncer urotelial es en gran medida una enfermedad de ancianos con comorbilidades como insuficiencia renal y deterioro del estado general, de manera que nos encontramos con un 30-50% de la población considerados “unfit” para el tratamiento con cisplatino. Existen 2 ensayos clínicos randomizados fase III que se han llevado a cabo en pacientes “unfit” para cisplatino. El de mayor importancia clínica llevado a cabo por la EORTC randomizaba a los pacientes a tratamiento con carbo-gemcitabina frente a esquema M-CAVI sin existir diferencias significativas en OS (9,3 vs. 8,1 meses) y SLP (5,8 vs. 4,2 meses) entre ambos esquemas pero sí con una mejor tolerancia para el esquema basado en carbo-gemcitabina, considerándose este esquema como el estándar para los pacientes “unfit”. La mayoría de los ensayos clínicos en pacientes “unfit” se han visto obstaculizados por la inexistencia de una definición clara para pacientes no aptos para tratamiento con cisplatino. En un esfuerzo para crear una definición uniforme para futuros ensayos clínicos, se creó un grupo de trabajo que llevaron a cabo una definición de consenso, considerándose pacientes “unfit” para cisplatino aquellos con ECOG 2, aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/ min, pérdida de audición grado 2 o mayor, neuropatía grado 2 o mayor o insuficiencia cardiaca clase III de la “New York Heart Association”. NUEVOS ENFOQUES EN CÁNCER UROTELIAL AVANZADO Identificación de marcadores predictivos y dianas terapéuticas Basándonos en los conocimientos de que el cáncer urotelial es relativamente sensible a la quimioterapia y sin embargo sólo una fracción de los pacientes responden a la misma, ha existido mucho interés en el desarrollo de herramientas que nos permita un uso más racional de los medicamentos. Los genes de reparación del ADN y sus productos proteicos han sido de especial interés como biomarcadores predictivos de respuesta a los citotóxicos convencionalmente utilizados. En un estudio retrospectivo, en que se analizaron los niveles de los genes de reparación RESÚMENES DE ARTÍCULOS Vinflunina es un nuevo derivado semisintético de los alcaloides de la vinca que actúa sobre la dinámica de los microtúbulos de manera novedosa. Bellmunt y colaboradores llevaron a cabo un ensayo clínico fase III en el que 370 pacientes con cáncer urotelial avanzado tras fracaso a primera línea de tratamiento basado en platino fueron aleatorizados a recibir tratamiento con vinflunina frente al mejor tratamiento de soporte (BSC). En este estudio, en la población con intención de tratar no hubo diferencias significativas en supervivencia global entre ambos grupos pero cuando se analizaban únicamente los pacientes elegibles se objetivó un aumento de la supervivencia estadísticamente significativa para el grupo de recibía tratamiento con vinflunina (6,9 vs. 4,3 meses). Con estos datos la EMA, aprobó el tratamiento con vinflunina para pacientes con carcinoma urotelial avanzado tras fracaso de tratamiento a una primera línea basada en platino. 21 de ADN: ERCC1, RRM1, BRCA 1 y caveolina-1 en el tejido tumoral de 57 pacientes tratados con cisplatino, se objetivó una mediana de supervivencia mayor para los pacientes con bajos niveles de ERCC1 (25,4 vs. 15,4 meses). Sin embargo, el desarrollo de ERCC1 como marcador pronóstico o predictivo se ha visto obstaculizado por dificultades en la validación analítica del mismo. Como en otros tumores sólidos en cáncer de vejiga, también se ha visto que crear perfiles de distintas mutaciones genéticas ofrece la posibilidad de individualizar el tratamiento. Sjodahl y colaboradores realizaron un análisis de mutaciones de 16 genes (FGFR3, PIK3CA, PIK3R1,PTEN, AKT1, KRAS, HRAS, ANR, BRAF, ARAF, RAF1,TSC1, TSC2, APC, CTNNB1, y TP53) en 145 pacientes con tumores uroteliales. Este estudio confirmó que el FGFR3 y las mutaciones PIK3CA son más comunes en tumores de bajo grado no invasivos y alteraciones frecuentes en otros tumores sólidos como mutaciones en EGFR, y que fusiones EML4-ALK se encuentran muy raramente presentes en estos tumores. Tratamientos dirigidos frente a nuevas dianas: Oncogenes Aunque en cáncer urotelial no se encuentran mutaciones en EGFR, numerosos receptores tirosina-quinasa como EGFR y algunos de sus ligandos están sobreexpresados en tejidos tumorales. EGER, que normalmente se encuentra sólo en la capa basal de células epiteliales de la vejiga, aparece en las células malignas de tumores superficiales y tumores invasivos de alto grado asociándose a un comportamiento clínico más agresivo. En los últimos años se han desarrollado múltiples fármacos dirigidos frente a EGFR, existiendo múltiples estudios en monoterapia o en combinación con quimioterapia que han evaluado su actividad en tumores sólidos. Hasta la actualidad su actividad en cáncer de vejiga es limitada. RESÚMENES DE ARTÍCULOS En un ensayo fase II de CALGB se evaluó el papel de gefitinib asociado a cisplatino y gemcitabina en primera línea con resultados negativos y toxicidad inaceptable. 22 El receptor HER2 es otra potencial diana terapéutica en tumores uroteliales ya que se ha descrito sobrexpresión de este receptor en un subgrupo de tumores uroteliales. Existe un estudio fase II en que se administró trastuzumab a la combinación de tratamiento en 44 pacientes HER2 positivo, con tasa de respuesta del 70% y supervivencia mediana de 14 meses, estando pendiente los datos del estudio aleatorizado que compara la quimioterapia estándar frente a la combinación con trastuzumab. Alrededor del 24% de los tumores expresan de forma combinada EGFR y HER2 y el 90% de los pacientes tienen sobrexpresión de al menos uno de los dos receptores. En consecuencia, la inhibición dual EGFR/HER2 es una estra- tegia terapéutica atractiva, por ello se realizó un estudio fase II con lapatinib demostrando modesto beneficio en monoterapia y están en marcha estudios de combinación de lapatinib más quimioterapia convencional. Aunque la activación de mutaciones en FGFR3 son más frecuentes en tumores no invasivos, un 10-20% de los invasivos presentan dicha mutación. Dovitinib es un inhibidor multidiana de tirosinquinasa con actividad frente a VEGFR y FGFR que ha demostrado inhibición de crecimiento en tumores uroteliales, estando pendiente los resultados de un estudio fase II. Angiogénesis La disponibilidad de nuevos fármacos antiangiogénicos y una mejor compresión del papel de la angiogénesis en cáncer de vejiga han impulsado el uso de estas moléculas como tratamiento de tumores uroteliales. Existe un estudio fase II en primera línea de tratamiento combinado del agente anti-VEGF bevazucimab asociado a quimioterapia convencional en 43 pacientes con respuestas del 73% y supervivencia global de 19,1 meses, estando pendientes los resultados del estudio randomizado llevado a cabo por CALGB. Existen algunos ensayos clínicos fase II con inhibidores tirosina-quinasa multidiana (sorafenib, pazopanib o sunitinib) con resultados modestos en monoterapia, existiendo múltiples estudios en marcha para evaluar los resultados en combinación con quimioterapia o de mantenimiento tras respuesta a la quimioterapia convencional. Sistema inmune Estudios preclínicos y clínicos sugieren que el cáncer urotelial es inmunogénico; por ejemplo, la existencia de un mayor número de linfocitos CD8 en tumores infiltrantes de vejiga, correlacionándose con mayor supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. En la actualidad existen múltiples estudios en marcha para evaluar el papel de ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti CTLA-4) y con lapuleucel-T en pacientes con carcinoma urotelial infiltrante. CONCLUSIONES A pesar de todas las nuevas combinaciones de quimioterapia (dobletes, tripletes, nuevos citostáticos), parece que hemos llegado a una meseta en la que ya no nos es posible mejorar el beneficio que el tratamiento aporta a los pacientes con cáncer de vejiga avanzado. Las nuevas terapias biológicas ofrecen un futuro algo más esperanzador, debiendo animar a nuestros pacientes a participar en ensayos clínicos prospectivos bien diseñados para definir el papel de los nuevos agentes. Finalmente, esperamos que los nuevos marcadores moleculares nos ayuden a optimizar el tratamiento de cáncer urotelial consiguiendo mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO EN CÁNCER. ¿UNA VIEJA O NUEVA REALIDAD? Dr. J. A. Moreno Nogueira Coordinador de la Secretaría Científica de la Fundación ECO ... la observación individual de cada caso para establecer el diagnóstico más preciso y poder así dar el mejor tratamiento. En realidad esto es el tratamiento individualizado. Han pasado más de mil años y sigue siendo válido para todas las enfermedades y, en especial, para el paciente con cáncer. en el tratamiento del cáncer de mama como complemento de la cirugía o en el tratamiento de la enfermedad metastásica. Otro ejemplo es el conocimiento del estado del gen k-RAS en cáncer de colon. Los pacientes que presentan mutación de este gen no se benefician del tratamiento con el anticuerpo monoclonal denominado cetuximab. En el cáncer de pulmón, las mutaciones del gen epidermal growth factor receptor (EGFR) seleccionan pacientes que responden al tratamiento con erlotinib, incrementando la supervivencia de los mismos. En los linfomas no Hodgkin, la positividad a CD20 (marcador específico de los linfocitos B) selecciona un importante tipo de pacientes que se beneficiarán de forma significativa del tratamiento con otro anticuerpo monoclonal denominado rituximab. Ésta es también la aportación más importante de los últimos 15 años en el tratamiento de los linfomas. Por tanto, son genes o marcadores que seleccionan pacientes que pueden responder de forma significativa a un determinado tratamiento específico, de ahí la denominación de tratamiento individualizado. La investigación de nuevas dianas es uno de los grandes objetivos en el tratamiento del cáncer: nos permitirá seleccionar pacientes que respondan a un determinado fármaco con una mayor tasa de respuestas y, por supuesto, incrementando las posibilidades de curaciones. Todo ello llevará indudablemente a estudios moleculares complejos en cada enfermo para identificar la especificidad de un determinado tratamiento. Supondrá un encarecimiento diagnóstico-terapéutico, dados los costes de la metodología diagnóstica y, sobre todo, de los nuevos fármacos. Pero la identificación de pacientes con determinado subtipo de tumor y su fármaco específico evitarán el uso indiscriminado en muchos enfer- RESÚMENES DE ARTÍCULOS Los grandes progresos médicos del último medio siglo han permitido la selección de pacientes para tratamientos más específicos dentro de una propia enfermedad y en nuestro caso concreto dentro de un mismo tipo de cáncer. La identificación de los receptores de estrógenos descubiertos por Jensen y Gorski (Universidad de Illinois, EEUU) en 1966 se trasladó rápidamente a la práctica clínica. Jensen, en el laboratorio, estableció que cierto número de cánceres de mama contienen estos receptores de estrógenos e inmediatamente se dedujo que podrían ser respondedores a tratamientos hormonales y no aquéllos que no los contienen. Nace así la primera individualización terapéutica en cáncer de mama, siendo hoy uno de los grandes pilares terapéuticos de este tipo de cáncer. El conocimiento del gen HER 2-neu por parte de Richard A. Weinberg y T. Yamamoto puso en evidencia que este gen está sobreexpresado en el 20-30% de los cánceres de mama, lo que se asocia a una disminución de la supervivencia. Este descubrimiento fue investigado por Dennis J. Slamon y sus colaboradores en la UCLA (Universidad de California, Los Ángeles) al pensar que bloquear este receptor HER 2-neu, relacionado con la proliferación celular, podría ser muy importante en el tratamiento del cáncer de mama. Necesitó 12 años de intensos trabajos y de enormes dificultades para que fuera aceptada su hipótesis. Utilizó un anticuerpo monoclonal anti-HER 2-neu, posteriormente denominado trastuzumab, el cual inhibía el crecimiento de ese tipo de cáncer de mama. Hoy se puede decir que es una de las mayores contribuciones EL FAMOSO MÉDICO CIRUJANO ABULCASIS, NACIDO EN LA CIUDAD DE CÓRDOBA EN EL AÑO 936, EN MEDINA AZAHARA DURANTE EL REINADO DE ABDERRAMÁN III, EN SU GRAN OBRA SOBRE CIRUGÍA, HIZO ÉNFASIS EN LA RELACIÓN DEL MÉDICO CON EL PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL SOCIAL Y PROMOVIÓ... 23 mos donde no serían eficaces, lo que condicionará un ahorro económico importante, y además se evitarían los efectos secundarios en los pacientes en los que no están indicados. Un caso práctico reciente ha sido el no reconocimiento por la Food and Drug Administration (FDA) de la indicación del anticuerpo monoclonal bevacizumab en el tratamiento del cáncer de mama metastásico hasta no disponer de un marcador que permita identificar qué pacientes se podrían beneficiar realmente. Sin embargo, este fármaco, por ejemplo, juega un papel importante en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. Se requiere investigación de calidad y ésta sólo es posible en nuestro país con inversiones más importantes. Tenemos así que lo denominado en los últimos tiempos como “tratamiento individualizado” es en realidad una “individualización terapéutica” dentro del contexto de atención global del paciente, lo que nos obliga a seguir considerando que cada paciente es único con todas sus circunstancias. La “individualización terapéutica” es esencial en la Medicina Moderna, pero el especialista no puede olvidar la importancia de la persona enferma y del entorno de la misma. El médico continúa y continuará incrementando sus conocimientos, seleccionando cada vez más una terapia específica e individualizada, pero lo que siempre permanecerá es el reconocimiento del paciente como un todo y de forma individualizada, como ya señaló hace mil años Abulcasis. Everolimus in Postmenopausal Hormone-Receptor–Positive Advanced Breast Cancer. Baselga J, Campone M, Piccart M, Burris HA 3rd, Rugo HS, Sahmoud T, Noguchi S, Gnant M, Pritchard KI, Lebrun F, Beck JT, Ito Y, Yardley D, Deleu I, Perez A, Bachelot T, Vittori L, Xu Z, Mukhopadhyay P, Lebwohl D, Hortobagyi GN. RESÚMENES DE ARTÍCULOS N Engl J Med. 2012 Feb 9; 366(6):520-9. Epub 2011 Dec 7. 24 Se trata de un estudio fase III, aleatorizado, en el que 724 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos, tras fracaso a tratamiento con inhibidores de aromatasa no esteroideos, fueron randomizadas a tratamiento con exemestano más everolimus (inhibidor m-TOR) vs exemestano más placebo (asignados aleatoriamente en proporción 2:1). El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión. Los objetivos secundarios incluyeron supervivencia global, tasa de respuesta y seguridad. La combinación de exemestano más everolimus ha demostrado aumentar la supervivencia libre de progresión (10.6 vs 4.1 mes) de forma estadísticamente significativa, con buena tolerancia, en el análisis interino. Pendiente de resultados definitivos. N.º 2 JUNIO 2012 u OPINIÓN Oncología traslacional u ENTREVISTAS - Dr. Albert Abad Esteve - Dra. Pilar García Alfonso u AGENDA DE ACTIVIDADES u ECO VIRTUAL u NOTICIAS DE LA FUNDACIÓN u GRUPOS Y ASOCIACIONES Sociedad Andaluza de Cancerología: entrevista a su presidente, Dr. Pedro Sánchez Rovira u RESÚMENES DE ARTÍCULOS