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Kyle Parkway OB/GYN Associates
SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL
La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés)
otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud
protegida (PHI por sus siglas en inglés).
Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente
autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado
de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de
referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos
por escrito.
Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de entrada en vigencia: ____________________
Fecha de nacimiento: ____________
Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, ¿Cómo podemos localizarlo?
(marque todas las que correspondan):
 Teléfono de casa: _________________________
 Deje un mensaje con información detallada
 Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
 Llámeme a este número en caso de emergencia
 Teléfono del trabajo: ______________________________
 Deje un mensaje con información detallada
 Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
 Llámeme a este número en caso de emergencia
 Teléfono celular: ___________________________  Comunicación por escrito:
 Deje un mensaje con información detallada
 Enviar correo a la dirección particular
 Deje un mensaje con el número para regresar
 Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo)
la llamada únicamente
 En caso de emergencia llámeme a este número
Dirección alternativa: ____________________________________________________________________
Ciudad/Pueblo, Estado: ____________________________________ Código Postal: _______________________
Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado:
Sí ____ No ____
Dirección de correo electrónico _______________________________________________________________________
Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los
siguientes:
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación ______________________________________
Firma del Paciente _________________________________________________ Fecha _________
Padre/Tutor Legal __________________________________________________ Fecha _________
Created: May 23, 2013
DCMC – Translation Team 08/26/13 MP/JR 670.00
CUESTIONARIO SOBRE CÁNCER HEREDITARIO
Información personal
Nombre del paciente: __________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________Edad: _________
Sexo (M/F): _________ Fecha de hoy (MM/DD/AA): ______________ Proveedor de atención médica: __________________
Instrucciones: Esta es una herramienta para la detección de tipos de cáncer hereditarios. Marque (S) para aquellos casos que se apliquen a USTED y/o a SU FAMILIA.
Junto a cada enunciado, indique la o las relaciones de parentesco que tiene con la persona y la edad al momento del diagnóstico para cada tipo de cáncer de su
familia.
Usted y los siguientes familiares consanguíneos más cercanos deben ser considerados: usted, sus padres, hermanos, hermanas, hijos, hijas, abuelos, nietos,
tías, tíos, sobrinos, sobrinas, hermanastros, primos consanguíneos, bisabuelos, y bisnietos.
USTED y los antecedentes de cáncer DE SU FAMILIA (sea lo más exhaustivo y preciso posible)
CÁNCER
S
☐N
EJEMPLO:
☐S
☐N
CÁNCER DE MAMA
☐S
☐N
CÁNCER DE
OVARIO(Peritoneal/Trompas de
☐S
☐N
CÁNCER DE ÚTERO
(ENDOMETRIO)
☐S
☐N
CÁNCER DE COLON/RECTO
☐S
☐N
10 o más PÓLIPOS
GASTROINTESTINALES A LO
LARGO DE LA VIDA (Especificar
CÁNCER DE MAMA
USTED
EDAD al
diagnóstico
PADRES/HERMANOS/
HIJOS
45
-------
EDAD al
diagnóstico
---
FAMILIARES
FAMILIARES
EDAD al
por parte de su MADRE
diagnóstico
por parte de su
PADRE
Tía
Prima
45
61
Abuela
EDAD al
diagnóstico
53
(Mujer u Hombre)
Falopio)
N.º)
☐S
☐N
OTROS TIPOS DE CÁNCER
Considere los siguientes tipos de cáncer: Melanoma, cáncer de páncreas, de estómago (gástrico), de cerebro, de riñón, de intestino delgado, sarcoma, cáncer de tiroides
(Especificar tipo de cáncer)
☐ S ☐ N
¿Es usted de ascendencia judía asquenazí?
☐S ☐ N
¿Le preocupan sus antecedentes personales y/o familiares de cáncer?
☐ S ☐ N ¿Alguna vez se ha hecho usted o alguna persona de su familia una prueba genética para detectar un síndrome de cáncer hereditario? (Explique/Incluya una
copia del resultado de ser posible)
Señales de Alerta de Cáncer Hereditario (Para completar junto con su proveedor de atención médica - Marque todas las que correspondan)
Antecedentes familiares o personales de cualquiera de los siguientes:
☐
☐
Múltiple
Una combinación de diferentes tipos de cáncer
en el mismo lado de la familia:
Jóven
Cualquiera de los siguientes diagnósticos de
cáncer a los 50 años de edad o antes:
Inusual
☐
Cualquiera de estas presentaciones inusuales a
cualquier edad:
o
o
2 o más: cáncer de mama/de ovario/de próstata/de páncreas
2 o más: colorrectal/de endometrio/de ovario/gástrico/de páncreas/otro cáncer (es
decir, de uréter/pelvis renal, de vías biliares, de intestino delgado, de cerebro o adenoma sebáceo)
o
2 o más: melanoma/cáncer de páncreas
o
o
o
Cáncer de mama
Cáncer colorrectal
Cáncer de endometrio
o
o
o
o
o
Cáncer de ovario
Cáncer de mama: Cáncer de mama en hombres o cáncer de mama triple negativo
††
Cáncer colorrectal con MSI/IHC anómalos o histología asociada a MSI
Cáncer de endometrio con MSI/IHC anómalos
10 o más pólipos gastrointestinales*
††Presencia de infiltrado linfocitario, reacción linfocítica tipo Crohn, diferenciación mucinosa/de células en anillo de sello, o patrón de crecimiento medular *Tipo adenomatoso
Los criterios de evaluación están basados en las pautas de la sociedad médica. Para consultar las pautas de la sociedad médica por separado, visite www.MyriadPro.com.
Revisión de la Evaluación del Riesgo de Cáncer (Para completar después de hablar con el proveedor de atención médica)
Firma del paciente:_________________________________________________________________ Fecha: _____________________
Firma del profesional de atención médica ______________________________________________ Fecha: ______________________
Para uso interno solamente: ¿Se ofrecieron al paciente pruebas genéticas para el cáncer hereditario? ☐ SÍ ☐ NO
☐ ACEPTÓ ☐☐ RECHAZÓ
Se programó una cita de seguimiento: ☐ SÍ ☐ NO
Fecha de la próxima cita:_____________
RECURSO SUMINISTRADO POR MYRIAD GENETIC LABORATORIES, INC.
MGMRRFCFHQSPN/07-14
Kyle Parkway OB/GYN ASSOCIATES
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: _______________________Inicial: ____________Apellido: _________________________
Dirección: _________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________Estado:____________Código Postal: _____________________
Teléfono: Celular: ________________Casa: _____________Trabajo: __________________________
Fecha de nacimiento: _____________Género: M F Número de Seguro Social: ________________
Estado Civil: ____________________Raza: _________Etnicidad: ___________Idioma: ___________
En caso de emergencia: Nombre/Teléfono: _______________________________________________
Farmacia preferida: _________________________Ciudad: ________________Tel: _______________
PERSONA RESPONSABLE
Nombre: ________________________Inicial: ___________Apellido: _________________________
Dirección: ______________________Ciudad: ___________Estado: _______Código Postal: ________
Teléfono: Celular: ________________Casa: _____________Trabajo: _________________________
Fecha de nacimiento: ______________Género: M F
Número de Seguro Social: ____________
Correo electrónico: ______________________________________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA PRIMARIA
Nombre de la aseguranza: ___________________Dueño de la aseguranza: ______________________
Relación: ________________________________Fecha de nacimiento: ________Tel: _____________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA SECUNDARIA
Nombre de la aseguranza: ___________________Dueño de la aseguranza: ______________________
Relación: ________________________________Fecha de nacimiento: ________Tel: _____________
RECORDATORIOS DE CITAS
Tiempo Preferido: _________________________Teléfono Preferido: __________________________
Puede dejar un mensaje? ______________________________________________________________
FUENTE DE REFERENCIA (Círcule uno)
Periódico-TV-Radio-Correo Directo-Revista-Internet-Cartelera-Evento-Amigo/Familiar-Otro:_______
¿Tiene usted un testamento? (Por favor círcule) Sí No
INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo a los medicos de ésta oficina a mandar información obtenida durante mi
tratamiento o el de mi hijo/a a mi aseguranza para poder obtener pagos de los servicios prestados.
AUTORIZACIÓN DE ASEGURANZA: Por medio de la presente autorizo a los medicos o al personal de ésta oficina a
facilitar información a mi aseguranza sobre mis enfermedades y tratamientos o las de mi hijo/a.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo a mi aseguranza a pagar beneficios debidos directamente a ésta oficina en
caso de que acépten los reclamos medicos. TAMBIÉN ESTOY DEACUERDO EN QUE SOY FINANCIERAMENTE
RESPONSIBLE DE MI CUENTA AUNQUE MI ASEGURANZA PUEDE ESTAR PENDIENTE EN TODOS O EN
PORCIONES DE LOS CARGOS.
Firma: _______________________________________________Fecha: ________________________
Revised 5.9.14 DM