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FORMA DE REGISTRATION PATIENT INFORMATION Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Sexo Direccion de la calle Numero Social # Telefono Ciudad Estapo Codigo Postal Nombre del Los Padres Correo Electronico Numero Social Telefono Nombre del los Responsiable Correo Electronico Numero Social Telefono Numero Celular Telefono de Trabajo Direccion Fecha de Nacimiento Nombre de empleador Direccion Contacto de emergencia Telefono Relacion al Paciente AUTORIZACION PARA RECIBIR TRATAMIENTO MEDICO POR LA PRESENTE AUTORIZO AL MEDICO Y AL PERSONEL DE LA CLINICA FORT MORGAN PEDIATRICA PARA ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO TAL COMO SE ENCUENTRA NECESANO Y CONVENIENTE ENEL Firma del Padre O Tutor Fecha INFORMACION DEL ASEGURANZA Aseguranza Principal Aseguranza Secundaria ASIGNACION DE AUTORIZACION BENEFICIOS POR LA PRESENTE ASIGNAR TODOS LOS BENEFICIOS MÉDICOS O QUIRÚRGICOS QUE SOY DERECHO PROGRAMAS PATROCINADOS POR EL GOBIERNO, SEGUROS PRIVADOS Y CUALQUIER OTROS PLANES DE SALUD A FORT MORGAN CLÍNICA PEDIÁTRICA. ESTA TAREA DEBE SER CONSIDERADA VÁLIDA COMO EL ORIGINAL. ENTIENDO QUE SOY RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS PAGADOS POR MI PLAN DE SEGURO O NO. POR LA PRESENTE AUTORIZO CESIONARIO PARA LIBERAR TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL PAGO SEGURO Firma del Padre O Tutor Fecha FARMACIA DE PREFERENCIA Farmacia Telefono REVISION DE FORT MORGAN POLITICAS DE PRIVACIDAD DE PEDIATRICA CLINICA Y PROCIDIMIENTOS POR LA PRESENTE DECLARO QUE HE LEÍDO Y REVISADO, Y QUE ENTIENDO LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Y PROCEDIMIENTOS DE FORT MORGAN PEDIÁTRICA CLÍNICA COMO SE EXPUSO EN EL FOLLETO DE PRIVACIDAD DE FMPC Y EN LÍNEA. POR LA PRESENTE DE ACUERDO A LOS TÉRMINOS DE FORT MORGAN POLÍTICAS DE PRIVACIDAD DE LA CLÍNICA PEDIÁTRICA Signature & Fecha PARA USO DE FMPC
