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Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino JHPIEGO, afiliado a Johns Hopkins University, forja alianzas mundiales y locales para mejorar la calidad de los servicios de atención de salud ofrecidos a mujeres y familias en el mundo. JHPIEGO es líder mundial en el diseño de enfoques innovadores y eficaces para la formación de recursos humanos dentro del campo de la salud. JHPIEGO Corporation Brown’s Wharf 1615 Thames Street, Suite 200 Baltimore, Maryland 21231-3492, USA http://www.jhpiego.org Copyright© 2005 por JHPIEGO Corporation. Todos los derechos reservados. Traducción en español publicada en 2007. Nota/Aclaración: Únicamente con el fin de simplificar la lectura, en este documento se ha utilizado el género masculino toda vez que la información puede referirse a cualquiera de los dos géneros o a ambos. Autores: Paul D. Blumenthal Noel McIntosh Redactoras: Sandra Crump Sonia Elabd Dana Lewison Asistencia de producción: Deborah Raynor Youngae Kim MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas registradas propiedad de sus respectivas compañías. El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. La traducción al español se hizo posible gracias al apoyo financiero de BasicHealth. Impreso en los Estados Unidos de América ÍNDICE PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS........................................................................................... xi ABREVIATURAS Y SIGLAS.......................................................................................................xii UNO INTRODUCCIÓN Magnitud del problema..........................................................................................1-1 Antecedentes ........................................................................................................1-1 Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino..............................1-3 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino ...........................................................1-5 Tratamiento .........................................................................................................1-10 Factores que afectan la elección y el tratamiento ...............................................1-11 Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino.................................1-13 Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado.....................1-14 Vinculación a otros servicios de salud reproductiva............................................1-15 Referencias .........................................................................................................1-18 DOS EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................2-1 El virus...................................................................................................................2-2 De qué forma el VPH induce el cáncer .................................................................2-4 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino.............................................2-4 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino ...........................................................2-6 Prevención primaria ..............................................................................................2-7 Prevención secundaria..........................................................................................2-8 Referencias ...........................................................................................................2-9 TRES PATOFISIOLOGÍA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................3-1 Principales consideraciones para áreas de bajos recursos ..................................3-2 Anatomía y fisiología del cuello uterino normal.....................................................3-3 Aspecto del cuello uterino en estados normales y anormales ..............................3-4 Referencias .........................................................................................................3-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos iii CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes ........................................................................................................4-1 Derechos de las usuarias......................................................................................4-2 Confidencialidad....................................................................................................4-3 Privacidad..............................................................................................................4-3 Quién debe hablar con la mujer ............................................................................4-4 Cómo ser un buen orientador................................................................................4-4 Orientación previa a la IVAA .................................................................................4-5 Orientación previa a la crioterapia.........................................................................4-6 Orientación posterior a la crioterapia ....................................................................4-7 Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia ................................................4-7 Referencias .........................................................................................................4-10 CINCO PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Antecedentes ........................................................................................................5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades ...........................................................5-2 Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud............................................5-2 Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones....................5-4 Cómo hacer más segura la atención de salud ......................................................5-4 Qué hacer si alguien ha sido expuesto .................................................................5-8 Mantenimiento de un ambiente seguro .................................................................5-9 Referencias ...........................................................................................................5-9 SEIS EVALUACIÓN DE LA MUJER QUE VA A SER SOMETIDA A LA IVAA Antecedentes ........................................................................................................6-1 Quiénes deben ser examinadas............................................................................6-1 Cuándo se debe realizar la IVAA ..........................................................................6-2 Evaluación de la usuaria .......................................................................................6-2 Instrumentos y suministros....................................................................................6-5 Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) .........................................................6-7 Referencias y lectura adicional ...........................................................................6-13 SIETE TRATAMIENTO Y VISITAS DE SEGUIMIENTO Antecedentes .......................................................................................................7-1 Procedimiento para el tratamiento ambulatorio.....................................................7-2 Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes ..........................................7-7 Instrumentos y equipo .........................................................................................7-11 El procedimiento de crioterapia...........................................................................7-14 Seguimiento de rutina .........................................................................................7-20 Referencias .........................................................................................................7-22 iv Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICES A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prueba de Papanicolaou automatizada ............................................................... A-1 Cervicografía™ .................................................................................................... A-2 Colposcopia.......................................................................................................... A-3 Prueba para detectar el VPH ............................................................................... A-4 Prueba de Papanicolaou ...................................................................................... A-5 Inspección visual con ácido acético (IVAA).......................................................... A-6 Inspección visual con amplificación (IVAAM)....................................................... A-7 Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada (ThinPrep™) ........ A-8 Inspección visual con yodo de Lugol.................................................................... A-9 B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN Características que se miden normalmente......................................................... B-1 Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la investigación de las pruebas de detección..................................................... B-2 Prueba de referencia o estándar de oro............................................................... B-3 Verificación o sesgo debido a resultados anteriores............................................ B-3 Referencias .......................................................................................................... B-5 C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Descontaminación................................................................................................ C-2 Limpieza ............................................................................................................... C-5 Desinfección de alto nivel..................................................................................... C-6 Esterilización ..................................................................................................... C-15 Referencias ........................................................................................................ C-17 D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Componentes del sistema de crioterapia ............................................................. D-1 Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas........................................ D-2 Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas ......................................... D-4 Resolución de problemas..................................................................................... D-5 Técnica de congelar-liberar-congelar................................................................... D-7 E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOTERAPIA WALLACH LL100 Pasos para procesar los componentes del sistema de crioterapia ...................... E-1 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos v F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (DAN) ...............................................F-1 Esterilización de los guantes quirúrgicos ..............................................................F-2 Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor ..........................F-3 Referencias ...........................................................................................................F-5 G CÓMO REALIZAR EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS Introducción.......................................................................................................... G-1 Propósito .............................................................................................................. G-1 Antes de comenzar .............................................................................................. G-2 Sugerencias para realizar exámenes pélvico y de las mamas ............................ G-2 Preparativos ......................................................................................................... G-3 Cómo realizar el examen de las mamas .............................................................. G-3 Autoexamen de las mamas.................................................................................. G-9 Preguntas más comunes sobre los exámenes de las mamas ........................... G-12 Cómo realizar el examen pélvico ....................................................................... G-14 Examen del bajo abdomen y de la ingle ............................................................ G-14 Examen de los genitales externos ..................................................................... G-17 Examen con espéculo ........................................................................................ G-21 Examen bimanual............................................................................................... G-25 Examen rectovaginal.......................................................................................... G-30 Conclusión del examen pélvico.......................................................................... G-31 Preguntas más comunes sobre los exámenes pélvicos .................................... G-33 Referencias ........................................................................................................ G-35 Guía de aprendizaje para realizarlos exámenes de las mamas ........................ G-36 Lista de verificación para realizar los exámenes de las mamas ........................ G-38 Guía de aprendizaje para realizar los exámenes pélvicos................................. G-40 Lista de verificación para realizar los exámenes pélvicos.................................. G-44 H BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Barreras y posibles soluciones............................................................................. H-1 Disponibilidad de equipo y suministros básicos ................................................... H-3 Referencias .......................................................................................................... H-4 GLOSARIO LECTURAS ADICIONALES vi Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos CUADROS Y FIGURAS Figura 1-1 Número estimado de nuevos casos de cáncer del cuello uterino por año .......1-1 Figura 1-2 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................1-2 Figura 1-3 Incidencia del cáncer del cuello uterino, por edad............................................1-3 Cuadro 1-1 Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas...............................................................................1-4 Cuadro 1-2 Reducción de la tasa acumulativa de cáncer del cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje ....................................................................................1-6 Cuadro 1-3 Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) ................................................................................1-8 Cuadro 1-4 Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos .........................................1-10 Cuadro 1-5 Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en lugares de bajos recursos..........................................................................1-13 Cuadro 1-6 Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel de establecimiento de salud y personal).........................................1-17 Figura 2-1 Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano.............................2-3 Cuadro 2-1 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino ........................................2-5 Figura 3-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................3-2 Figura 3-2 El cuello uterino en la pubertad ........................................................................3-3 Figura 3-3 El cuello uterino en la edad reproductiva..........................................................3-3 Figura 3-4 El cuello uterino en la menopausia ...................................................................3-3 Figura 3-5 Cuello uterino normal........................................................................................3-9 Figura 3-6 Microanatomía de la displasia ..........................................................................3-9 Cuadro 4-1 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia ..........................4-6 Cuadro 4-2 Signos de peligro ..............................................................................................4-7 Figura 5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades .......................................................5-3 Figura 6-1 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino ...............................................................................................................6-3 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos vii Figura 6-2 Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer del cuello uterino...............................................................................................6-4 Cuadro 6-1 Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos ......................6-8 Figura 6-3 Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas.......................6-8 Figura 6-4 Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento ...........................6-12 Cuadro 7-1 Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino...............................7-1 Cuadro 7-2 Comparación de las opciones de tratamiento...................................................7-2 Cuadro 7-3 Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento ....................................................7-3 Cuadro 7-4 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia ..........................7-4 Figura 7-1 Procedimiento de Excisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA) ..................7-5 Cuadro 7-5 Tasas de éxito de la EEA..................................................................................7-5 Cuadro 7-6 Comparación de las modalidades de tratamiento.............................................7-6 Cuadro 7-7 Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes ................................7-8 Figura 7-2 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino .............................................................................................................7-10 Figura 7-3 Aparato de crioterapia.....................................................................................7-12 Figura 7-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora ....................................................7-13 Figura 7-5 Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino...........................7-17 Figura 7-6 Proceso de congelación con el aparato de crioterapia ...................................7-18 Cuadro 7-8 Signos de peligro ............................................................................................7-21 Cuadro 7-9 Estado del tratamiento y acción recomendada...............................................7-21 Figura B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba .......... B-2 Cuadro C-1 Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos.................................... C-1 Cuadro C-2 Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN ....... C-3 viii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Figura C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada .............................................................................. C-4 Cuadro C-3 Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-4 Figura C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo....................................................................................... C-5 Figura C-3 Esterilizador a vapor usado para la DAN......................................................... C-8 Figura C-4 Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja .............................................................................. C-8 Cuadro C-4 Preparación y uso de los desinfectantes químicos........................................ C-11 Figura D-1 Sistema de crioterapia ..................................................................................... D-2 Figura D-2 Colocación de la cubierta protectora de plástico sobre el aplicador................ D-2 Figura D-3 Tanque de gas asegurado a la pared .............................................................. D-3 Figura D-4 Regulador inglés y americano ......................................................................... D-4 Figura E-1 Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia ........................................... E-1 Figura E-2 Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma ....... E-2 Figura F-1 Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor) .....................................................................F-2 Cuadro F-1 Sugerencias para evitar problemas con los guantes ........................................F-3 Figura F-2 Guantes en el recipiente del vaporizador .........................................................F-4 Figura G-1 Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo) .................. G-5 Figura G-2 Retracciones o depresiones en las mamas ..................................................... G-5 Figura G-3 Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia delante.............................. G-6 Figura G-4 Técnica en espiral para el examen de las mamas........................................... G-7 Figura G-5 Examen para determinar la presencia de secreción por el pezón (mama izquierda) ............................................................................................. G-7 Figura G-6 Examen de la axila (mama izquierda) ............................................................. G-8 Figura G-7 Autoexamen de las mamas ........................................................................... G-11 Figura G-8 Tamaño promedio de las masas/nódulos detectados ................................... G-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ix Figura G-9 Palpación del abdomen ................................................................................. G-16 Figura G-10 Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico.......... G-18 Figura G-11 Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico........... G-18 Figura G-12 Genitales externos ......................................................................................... G-19 Figura G-13 Examen de las glándulas de Skene............................................................... G-20 Figura G-14 Examen de las glándulas de Bartolino........................................................... G-20 Figura G-15 Inserción del espéculo ................................................................................... G-22 Figura G-16 Rotación del espéculo.................................................................................... G-22 Figura G-17 Abertura de las hojas del espéculo................................................................ G-23 Figura G-18 Espéculo en su sitio con las hojas abiertas ................................................... G-23 Figura G-19 Extracción del espéculo ................................................................................. G-24 Figura G-20 Introducción de los dedos en la vagina.......................................................... G-26 Figura G-21 Verificación del movimiento del cuello uterino ............................................... G-26 Figura G-22 Palpación de un útero en anteroversión ........................................................ G-27 Figura G-23 Palpación de un útero en retroversión ........................................................... G-28 Figura G-24 Localización del ovario................................................................................... G-29 Figura G-25 Cómo realizar el examen rectovaginal........................................................... G-31 x Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos centrales. La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios. El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial. Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino, un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual que lo acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos. Deseamos reconocer los valiosos aportes de muchos colegas y colaboradores que tomaron parte en el desarrollo de este manual en calidad de revisores y capacitadores. Gracias a su ayuda y persistencia, el manual es un recurso mucho mejor de lo que hubiera sido. Entre ellos: el Dr. Sydney Adadevoh, Saifuddin Ahmed, Ann Blouse, el Dr. Frits Broekhuizen, la Dra. Sylvia Deganus, Sonia Elabd, Mark Fritzler, la Dra. Margo Lauterbach, el Dr. Ricky Lu, Karen Mazziott, el Dr. Noel McIntosh, Sara Slade, y Sapna Sharma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos xi ABREVIATURAS Y SIGLAS ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés) ADVS Año descontado de vida saludable AMEU Aspiración manual endouterina ASCUS Células atípicas de importancia incierta (por sus siglas en inglés) CIS Carcinoma in situ CLC Congelar-liberar-congelar DAN Desinfección de alto nivel EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés) ITS Infección de transmisión sexual IVAA Inspección visual con ácido acético IVAAM Inspección visual con ácido acético y amplificación LIAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado LIBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado LIS Lesión intraepitelial escamosa NIC Neoplasia intraepitelial cervical OMS Organización Mundial de la Salud ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables) SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida UEC Unión escamoso-columnar VHB Virus de la hepatitis B VIH Virus de inmunodeficiencia humana VPH Virus del papiloma humano Zona T Zona de transformación xii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos UNO INTRODUCCIÓN MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. Es el tercer tipo de cáncer más común entre las mujeres y afecta a más de 1,4 millones de ellas a nivel mundial (Ferlay et al 2001). Cada año, se producen más de 460.000 nuevos casos y cerca de 231.000 mujeres mueren a consecuencia de la enfermedad (Parkin 2000; Sherris y Herdman 2000). Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años. Figura 1-1. Número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino por año 200000 150000 100000 50000 0 Asia Africa América Latina Países desarrollados Fuente: Parkin 2000. ANTECEDENTES Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo en los casos de este cáncer, y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-1 Introducción Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede permanecer estable localmente, puede regresionar espontáneamente o, si afecta al cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical moderada (NIC I) o displasia temprana. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres más jóvenes (Figura 1-2). Se calcula que de cada millón de mujeres infectadas, el 10% (cerca de 100.000) desarrollará cambios precancerosos en el tejido del cuello uterino. Dichos cambios se observan más a menudo en mujeres entre los 30 y 40 años de edad. Figura 1-2. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual Fuente: PATH 1997. Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios desarrollarán principios de cáncer, circunscrito a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea detectada y tratada. El período en que las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIAG) se convierten en cáncer es generalmente de 10 a 20 años (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto —un año o dos (Hildesheim et al 1999). Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus. 1-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Una vez infectada, lo más probable es que la persona quede infectada para toda su vida. En la mayoría de los casos, una infección activa es controlada por el sistema inmunológico y, con el transcurso del tiempo, se convierte en latente. No es posible, sin embargo, predecir si el virus volverá a estar activo o cuándo lo hará. Figura 1-3. Incidencia del cáncer de cuello uterino, por edad 60 Tasa de incidencia 50 40 30 20 10 0 0 15 45 55 65 Edad Fuente: Ferlay et al 2001. FACTORES DE RIESGO PARA EL VPH Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank 1998). Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello uterino incluyen los siguientes: inicio de la actividad sexual antes de los 20 años múltiples parejas sexuales exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) madre o hermana con cáncer del cuello uterino resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou tabaquismo inmunosupresión VIH/SIDA uso crónico de corticoesteroides El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los adolescentes, son factores importantes que determinan si una persona se infectará o no con el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede tener numerosas parejas sexuales, y a su vez cada una de ellas puede haber tenido también múltiples Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-3 Introducción parejas. A consecuencia de ello, este patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS, sobre todo el VPH. Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de la displasia y la NIC en las parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1 (el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9), pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus precursores. La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento para el cáncer del cuello uterino, se prevé que las tasas de la enfermedad continuarán creciendo. Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE PROBABILIDAD Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8) Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49) * Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo. Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad 1-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999). CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prevención primaria Prevenir la infección por el VPH prevendrá el cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (NIAID 2001). La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino sería desarrollar una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a la persona contra algunos tipos de VPH, y no contra sus posibles subtipos. Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et al 1996). A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los virus del papiloma humano asociados con el cáncer (los tipos 16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997). Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que incrementan la oportunidad de que una persona se infecte. La orientación sobre reducción de riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-5 Introducción o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además, es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, de que inicien el hábito de fumar al igual que la actividad sexual. Prevención secundaria Se debe evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen para convertirse en cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es el método de tamizaje más estándar para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje de las mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual, las pruebas del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el Apéndice A se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones. Tamizaje Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas evaluarían al 80% de la población en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%. Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje FRECUENCIA DE TAMIZAJEA EN AÑOS REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA 1 93,5 2 92,5 3 90,8 5 83,6 10 64,1 a Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente. Fuente: IARC 1986. 1-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en desarrollo, en parte, porque en esos países faltan buenos programas de tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado, contra con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, estos casos pueden crear problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas de Papanicolaou solo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan a la clínica y es imposible hacerles seguimiento. Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente después o luego de unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. El valor de predicción positiva para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la “inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método citológico.” Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa suministraron evidencia adicional de que la IVAA es una alternativa viable para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a la IVAA, la prueba de Papanicolaou y la colposcopia en un establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3,5 veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que “la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es bajo y que es altamente sensible, factores Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-7 Introducción importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo.” En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, la IVAA y las pruebas de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las pruebas de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou, la IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, la IVAA fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que “la naturaleza no invasora y fácil implementación de la prueba, aparejada a la disponibilidad inmediata de los resultados… hace de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva.” En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la sensibilidad de la IVAA (77%) que informaron fue más alta que la del Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja (University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999) (Cuadro 1-3). Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) PRUEBA SENSIBILIDAD (%)* ESPECIFICIDAD (%)* VALOR DE PREDICCIÓN POSITIVO (%)* VALOR DE PREDICCIÓN NEGATIVO (%)* IVAA (n = 2.130) 77 (70–82) 64 (62–66) 19 96 Papanicolaou (n = 2.092) 44 (35–51) 91 (37–51) 33 94 * Intervalo de confianza del 95% Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999. Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar la IVAA en el contexto de atención primaria de salud y que podían identificar correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que duró por una semana, los participantes utilizaron un atlas del cuello uterino para la IVAA especialmente diseñado y practicaron la IVAA en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros 1-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción meses del proyecto, las enfermeras-matronas también recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo. Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba de la IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que la IVAA es comparable a la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002) “confirmó la utilidad de la IVD [inspección visual directa del cuello uterino después de aplicar ácido acético diluido al 0,5%] como prueba de tamizaje primario.” En forma similar, los resultados del estudio de Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y un valor de predicción negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin et al (2003) recalcan, por otra parte, las investigaciones que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de bajos recursos. El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que “el tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello uterino en lugares de pocos recursos.” Además, como resultado de todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de bajos recursos (ACOG 2004). El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios de las características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino (Kitchener y Symonds 1999; Parkin y Sankaranarayanan 1999; Sankaranarayanan, Budukh y Rajkumar 2001). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-9 Introducción Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos DETECCIÓN DE LIAGa Y CÁNCER PAÍS NÚMERO DE CASOS SENSIBILIDADb ESPECIFICIDADb China 1.997 71% 74% Sudáfrica 2.944 67% 84% India 1.351 96% 68% Zimbabwe 2.148 77% 64% India 2.935 90% 92% Sudáfrica 2.426 65% 98% Sankaranarayanan y Wesley (no publicado) India 2.462 84% 90% Sankaranarayanan et al (2004) India 56.939 76,8% 85,5% ESTUDIO Belinson (2001) Denny et al (2000) Sankaranarayanan et al (1999) University of Zimbabwe/JHPIEGO (1999) Sankaranarayanan et al (1998) Megevand et al (1996) a b LIAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por verificación del sesgo. Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996); Sankaranarayanan et al (1999); Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project (1999). En resumen, se puede considerar el uso de la IVAA en lugares de bajos recursos porque: Puede identificar eficazmente la mayoría de las lesiones precancerosas. No es invasora, es fácil de realizar y es de bajo costo. Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en casi cualquier lugar. Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como información para tomar decisiones y acciones sobre el tratamiento. Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local. TRATAMIENTO Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión precancerosa que sea detectada. ¿Qué lesiones necesitan tratamiento? El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III) deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en cáncer que las lesiones de bajo grado (CIN I). Los estudios publicados indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o 1-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un positivo falso), especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo. FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en mujeres que aún están en sus años reproductivos —los 30 y los 40 años— es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a considerar son los siguientes: eficacia del método seguridad y posibles efectos secundarios quién está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para ser un proveedor calificado el tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión aceptabilidad (para las mujeres) del tratamiento ofrecido equipo y suministros necesarios disponibilidad del método costo o accesibilidad al método Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio En los países desarrollados, el tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización (por ejemplo, la biopsia por conización y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y seguros, como la crioterapia, evaporación por láser, electrocirugía y Exicisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA). Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian a complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia, salas de operaciones y camas de hospital. En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido (crioterapia, evaporación por láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA). La crioterapia, congelación de las células usando un refrigerante líquido (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy pocas complicaciones, no requiere de electricidad y es fácil de usar y de bajo costo. Estos factores Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-11 Introducción hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o toda la unión escamoso-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares de bajos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta con respaldo de personal médico. Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EE en cuanto a las tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un estudio clínico aleatorizado reciente, sin embargo, reveló que en general esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998). También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones (8%) que la crioterapia (2%). Aunque no hayan sido significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio, menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El Cuadro 1-5 resume las ventajas y desventajas de la crioterapia y al EEA, cuando se usan en lugares de bajos recursos. Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la crioterapia (Blumenthal et al, a publicarse). Esta ventaja, combinada con su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares de bajos recursos, donde solamente las enfermeras o enfermeras-matronas son quienes están a cargo. 1-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Cuadro 1-5. Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en lugares de bajos recursos TRATAMIENTO Crioterapia VENTAJAS z z z z z z z Eficaz para lesiones de tamaño pequeño y moderado (tasa de curación del 85–95%) Bajo costo No se necesita médico No se necesita anestesia local No se necesita electricidad Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios Puede realizarse durante el embarazo DESVENTAJAS z z z z z EEA z z z Eficaz (tasa de curación del 90–96%) Permite tomar muestras del tejido para el diagnóstico Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios z z z z z z z La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes y severas (tasa de curación del 70–90%) Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico) Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento Hay que tener acceso a suministros continuos del agente refrigerante (CO2 o bien N2O) Es más costosa que la crioterapia El principal efecto secundario es sangrado en el período alrededor de la operación (un 3–8%) Tiene que realizarlo un médico Requiere anestesia local Requiere electricidad (pero podría hacerse con batería) Necesita reabastecimiento de las asas de alambre No debe realizarse durante el embarazo MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO En los países desarrollados, para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de tamizaje han adoptado el enfoque de “detección y tratamiento” para el manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en este manual emplea una versión modificada del enfoque de detección y tratamiento. Este enfoque “de una sola visita” vincula la IVAA y el tratamiento utilizando la crioterapia. Con Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-13 Introducción esta técnica, se les ofrece tratamiento a las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos y para quienes la crioterapia es la modalidad indicada. La mayor ventaja de ella es que reduce el número de mujeres a quienes es imposible dar seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que regresar al establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba, para seguimiento diagnóstico y posible tratamiento. Por otra parte, realizar la IVAA y la crioterapia durante la misma visita es posible en el nivel más bajo del sistema de salud, donde la mayoría de las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como las enfermeras o las enfermeras matronas son los proveedores que más comúnmente ocupan los puestos en establecimientos de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa significativa de positivos falsos, una parte de las mujeres con pruebas de IVAA positivas en realidad no tienen lesiones precancerosas. Cuanto más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados positivos falsos que pueden aceptar recibir el tratamiento inmediatamente después de la IVAA. Desde 2004, no ha habido ningún estudio con resultados publicados de un proyecto que haya utilizado el enfoque de una sola visita en conjunción con la IVAA. CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta, el valor de predicción positivo de la IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%. Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan 2001). Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre la crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001). En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya enfermedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997). Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con 1-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad, lesiones de bajo grado (CIN I) o de grado alto (CIN II-III)— también podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar la crioterapia o la electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos del VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento. En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa. VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico. No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están completamente separados. Tal separación priva a las mujeres de tener acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su estado general de mala salud. La integración de la prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer “accesible a través del sistema de atención primaria de salud, a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible” (ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999). El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-15 Introducción consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes. Tal como muestra el Cuadro 1-6, el sistema de salud a nivel de distrito es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz. A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar que haya servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma competente, segura y eficaz. La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o la matrona que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles respondan a las necesidades de la población. 1-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Introducción Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del establecimiento de salud y el personal) PERSONAL QUE PUEDE INCLUIR NIVEL Comunidad z Líderes de la comunidada z Grupos de defensa de la mujer z Trabajadores de salud de la comunidad Referencia a establecimientos donde se pueda realizar el tamizaje z Cuidado paliativo (de apoyo) z Nivel primariob Enfermeras, matronas o asistentes de médicos (Atención primaria, planificación familiar o policlínicos) Primer nivel de referencia El personal mencionado arriba, más: z Funcionarios médicos z Enfermerasmatronas z (Especialistas en gineco-obstetricia) (Hospital de distrito) Nivel secundario y terciario (Hospital regional o de referencia) El personal mencionado arriba, más: z Especialistas en gineco-obstetricia z (Oncólogos ginecoobstetras) z a b SERVICIOS (Tecnólogos de radioterapia) z Reconocimiento de la importancia que tiene el cáncer del cuello uterino Las actividades mencionadas arriba, más: z Orientación (riesgo sexual y de cáncer) z IVAA z Tratamiento con crioterapia o referencia Las actividades mencionadas arriba (IVAA, crioterapia), más: z Inspección visual del cuello uterino con ácido acético y amplificación de poca potencia (IVAAM) o pruebas de detección del VPH z EEA o biopsia por conización z Histerectomía simple Las actividades mencionadas arriba, más: z Todas las pruebas de diagnóstico (colposcopia, biopsia, VPH) z Cirugía radical z Radioterapia REQUISITOS Movilización comunitaria Información, Educación y Comunicación: mensajes por radio, panfletos y otra información para el público Capacitación y acceso a los suministros necesarios Examen pélvico Prevención de infecciones Equipo básico, CO2 y suministros Hospital con especialidades limitadas Laboratorio con capacidad de evaluar el VPH Aparato para la EEA y asas de alambre fino Anestesia general Hospital con todas las especialidades Servicios de radioterapia Quimioterapia Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados Nivel donde es apropiado realizar la IVAA y la crioterapia Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-17 Introducción REFERENCIAS American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004. 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En los hombres, por ejemplo, cuando el virus infecta las células de la uretra, rara vez se observa una secreción o lesiones visibles en el pene. Aún menos conocido es el hecho de que casi todos los cánceres cervicales (99,7%) están directamente vinculados a una infección previa por uno o más de los tipos oncogénicos (que inducen al cáncer) del VPH (Judson 1992; Walboomers et al 1999). A pesar de que las mujeres quedan infectadas al poco tiempo de iniciar la actividad sexual —en la pubertad, los 20 años o los 30 años— la evolución al cáncer del cuello uterino generalmente tiene lugar a lo largo de un período de 10 a 20 años. En muy pocos casos, algunos tipos de lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo más corto, como uno o dos años. Se calcula que de cada 1 millón de mujeres infectadas, cerca del 10% (100.000) desarrollarán cambios precancerosos en el tejido del cuello uterino (displasia). Aproximadamente, el 8% (8.000) de estas mujeres evolucionarán a tener principios de cáncer, circunscrito a las capas superficiales de células cervicales (carcinoma in situ o CIS), y unas 1.600 desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea detectada y tratada. Además de la vinculación entre el VPH y la enfermedad cervical, existe mayor evidencia de que las personas infectadas por el VPH que practican el coito anal pueden estar en riesgo de presentar lesiones precancerosas anales al igual que cáncer de las células escamosas. Se acuerdo a un estudio de hombres homosexuales, cerca del 60% de los que son VIH-negativos son portadores del VPH, mientras que casi el 95% de los que son VIH-positivos tienen la infección por el VPH (Moscicki et al 1999). Es más, se ha determinado que estos hombres portan los mismos tipos de virus del papiloma humano (por ejemplo, los tipos 16 y 18) que producen el cáncer del cuello uterino. Finalmente, las mujeres con infección activa pueden transferir el virus a sus recién nacidos durante el parto (transmisión vertical), lo cual puede ocasionar que el bebé se infecte con el virus del papiloma y posteriormente desarrolle papilomatosis de la laringe (Cason, Rice y Best 1998). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-1 El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino Actualmente no existe tratamiento para la infección por el VPH. Una vez infectada, la persona probablemente queda infectada de por vida. En la mayoría de los casos, la infección activa puede ser controlada por el sistema inmunológico y, con el tiempo, queda latente. Sin embargo, no es posible predecir si el virus volverá o no a activarse. Por ejemplo, un estudio reciente hizo seguimiento a más de 600 mujeres universitarias, quienes se hicieron pruebas del VPH cada 6 meses (Groopman 1999). En el transcurso de 3 años, nuevas infecciones del VPH ocurrieron en más del 40% de las mujeres. La mayoría de las infecciones duraron alrededor de 8 meses y luego desaparecieron. Dos años después, sin embargo, cerca del 10% de las mujeres todavía eran portadoras del virus activo en la vagina y el cuello uterino. En este estudio, las infecciones persistentes se asociaron más comúnmente con los tipos del VPH virulentos, vinculados al cáncer. Como se verá más adelante, ciertos tipos del VPH, al igual que las condiciones inmunodeficientes (como el VIH/SIDA), se asocian con la persistencia de la enfermedad. EL VIRUS Los virus del papiloma se identificaron primero hace muchos años como causantes de verrugas en las manos o los pies o condilomas acuminados en la zona pubiana (el pene y la uretra en los hombres o la vulva y la vagina en las mujeres). Durante muchos años, las verrugas se consideraron principalmente molestas o desagradables a la vista, en lugar de precursoras del cáncer. De hecho, los tipos de virus que generan verrugas en los dedos de las manos y de los pies generalmente no son peligrosos. Los tipos que producen verrugas en la cara, sin embargo, pueden aumentar el riesgo de que una persona desarrolle cáncer de la piel. Otros tipos, que crecen principalmente en la boca y producen masas/nódulos del tamaño de un guisante, pueden convertirse en los letales cánceres de células basales (Terai et al 1999). El virus del papiloma es relativamente pequeño —sólo dos hebras de ácido desoxirribonucleico o ADN contenidas en una vaina, o envoltorio, redondo que parece una pelota de golf al ampliarse bajo un microscopio electrónico (Figura 2-1). 2-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino Figura 2-1. Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano Fuente: Stannard/Photo Researchers 1998. En vista de que el VPH no se puede poner en cultivo, y de que hasta hace poco no había ninguna prueba serológica disponible, ha sido difícil reunir información exacta sobre la incidencia y el curso que siguen las infecciones del VPH. Por ejemplo, antes de los años noventa, la única forma de detectar la infección era examinando al microscopio las células de un frotis de Papanicolaou u observando el cuello uterino con un colposcopio. Actualmente, con el análisis de ADN, que se encuentra disponible comercialmente, los científicos han identificado casi 100 tipos de virus del papiloma, de los cuales más de 40 infectan preferentemente el área genital (Wright et al 2006). Aún queda por saber, sin embargo, por qué ciertos tipos de VPH se dirigen a la piel de las manos o los pies mientras otros atacan las células del revestimiento de la boca, y aún otros, los genitales tanto de hombres como de mujeres (Terai et al 1999). La relación entre la infección por el VPH y el cáncer del cuello uterino se demostró por primera vez a principios de los ochenta. El análisis de ADN ha identificado casi 20 tipos de virus del papiloma que infectan primordialmente el cuello uterino, la vulva y la vagina en las mujeres; el pene en los hombres; y la uretra y el ano en ambos sexos. Entre estos tipos, solamente cuatro se encuentran más comúnmente dentro de las células de cáncer del cuello uterino (los llamados tipos “de alto riesgo”), y el tipo 16 explica casi la mitad de los casos que ocurren en los Estados Unidos y Europa. En América Latina, por el contrario, los tipos 39 y 59 son los de mayor prevalencia, mientras que el tipo 45 es común en África Occidental (Groopman 1999; Stewart et al 1996). Y, como se mencionó antes, el VPH está presente prácticamente en todos los casos de cáncer del cuello uterino (Walboomers et al 1999). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-3 El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino DE QUÉ FORMA EL VPH INDUCE EL CÁNCER El cáncer del cuello uterino es probablemente uno de los ejemplos mejor conocidos de cómo una infección viral puede conducir al cáncer. En los animales y en los humanos, la división celular es regulada principalmente por dos proteínas: una llamada Rb y la otra p53. Recientemente se ha descubierto que dos genes del VPH, el E6 y el E7, producen proteínas que pueden unirse al Rb y al p53 y bloquear su efecto como reguladores de la división celular (Massimi y Banks 1997), lo cual ocasiona que las células infectadas se reproduzcan sin control. Aunque el virus sirve solamente como iniciador del evento, con el tiempo, algunas de las células descontroladas desarrollan cambios permanentes en su estructura genética imposibles de reparar y que están estrechamente relacionados con la evolución de las condiciones precancerosas. Una vez que ocurren estos cambios genéticos, algunas pueden eventualmente convertirse en células cancerosas. Lo importante es que estas proteínas pueden encontrarse tanto en las secreciones cervicales como en la circulación, lo cual tiene implicaciones para diseñar pruebas futuras. En las etapas iniciales, las células infectadas del cuello uterino pueden mostrar solamente cambios pequeños en tamaño y forma cuando se examinan bajo el microscopio. Al pasar el tiempo, sin embargo, dichas células no sólo se expanden y distorsionan sino que su disposición en filas o columnas sobre la superficie del cuello uterino queda destruida. Estos cambios son compatibles con los de la displasia cervical —o neoplasia intraepitelial cervical (NIC)— de varios grados de gravedad, tal como los observa el patólogo al examinar una muestra para biopsia del tejido del cuello uterino. En algunas mujeres, estas células premalignas, si se dejan sin tratar, reemplazarán gradualmente a las células normales de la superficie del cuello uterino y entonces se desarrollará el CIS. Finalmente, cuando las células comienzan a crecer a través de la capa superficial normal hacia dentro del tejido muscular y otros más profundos, hay presencia de cáncer. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que juegan un papel importante en el desarrollo de la NIC, precursora del cáncer del cuello uterino (Palank 1998). Tal como muestra el Cuadro 2-1, tanto el tipo como el patrón de la actividad sexual, especialmente en la pubertad, son factores importantes para determinar si una persona se infectará con el VPH. A resultado de las actitudes relajadas en muchas culturas respecto de la sexualidad entre los adolescentes, el número de parejas sexuales que ellos tienen antes de los 20 años puede ser bastante grande, y cada una de sus parejas puede, a su vez, haber tenido múltiples parejas. Como consecuencia, este patrón de actividad sexual incrementa su riesgo de quedar expuestos a las ITS, especialmente al VPH. 2-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino Cuadro 2-1. Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino FACTORES DE RIESGO Inicio de la actividad sexual (<20 años) Múltiples parejas sexuales Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) Madre o hermana con cáncer del cuello uterino Resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou Tabaquismo Inmunosupresión VIH/SIDA Uso crónico de corticoesteroides (asma y lupus) Otro factor de riesgo es tener un pariente consanguíneo (madre o hermana) con cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de displasia y CIS en las parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un aglutinamiento familiar significativo entre las parientes biológicas, pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, comparadas con los casos controles, el riesgo relativo fue de 1,8, mientras que para las madres adoptivas el riesgo relativo no fue considerablemente diferente de los controles (1,1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo relativo fue aún más elevado (1,9), comparado con el riesgo de 1,1 para las hermanas no biológicas. Estos datos proporcionan una fuerte evidencia epidemiológica de que existe un vínculo genético con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus precursores. La supresión del sistema inmunológico debido a la infección del VIH también constituye un importante factor de riesgo puesto que hace que las células que recubren el tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean más vulnerables a infectarse por los tipos del VPH que inducen el cancer (Stentella et al 1998). Otras condiciones menos comunes que provocan inmunosupresión son, por ejemplo, las que requieren el uso crónico de corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Asimismo, las mujeres aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de otros comportamientos que suprimen las defensas orgánicas; entre ellos, el uso de drogas recreativas, el alcohol y los cigarrillos. Los últimos son particularmente importantes dado que, si bien el tabaquismo en los hombres ha disminuido, el número de mujeres que fuman ha incrementado enormemente en los últimos años —sobre todo entre las adolescentes (McDonald 1999). Se cree que la nicotina y los subproductos del humo aumentan el riesgo relativo de cáncer del cuello uterino que tiene una mujer, porque se concentran en el moco cervical y hacen decrecer la capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido del cuello uterino contra factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999). Como se mencionó en el Capítulo 1, existe evidencia sólida de que las mujeres VIH-positivas también se encuentran en mayor riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino (Judson 1992). En dos estudios, ambos Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-5 El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino realizados en áreas de alta prevalencia del VIH, se estableció un vínculo estadísticamente significativo entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). Puesto que el número de adolescentes, y de adultos, infectados por el VIH continúa en aumento en gran parte de los países donde generalmente no se trata el cáncer del cuello uterino, probablemente las tasas de este cancer también continúen subiendo, especialmente en áreas con altas tasas de ITS y de VIH/SIDA. Finalmente, en muchos países en desarrollo, las mujeres que tienen pruebas de Papanicolaou anormales a menudo no reciben tratamiento al principio, cuando el cáncer del cuello uterino podría prevenirse, debido a lo siguiente: las largas demoras en leer e informar los resultados; la dificultad de localizar a la paciente una vez que los resultados están disponibles; el costo del tratamiento no es accesible para muchas mujeres, aun cuando se utilicen procedimientos ambulatorios sencillos; y la falta de equipo y de proveedores de servicios capacitados para usarlo y mantenerlo. A consecuencia de ello, incluso en países donde la prueba de Papanicolaou se encuentra al alcance, puede que muchas mujeres no obtengan el tratamiento que necesitan. CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Tal como se mencionó anteriormente, el VPH es la infección de transmisión sexual más prevalerte en el mundo. Si bien es cierto que los condones y otras prácticas sexuales seguras protegen contra muchas ITS, incluido el VIH/SIDA, éstas no son igual de eficaces en prevenir la infección por el VPH. Esto se debe a que el virus del papiloma vive en las células de la piel (escamosas) del área del pubis (la vulva y el cuerpo del pene), así como en las células interiores que recubren la vagina y el cuello uterino de las mujeres, y la uretra y el ano de hombres y mujeres. Los condones no cubren todo el cuerpo del pene, ni impiden todo contacto con la piel del pubis. Por lo tanto, durante el coito, incluso con un condón, las células de la piel que contienen el VPH pueden entrar en contacto con la vulva o la vagina de la mujer, posibilitando, en suma, que el virus llegue al cuello uterino. Además, se cree que la fricción durante el coito causa diminutas, microscópicas rasgaduras en la pared vaginal, lo cual hace mucho más probable que ocurra la transmisión. Es más, incluso las células muertas que se derraman durante el coito pueden contener el virus y permanecer infecciosas por varios días (Roden, Lowy y Schiller 1997). 2-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino PREVENCIÓN PRIMARIA La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino y otros cánceres genitales sería una vacuna. Las personas tendrían que ser inmunizadas a edad temprana, antes de iniciar la actividad sexual. Los beneficios de dicha vacuna serían particularmente significativos en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos. No obstante, formular una vacuna no será fácil puesto que la respuesta inmunológica de un individuo parece estar dirigida específicamente al tipo de VPH. Por ejemplo, una persona que tenga protección contra el tipo 16 de VPH seguiría en riesgo de ser infectada por otros tipos de este virus que inducen el cáncer, como el 18 o el 33. Es más, parece haber subtipos o variantes dentro del tipo 16, y quizás también de otros. Por último, como se mencionó antes, los tipos del VPH asociados con la enfermedad cervical varían según la región geográfica. Con el aumento de los viajes internacionales, los varios tipos carcinogénicos del virus pronto se propagarán a través del mundo entero. Por lo tanto, si se crea una vacuna, ésta tendría que contener una mezcla de varios tipos del virus (Groopman 1999, Stewart et al 1996). A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres de los virus del papiloma humano vinculados con el cáncer (tipos16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas están consideradas como vacunas profilácticas y lo ideal es que se apliquen antes de la exposición natural a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Sin embargo, pasarán varios años antes de que cualquiera de estas vacunas sea económicamente accesible en los países en desarrollo. Blumenthal (2002) discute acerca de las complejidades de implementar un programa de vacunación y de la necesidad de continuar con los programas de prevención secundaria por el momento, y recalca la diferencia entre una vacuna y un programa de vacunación. En realidad, una vacuna en sí misma no es eficaz a menos que exista un programa establecido que asegure su disponibilidad, acceso y aceptabilidad. Finalmente, también se han hecho intentos de producir una vacuna terapéutica que estimule el sistema inmunológico de las personas ya infectadas, para lograr que el cáncer regresione o incluso desaparezca. El objetivo de este tipo de vacunas es desactivar las proteínas E6 y E7, las proteínas víricas que bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997). Se han llevado a cabo ensayos clínicos con el fin de estudiar la eficacia de las vacunas terapéuticas así como de las profilácticas contra el VPH. En su artículo sumario, Schreckenberger y Kaufman (2004) llegan a la conclusión de que, si bien las vacunas profilácticas contra el VPH que han tenido éxito han entrado en ensayos clínicos amplios, las vacunas terapéuticas contra el VPH (a pesar de la inducción de células T) carecen de respuestas clínicas debido al problema de los tumores. Como resultado, los coadyuvantes (componentes que mejoran la respuesta inmunológica) para la modulación Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-7 El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino inmunológica sistémica y local serán obligatorios para que la terapia sea eficaz. En forma similar, un artículo sumario de Roden, Ling y Wu (2004) demuestra el progreso que se ha hecho en el desarrollo de una vacuna preventiva. Las vacunas preventivas están enfocadas en las proteínas conectadas con la cápsula del virus e inducen la producción de anticuerpos neutralizadores. Si bien las vacunas terapéuticas plantean muchos desafíos, se están sometiendo a prueba múltiples formas de vacunas que tienen por objetivo la E6 y E7 del tipo 16 del VPH, y cada una tiene sus propias ventajas y desventajas. En un estudio doble ciego de referencia básica con controles de placebo realizado por Koutsky et al (2002), se utilizó una partícula similar al virus tipo 16 del VPH como vacuna y sus resultados fueron 100% de eficacia para 768 mujeres. Sin embargo, los autores solamente evaluaron un subtipo del VPH y es probable que se requieran múltiples inmunizaciones para inducir la inmunidad. Finalmente, las vacunas que se están sometiendo a pruebas actualmente necesitan ser refrigeradas, lo cual algunas veces puede constituir una barrera en términos de acceso en los países en desarrollo. Hasta que una vacuna protectora esté ampliamente disponible y accesible, la prevención primaria debe enfocarse en seguir modificando las prácticas sexuales y otros comportamientos que incrementan el riesgo de infección de una persona, y los programas de prevención secundaria deben continuar haciendo tamizaje y controlando a las mujeres con condiciones precancerosas y cáncer. Igual que en el caso de la lucha contra el VIH/SIDA, la orientación sobre la reducción de riesgos, enfocada en los factores de riesgo mencionados anteriormente (Cuadro 2-1), debe ser incorporada dentro de todos los niveles del sistema de salud, especialmente aquéllos que sirven a la gente joven. Los mensajes deben recalcar a los adolescentes que las prácticas destinadas a minimizar el riesgo de exposición al VIH/SIDA y otras ITS (es decir, el uso de condones masculinos y femeninos) puede no ser tan eficaces para prevenir la infección por el VPH.1 Además, es indispensable difundir amplia y continuamente todos los esfuerzos para desalentar a los adolescentes, especialmente a las niñas, de que comiencen a fumar y de que inicien la actividad sexual. PREVENCIÓN SECUNDARIA Tal como se discutió en el Capítulo 1, a pesar de que al presente la prevención del VPH resulta difícil, para las mujeres ya infectadas por el virus la necesidad inmediata consiste en: identificar a aquéllas que tienen lesiones precancerosas tempranas, fáciles de tratar; y brindarles tratamiento costo-eficaz antes de que las lesiones evolucionen a cáncer. 1 Un estudio reciente de casos controles, sin embargo, ha demostrado que el uso del condón masculino, el cual reduce significativamente la cantidad de virus infecciosos depositados en la vagina durante el coito, ofrece protección substancial (Wen et al 1999). 2-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino Por lo tanto, los restantes capítulos de este manual se dedican a proporcionar a los profesionales que trabajan en todos los niveles del sistema de salud los conocimientos actualizados que necesitan para entender cómo manejar este problema en los lugares de bajos recursos, donde las pruebas de Papanicolaou no están al alcance. Al combinar estos conocimientos con la capacitación basada en competencias sobre la IVAA y la crioterapia, los proveedores de salud deberían estar capacitados para orientar eficazmente a las mujeres en riesgo de desarrollar el cáncer del cuello uterino y para realizar las pruebas, brindar tratamiento o referir a las mujeres que tienen enfermedad cervical. REFERENCIAS Blumenthal, P. 2002. Immunization against cervical cancer: Who? When? Where? Medscape General Medicine 4(4), 2002. Disponible visitando http://www.medscape.com/viewarticle/444979. Cason J, P Rice y JM Best. 1998. Transmission of cervical cancerassociated human papilloma viruses from mother to child. Intervirology 41(4–5): 213–218. Groopman J. 1999. Contagion. The New Yorker 75(26): 44–49. Judson FN. 1992. Interactions between human papillomavirus and human immunodeficiency virus infections. IARC Scientific Publications 119: 199–207. Koutsky LA et al. 2002. A controlled trial of a human Papillomavirus type 16 vaccine. 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Cuando se desarrollaron los primeros programas para prevenir o controlar el cáncer del cuello uterino, se suponía que dicho cáncer se desarrollaba a partir de lesiones precancerosas (ampliamente conocidas como displasia), que progresan gradualmente de casos leves, a moderados y serios, para luego convertirse en principios de cáncer (CIS), antes de que el cáncer invasor se desarrollara. Actualmente parece que el precursor directo del cáncer del cuello uterino es una displasia de alto grado (NIC II o III), que puede llegar a convertirse en cáncer en el transcurso de 10 o más años (Figura 3-1). La mayoría de las displasias de bajo grado (NIC I) desaparecen sin tratamiento o no evolucionan, especialmente los cambios observados en mujeres jóvenes. Sin embargo, en los casos predominantes, donde la enfermedad ha estado presente por un período más largo, existe menor probabilidad de remisión. Esta es la situación con la que se enfrenta un programa al comenzar por primera vez a realizar pruebas para detectar el cáncer del cuello uterino en un país o región. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-1 Patofisiología del cáncer del cuello uterino Figura 3-1. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual Fuente: PATH 1997. PRINCIPALES CONSIDERACIONES PARA ÁREAS DE BAJOS RECURSOS La historia natural del cáncer del cuello uterino sugiere que el tamizaje debería concentrarse inicialmente en las mujeres con mayor riesgo de presentar displasia de alto grado, es decir las mujeres desde los 30 años hasta el final de los 40 años. Si bien este tipo de cáncer se observa con mayor frecuencia entre mujeres de más de 40 años, la displasia de alto grado (NIC II o III) generalmente puede detectarse hasta diez años o más antes de que se desarrolle el cáncer, y se ha observado la mayor tasa de displasia en el grupo de alrededor de 35 años. Aunque es cierto que las mujeres mayores de 50 años que no han sido evaluadas continúan presentando un alto riesgo de contraer este cáncer, el riesgo es mucho menor para las mujeres en este grupo que tuvieron una o más pruebas negativas cuando estaban en sus 30 y 40 años de edad (ver la Figura 1-2 en el Capítulo 1). En algunos países las cifras sugieren que las tasas de NIC, CIS y cáncer del cuello uterino en grupos de edad específicos se han adelantado por unos 5 años de edad debido, en parte, a la creciente incidencia de ETS y VIH/SIDA. De ser cierto, las pruebas de detección recomendadas para dichos países deberán ajustarse en consecuencia. Sin embargo, el hecho de que se hayan observado más casos en mujeres jóvenes puede ser simplemente debido a cambios en la estructura etaria de la población o en los patrones de pruebas de detección, en vez de ser un cambio en la incidencia por grupos de edad específicos. 3-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Patofisiología del cáncer del cuello uterino Figura 3-2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO NORMAL Cambios relacionados con la edad en la zona de transformación En las primeras 18 a 20 semanas de la vida del embrión, El cuello uterino en la pubertad las células cilíndricas (columnares) originales que recubren la vagina y el cuello uterino son gradualmente reemplazadas por células planas (escamosas). Como se muestra en la Figura 3-2, desde los primeros años de la niñez hasta la pubertad, las células escamosas se juntan con las células columnares restantes en la unión escamoso-columnar (UEC), una delgada línea divisoria en la parte externa del cuello uterino. Adaptado de: Rubin 1999.2 Figura 3-3. El cuello uterino en la edad reproductiva Adaptado de: Rubin 1999. Figura 3-4. 2 El cuello uterino en la menopausia Con la llegada de la pubertad, que se caracteriza por mayores niveles de las hormonas femeninas (estrógeno y progesterona), y durante la edad reproductiva de la mujer, las células columnares en la UEC son reemplazadas gradualmente por nuevas células escamosas en desarrollo. Este proceso, denominado metaplasia escamosa, tiene lugar en la zona de transformación (zona T), la porción del cuello uterino entre la UEC original (previa a la pubertad) y la nueva UEC (Figura 3-3). La zona T puede ser un área estrecha o ancha en la superficie del cuello uterino, dependiendo de varios factores tales como la edad, la paridad, infecciones anteriores y la exposición a hormonas femeninas. Los cambios anormales en el cuello uterino, como la displasia (NIC) y el cáncer, casi siempre se desarrollan en esta área, por lo que las pruebas como la inspección visual con ácido acético (IVAA), la cervicografía y la colposcopia tienen por objeto examinar la zona T, y especialmente la UEC. 1 Por último, cuando se llega a la menopausia, las células escamosas están formadas y recubren casi completamente la superficie del cuello uterino, incluida toda la zona T, y la UEC, si es visible, está situada justo en el borde o en el interior del orificio externo del cuello uterino (Figura 3-4). Adaptado de: Rubin 1999.2 2 Importancia de estos cambios en la prevención del cáncer del cuello uterino En los años inmediatamente posteriores a la pubertad, la mayor parte de las células en la zona T son columnares. El reemplazo de dichas células por células escamosas en Reimpreso con permiso de la revista ADVANCE Newsmagazines. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-3 Patofisiología del cáncer del cuello uterino desarrollo apenas está comenzando, y es precisamente entonces cuando las células en la zona T (y especialmente las situadas en la unión escamosocolumnar) se encuentran más propensas a sufrir los cambios relacionados con el cáncer que provocan ciertos tipos del virus del papiloma humano (VPH) y otros factores contribuyentes (Geng et al 1999). La mayoría de las niñas adolescentes no entienden que entre más jóvenes estén cuando comiencen a tener relaciones sexuales, mayor es la posibilidad de que, si están expuestas a uno o más tipos de VPH que induce el cáncer, desarrollen cambios precancerosos que eventualmente pueden degenerar en cáncer más adelante. El uso de condones, (tanto masculinos como femeninos) ayuda a proteger estas células tan delicadas, pero la mejor protección es posponer el coito hasta cerca de los 20 años de edad. ASPECTO DEL CUELLO UTERINO EN ESTADOS NORMALES Y ANORMALES La descripción detallada de cada cuello uterino que se muestra en esta sección tiene por objeto complementar la lámina a color titulada Atlas de inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA). Por lo tanto, cuando lea esta sección por favor refiérase al atlas para comprender mejor la descripción de los cambios en cada cuello uterino. Nulípara Observe que el orificio externo del cuello uterino es redondo y liso. El traumatismo normal asociado con el paso del feto por el mismo durante el parto (o aborto tardío) generalmente origina un cuello uterino menos simétrico y “desgastado”. La UEC es visible como una pequeña y delgada línea blanca, justo a la entrada del canal cervical. Observe la diferencia en el color del epitelio glandular (cilíndrico), que es rojo debido a los vasos sanguíneos debajo de una sola capa de células. El epitelio escamoso es de color rojo menos pronunciado (rosado) porque consta de varias capas de células. Hay un pequeño reflejo principalmente en el epitelio escamoso, debido al flash o la fuente de luz utilizada por el fotógrafo. Desde el punto de vista clínico, es suficiente con mover la posición de la fuente de luz o la del observador, para poder esclarecer si el reflejo se debe a una posible patología. El reflejo debido a la iluminación cambiará de posición con el ángulo de la fuente de luz o la posición del observador, pero no habrá ningún cambio si la diferencia de color se debe a tejido enfermo. 3-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Patofisiología del cáncer del cuello uterino Multípara Comparen esta foto con el cuello uterino nulíparo. El orificio externo del cuello uterino es irregular con una apariencia “desgastada”. A este cuello uterino con frecuencia se le describe como si tuviera la apariencia de una “boca de pescado”. Debido a los contornos y superficies del cuello uterino, puede ser necesario que quienes examinan manipulen el mismo con un hisopo de algodón para poder visualizar bien la UEC. Para ver la totalidad de dicha unión en el cuello uterino que se muestra en la foto, hay que mover el labio inferior del mismo hacia abajo. Quizás la mejor forma de hacerlo sea presionando con un hisopo ya sea en el mismo cuello, o empujando hacia arriba en el fondo de saco, para hacer bajar el cuello uterino y poder visualizarlo mejor. En cuellos uterinos grandes y anchos (separados), puede que sea necesario abrir más el espéculo bivalvo para poder ver bien la UEC. También puede verse un área de metaplasia escamosa (ver descripción abajo) en una parte ensanchada del cuello uterino. Esta área ensanchada probablemente se deba a traumatismo obstétrico que ha cicatrizado y sanado. Metaplasia escamosa La metaplasia escamosa es un proceso fisiológico mediante el cual las células glandulares que revisten el canal cervical cerca de la UEC son paulatinamente reemplazadas por células escamosas. Este proceso se debe a que el cuello uterino se ve expuesto a agentes nocivos en el medioambiente, como bacterias, virus y objetos extraños sucios. En el cuello uterino que se muestra en la foto, hay un área visible de metaplasia escamosa en el labio inferior, cerca de la UEC. Su aspecto es pálido, como si un velo semi-transparente lo hubiera cubierto y, a diferencia del moco, éste no se puede limpiar. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-5 Patofisiología del cáncer del cuello uterino Ectopia/Ectropión La exposición a hormonas como estrógeno y progesterona puede afectar el aspecto del cuello uterino. Este efecto normalmente se caracteriza por la presencia de mayor tejido glandular en la superficie externa del cuello uterino. Este hallazgo, comúnmente llamado ectropión o ectopia no es una condición patológica, sino una variante del aspecto del cuello uterino. La causa no está clara, pero puede deberse a la exposición a fuentes hormonales internas (como puede ocurrir durante períodos de anovulación, menstruación normal o embarazo). Asimismo, puede deberse a exposición a hormonas sintéticas, cuando las pacientes utilizan métodos anticonceptivos hormonales, como las píldoras de estrógeno/progestágeno y los métodos con sólo progestágeno. En esta foto no se ven áreas de cambio acetoblanco (ver abajo), ni parece que el cuello uterino sangre con facilidad al tocarlo (friable), los cuales indican que se trata de un cuello uterino normal. Inflamación Un cuello uterino inflamado tiene un aspecto rojo e hinchado y consistencia “carnosa”. Las áreas de ectropión también se ven algo rojas e inflamadas. A veces, las partes inflamadas pueden sangrar al contacto. Ciertas infecciones pueden hacer que el cuello uterino tenga un aspecto determinado. En particular, la infección por organismos de tricomonas produce lo que a veces se denomina un cuello uterino de “fresa”, con áreas de epitelio rojo alternadas con manchas pálidas en la superficie (como en las fresas) y un aspecto general inflamado. Debido al proceso inflamatorio, puede que la UEC se vea borrosa o poco definida, pero debe poder identificarse claramente después de aplicar ácido acético al cuello uterino. En la foto del cuello uterino que se muestra aquí, dicha unión es visible si se mira de cerca, aunque habrá que manipular el área para poder ver más allá del tejido glandular inflamado. 3-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Patofisiología del cáncer del cuello uterino Quistes de Naboth Los quistes de Naboth se forman cuando el tejido glandular es plegado y cubierto por el epitelio escamoso, lo que ocurre con frecuencia en el proceso metaplásico. No son patológicos. En dichos casos, las células glandulares secretoras de moco quedan atrapadas debajo de la superficie del epitelio escamoso. A medida que las células glandulares continúan secretando moco, pequeños quistes se desarrollan debajo de la superficie y frecuentemente sobresalen. Estos quistes pueden tener un aspecto azulado o, como se ve aquí, claramente blancuzco. Por lo general, ocurren a cierta distancia de la UEC y raras veces se ven en el tejido glandular. A diferencia del moco, éstos no pueden limpiarse, pero normalmente es posible distinguirlos de las lesiones patológicas debido a su marcada apariencia de pústulas. De hecho, los quistes de Naboth son pústulas cervicales. En esta foto se ven numerosos quistes pequeños en el labio posterior, y uno mayor en la posición de las 10 en punto. El quiste más grande tiene elementos azules y blancos, y un aspecto turgente y sobresaliente. En el labio anterior se ve claramente que la UEC es normal, y después de cierta manipulación del cuello uterino, también puede observarse lo mismo en el labio inferior. Pólipo Los pólipos son un hallazgo bastante común y representan tejido glandular que ha crecido fuera del revestimiento del cuello uterino o del endometrio, convirtiéndose en proyecciones en forma de dedo dentro del canal cervical y/o la vagina. Las pacientes con pólipos pueden presentar sangrado menstrual prolongado o abundante o, más comúnmente, sangrado postcoital. Como muestra la foto, los pólipos pueden empujarse en diferentes direcciones para poder ver la UEC. La presencia de un pólipo puede a veces obstaculizar las pruebas de detección por inspección visual. Debido a que están constituidos de tejido glandular en su totalidad, los pólipos no se vuelven acetoblancos cuando se les tiñe con ácido acético, y no se les debe confundir con cáncer del cuello uterino o las etapas precursoras del mismo. Los fibromas prolapsados (leiomiomas) pueden a veces presentar el mismo aspecto que los pólipos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-7 Patofisiología del cáncer del cuello uterino Secreción En algunas situaciones, puede que haya una secreción por el cuello uterino. Esta secreción de apariencia purulenta es usualmente una mezcla de color verde, amarillo y gris, o de apariencia de queso y blanca, tal y como se muestra aquí. Hay que limpiar toda secreción que se identifique sobre el cuello uterino antes de hacer la IVAA, debido a que puede impedir la visualización de la UEC o confundirse con una lesión. En este caso, el cuello uterino es normal y dicha unión puede observarse claramente. Verrugas Los condilomas cervicales (verrugas son causados por el virus del papiloma humano (VPH), el cual constituye la raíz del proceso patológico que desencadena problemas del cuelo uterino tales como la displasia y el cáncer. Las verrugas son con frecuencia bastante notables cuando aparecen en los genitales externos, pero también pueden causar lesiones visibles cuando la infección se produce en el cuello uterino, como se muestra en la foto. Al teñirlo con ácido acético, el tejido verrugoso toma un color blanco brillante, con engrosamiento notorio de la mucosa vaginal o cervical. Si se observa de cerca, a menudo puede también notarse un contorno irregular granuloso en la superficie del área afectada. En la foto, la totalidad de la UEC parece tener tejido verrugoso, el cual incluso parece extenderse dentro del canal cervical. Las verrugas, en sí mismas, son lesiones de bajo grado, pero si son extensas, como en la foto, pueden ocultar lesiones de mayor grado en el tejido más profundo. Los estudios indican que dichas lesiones generalmente regresionan espontáneamente y que el tratamiento no siempre tiene éxito a largo plazo. Si se desea tratamiento, existen una variedad de técnicas, incluida la crioterapia o la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA). Es importante saber que las verrugas se transmiten por contacto sexual. Para evitar la transmisión a la pareja, debe aconsejarse el uso de condones durante las relaciones sexuales. 3-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Patofisiología del cáncer del cuello uterino Figura 3-5. Lesiones intraepiteliales escamosas La parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 3-5). La parte interna (endocérvix), que consta de epitelio Cuello uterino normal glandular columnar, recubre el canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIBG), o NIC I, son aquellas en las que como máximo una tercera parte del tejido epitelial está ocupado por células displásicas (Figura 3-6). Dichas lesiones también son generalmente visibles con la IVAA. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIAG), o NIC II y NIC III/CIS, son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido epitelial está constituido por células displásicas, como muestra la Figura 3-6. Por lo tanto, cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino, éste se absorbe más que en las lesiones de bajo grado, lo cual permite ver las lesiones acetoblancas con mayor claridad. Figura 3-6. Microanatomía de la displasia Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-9 Patofisiología del cáncer del cuello uterino Los cuellos uterinos de las fotografías muestran claramente las áreas de epitelio “blanco” en varios lugares. Igualmente, se puede observar que, en algunos casos, puede ser necesaria cierta manipulación para ver la totalidad del exocérvix. En las lesiones de algo grado, normalmente las áreas son extensas, más gruesas y muestran con más claridad el tejido anormal blanco mate que las lesiones de bajo grado. Las lesiones de alto grado requieren tratamiento. Si se puede ver nítidamente la totalidad de la lesión, y sus límites no exceden el área que puede tratarse con un aplicador de crioterapia (< 75% del cuello uterino), ésta será una excelente forma de tratamiento. El utilizar una buena técnica puede lograr una tasa de curación del 90%. 3-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Patofisiología del cáncer del cuello uterino Cáncer El cáncer invasor puede tener una variedad de aspectos. Comúnmente, si el cáncer se detecta temprano, el aspecto del cuello uterino será densamente blanco, con una masa nodulosa gruesa que sobresale de una parte del mismo. Tales masas pueden tener forma de “coliflor” y sangrar fácilmente al contacto. Algunas veces, el contacto puede desprender parte del tejido, lo cual también puede provocar sangrado. Un examen bimanual confirmará la presencia de un cuello uterino endurecido y agrandado, el cual, dependiendo de la progresión de la enfermedad, puede ser o no móvil. En las fotografías que se muestran aquí, se observan las cualidades visiblemente aparentes descritas arriba. En la fotografía superior se observa un crecimiento fungoso (exofítico) de color blanco. Pueden también verse vasos sanguíneos anormales en forma de profundos surcos en el cuello uterino. En la fotografía inferior se ve una masa hemorrágica con apariencia de coliflor que se extiende hacia la vagina y es tan grande que no permite ver el cuello uterino. De ser posible, las pacientes con cuellos uterinos como éste deben ser referidas a un centro donde pueda llevarse a cabo el tratamiento, ya sea cirugía radical, terapia de radiación o, en algunos casos, medidas paliativas. Poscrioterapia La crioterapia crea una “bola de hielo” en el cuello uterino. Inmediatamente después de su aplicación, casi la totalidad del cuello uterino presenta un aspecto congelado y blanco, que se irá descongelando paulatinamente, dando lugar a una secreción acuosa, que puede durar por varias semanas. El tejido empieza a descongelarse una hora después del tratamiento, y vuelve a recuperar parte de su color original, pero continúa en estado frágil y tarda varias semanas en sanar. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-11 Patofisiología del cáncer del cuello uterino REFERENCIAS Anderson M et al (eds.). 1997. A Text and Atlas of Integrated Colposcopy. Mosby. St. Louis, Missouri, 10–11. Geng I et al. 1999. Atypical immature metaplasia (AIM) of the cervix: is it related to high-grade squamous intraepithelial neoplasia (HSIL)? Human Pathology 30(3): 345–351. JHPIEGO Corporation. 1999. Atlas of Visual Inspection of the Cervix with Acetic Acid (VIA). JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland. Rubin MM. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering the transformation zone. ADVANCE for Nurse Practitioners 7: 53–54, 56. 3-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ANTECEDENTES Las mujeres que están siendo examinadas para detectar la presencia del cáncer del cuello uterino mediante la IVAA necesitan información correcta sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, y especialmente a las que se encuentran entre los 25 y 45 años de edad, a que se sometan a pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que desean hacer, en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones. Los puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los siguientes: Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra, Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se detecta, Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que promueven su desarrollo, Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las lesiones o enfermedad precancerosas, y Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar el cuello uterino y proporcionar tratamiento, de ser necesario. Los proveedores deberán poder hablar sobre el diagnóstico y el posible tratamiento para el cáncer del cuello uterino utilizando palabras que la mujer pueda entender. Lamentablemente, los proveedores con frecuencia tienen dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. Es igualmente difícil para la mujer hablar abiertamente de una enfermedad que se transmite sexualmente y que, si no es diagnosticada y tratada, puede tener como consecuencia la muerte. Será más fácil hablar de este delicado tema si los proveedores: tienen un conocimiento correcto, completo y actualizado de la información técnica sobre las pruebas para la detección del cáncer del cuello uterino, tales como la de Papanicolaou o la IVAA, y qué pruebas hay disponibles; tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento disponibles para las lesiones precancerosas y cancerosas; pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con las mujeres a las que brindan orientación. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-1 Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino Asimismo, los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las lesiones precancerosas del cuello uterino no presentan síntomas clínicos. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. Por esto es importante promover este tipo de pruebas como una manera de prevenir el cáncer del cuello uterino. Finalmente, los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad de usar las técnicas básicas de orientación. Estas técnicas ayudarán al proveedor a establecer una relación con la usuaria. Si la mujer confía en la competencia y honestidad del proveedor, habrá mayores posibilidades de que ella se someta a la prueba y, de ser necesario, que acepte el tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. También será más factible que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para detectar el cáncer del cuello uterino. 1 DERECHOS DE LAS USUARIAS Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones precancerosas, o tratada por habérsele encontrado algo anormal, tiene derecho a ser informada sobre su estado. Dicha información debe proporcionársele (a ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera confidencial, brindándole apoyo y sin juzgarla, y debe considerar lo siguiente: los resultados de la prueba; el marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde; el procedimiento que se usará, y los riesgos y beneficios; su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y la necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario. Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de salud en un ambiente donde se sienta segura. Ella debe ser informada de que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada y confidencial. La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen físico al que será sometida (por ejemplo, un examen pélvico) o el procedimiento (por ejemplo, la crioterapia) que se va a realizar. Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento, éstos deben hacerse en un ambiente (como una sala de examen o procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Por ejemplo, al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento, la usuaria tiene derecho a ser informada sobre la función 1 Adaptado de: Huezo y Carignan 1997. 4-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino de cada persona presente en la sala (por ejemplo, proveedores de salud, estudiantes, supervisores, instructores, investigadores, etc.). También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible cuando reciba los servicios. Hasta cierto punto, esto está vinculado con la calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo, las instalaciones deben tener ventilación, iluminación, asientos y sanitarios adecuados). Más aún, el tiempo que la usuaria permanezca en el centro esperando recibir los servicios debe ser razonable. Por último, la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el servicio que recibe. Sus opiniones sobre la calidad de los servicios, ya sean agradecimientos o quejas, junto con sus sugerencias sobre cambios en la prestación de servicios, deben considerarse como una contribución positiva a los constantes esfuerzos de los programas para monitorear, evaluar y mejorar sus servicios. La calidad de la atención proporcionada mejorará si se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y se adoptan sus sugerencias para implementar cambios. CONFIDENCIALIDAD Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse confidencial. Ello incluye información sobre su historia médica y la condición que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que se le brindan y las decisiones que pueda tomar sobre la planificación familiar. La confidencialidad implica que el proveedor de salud no divulgará dicha información a la pareja de la mujer, ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones de salud, o a miembros del personal que no participen directamente en su tratamiento, sin primero recibir su consentimiento (excepto en el caso de que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en peligro la vida de la mujer). Por otra parte si la mujer desea que su esposo o pareja participe en la toma de decisiones, habrá que acceder a su deseo. PRIVACIDAD Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la mujer, para que se sienta segura y digna, y esté dispuesta a comunicarse honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico donde se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor privacidad. Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad: Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento cerrada, o un espacio separado con cortinas, para alentar una comunicación abierta cuando proporcione información antes del procedimiento, al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la mujer. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-3 Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté desvestida o, si no hay cortinas, gire la mesa de tratamiento, de forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a un espacio público. Proporcione asimismo un área con cortinas para que pueda cambiarse. Use un cobertor de tela (o sábanas, o incluso ropa si no hay cobertores disponibles) para cubrir las piernas y el cuerpo de la mujer mientras se la examina y se realiza cualquier procedimiento. Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria durante el tratamiento, de forma que sólo estén presentes los que la atienden. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer una demostración clínica, limite el número de personas que se encuentren en la sala durante la misma. Además, el personal del centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la usuaria deben abstenerse de conversar informalmente entre ellos mismos. QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del cuello uterino se encuentran los médicos, las enfermeras y otras personas que trabajan en un centro de salud, servicios de planificación familiar o salud materno-infantil, servicios de infecciones de transmisión sexual o cualquier otro centro de salud que proporcione servicios a las mujeres. Todos los proveedores pueden aprender técnicas de orientación que les ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. Los proveedores encargados de tomar la historia de salud reproductiva, realizar exámenes ginecológicos, hacer diagnósticos y prescribir tratamiento deben aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello uterino, de una manera bien informada, honesta y sensible al contexto cultural. CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR Un buen orientador: 4-4 Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la pareja) y la ayuda a tomar su propia decisión. Proporciona información, actúa como facilitador y brinda opciones de soluciones a problemas; sugiere alternativas; ayuda a la mujer a analizar y elegir entre las opciones a su disposición; no prescribe soluciones; y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y toma la decisión. Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación, en vez de basarse en suposiciones. Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían obstaculizar la comprensión eficaz del tema. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino Sugerencias generales cuando se brinda orientación Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino, porque implican un examen pélvico. Por lo tanto, trate de hacer la visita de una manera relajada y no presionar a la usuaria, además de garantizarle que la conversación es confidencial. Por último, sea sensible a las consideraciones religiosas y culturales y respete el punto de vista de la mujer. Otras sugerencias sobre cómo conversar con la mujer (o la pareja) incluyen: Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que exprese sus inquietudes, tratando de no interrumpirla. Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende. Utilizar la comunicación no verbal de apoyo, tales como sonreír o asentir con la cabeza. Responder a sus preguntas en forma directa, calmada y tranquilizadora. Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas. Evitar usar términos médicos sofisticados; por el contrario, utilizar palabras que la mujer pueda entender. Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay disponible y es apropiada) con el fin de recordarle las instrucciones que reciba. Por último, pedir a la mujer que repita los puntos principales de la conversación, para asegurarse de que haya entendido la información. ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada, explíquele en detalle cómo se realiza la inspección visual con ácido acético (IVAA) y describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad (ver la Figura 1 en el Capítulo 6). Infórmele que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran identificarse puede realizarse de inmediato, si ella lo desea. Una mujer que esté interesada en someterse a la IVAA debe recibir información sobre lo siguiente: La naturaleza del cáncer del cuello uterino como una enfermedad y las consecuencias de una infección por VPH La vacuna contra el VPH y para quiénes será más beneficiosa Los factores de riesgo de contraer la enfermedad El papel y la importancia de la prueba de detección por medio de la IVAA Las consecuencias de no hacerse la prueba Las opciones de tratamiento si el resultado de la IVAA es anormal Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-5 Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino Mientras realiza la prueba de IVAA, tranquilice constantemente a la mujer e infórmele los resultados, inclusive si puede ser necesario el tratamiento inmediato por crioterapia. Si los resultados de la IVAA son negativos, oriéntela acerca de lo que éstos significan y cuándo debe regresar para el tamizaje más adelante. El período de tiempo que transcurra hasta la siguiente evaluación debe estar de acuerdo con lo que dictan las guías locales o nacionales. ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no recibir el tratamiento. En algunos países puede que se requiera un consentimiento por escrito para dar el tratamiento. El trabajador de salud que obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la crioterapia debe seguir los siguientes pasos: Explicarle detalladamente, sin intimidarla y en términos que la mujer pueda entender, qué es el procedimiento de crioterapia, sus riesgos y beneficios, las posibilidades de éxito y las alternativas que existan (Cuadro 4-1). Cuadro 4-1. Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia EFECTO SECUNDARIO MANEJO PREVIO AL PROCEDIMIENTO Cólicos/dolor Indique a la paciente antes del procedimiento que probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos durante y después del procedimiento, pero que desaparecerán poco después del mismo. Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello uterino con el aplicador de crioterapia. Si el dolor/cólicos son severos, administre a la mujer un analgésico oral (como acetaminofeno o ibuprofeno). Secreción vaginal (profusa, acuosa) Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción vaginal durante 2 a 4 semanas. Proporciónele ropa interior a y toallas higiénicas. Indique a la paciente que el color de la secreción puede cambiar de rosado a blanco transparente o amarillento (a veces ligeramente manchado de sangre). Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser así, verifique si hay infección y trate con antibióticos). Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones sexuales por un período de 4 semanas. Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe usar un condón durante 4 semanas para evitar una infección pélvica. Manchas/sangrado ligero Informe a la mujer que probablemente tendrá manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas. Indique a la paciente que regrese para una evaluación si tiene sangrado abundante. a Si no hay disponibles ropa interior ni toallas higiénicas, se puede utilizar un pedazo de tela u otro material suave. 4-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas, alentarle a que las haga y hablar con ella sobre su condición. Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento. La mujer que muestre cambios precancerosos en el cuello uterino (prueba de IVAA positiva) debe recibir la información anterior además de información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas. ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir orientación sobre lo siguiente: información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez esté en su hogar, y condiciones que requieran una visita al centro de salud a la brevedad posible, para recibir atención fuera de las visitas programadas con anterioridad (Cuadro 4-2), la importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales durante las 4 semanas siguientes al tratamiento y por qué debe recibir un suministro de condones para 2 meses, en caso de no poder abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante un período tan largo,2 y cuándo debe regresar para su próxima visita programada. Cuadro 4-2. Signos de peligro Debe regresar a este establecimiento de salud o al más cercano, si presenta cualquiera de los siguientes: Fiebre durante más de 2 días Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está acompañado de fiebre Sangrado por más de 2 días, que es mayor que el que tiene en sus días del período menstrual más abundantes Sangrado con coágulos de sangre PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba? R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para las mujeres en los países en desarrollo. Es una importante causa de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad. Las mujeres que tienen cáncer del cuello uterino con frecuencia tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo abdomen. Cuando estos síntomas aparecen, el cáncer normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se puede hacer para 2 En vista de que las mujeres seropositivas al VIH pueden tener mayor probabilidad de liberar el virus después del tratamiento y durante el proceso de curación, se recomienda seriamente a todas las mujeres la abstinencia sexual durante 4 semanas. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-7 Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino tratarlo. Sin embargo, el cáncer del cuello uterino se puede prevenir fácilmente con una prueba sencilla, como la IVAA, para detectar las células anormales en el cuello uterino. Al examinar el cuello uterino antes de que aparezcan los síntomas, se puede detectar cualquier anormalidad en ese mismo momento y se puede realizar un tratamiento eficaz para prevenir el cáncer. 4-8 P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae? R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. Esto significa que éste ha estado expuesto a uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH) que inducen al cáncer, los cuales, con el paso del tiempo han producido cambios anormales en las células del cuello uterino. Este virus se transmite por contacto sexual. Algunas veces el virus se presenta en forma de verrugas, que pueden estar en la parte externa de los genitales o en la parte interna, como en el cuello uterino. Cuando en éste se observan células anormales y no se recibe tratamiento, dichas células pueden volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad se extienda más allá del cuello uterino y los órganos de la pelvis. Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales, dicho cáncer puede causar la muerte. P: Soy fumadora. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de contraer cáncer? R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del cuello uterino. Aunque no se sabe exactamente el motivo, las mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y otros tipos de cáncer que las no fumadoras. La razón puede estar relacionada con el efecto de la nicotina y otros subproductos del tabaco, que se concentran en el moco cervical y reducen la capacidad del cuello uterino para combatir las infecciones de uno o más tipos del VPH. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar de fumar! P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético? R: Al aplicar el vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede observar la diferencia entre un cuello uterino sano y uno que parece anormal, debido a que el vinagre hace que las células anormales se vuelvan blancas. P: Si la prueba es positiva, ¿significa eso que tengo cáncer? R1: No. Sin embargo, si se encuentran células anormales que pueden degenerar en cáncer y se dejan sin tratar, entonces podrían dar lugar al cáncer. Para prevenirlo, existe un tratamiento que será casi 90% eficaz en curar el problema en los próximos 5 o más años. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino R2: A veces la prueba es positiva (en el sentido de que el proveedor de salud cree que el cuello uterino es anormal), pero, de poderse realizar otras pruebas, es posible que éstas no muestren nada anormal. Es decir que existe la posibilidad de que se ofrezca tratamiento sin que de hecho haya tejido enfermo. Pero si usted tiene ciertos factores de riesgo de cáncer del cuello uterino, ya sea porque usted es fumadora, ha tenido anteriormente infecciones de transmisión sexual (ITS), ha tenido múltiples parejas sexuales, o el resultado de un Papanicolaou anterior ha sido anormal, entonces es más probable que usted pueda tener la enfermedad. En estos casos, hay mayor probabilidad de que si el proveedor cree que la prueba es positiva, ésta sea realmente positiva. R3: Si hay evidencia o sospecha de cáncer, y no sólo cambios precancerosos, la referiremos a un hospital para determinar el grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está disponible en los servicios locales. Ello puede implicar procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la extensión de la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto como sea posible. P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales (precancerosas)? R: El tratamiento consiste en congelar el tejido anormal del cuello uterino. Este es un procedimiento simple que se denomina crioterapia y se realiza en forma ambulatoria. Para realizar la crioterapia, se coloca un instrumento, que se vuelve muy frío, sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Una vez que las células se congelan, éstas mueren y se desprenden del cuello uterino. Usted notará esto en forma de una secreción abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después del tratamiento. P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento? R: En el 90% de los casos la crioterapia cura el problema por lo menos durante 5 años. P: ¿Duele el tratamiento? R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. Los cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden tratarse fácilmente con analgésicos orales. En los días siguientes puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos menstruales. P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? R: El efecto secundario más común de la crioterapia es una secreción abundante y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas. Casi todas las Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-9 Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino mujeres que reciben este tratamiento experimentan dicha secreción. Algunas mujeres también pueden presentar un sangrado y dolor/cólicos ligeros. Durante este período no debe colocar nada en su vagina. Esto quiere decir que no puede tener relaciones sexuales, hacerse lavados vaginales o usar tampones. Si le resulta imposible evitar el coito durante las 4 semanas siguientes al tratamiento, es muy importante que usted o su pareja usen condones. P: ¿Qué puede ocurrir si no uso un condón? R: El congelamiento del cuello uterino causa una “herida” que necesita tiempo para sanar. Mientras se cura, usted estará más propensa a contraer o transmitir infecciones de transmisión sexual, tales como la clamidia, la gonorrea o el VIH/SIDA. Esta es la razón por la que es tan importante usar condones. P: ¿Cuál es la ventaja de este tratamiento si puede que en realidad no tenga la enfermedad? R: La ventaja del tratamiento es que probablemente usted no tendrá cáncer del cuello uterino en los próximos 10 años. Incluso aunque no se vea ningún tejido anormal, puede que la enfermedad esté presente en su etapa inicial. El tratamiento permitirá que se desarrollen nuevas células sanas en el cuello uterino, con lo que se reducirá la posibilidad de que ocurra el cancer. REFERENCIAS Huezo CM y C Carignan.1997. Medical and Service Delivery Guidelines. 2nd ed. International Planned Parenthood Federation, Medical Department: London. Program for Appropriate Technology in Health (PATH). 1997. Planning Appropriate Cervical Cancer Control Programs. PATH: Seattle, Washington. 4-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos CINCO PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD1 ANTECEDENTES Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y el cólera, siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que atienden, están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación de las infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran parte, a que los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente: una lección que se aprendió hace más de un siglo (BMJ 1999). La propagación epidémica actual de las enfermedades virales portadas en la sangre, incluidas la hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la importancia de la seguridad/protección de los trabajadores de salud. A consecuencia de ello, las estrategias para la prevención de infecciones se deben concentrar en: prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y proteger a los trabajadores de salud a todos los niveles, proporcionando un ambiente de trabajo más seguro. La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, la exposición a la sangre u otros fluidos corporales de una usuaria o paciente, a través de pinchazos con agujas u otras lesiones o salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas), conlleva el riesgo de infección. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del riesgo que enfrentan mientras están trabajando; algunos creen que es poco lo que se puede hacer para protegerlos. A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a través de objetos animados como inanimados y aborda en detalle las infecciones adquiridas en el hospital, este capítulo se enfoca en las prácticas que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las usuarias, pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro quirúrgico ambulatorio. Se puede encontrar más información sobre cómo prevenir la exposición a través de objetos inanimados y la descontaminación, limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos, guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para establecimientos de salud de limitados recursos) por Tietjen et al (2003) y en el Apéndice C. 1 Adaptado con permiso de: Tietjen LG. 1997. Preventing infections in healthcare workers (Prevención de las infecciones en los trabajadores de salud). Outlook 15(4): 1–3. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-1 Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus pacientes ahora es más importante que nunca. Si saben cómo protegerse y utilizan las medidas de PI en forma constante, ellos ayudarán a proteger también a sus pacientes. El primer paso en este proceso es comprender cómo se propagan las enfermedades. Conocer el ciclo de transmisión de las enfermedades es importante para que los trabajadores de salud puedan lograr lo siguiente: prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos médicos y quirúrgicos, enseñar a otros los factores necesarios para que ocurra la transmisión y, lo que es más importante, enseñar a otros cómo interrumpir el proceso. Los microorganismos viven en todas partes en nuestro entorno. Normalmente, los seres humanos los llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores, el tracto intestinal y el tracto genital. Dichos microorganismos reciben el nombre de flora normal. Además los microorganismos viven en los animales, las plantas, el suelo, el aire y el agua. Algunos microorganismos son más patogénicos que otros, es decir, es más probable que causen una enfermedad. No obstante, dadas las circunstancias adecuadas, todos los microorganismos pueden causar una infección. Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir con éxito y propagarse, tienen que darse ciertos factores o condiciones. Los factores esenciales para la transmisión de los microorganismos que producen enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen en la Figura 5-1. La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. La mayoría de las prácticas destinadas a proteger al trabajador de salud (por ejemplo, usar guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar de entrada. El lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados bloquean el método de transmisión eliminando los microorganismos. Finalmente, las vacunas reducen la susceptibilidad del huésped y previenen la enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto. CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD En una encuesta estadounidense reciente, se encontró que sólo los chóferes de camiones y los peones tienen tasas de accidentes en el trabajo más elevadas que los trabajadores de salud (US Department of Labor 1995). Si bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son los únicos peligros laborales que enfrentan esos 5-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud trabajadores, son las infecciones las que representan el mayor riesgo, en especial las causadas por microorganismos portados en la sangre. El contacto con la sangre y los fluidos corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de salud. Por ejemplo, sólo en los EE.UU., ocurren más de 800.000 pinchazos con agujas cada año, a pesar de la educación permanente y de los vigorosos esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997). Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y de la hepatitis B, C y D, y también respecto a cómo se transmiten los virus, muchos trabajadores de salud no se perciben a sí mismos como en riesgo. Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso de guantes son importantes, no las practican con regularidad. Ello es debido, en parte, a la creencia errónea de que esas enfermedades están confinadas, en gran medida, a ciertos grupos “en riesgo” (trabajadoras sexuales, usuarias de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas urbanas. Si bien eso podría haber sido cierto hace algunos años, en 1998, la OMS/ONUSIDA estimaron que, a nivel mundial, había más de 33,4 millones de personas viviendo con el virus del SIDA y que el mismo está afectando cada vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas rurales (WHO 1998). Figura 5-1. Ciclo de transmisión de las enfermedades Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-3 Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento, incluyendo la percepción de que los establecimientos de salud son lugares de trabajo riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para que sean más seguros, así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer una infección (Gershon 1996). En muchos entornos esos problemas se ven acrecentados por la carencia de personal suficiente y por una combinación inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute of Medicine 1996). CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud cumplan con las pautas de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de la infección. Los esfuerzos dirigidos a la educación y otras áreas con el fin de hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos los trabajadores de salud —no sólo a médicos y enfermeras. En algunos países, la tasa de lesiones por pinchazos de aguja del personal de mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala de operaciones. Esto se debe, en gran parte, a que las agujas usadas se desechan en forma incorrecta y a que el personal de mantenimiento no está recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse (Tietjen et al 1992). El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en materia de seguridad cuentan sistemáticamente con el apoyo de los gerentes de los programas. Dicho apoyo incluye asegurar que se eliminen las prácticas peligrosas, que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. También es importante que los supervisores proporcionen retroalimentación y recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma regular, y que los modelos a seguir, especialmente los médicos y personal con experiencia, respalden dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997). Por último, los programas educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés, la tensión emocional y los problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el cumplimiento y aumentar la seguridad de los trabajadores de salud (Rogers 1997). CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los fluidos corporales, y la mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, es esencial que los trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si estuvieran infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los 5-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud trabajadores de salud deben aplicar las siguientes precauciones como práctica de rutina: Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente. Éste es el procedimiento más práctico para prevenir la propagación de infecciones. Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada, membranas mucosas, sangre y otros fluidos corporales (secreciones o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos médicos. Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y delantales de plástico) si se prevé que pueda haber salpicaduras o derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones), por ejemplo, durante los partos vaginales. Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos cortantes en forma segura; eliminar de forma apropiada los desechos médicos; y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni doblar las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de eliminarlas. Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, en las secciones que siguen se resume información adicional sobre cada una de ellas. Lavado de las manos El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos antes y después del contacto con las usuarias, podría ser el procedimiento individual más importante para prevenir las infecciones. El frotar vigorosamente todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma mecánica la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de agua y jabón, cuando estén disponibles, o de una solución antiséptica para las manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha determinado que en los EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo, aun en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más vulnerables y los microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996). Para fomentar el lavado de las manos, los gerentes de programas deben hacer todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un suministro continuo de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí donde el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la preparación de una solución antiséptica para las manos puede mejorar el cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza et al. 1999). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-5 Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las manos, barata y no irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en 100 ml de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10 ml por restregado. a La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como un suavizador para las manos. Uso de guantes Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar los instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer. Por ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos. Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo, después de realizar una prueba de IVAA o la crioterapia, el personal se debe quitar los guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la historia clínica o de hacer cualquier otra cosa. Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal de la sala de operaciones debe practicar el “doble enguantado” para todo procedimiento donde sea común la contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales (por ejemplo, partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles durante el uso y el reprocesamiento. Uso de barreras físicas Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador de salud de las salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos corporales. Si bien se deben usar guantes para todos los procedimientos, es posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto mínimo, no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá salpicaduras o derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa de protección ayuda a proteger la ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos empapen la ropa y lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de plástico, ya que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas tratadas son barreras más eficaces que el papel o la tela normal, pero su disponibilidad es limitada en muchos países. 5-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud Uso de prácticas laborales seguras Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las exposiciones a las usuarias o pacientes de planificación familiar y a los objetos inanimados, como los instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones producidas por objetos cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se manipulan esos objetos. Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas incluyen las siguientes: Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de examen, recipientes de desechos a prueba de perforaciones para las agujas y otros instrumentos cortantes. Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las agujas y las jeringas en recipientes a prueba de perforaciones sin volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la cubierta protectora.) Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja, capacitar al personal en la técnica con una sola mano. Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección al trabajar con casi todas las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las pacientes solamente si no es posible contener las secreciones (transportadas por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las pacientes que tienen tuberculosis activa. SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de todo procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer, por ejemplo, los procedimientos ginecológicos, aun los exámenes pélvicos, pueden exponer a los trabajadores de salud al contacto con fluidos corporales. Al realizar las pruebas de IVAA o la crioterapia se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI: z Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen. z Cuando sea posible, pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de realizar el examen pélvico. z Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes quirúrgicos (en ambas manos). Como alternativa, puede usar guantes para exámenes nuevos. z Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa, algodón y guantes desechables). z Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente después de usarlos. z Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los guantes. Por último, aunque no constituya específicamente una precaución de barrera, los trabajadores de salud deberían, en lo posible, aprovechar las inmunizaciones que haya disponibles, especialmente la vacuna contra la Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-7 Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud hepatitis B. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino también a sus colegas de trabajo, a las usuarias y a sus familias. QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales, las siguientes medidas pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), el VIH y otros patógenos portados en la sangre: En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas mucosas, lave el área afectada inmediatamente con agua y jabón, y enjuague bien para eliminar cualquier partícula potencialmente infecciosa. Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o cortadura, deje que la misma sangre. Limpie y enjuague la herida con agua y jabón. (No se ha comprobado que irrigar con solución salina, alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el VHB o el VIH, e incluso podría producir irritación o dejar cicatrices.) En caso de que la exposición afecte los ojos, enjuague el ojo inmediatamente con agua, luego irrigue durante 30 minutos usando solución salina normal. Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos corporales deben ser informados en detalle acerca de las opciones de tratamiento de manera que puedan hacer una elección informada. Si lo hay disponible, debe ofrecerse un agente antirretroviral, como la zidovudina (ZDV O AZT), dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más elevado de transmisión. Los trabajadores de salud deben estar enterados de cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a nivel local y dónde es posible obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU. una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios: la herida sufrida por el trabajador de salud es profunda, hay sangre visible en el objeto causante de la herida, o la herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la vena o arteria de la usuaria. Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Todo el personal que posiblemente hubiera sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al menos 6 semanas después de haber ocurrido la misma, de ser posible. En caso de las exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis. 5-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso continuo que requiere recordatorios frecuentes para el personal de salud y una estrecha supervisión. Con la aplicación diligente de las prácticas descritas en este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y transmisiones de enfermedades, como la hepatitis B y el VIH/SIDA. No obstante, estas prácticas se tienen que aplicar concienzudamente antes, durante y después de cada procedimiento. La laxitud en cualquier punto de la rutina puede tener resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección de los trabajadores de salud y de sus usuarias y pacientes. REFERENCIAS Handwashing: A modest measure—with big effects. 1999. British Medical Journal 318:616. Blumenthal P y N McIntosh. 1996. PocketGuide for Family Planning Service Providers: 1996–1998 (2a ed.). JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland. Centers for Disease Control (CDC). 1996. Update: Provisional public health service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. US Department of Health Services: Wilmington, North Carolina. Gershon R. 1996. Facilitator report: Bloodborne pathogens exposure among healthcare workers. American Journal of Industrial Medicine 29: 418–420. Griffin K. 1997. They should have washed their hands. Health November/December: 82–90. Institute of Medicine. 1996. Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes—Is It Adequate? National Academy Press: Washington, DC. Lipscomb J y L Rosenstock. 1997. Healthcare workers: protecting those who protect our health. Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 397–399. Pierce M. 1990. Comunicación personal. Arlington, Texas. Rogers B. 1997. Health hazards in nursing and healthcare: An overview. American Journal of Infection Control 25: 248–261. Tietjen L. 1997. Preventing infections in healthcare workers. Outlook 15: 1–3. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-9 Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics. 1995. Current Population Survey, 1995 Annual Averages. US Department of Labor: Washington, DC. United Nations Joint Programme on HIV/AIDS and the World Health Organization. 1998. AIDS Epidemic Update—December 1998. World Health Organization: Geneva. Voss A y AF Widmer. 1997. No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100% compliance? Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 205–208. Zaragoza M et al. 1999. Handwashing with soap or alcoholic solutions. A randomized clinical trial of its effectiveness. American Journal of Infection Control 27: 258–261. 5-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos SEIS EVALUACIÓN DE LA MUJER QUE VA A SER SOMETIDA A LA IVAA ANTECEDENTES La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los medios para detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el Capítulo 1, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de realizarlo en forma competente, pero dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles. QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus precursores a toda mujer entre los 30 y 45 años de edad. Debido a que las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las lesiones precancerosas es más probable —normalmente 10 a 20 años antes. Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y, supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los siguientes: inicio temprano de las relaciones sexuales (< 20 años) múltiples parejas sexuales (mujer o pareja) historia o presencia de una ITS, como clamidia o gonorrea, y especialmente el VIH/SIDA madre o hermana con cáncer del cuello uterino resultado anormal de la prueba de Papanicolaou en el pasado tabaquismo Además, como se dijo en el Capítulo 2, las mujeres que tienen un trastorno inmunosupresor (por ejemplo, el VIH/SIDA) o usan crónicamente corticoesteroides (por ejemplo, para el tratamiento de asma o lupus) tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino si tienen el VPH (Rubin 1999). Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. De hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-1 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA 45 años de edad o que tienen factores de riesgo, como alto riesgo de ITS, probablemente mejore el valor de predicción positiva de la IVAA. Asimismo, debido a que las tasas de la enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de detectar las lesiones precancerosas son mayores, elevando así la costo-eficacia del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos innecesarios. CUÁNDO SE DEBE REALIZAR LA IVAA La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso durante el período menstrual, durante el embarazo y durante las visitas de seguimiento posparto o postaborto. Puede realizarse asimismo en una mujer con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA. La Figura 6-1 (página 6-3) ejemplifica un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria la orientación. Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la mujer (por ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 5 años), u otras específicas que deben ser discutidas con la mujer, como lo relacionado a cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más amplio. EVALUACIÓN DE LA USUARIA Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se realizan dentro de un programa grande de evaluación de la salud reproductiva u otro servicio de atención primaria de salud, como el control prenatal o las visitas posparto, el inicio o continuación de planificación familiar, la atención postaborto, la esterilización voluntaria o la evaluación para ITS. Por lo tanto, la breve historia y el examen limitado, según indicado en este capítulo, deben ser introducidos en el contexto del servicio de salud reproductiva que se está ofreciendo. Obtenga una breve historia de salud reproductiva. La misma debe incluir: historia menstrual patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital) paridad edad al momento de la primera relación sexual uso de métodos anticonceptivos Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente. La Figura 6-2 (página 6-4) muestra un ejemplo del formulario de registro. 6-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Figura 6-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-3 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Figura 6-2. Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer del cuello uterino HISTORIA REPRODUCTIVA Edad ______ Paridad ________ • Actualmente embarazada (No. de Ejemplo de mapa del cuello uterino semanas) _____________________ Anticonceptivo actual_______________ Edad al momento del primer coito Patrón de sangrado menstrual xx xxx xxx • Regular (cada 23–35 días) • Irregular ___________________________________________________ • Sangrado o manchas postcoitales Historia de ETS No. de parejas sexuales: Borde de la unión escamo-columnar xx xx Epitelio blanco Orificio cervical actual Cáncer • Ha tenido una ETS Paciente _____ Paciente _____ Cónyuge _____ Cónyuge _____ Factores de riesgo • Fumadora • Papanicolaou anormal previo ______________________________________ • VIH/SIDA • Madre o hermana(s) con cáncer del cuello uterino _____________________ • Uso crónico de corticoesteroides ___________________________________ EXAMEN Examen bimanual Vulva ____________________ Útero ______________________ Vagina ___________________ Anexos_____________________ Cuello uterino______________ Examen rectovaginal (de estar indicado) ____________ MANEJO IVAA normal (Prueba negativa) • Se orienta para que regrese en para hacerse otra prueba IVAA anormal (Prueba positiva) años • Se la orienta sobre el riesgo del cáncer del cuello uterino y las opciones de tratamiento Sospecha de ETS • Acepta el tratamiento recomendado • Tratada ______________________________ • Se le brinda tratamiento • Referida _____________________________ • • Crioterapia (se proveen instrucciones) • Otro tratamiento (se proveen instrucciones) _________ Fecha de la próxima visita__________________________ REFERIR POR: • Sospecha de cáncer del cuello uterino • Lesión que se extiende a las paredes de la vagina • Lesión de > 75% • Embarazo (> 20 semanas) • Lesión de > 2 mm más allá del aplicador de crioterapia, incluyendo la punta del mismo • Referida para evaluación o tratamiento adicional 6-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos: mesa de examen fuente de luz adecuada espéculo bivalvo (Cusco o Graves) bandeja o recipiente para los instrumentos La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino. Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo suficientemente fuerte para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino. El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la exposición del cuello uterino, pero tanto el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino. Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar el cuello uterino, acomodar la fuente de luz y manipular el cuello uterino y el espéculo para poder visualizarlo completamente. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo. Asimismo, si va a hacerse crioterapia junto con la IVAA, es necesario tener los instrumentos para la crioterapia listos y disponibles (ver el Capítulo 7). Los suministros necesarios para realizar la IVAA por lo general están disponibles a nivel local e incluyen los siguientes: hisopos de algodón guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-5 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA bajalenguas de madera nuevo y/o condón solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es aceptable) solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e instrumentos formulario para registrar los hallazgos Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones del cuello uterino y aplicar el ácido acético. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no tienen que ser estériles. Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada mujer. El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes laterales de la vagina, si es que sobresalen a través de las hojas del espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la visualización adecuada del cuello uterino. El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre. Se recomienda usar una solución diluida (al 3%–5%). En algunos países el vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado es un “sustituto del vinagre”, que de hecho es ácido acético. Si no se puede conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético), el farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula: ⎡% concentrad o⎤ Partes totales (PT) de agua = ⎢ ⎥ −1 ⎣ % diluido ⎦ 6-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente: ⎡20%⎤ PT de agua = ⎢ ⎥ − 1 = 3 paretes de agua por 1parte de concentrad o ⎣ 5% ⎦ La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro). INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) Procedimiento general Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético diluido al cuello uterino. Esta solución permite observar cualquier cambio en las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello uterino con el espéculo, luego se limpia el cuello uterino para retirar cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente al mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la unión escamoso-columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. Los resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer tratamiento, si es apropiado y está inmediatamente disponible. Clasificación de los resultados de la IVAA La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías estándar que se resumen en el Cuadro 6-1. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-7 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Cuadro 6-1. Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS Prueba positiva Epitelio acetoblanco o placas blancas elevadas y gruesas, normalmente cerca de la UEC (ver Figura 6-3) Prueba negativa Epitelio liso, rosado, uniforme y sin características especiales; ectropión, pólipo, cervicitis, inflamación o quistes de Naboth Cáncer Úlcera o crecimiento con aspecto de coliflor; masa fungosa Figura 6-3. Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas Adaptado de: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC). Instrucciones paso a paso Evaluación de la mujer y preparación Paso 1 Antes de realizar la prueba de IVAA, discuta el procedimiento con la mujer. Explíquele por qué se recomienda la prueba y qué ocurrirá exactamente durante el examen. También discuta la naturaleza de los hallazgos más probables, así como el seguimiento o tratamiento que puedan ser necesarios. Paso 2 6-8 Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios estén disponibles, incluyendo un espéculo estéril o sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio, una botella de ácido acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pruébela para asegurarse de que funcione. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Lleve a la mujer al área de examen. Pídale que evacue la vejiga, de no haberlo hecho. Si su higiene es deficiente, pídale que se lave y enjuague el área genital. Pídale que se quite la ropa de la cintura para abajo (incluida su ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de IVAA. Paso 3 Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala adecuadamente para el examen pélvico. Paso 4 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Palpe el abdomen. Paso 5 Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.1 Paso 6 Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente sometidos a desinfección de alto nivel, si no lo hizo antes. Prueba de IVAA Paso 1 Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna secreción en el orificio uretral. Palpe las glándulas de Skene y Bartholin. Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión. Paso 2 Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello uterino es grande o extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera u otro instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de visualizarlo mejor. Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular, use un hisopo de algodón o un bajalenguas de madera para empujar el tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo. 1 Si hay guantes adicionales disponibles, colóquese dos guantes en una mano para que, cuando esté listo para usar la fuente de luz, pueda quitarse el segundo guante y mover la fuente de luz usando un guante limpio. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-9 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA Paso 3 Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre. Nota: Durante el desarrollo del procedimiento, puede ser necesario volver a ajustar el ángulo de observación del cuello uterino o la fuente de luz, para lograr la mejor visualización del cuello uterino. Paso 4 Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino. Paso 5 Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis), tales como una secreción blanca y purulenta (mucopurulenta); ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas). Paso 6 Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello uterino. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Paso 7 Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamoso-columnar (UEC) y el área alrededor de la misma. Paso 8 Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y aplíquela al cuello uterino. De ser necesario, use hisopos limpios para repetir las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya sido lavado por completo. Deseche los hisopos usados. Paso 9 Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de ácido acético, obsérvelo para identificar cualquier cambio acetoblanco. Sin embargo, espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar si aparece cualquier lesión acetoblanca en el cuello uterino. Paso 10 Inspeccione la UEC cuidadosamente. Verifique si el cuello uterino sangra fácilmente. Observe si hay placas blancas elevadas y gruesas o reacciones acetoblancas en el epitelio. Nota: La UEC debe verse en su totalidad para poder determinar si el cuello uterino es normal o anormal. Paso 11 Si es necesario, vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con un hisopo limpio para eliminar cualquier moco, sangre o 6-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA residuos que se produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena visualización. Deseche los hisopos usados. Paso 12 Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido, use un hisopo de algodón nuevo para quitar el ácido acético restante del cuello uterino y la vagina. Deseche los hisopos usados. Paso 13 Retire con cuidado el espéculo. Si la prueba de IVAA fue negativa, colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir orientación, la paciente solicita tratamiento inmediato, coloque el espéculo en la bandeja o recipiente sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder utilizarlo durante el procedimiento de crioterapia. Paso 14 Realice una examen bimanual y rectovaginal (de estar indicado). Verifique si la mujer tiene dolor al movimiento del cuello uterino, y determine el tamaño, la forma y la posición del útero, así como la presencia de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. Asimismo, verifique si hay agrandamiento o sensibilidad en los anexos. Tareas posteriores a la IVAA Paso 1 Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes. Paso 2 Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés. Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si se realizó un examen rectovaginal, los guantes deben ser desechados. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. Paso 3 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Paso 4 Si la prueba de IVAA fue negativa, pídale a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa de examen y ayúdela a sentarse. Pídale que se vista. Paso 5 Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos, tales como evidencia de infección (cervicitis); ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello uterino enfermo, Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-11 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA registre el examen del cuello uterino como anormal. Dibuje un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario de registro (ver la Figura 6-2). Paso 6 Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico con la mujer. Si la prueba de IVAA fue negativa, indíquele cuándo debe regresar nuevamente para realizarse la prueba. Paso 7 Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer, indique a la mujer cuáles son los pasos a seguir recomendados. Si el tratamiento está disponible inmediatamente, discuta con ella esta posibilidad. Si debe ser referida para evaluación o tratamiento adicional, haga los arreglos para referirla y proporcione a la mujer los formularios e instrucciones necesarias antes de que deje el establecimiento. Si es posible programar una cita inmediatamente, ésta es la mejor ocasión para hacerlo. Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede variar entre los programas y los establecimientos de salud, y dependerá de factores tales como el flujo de usuarios, los recursos o personal disponible y el tiempo. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta vinculación crítica se describen en la Figura 6-4. Figura 6-4. Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento IVAA anormal (lesión de <75%, lesión de < 2mm más allá del margen del aplicador de crioterapia, incluyendo la punta del mismo, sin extenderse a la pared vaginal ni dentro del canal cervical más allá del alcance del aplicador) Se ofrece tratamiento inmediato. La mujer no sale de la sala entre la prueba y el tratamiento. La mujer debe recibir toda la orientación relacionada con el tratamiento antes de hacerle la prueba, y debe tener la oportunidad de hacer preguntas o reforzar la orientación entre la prueba y el tratamiento. 6-12 Se ofrece tratamiento después de la orientación específica. La mujer sale de la sala de examen y se le brinda orientación en un área o sala aparte. Una vez que se completa la orientación, la mujer puede regresar al área de examen/tratamiento para ser tratada. Se ofrece tratamiento en otra visita. Se le da una cita a la mujer para brindarle orientación y tratamiento otro día o en otro lugar. Debe especificarse la hora de la cita. El proveedor debe saber cómo comunicarse con la mujer en caso de que haya que cambiar la cita o si la mujer no se presenta. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA En todos los casos, especialmente si se proporciona tratamiento inmediato, la orientación debe ser lo más completa posible, a fin de asegurarse de que la mujer tome una decisión libre e informada. Los principios y las guías para brindar orientación de buena calidad se describen en el Capítulo 4. REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2002. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. http://www.path.org/files/RH_visual_screening.pdf Cox TJ. 1999. Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 353(9156): 941–943. Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. Lancet 353: 856–857. Rubin MM. 1999. 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Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-13 Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA 6-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos SIETE TRATAMIENTO Y VISITAS DE SEGUIMIENTO ANTECEDENTES En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la biopsia por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y riesgos significativos— eran los procedimientos más comunes. Sin embargo existen pruebas científicas que respaldan el uso de varios procedimientos ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión Electroquirúrgica mediante Asa o EEA) que son altamente efectivos (Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que se continúen usando métodos que requieren internación, como la biopsias por conización y la histerectomía, que son más costosos y potencialmente más peligrosos para las mujeres se debe, en parte, a la falta de equipo y suministros para realizar estos procedimientos más sencillos y seguros. También se deber, en parte, al hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de detección de cáncer del cuello uterino en los niveles más bajos del sistema de salud, donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria (ver el Apéndice G para mayores detalles). El Cuadro 7-1 muestra una comparación entre varios métodos de tratamiento para las lesiones precancerosas. Cuadro 7-1. Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino AMBULATORIO ANESTESIA ELECTRICIDAD PERSONAL NO MÉDICO COSTOa Crioterapia Sí No No Sí Bajo Electrocauterización Sí Sí (local) Sí Sí Bajo Cauterización fría (100EC) Sí Sí (local) Sí Sí Bajo EEA Sí Sí (local) Sí No Alto Evaporación por láser Sí Sí (local) Sí No Alto b No Alto No Alto PROCEDIMIENTO a b Biopsia por conización No Sí (general o regional) Sí Histerectomía No Sí (general o regional) Síb Bajo = < US $500, Moderado = US $500–1.500, Alto = > US $1.500 Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones Tal y como se dijo en el Capítulo 1, el enfoque recomendado de detección y tratamiento tendrá el mayor impacto posible en un programa si: puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud, donde se encuentran la mayoría de las mujeres en riesgo; Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-1 Tratamiento y visitas de seguimiento puede efectuarse en la misma visita; puede ser provisto por enfermeras o enfermeras con habilidades obstétricas; y ofrece excelentes tasas de curación, con una buena relación costobeneficio en el tratamiento de lesiones que tienen baja probabilidad de resultar cancerosas. En la mayor parte de los países con recursos limitados, la crioterapia, ya sea sola o en combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia), es la mejor alternativa para pacientes ambulatorias. PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO Hasta hace poco, cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio es más efectiva estaba en disputa. Un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por Mitchell y sus colegas (1998) proporciona sólida evidencia de que la crioterapia, la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente en cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). A fin de reducir el sesgo en el estudio, todas las pacientes fueron clasificadas de acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico) de las lesiones. Como muestra el Cuadro 7-2, las diferencias en cuanto a la eficacia, persistencia, recurrencia y las complicaciones no fueron estadísticamente. significativas. Además, para determinar con mayor exactitud la tasa de recurrencia, se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que en otros estudios previos de este tipo. El factor principal asociado con el fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión, y quedó claro que cuando había lesiones extensas (por ejemplo, lesiones que podrían ser demasiado grandes para que las alcanzara el aplicador de crioterapia), era más probable que los tres métodos de tratamiento (la crioterapia, la EEA y el láser) fracasaran que cuando se trataba de lesiones pequeñas. Cuadro 7-2. Comparación de las opciones de tratamiento CRIOTERAPIA (N = 139) EVAPORACIÓN POR LÁSER (N = 121) EEA (N = 130) Eficacia (después de 1 año) z Persistencia z Recurrencia 76% 83% 84% 7% 19% 4% 13% 4% 13% Complicaciones 2% 4% 8% Sangrado (peri- y postoperatorio) 0% 1% 3% Fuente: Mitchell et al 1998. De hecho, al tomar en cuenta el tamaño, tipo y localización de la lesión, solamente la asociación entre el tamaño de la lesión y las tasas de persistencia fue estadísticamente significativa. Las mujeres cuyas lesiones 7-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían una probabilidad 19 veces mayor de que su enfermedad fuera persistente que aquéllas con lesiones menos extensas, independientemente del procedimiento utilizado. Otros factores que incrementaban el riesgo de recurrencia, o al menos lo duplicaban, eran: tener más de 30 años de edad, una prueba positiva de VPH (tipos 16 o 18), y tratamiento previo para NIC. Crioterapia La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes. El tratamiento consiste en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3 minutos, seguido por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda aplicación del refrigerante durante 3 a 5 minutos. Este procedimiento, denominado “doble congelación”, puede realizarse fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación son 10% mejores si se utiliza la técnica de doble congelación en vez de la congelación simple (Bryson, Lenehan y Lickrish 1985; Schantz y Thormann 1984). Cuando se realiza de la forma descrita, se han notificado tasas de curación de casi 90% en lesiones tan avanzadas como la NIC III. El Cuadro 7-3 enumera una serie de estudios que indican la eficacia de la crioterapia (tasas totales de curación y curación de la NIC III). Una amplia revisión de la literatura sobre crioterapia publicada en 2003 confirma la utilidad y seguridad general de este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003). Cuadro 7-3. Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento NÚMERO DE MUJERES TASA TOTAL DE CURACIÓN (%) TASA DE CURACIÓN DE NIC III (%) SEGUIMIENTO EN AÑOS Mitchell et al (1998) 139 76a S/Cb 1,5 (promedio) Andersen y Husth (1992) 261 84 78 7 (promedio) Olatunbosum et al (1992) 70 90 81 5 Berget et al (1991) 93 96 90 2 Draeby-Kristiansen et al (1991) 96 92 86 10 Wright y Davies (1981) 152 86 75 1 to 3.5 Hemmingson et al (1981) 181 84 82 5 to 8 ESTUDIO a Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado no fueron estadísticamente significativas. b Sin calcular Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995. Las principales ventajas de la crioterapia son la simplicidad del equipo que se necesita, la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-3 Tratamiento y visitas de seguimiento el hecho de que no requiere anestesia local ni electricidad. El procedimiento tiene pocos efectos secundarios (Cuadro 7-4). Las desventajas de la crioterapia son que no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y que se necesita un suministro regular del líquido refrigerante. Cuadro 7-4. Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia EFECTO SECUNDARIO Cólicos/dolor MANEJO z z z Secreción vaginal (profusa, acuosa) z z z z z Manchas/sangrado ligero z z Indique a la paciente antes del procedimiento que probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos durante y después del procedimiento, pero que desaparecerán poco después del mismo. Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello uterino con el aplicador de crioterapia. Si el dolor/cólicos son severos, administre a la mujer un analgésico oral (como acetaminofén o ibuprofeno). Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción vaginal durante 6 semanas. Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser así, verifique si hay infección y trate con antibióticos). Indique a la paciente que debe regresar para una evaluación si tiene sangrado abundante. Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones sexuales por un período de 4 semanas. Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe usar un condón durante 4 semanas para evitar una infección pélvica. Informe a la mujer que probablemente tendrá manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas. Indique a la paciente que regrese para una evaluación si tiene sangrado abundante. EEA La excisión electroquirúrgica de las lesiones del cuello uterino mediante asa (EEA) se realiza aplicando una corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia a un electrodo de alambre fino en forma de asa, que se pasa lentamente por el cuello uterino (Figura 7-1). Luego la superficie cruenta del cuello uterino se cauteriza con un electrodo en forma de bola. Esta técnica tiene una ventaja clara respecto a otros procedimientos como la crioterapia, ya que puede obtenerse una muestra de tejido para el análisis histológico. En vista de que la EEA es una técnica relativamente nueva, hay pocos estudios amplios que documenten sus tasas de éxito a largo plazo más allá del primer año (Cuadro 7-5). 7-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Figura 7-1. Excisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA) Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995; Wright, Richart y Ferenczy 1992. Cuadro 7-5. Tasas de éxito de la EEA ESTUDIO NÚMERO DE MUJERES TASA DE CURACIÓN DE NIC III (%) TASA TOTAL DE CURACIÓN (%) SEGUIMIENTO EN AÑOS Mitchell et al (1998) 130 81a S/Cb 1,5 (promedio) Prendiville, Cullimore y Normal (1989) 102 99 97 1,5 (promedio) Gunasekera, Phipps y Lewis (1990) 98 95 95 0,5 Bigrigg et al (1990) 659 96 96 0,3 Luesley et al (1993) 557 96 97 0,5 Wright, Richart y Ferenczy (1992) 141 94 95 0,5 Keijser et al (1992) 395 81 4.8 (promedio) a Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado no fueron estadísticamente significativas. b Sin calcular Fuente: Bigrigg et al 1990; Gunasekera, Phipps y Lewis 1990; Keijser et al 1992; Luesley et al 1993; Mitchell et al 1998; Prendiville, Cullimore y Normal 1989; Wright, Richart y Ferenczy 1992. Una de las desventajas de la EEA es que se necesita anestesia local (bloqueo paracervical) para reducir el malestar. Además, el equipo es costoso, ya que requiere un generador electroquirúrgico, un sistema de evacuación de humo y asas de alambre desechables (también hay asas reutilizables pero sólo tienen un número limitado de usos). El procedimiento tiene pocos efectos secundarios; la principal complicación es el sangrado en un 3% de los casos, por lo general, durante o inmediatamente después de la operación (Mitchell et al 1998). Electrocauterización La electrocauterización del cuello uterino se realiza por medio de una transferencia pasiva de calor, del aplicador al tejido. Los aparatos antiguos de electrocauterización utilizaban un electrodo con chispa para quemar y destruir el tejido. Esto causa fuertes cólicos uterinos y considerable transferencia de calor a la vagina, lo cual es sumamente doloroso y requiere el uso de anestesia local (bloqueo paracervical) y analgésicos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-5 Tratamiento y visitas de seguimiento Una innovación reciente es el coagulador en frío Semm, que emplea un método diferente de transferencia de calor. Dicho método ha sido utilizado en Europa y causa dolor mínimo. Sin embargo no ha habido mucho tiempo para evaluar su eficacia y la disponibilidad del equipo no está generalizada, por lo que no se recomienda su uso en lugares de bajos recursos. La eficacia general de esta técnica es superior al 90% (Gordon y Duncan 1991; Loobuyck y Duncan 1993). El Cuadro 7-6 resume las ventajas y desventajas de la criocirugía, la EEA y la electrocauterización. Cuadro 7-6. Comparación de las modalidades de tratamiento TRATAMIENTO Crioterapia VENTAJAS z z z z z z z EEA z z z DESVENTAJAS Eficaz para lesiones de tamaño pequeño y moderado (tasa de curación del 85–95%) Bajo costo No se necesita médico No se necesita anestesia local No se necesita electricidad Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios Puede realizarse durante el embarazo z Eficaz (tasa de curación del 80– 96% para todas las lesiones) Permite tomar muestras del tejido para el diagnóstico Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios z z z z z z z z z z z Electrocauterización z z z z Eficaz para lesiones pequeñas y moderadas (tasa de curación del 90%) Bajo costo Equipo duradero Tiene pocas complicaciones y efectos secundarios z z z z z z z z 7-6 La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes (tasa de curación del 75– 85%) Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico) Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento Hay que tener acceso a suministros continuos del agente refrigerante (CO2 o bien N2O) El equipo es más costoso que el de la crioterapia El principal efecto secundario es sangrado en el período alrededor de la operación (un 3– 8%) Tiene que realizarlo un médico Requiere anestesia local Requiere electricidad (pero podría hacerse con batería) Necesita reabastecimiento de las asas de alambre No debe realizarse durante el embarazo La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes (tasa de curación del 75– 85%) Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico) Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento Requiere anestesia local Requiere electricidad (pero podría hacerse con batería) El equipo no está ampliamente disponible No debe realizarse durante el embarazo Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Aunque ha quedado claro que todas estas modalidades de tratamiento pueden ser seguras y eficaces, las características de la crioterapia la hacen más atractiva para usarse en lugares de bajos recursos, especialmente donde existe la expectativa de que sean las enfermeras quienes brinden gran parte de los servicios preventivos. TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo, incluyendo las que tienen menos de 20 semanas de embarazo1, pueden someterse al tratamiento de crioterapia si la lesión: no es cancerosa, ocupa menos del 75% del cuello uterino, no compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más allá de donde alcanza el aplicador de crioterapia, y sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de crioterapia incluida la punta del aplicador. Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones, refiera a la mujer a un establecimiento apropiado, donde existan métodos de diagnóstico adicionales, otras alternativas de tratamiento y se disponga de equipo médico de apoyo (Cuadro 7-7). Por otra parte las mujeres VIH-positivas que tengan lesiones displásicas deben ser informadas acerca de la posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos eficaz. Debido a que posiblemente en dichas mujeres las lesiones progresen con mayor rapidez aunque se les aplique tratamiento, el uso de agentes antirretrovirales o gel o cremas de antimetabolitos, como 5-fluorouracilo, junto con la crioterapia o la EEA, puede reducir el riesgo de recurrencia (Maiman et al 1999).2 1 Las mujeres embarazadas de menos de 20 semanas (5 meses) pueden someterse a la crioterapia, ya que este procedimiento no se asocia con el sangrado cerca de la operación o después del tratamiento. 2 Si se sabe que la mujer es VIH-positiva, ella deberá regresar en 6 meses. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-7 Tratamiento y visitas de seguimiento Cuadro 7-7. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes HALLAZGO POR IVAA ACCIÓN DE REFERENCIA Mujeres que se sospecha que tienen cáncer del cuello uterino Refiera inmediatamente a un establecimiento que pueda proporcionar tratamiento adecuado para cáncer invasor Mujeres en quienes la prueba es positiva, cuyas lesiones ocupan más del 75% del cuello uterino, se extienden más allá de la pared vaginal o sobrepasan por más de 2mm el diámetro del aplicador de crioterapia incluyendo la punta del aplicador Refiera para evaluación y tratamiento al establecimiento más cercano que ofrezca EEA o biopsia por conización. Si no es posible viajar a otro establecimiento o se cree que la mujer no va a ir, infórmele que existe mayor probabilidad de que la lesión persista a los 12 meses y se requiera repetir el tratamiento. Mujeres en quienes la prueba es positiva que cumplen con los criterios para ser tratadas de inmediato, pero solicitan otro procedimiento que no sea la crioterapia Oriente sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento. Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección Mujeres en quienes la prueba es positiva y que solicitan otras pruebas (para confirmar el diagnóstico) que no se ofrecen en el establecimiento Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca colposcopia y biopsia (según lo indicado) Mujeres en quienes la prueba es positiva y rehúsan recibir tratamiento Oriente a la mujer sobre la probabilidad de que la enfermedad progrese, así como sobre el pronóstico. Recomiende que vuelva al año para repetir la prueba de IVAA y re-evaluar el estado de la enfermedad. Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a tratamiento, el proveedor de salud debe explicarle el significado y las implicaciones de los resultados de la prueba. Seguidamente, habrá que explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento, así como los beneficios, riesgos, posibles efectos secundarios y cómo manejarlos, y las ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato. Luego la mujer debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. En el lugar indicado en el formulario de informe (Figura 6-2) deberá anotarse el consentimiento verbal o escrito de la mujer (según los requisitos locales), así como el tratamiento que elija. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse hasta que se pueda realizarse la crioterapia. El tiempo de espera para el tratamiento no debe ser más de 1–2 horas. 7-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta3 pueden recibir una única dosis oral de dos antibióticos (1 gramo de azitromicina contra la Chlamydia trachomatis4 y 250 mg de ciprofloxina contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la crioterapia. También se les puede dar a elegir entre someterse a la crioterapia de inmediato (el mismo día que tomen los antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los antibióticos para repetir la IVAA y realizar la crioterapia. La administración de antibióticos a las mujeres que se sospecha que tienen cervicitis purulenta potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de infección pélvica después de la crioterapia. La Figura 7-2 ejemplifica un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. También muestra las opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio resultado positivo. 3 La cervicitis purulenta se define por la presencia de una secreción mucopurulenta en el orificio externo del cuello uterino o el canal cervical, un cuello uterino de aspecto rojo “carnoso” que sangra con facilidad al tocarlo, o una secreción de la uretra. 4 La administración de doxiciclina (100 mg por vía oral, 2 veces al día durante 7 días) es una alternativa aceptable, pero las mujeres no siempre cumplen el tratamiento. La doxiciclina no debe usarse durante el embarazo. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-9 Tratamiento y visitas de seguimiento Figura 7-2. 7-10 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento INSTRUMENTOS Y EQUIPO La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos: mesa de examen fuente de luz adecuada espéculo bivalvo (Cusco o Graves) bandeja o recipiente para los instrumentos aparato de crioterapia suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino. Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo suficientemente fuerte para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino. El espéculo bivalvo de Graves (de Cusco o Graves) se prefiere porque su abertura es un poco más ancha (para que pueda pasar el aplicador de crioterapia), pero tanto el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina o se trata el cuello uterino. Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar el cuello uterino, acomodar la fuente de luz y manipular el cuello uterino y el espéculo para poder visualizarlo completamente. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms. El aparato de crioterapia (Figura 7-3) permite que el gas comprimido a alta presión pase del cilindro a la cámara de expansión/congelamiento del aplicador. El aparato consta de lo siguiente: un regulador con manómetro de presión y soporte para la pistola de crioterapia un tubo flexible para conectar el regulador a la pistola de crioterapia una pistola de crioterapia con mango y gatillos para congelar/descongelar Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-11 Tratamiento y visitas de seguimiento un aplicador con aislante una punta metálica diseñada para ajustarse al cuello uterino y cubrir completamente las áreas que rodean la unión escamoso-columnar (UEC) y las áreas de células enfermas El aparato de crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas comprimido. También se recomienda un cronómetro con segundero. Figura 7-3. Aparato de crioterapia Como refrigerante se utiliza ya sea dióxido de carbono líquido comprimido o gas de óxido nitroso para congelar y destruir las células del cuello uterino. El dióxido de carbono es fácil de obtener, de bajo costo (cerca de 50% menos que el óxido nitroso), y no presenta riesgo. Debe usarse el grado de calidad médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el equipo crioquirúrgico. El óxido nitroso tiene una temperatura de congelación más baja (un promedio de -89oC [-128,2oF] comparado con -68oC [-90.4oF] en el caso del dióxido de carbono), por lo que el tratamiento tarda un poco menos. La presión de funcionamiento mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg por centímetro cuadrado (kg/cm2). La temperatura mínima en la punta del aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60oC (-76oF). 7-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una variedad de puntas de crioterapia. Para el tratamiento del cáncer cervical, se recomienda una punta de crioterapia exocervical, la cual tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda sin filo (como un “pezón”) en relieve (Figura 7-4). Algunos aparatos de crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes, las cuales evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con el tejido vaginal y lo congele. Figura 7-4. Aplicador de crioterapia y funda protectora Suministros Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia son los mismos que para la IVAA: hisopos de algodón guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel bajalenguas de madera nuevo solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es aceptable) solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e instrumentos formulario para registrar los hallazgos Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el moco o las secreciones antes de realizar la crioterapia. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para evitar rasguñar o lastimar el cuello uterino. Los hisopos no tienen que ser estériles. Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-13 Tratamiento y visitas de seguimiento desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada paciente. El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la vagina de la punta del aplicador de crioterapia, particularmente en las pacientes cuyas pareces vaginales no tienen buen tono muscular. Use un bajalenguas de madera nuevo con cada paciente. La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro). EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA Procedimiento general Primero se inserta un espéculo vaginal para inspeccionar el cuello uterino. Una vez que se identifica la lesión, el proveedor de salud coloca la punta del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y aplicando presión ligera. El “gatillo” del instrumento de crioterapia se engancha y se fija en posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del aplicador. El proveedor de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el refrigerante en forma continua por 3 minutos, deja descongelar la lesión por 5 minutos, y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos. Para obtener máxima eficacia, la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe ser de por lo menos 4 mm de grosor y extenderse unos 3–5 mm fuera del área de la lesión. 5 Instrucciones paso a paso Evaluación de la mujer y preparación Paso 1 Antes de proceder a la crioterapia, discuta el procedimiento con la paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles son las alternativas de tratamiento y la razón por la que es importante abstenerse de tener relaciones sexuales (o usar condones) después del procedimiento. Infórmele también sobre los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace el equipo y el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios que experimentará después. Si está embarazada, asegúrese de que tenga menos de 20 semanas de gestación. 5 Las instrucciones en el presente documento siguen el modelo de uso de la Unidad de Crioterapia Wallach LL100. Si bien los principios de la crioterapia son los mismos, los instrumentos de otros fabricantes pueden diferir en cuanto a la preparación del instrumento previa al procedimiento o en cuanto al procesamiento del aparato después de su uso. 7-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Paso 2 Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros necesarios, incluido un espéculo sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio y una botella de solución de ácido acético, así como un bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada (compruebe que la luz funcione). La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la presión debe ser de por lo menos 40–70 kg/cm2. Finalmente, si se tiene un cronómetro, deberá colocarse en cero. Paso 3 Inserte una punta del aplicador de crioterapia sometida a desinfección de alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Las pequeñas lengüetas de plástico de la funda deben quedar alineadas con los espacios ubicados debajo de la punta en relieve (“pezón”) del aplicador de crioterapia y asegurarse firmemente en posición. Paso 4 Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador. Paso 5 Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar el procedimiento, asegúrese de que ha vaciado su vejiga si han pasado más de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. Pídale que se quite la ropa sólo de la cintura para abajo. Seguidamente, ayúdela a subirse a la mesa la mesa de examen y cúbrala en forma adecuada para el procedimiento. Paso 6 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Luego, colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel. Paso 7 Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente sometidos a desinfección de alto nivel, si no lo hizo antes. Procedimiento de crioterapia Paso 1 Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión. Paso 2 Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello uterino es grande, de una mujer multípara, está ensanchado o es extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera o pinzas para empujar con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de visualizarlo mejor. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-15 Tratamiento y visitas de seguimiento Paso 3 Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre. Paso 4 Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino. Paso 5 Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello uterino. Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamoso-columnar (UEC) y el área y tamaño de la lesión. De ser necesario, aplique ácido acético para poder visualizarla mejor. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Paso 6 Apunte el aplicador hacia el cielo raso. Presione el botón para congelar por 1 segundo y luego el botón para descongelar por 1 segundo con el propósito de hacer salir el gas a través del delgado tubo de metal. Nota: Indíquele a la paciente que el aparato de crioterapia producirá ruido. Paso 7 Después de colocarle la funda protectora, atornille la punta de crioterapia al extremo del aplicador. Ajústela solamente con las manos, sin utilizar ninguna herramienta. Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente, compruebe si las lengüetas de la funda están bien insertadas en los espacios de la punta del aplicador de crioterapia. Paso 8 Coloque el aplicador de crioterapia sobre el cuello uterino, asegurándose de que la punta en relieve (“pezón”) quede en el centro y colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 7-5). No es necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. Asegúrese de que las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del aplicador de crioterapia. Recuérdele a la mujer que escuchará ruido mientras el aparato esté funcionando. Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas de manera para empujar cualquier tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo. 7-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Figura 7-5. Paso 9 Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino Mantenga la pistola de crioterapia perpendicular al plano del cuello uterino. Presione el botón para congelar a fin de iniciar el proceso de congelación. Ponga el cronómetro para 3 minutos. Asegúrese de aplicar presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador de crioterapia. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del aplicador. Paso 10 Use la técnica de “congelar-liberar-congelar”. Después de 15 segundos, presione el botón para descongelar solamente por un segundo. Inmediatamente presione de nuevo el botón para congelar. Debe presionar el botón para descongelar cada 15 segundos durante los 3 minutos de congelación. Nota: De ser posible, cuente con un asistente que diga “liberar” cada 15 segundos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-17 Tratamiento y visitas de seguimiento Nota: Cuando se usa el CO2 como refrigerante, es importante utilizar esta técnica de “congelar-liberar-congelar” durante todo el período de congelación. Si se la aplica correctamente, esta técnica no afectará negativamente la congelación del tejido del cuello uterino, pero servirá para evitar que el aparato de crioterapia se obstruya con hielo durante el procedimiento. Si el proveedor deja pasar más de 15 segundos antes de presionar el botón para descongelar, es posible que el aparato se obstruya posteriormente en el proceso. Puede que salga gas en forma de nubes blancas o pequeños pedazos de hielo por el conducto de escape, lo cual significa que el aparato está eliminando el hielo acumulado en el tubo flexible. Si el aparato se obstruye, siga los pasos descritos para eliminar el hielo (ver el Apéndice D). Paso 11 Después de 3 minutos de congelación, el aplicador de crioterapia estará unido al cuello uterino por la bola de hielo. No hale el aplicador para retirarlo. Espere a que se descongele y se separe por sí mismo del cuello uterino. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos.) Paso 12 Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la técnica de congelar-liberar-congelar. Puede que sea necesario incrementar el tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de hielo no ha llegado a 4 mm más allá de los bordes del aplicador (Figura 7-6). Figura 7-6. 7-18 Proceso de congelación con el aparato de crioterapia Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Nota: Durante el procedimiento de crioterapia, el tanque se enfriará y es posible que se forme humedad en la parte de afuera de éste así como en el tubo flexible. Además, el manómetro mostrará un descenso de la presión. Todos estos cambios son normales. Sin embargo, si la presión 2 en el manómetro es por debajo de 50 kg/cm , detenga el procedimiento de crioterapia. Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente 2 y a que la presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm . Es posible también que se formen gránulos de hielo en el conducto de escape. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del aparato de crioterapia. Paso 13 Al final del procedimiento, inspeccione cuidadosamente el cuello uterino para confirmar la presencia de una bola de hielo dura, blanca y completamente congelada. Si ésta no puede confirmarse, repita los pasos 9-11 por lo menos una vez, aplicando mayor presión al cuello uterino. Asegúrese de que el manómetro conectado al aparato de crioterapia registre la presión adecuada. Si la presión no es adecuada, haga los arreglos para el reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el procedimiento. Paso 14 Después del procedimiento, cierre la válvula del tanque. Paso 15 Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algún sangrado, aplique presión en el área usando un hisopo de algodón limpio. Deseche los hisopos usados. Paso 16 Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. Tareas posteriores a la crioterapia Paso 1 Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes. Paso 2 Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés (invirtiéndolos). Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. Paso 3 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Paso 4 Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de pedirle que se siente, se baje de la mesa de examen y se vista. Si continúa con los cólicos después de 5 ó 10 minutos, déle un analgésico oral (acetaminofén o ibuprofeno). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-19 Tratamiento y visitas de seguimiento Paso 5 Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del tratamiento, los signos de peligro y el plan de seguimiento. Paso 6 Registre en la historia clínica de la paciente los resultados del tratamiento y cuándo debe regresar para hacerle un control/ seguimiento. Paso 7 Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos. Pregúntele cómo se siente antes de enviarla a su hogar. Paso 8 Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de crioterapia. SEGUIMIENTO DE RUTINA Instrucciones La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después para la paciente de la crioterapia. Informe a la mujer que tendrá cólicos moderados y secreción vaginal acuosa y transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede durar hasta 6 semanas. Si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento, o si hay dolor, la paciente deberá regresar al establecimiento inmediatamente para determinar si existe alguna infección. Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales, ni usar tampones o tener relaciones sexuales durante 4 semanas, o hasta que la secreción desaparezca por completo.6 Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales, recomiéndele que use condones en cada coito y proporciónele de 15 a 20 condones. Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control/seguimiento y cuáles son los signos de peligro. (Cuadro 7-6). 6 En vista de que las mujeres seropositivas al VIH pueden tener mayor probabilidad de liberar el virus después del tratamiento y durante el proceso de curación, y porque durante este período las mujeres pueden ser más vulnerables a adquirir el VIH si están expuestas a él, se recomienda seriamente a todas las mujeres la abstinencia sexual durante 4 semanas. 7-20 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Tratamiento y visitas de seguimiento Cuadro 7-8. Signos de peligro Debe regresar a este establecimiento de salud o al más cercano, si presenta cualquiera de los siguientes: z Fiebre durante más de 2 días z Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está acompañado de fiebre z Sangrado por más de 2 días, que es mayor que el que tiene en sus días del período menstrual más abundantes z Sangrado con coágulos de sangre Después del procedimiento, programe una cita de control/seguimiento para ver a la mujer en 1 año, y déle el nombre del establecimiento o centro de servicios a donde debe regresar. De ser posible, proporcione dicha información por escrito. Finalmente, se debe dar una última oportunidad a la mujer para que haga cualquier pregunta que tenga. Seguimiento La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En dicha visita, después de registrar en la historia clínica cualquier problema que hubiese surgido, se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier anormalidad. Debido a que la unión escamoso-columnar (UEC) puede no estar visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento durante esta visita aparecen en el Cuadro 7-7. Cuadro 7-9. Estado del tratamiento y acción recomendada CLASIFICACIÓN DE LA IVAA DESCRIPCIÓN ACCIÓN RECOMENDADA Prueba negativa de IVAA Unión escamoso-columnar (UEC) visible No hay lesión acetoblanca Repetir la prueba de IVAA en 3 años (si entonces la prueba es negativa, repetir cada 5 años) Persistente Prueba positiva de IVAAa, pero la lesión ocupa menos del 75% de la superficie del cuello uterino Tratar nuevamente con crioterapia Ha progresado Prueba positiva de IVAA y las lesiones son más grandes que cuando fueron tratadas, o ahora cubren más del 75% de la superficie del cuello uterino Referir a la paciente al centro o establecimiento más cercano que ofrezca otras opciones de diagnóstico y tratamiento Referencia a otro establecimiento Lesiones persistentes que pueden ser tratadas nuevamente con crioterapia, pero la paciente solicita referencia a otro establecimiento para recibir otro método de tratamiento Orientar a la mujer de nuevo sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento; referir al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección a Lesión acetoblanca presente, que se puede ver independientemente de que la UEC esté visible. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-21 Tratamiento y visitas de seguimiento REFERENCIAS Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2003. Effectiveness, Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature Review. Cervical Cancer Prevention Issues in Depth #1. Seattle: ACCP. http://www.path.org/files/RH_cryo_white_paper.pdf Andersen ES y M Husth. 1992. Cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia: 10-year followup. Gynecological Oncology 45: 240–242. Berget A, B Andreasson y JE Bock. 1991. Laser and cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 70: 231–235. Bishop A, J Sherris y VD Tsu (eds.). 1995. Cancer dysplasia treatment in developing countries: A situation analysis. PATH: Seattle, Washington. Bigrigg MA et al. 1990. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia in one visit. Lancet 336: 229–231. Bryson SCP, P Lenehan y GM Lickrish. 1985. 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Se puede usar como prueba adjunta y/o como tamizaje primario. Por lo general, se reportan los resultados como: z Normal z Inflamación z Células atípicas de importancia incierta (ASCUS) z LIBG z LIAG z Cáncer Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un bajalenguas de madera o plástico para “raspar” células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Las laminillas son analizadas por computadora. Se identifican las células o grupos de células anormales y son analizadas por un citopatólogo. Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. z No invasiva z Existe tratamiento z Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para algunos profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente en forma de laminilla e imagen computarizada. Requiere la compra, alquiler o acceso a equipo sofisticado y muy costoso. Requiere infraestructura elaborada y compleja. z Materiales (laminillas, bajalenguas) z Reactivos (para fijar, teñir, etc.) z Microscopios z Citotécnicos o citopatólogos capacitados z Mantenimiento del equipo z Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen No es posible la “detección y tratamiento”. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-1 Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES CERVICOGRAFÍA™ Utiliza una cámara especializada para fotografiar el cuello uterino. La película se desarrolla en el laboratorio y las fotografías son interpretadas por personal especialmente capacitado. Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Se usa principalmente como prueba adjunta al frotis de Papanicolaou, pero puede ser un método de tamizaje primario. Se visualiza el cuello uterino Se reportan los resultados como: Normal z LIBG z LIAG z Cáncer Se fotografía e cuello uterino usando un Cerviscopio ™, teniendo cuidado de incluir una imagen de la UEC. Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 5%. Se envía la película al laboratorio pertinente, donde se revelará y será interpretado por personal especialmente capacitado, y luego la película y los resultados serán enviados de regreso al centro de servicios. A-2 Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. z Práctica z Existe tratamiento z Sensible/específica Requiere la compra de una cámara y los servicios de un lugar de procesamiento con licencia (costo de la cámara = $US 2.000) De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para algunos profesionales clínicos y legisladores. Es posible que la cámara sea difícil de mantener/ reparar. Existe un registro permanente en forma de fotografía. Retraso en la obtención de los resultados (vea frotis de Papanicolaou) Requiere infraestructura para enviar la película al lugar de revelado y para recibir los resultados. No es posible la “detección y tratamiento”. Es una representación bidimensional de un objeto tridimensional. Es posible que la fotografía no sea una “muestra” de todo el cuello uterino. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Ampliamente aceptada como “prueba de diagnóstico” definitiva, especialmente cuando va acompañada de biopsia. El colposcopio es un equipo sofisticado, costoso y que se rompe con facilidad (costo mínimo = $US 3.000) Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. z Práctica z Existe tratamiento z Sensible/específica Requiere entrenamiento especial para usarlo. COLPOSCOPIA Examen visual de alta potencia (con ampliación de 15-25 veces) del ectocérvix, la UEC y el canal endocervical. Generalmente va acompañada de la biopsia del tejido de aspecto anormal. Se usa principalmente como “prueba de diagnóstico”. Fue introducida por primera vez en 1929. Por lo general, se reportan los resultados como: z Satisfactorio–Se ve toda la UEC; se visualiza un área anormal en su totalidad. z Insatisfactorio–No se ve toda la UED; las áreas anormales no se visualizan en su totalidad. z Normal–Colposcopia satisfactoria; no se ven áreas anormales. z LIBG–Se ve probable lesión de bajo grado z LIAG– Se ve probable lesión de alto grado z Cáncer–Probable cáncer Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Por lo general, se toma una muestra para frotis de Papanicolaou para confirmar los resultados. Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3–5%. Se coloca el colposcopio en posición adecuada y se inspecciona el cuello uterino usando una ampliación de 4 a 40 veces. La sensibilidad/ especificidad son aceptables para la mayoría de profesionales clínicos y legisladores. La biopsia requiere instrumentos e infraestructura especiales. La biopsia prolonga el plazo (tiempo desde que se toma la muestra hasta que se reportan los resultados). Es posible tener un registro permanente en forma de: z fotografía z dibujo que representa los hallazgos Potential for see and treat Se toman muestras de biopsia de las áreas anormales. El tratamiento se puede proveer de inmediato o cuando se tengan los resultados de la biopsia. Generalmente los resultados se confirman mediante biopsia. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-3 Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES PRUEBA PARA DETECTAR EL VPH Mediante técnicas moleculares, se analiza el ADN asociado con el VPH en una muestra de material celular tomada del cuello uterino o la vagina. Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Podría usarse como tamizaje primario o como prueba adjunta. Se inserta el espéculo Se reportan los resultados como: z Negativo z Positivo Se visualiza el cuello uterino Se usa un cepillo o hisopo para obtener células del cuello uterino. En algunos casos, la presencia de subtipos vitales específicos puede observarse o someterse a pruebas específicas. Una vez tomada la muestra, el cepillo se coloca dentro de un recipiente con un medio especial; el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. El recipiente de la muestra se envía al laboratorio, donde la muestra se procesa para evaluar la presencia de ADN viral. Los resultados son computados por el laboratorio. Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. z No invasiva z Existe tratamiento z Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente en forma de un reporte objetivo del ensayo. Es posible que la tecnología se vuelva menos costosa en los próximos años. El ensayo, que podría proporcionar resultados inmediatos, podría ser sumamente beneficioso. Requiere infraestructura elaborada y compleja. z Materiales (cepillos, frascos, tubos, medios) z Establecimiento y capacidad para realizar el ensayo (se requiere un juego de componentes) z Tecnólogos de laboratorio capacitados z Transporte confiable de los tubos al lugar de procesamiento. z Costosa Si falta cualquiera de estos componentes, potencialmente el sistema puede deteriorarse. Los tubos se rompen con facilidad o pueden filtrar. No es posible la “detección y tratamiento”. También es posible que la paciente obtenga su propia muestra insertando el hisopo profundamente en la vagina y luego extrayéndolo y colocándolo en el medio, el cual se envía luego para ser procesado. A-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Ampliamente aceptado como método de tamizaje primario. Requiere infraestructura elaborada y compleja. z Materiales (laminillas, bajalenguas) z Reactivos (para fijar, teñir, etc.) z Microscopios z Citotécnicos o citopatólogos capacitados z Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen FROTIS DE PAPANICOLAOU Examen citológico de una muestra de células tomadas del cuello uterino, específicamente de la UEC. La laminilla es analizada por un citotécnico/patólogo para detectar cambios celulares que indiquen inflamación displasia o cáncer. Por lo general, se reportan los resultados como: z Normal z Inflamación z Células atípicas de importancia incierta (ASCUS) z LIBG z LIAG z Cáncer Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un bajalenguas de madera o plástico para “raspar” células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Se “fijan” las laminillas y se las tiñe para analizarlas al microscopio. En lugares con recursos adecuados, satisface la mayoría de los criterios de una buena prueba de tamizaje. z Práctica (segura, fácil, no invasiva) z Disponible z Económica z Existe tratamiento para la enfermedad La sensibilidad y especificidad de los laboratorios de alta calidad son aceptables para la mayoría de profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente del evento de tamizaje en forma de laminilla. Si falta cualquiera de estos componentes, el programa entero de tamizaje se deteriora. Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores. Potencial de tener plazos prolongados. Esto afectará adversamente la capacidad de brindar seguimiento. Las laminillas se rompen con facilidad ya sea en el transporte o en el almacenamiento. No es posible la “detección y tratamiento”. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-5 Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando ácido acético. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Se inserta el espéculo Se reportan los resultados como: z Positivo a la prueba z Negativo a la prueba z Sospechoso de cáncer (Vea más detalles en el Capítulo 6) Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3-5%. Se inspecciona el cuello uterino, incluyendo la UEC, a simple vista. Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. Evaluaciones múltiples de su sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou y la prueba del VPH o a la colposcopia. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala. Los resultados positivos falsos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y la evaluación. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de ácido acético (vinagre), un espéculo y una fuente de luz (linterna). Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado. A-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES INSPECCIÓN VISUAL CON AMPLIFICACIÓN (IVAAM) Examen visual del cuello uterino utilizando ácido acético y aumento de baja potencia. Puede ir acompañada de biopsia del tejido de aspecto anormal. Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. Depende de que se cuente de un instrumento de ampliación. El instrumento puede romperse, produciendo un “paso de limitación de tasas” y potencial para el deterioro del sistema. Se visualiza el cuello uterino Hay pocos estudios publicados sobre el valor de la prueba de tamizaje, pero hasta ahora los resultados disponibles indican que esta prueba no parece tener ninguna ventaja sobre la IVAA. Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3- 5%. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. Se inserta el espéculo Se reportan los resultados como: z Normal z Anormal z Sospechoso de cáncer Requiere capacitación moderada para usarlo. Se usa un instrumento de ampliación, como un monóculo o lente óptico (de 2–4 de potencia), para examinar el cuello uterino. Se inspecciona la UEC para identificar las áreas anormales. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-7 Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES PREPARACIÓN DE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU DE CAPA DELGADA (THINPREP™) Técnica de preparación de una muestra en la cual se toman células del cuello uterino, se las suspende en una solución especial, y luego ésta se aplica en una sola capa delgada sobre una laminilla. Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. z No invasiva z Existe tratamiento z Sensible/específica z Luego, el citotécnico/ patólogo analiza la laminilla para detectar cambios celulares que indiquen inflamación, displasia o cáncer. Se visualiza el cuello uterino De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores. Se usa como método de tamizaje primario. Por lo general, se reportan los resultados como: z Normal z Inflamación z Células atípicas de importancia incierta (ASCUS) z LIBG z LIAG z Cáncer A-8 Se inserta el espéculo Se usa un cepillo para “raspar” células del cuello uterino y aplíquelas sobre una laminilla de vidrio. Una vez tomada la muestra, el cepillo se coloca dentro de un frasco/recipiente con un medio especial; el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. El frasco/recipiente se envía luego al laboratorio, donde la muestra se aplica sobre laminillas, se tiñe y es analizada por un citotécnico/patólogo Existe un registro permanente en forma de laminilla. El medio (solución en la cual se colocan las células) también se puede usar para detectar el VPH. Requiere infraestructura elaborada y compleja. z Materiales (laminillas, cepillos, frascos) z Reactivo (medio de transporte) z Establecimiento donde sea posible la técnica ThinPrep™ z Microscopios z Citotécnicos o citopatólogos capacitados z Transporte confiable de los frascos al lugar donde las laminillas se preparan y se leen z Costosa Si falta cualquiera de estos componentes: z Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores z Hay potencial para el deterioro del sistema z Los frascos se rompen con facilidad o pueden filtrar z No es posible la “detección y tratamiento”. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino DEFINICIÓN/ MECANISMO DE ACCIÓN PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES INSPECCIÓN VISUAL CON SOLUCIÓN DE YODO DE LUGOL Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando solución de yodo de Lugol. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se reportan los resultados como: z Positivo a la prueba z Negativo a la prueba z Sospechoso de cáncer Se le describe el procedimiento a la mujer: z Razón de realizar la prueba z Procedimiento (qué puede esperar) z Seguimiento Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje, pero la solución de yodo de Lugol está menos disponible y es más costosa que el ácido acético (vinagre). Se inserta el espéculo Evaluaciones iniciales de la sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou, la prueba del VPH o a la colposcopia. Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de yodo de Lugol. Se inspecciona el cuello uterino, incluyendo la UEC, a simple vista. Después del procedimiento, se limpia el cuello uterino y la vagina cuidadosamente puesto que la solución de yodo puede manchar la ropa y artículos de tela si gotea fuera de la vagina. Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala Los resultados positivos falsos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y la evaluación. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de la solución de yodo de Lugol, un espéculo y una fuente de luz (linterna). Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-9 Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino A-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN1 CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre aquéllas que tienen la enfermedad. Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos entre aquéllas que no tienen la enfermedad. Valor positivo de predicción (VPP): Proporción de mujeres que tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo2. Valor negativo de predicción (VNP): Proporción de mujeres que no tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo (Last 1983). La sensibilidad y especificidad son características que generalmente miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. Por definición, si se calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben diferir considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o ausencia de la enfermedad. Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad (por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y Cummings 1988). La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas anteriormente. 1 Adaptado de: Gaffikin L et al (eds.). 1998. Alternatives for Cervical Cancer Screening and Treatment in LowResource Settings. Workshop Proceedings. JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland. 2 El VPP y el VNP dependen de la sensibilidad y especificidad de la prueba, respectivamente, así como de la prevalencia de la enfermedad entre la población. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-1 Características de la prueba y su interpretación Figura B-1. Organización de los datos para medir las características de la prueba Prueba de referencia Prueba clínica + + a • b a+b • c d c+d a+c Sensibilidad = a/a+c Especificidad = d/b+d b+d VPP = a/a+b VNP = d/c+d FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener resultados exactos3 y válidos4 en el estudio. Existen una serie de factores importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la posibilidad de comparación entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995; Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994). Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo 3 4 ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los estudios (por ejemplo, NIC, SIL o displasia)? Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo, ¿se considera el cáncer como enfermedad, o se miden las situaciones precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad es programáticamente más costo-efectivo. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la Exactitud: grado en que una medida o cálculo representa el valor real de la característica que se mide. Validez: grado en que una prueba mide aquello para lo que ha sido concebida (Weiss 1986). z Validez interna: la validez de las inferencias/conclusiones que se hacen respecto a los sujetos reales del estudio; es decir, si los métodos de estudio son apropiados para las hipótesis bajo investigación y si las conclusiones hechas sobre los resultados del estudio son válidas. z Validez externa: la validez de las inferencias/conclusiones que se hacen respecto a las personas fuera del estudio; es decir, la posibilidad de generalizar los resultados más allá de la muestra del estudio (Rothman 1986). B-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Características de la prueba de detección y su interpretación prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo es por medio del receiver operating characteristic (ROC)5. PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento de la prueba que se esté evaluando. La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad debe ser lo más exacta posible. Cuanto menos exacto sea el estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las características observadas en la nueva prueba que se esté evaluando. Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba de referencia o estándar de oro. También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las pruebas de diagnóstico. VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos que para los casos con resultados negativos. La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es nada aleatoria). Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos que reciben pruebas adicionales sea al azar, si la proporción de resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente. 5 Receiver operating characteristic (ROC): Es una forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables. La sensibilidad se representa como una función de [1-] especificidad en varios puntos de corte a lo largo de la curva. La prueba ideal (con 100% de sensibilidad y especificidad) se representaría como un punto de la curva en el extremo superior izquierdo de la gráfica (Hulley y Cummins 1988). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-3 Características de la prueba y su interpretación Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la subestimación de las tasas de especificidad. Espectro de la enfermedad/Lugar de la investigación Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la enfermedad entre la población del estudio. La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. Ello se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los casos más graves de la enfermedad o viceversa. Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las cualidades antes mencionadas, probablemente varíe dependiendo de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de rutina). El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es el de tipo transversal (por ejemplo, a través de un espectro de la enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a pruebas de detección de la enfermedad. Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será probablemente aplicada). Independencia en la evaluación de la prueba Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello podría influir en su evaluación de la prueba. Tamaño de la muestra del estudio B-4 El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los estudios comparativos. Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo deben indicar los puntos calculados que se estimen, sino también los tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de confianza de cada estimación. La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios es mediante meta-análisis. Para poder someterse al meta-análisis los Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Características de la prueba de detección y su interpretación estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que estar exentos del sesgo de verificación.6 REFERENCIAS Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of Epidemiology 141(7): 680–689. Hulley SB y SR Cummings (eds.). 1988. Designing Clinical Research. Lippincott Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland. Jaeschke R, G Guyatt y DL Sackett. 1994. Users’ guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Journal of the American Medical Association 271(5): 389–391. Last JM (ed.). 1983. A Dictionary of Epidemiology. Oxford Medical Publications: London. Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and Company: Boston, Massachusetts. Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage Publications: London. Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the Outcome of Illness. Oxford University Press: New York. 6 Meta-análisis: Es un enfoque cuantitativo mediante el cual los datos de diversos proyectos de investigación (individuales) que miden la misma cosa se utilizan en forma colectiva como puntos de un análisis estadístico de la misma medida (Last 1983; Vogt 1983). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-5 Características de la prueba y su interpretación B-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES1 Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son: la descontaminación, la limpieza, y la esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN). En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los instrumentos, guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el Apéndice F.) La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume en el Cuadro C-1. Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN PASO 1 Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino, y con las manos todavía enguantadas, elimine los objetos contaminados (hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o en una bolsa de plástico. PASO 2 Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno de solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin desmontar, debe llenar la jeringa con la solución de cloro. (Este paso es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.) PASO 3 Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas con sangre y otros fluidos corporales también deben ser descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro. PASO 4 Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño (volcándolos del revés). Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes, déjelos remojar en la solución de cloro por 10 minutos para descontaminarlos. 1 Adaptado de: Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-1 Procesos de prevención de infecciones Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación) DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. Los instrumentos se pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1% preparada con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído2 al 8%, y luego enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire. Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada. ESTERILIZACIÓN Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un autoclave. De ser necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse sometiéndose al calor seco. Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106 kPa (15 libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30 minutos si están envueltos. Deje secar todos los artículos por completo antes de extraerlos. Calor seco: 170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas). Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede usarse sólo para los instrumentos de metal. Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una 1 semana). Los instrumentos envueltos, como los guantes quirúrgicos, pueden almacenarse por hasta 1 semana si el paquete permanece seco e intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico. DESCONTAMINACIÓN La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios (contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante. Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que los instrumentos sean más seguros para su manipulación. 2 El glutaraldehído y el formaldehído son agentes tóxicos. Se deben usar en áreas con buena ventilación y limitar el tiempo de exposición. C-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones Preparación de una solución de cloro diluida La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una solución de cloro al 0,5% para descontaminar los instrumentos antes de limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para preparar la solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una solución de cloro al 0,1%, siempre que se prepare con agua hervida. El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y al 0,1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para la venta. La formula general para preparar una solución diluida a partir de un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura C-1. Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR (PAÍS) PORCENTAJE DE CLORO DISPONIBLE PARTES DE AGUA POR 1 PARTE DE BLANQUEADORa 0,5% 0,1%b 3,5% 6 34 Blanqueador para el hogar (EE.UU., Indonesia), ACE (Turquía), Eau de Javal (Francia) (15° chlorumc) 5% 9 49 Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59 Lavandina (Bolivia) 8% 15 79 Chloros (UK) 10% 19 99 Chloros (UK), Extrait de Javel c (Francia) (48° chlorum ) 15% 29 149 JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) a Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de agua (por ejemplo, JIK [solución al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de agua para obtener un total de 7 tazas). b Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro. c En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos (°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-3 Procesos de prevención de infecciones Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada PASOS z z Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro que está utilizando. Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula siguiente o el Cuadro C-3). ⎡% concentrad o⎤ Partes totales (PT) de agua = ⎢ ⎥ −1 ⎣ % diluido ⎦ Mezcle 1 parte de blanqueador con las partes totales de agua. Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0,5%) a partir de una solución concentrada al 5%: ⎡ 5 .0 % ⎤ 1. Calcule PT de agua: ⎢ 0.5% ⎥ − 1 = 10 − 1 = 9 ⎣ ⎦ Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua. Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar soluciones liberadoras de cloro al 0,5% y al 0,1% a partir de varios compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura C-2. Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo CLORO DISPONIBLE REQUERIDO GRAMOS POR LITRO DE AGUA 0,5% 0,1%a Hipoclorito de calcio (70% de cloro disponible) 7,1 1,4 Hipoclorito de calcio (35% de cloro disponible) 14,2 2,8 NaDCC (60% de cloro disponible) 8,3 1,5 Cloramina (25% de cloro disponible) 20 4 Tabletas a base de NaDCB (1,5 g de cloro disponible por tableta) 4 tabletas/litro 1 tableta/litro a Use boiled a Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro. Adaptado de: World Health Organization 1989. C-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo PASOS z z Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo que está utilizando. Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula siguiente o el Cuadro C-4). ⎡ % diluido ⎤ gramos/litro = ⎢ x 1000 ⎣% concentrad o⎥⎦ Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de agua. Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0,5%) a partir de polvo blanqueador (al 35%): Calcule los gramos/litro: ⎡ 0 .5 % ⎤ ⎢ 35% ⎥ × 1000 = 14.2 g/L ⎣ ⎦ Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua. Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la descontaminación, enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible. El personal debe usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios (contaminados), incluso después de descontaminarlos. Los guantes de servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para esta tarea. Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con un desinfectante adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas, cuando están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas. LIMPIEZA La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos en un residuo que los protege contra la esterilización o la DAN. Además la materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987). El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los instrumentos y el equipo. Deseche los guantes si están rasgados o dañados; de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-5 Procesos de prevención de infecciones El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o gafas, de estar disponibles, mientras esté limpiando los instrumentos y otros artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los ojos. Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de dientes viejos son adecuados. Preste especial atención a los instrumentos que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda acumularse el material orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente con agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con la desinfección química. Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas), desmóntelas sólo después de descontaminarlas, luego lávelas con agua jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal. Enjuague por lo menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente séquelas. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto nivel destruye todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el SIDA, pero no mata en forma confiable a todas las endosporas bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua, sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes químicos, como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente disponible, estos métodos son los preferidos por establecimientos pequeños o aquellos ubicados en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente del método elegido la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de someterlos a la DAN. La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye esencialmente a todas las bacterias, virus, parásitos y hongos en 20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a una altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero 1985). C-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones Desinfección de alto nivel por ebullición Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el agua y colóquele la tapa al recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte (burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir. Después de hervir por 20 minutos, saque los artículos hervidos utilizando pinzas sometidas a la DAN, colóquelos en un recipiente sometido a la DAN y deje enfriar y secar al aire. Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un recipiente sometido previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1 semana. Consejos útiles para la ebullición z z z z Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando un recipiente con tapa. Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir. Los artículos deben quedar completamentea cubiertos por el agua. No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a hervir. a Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los 96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que flotan (por ejemplo, jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos completamente por el agua para alcanzar la DAN. Desinfección de alto nivel por vapor La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un estudio de McIntosh et al confirmó la eficacia de dicho proceso. En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de los siguientes elementos: una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro) para hacer hervir el agua; una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un diámetro de 0,5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la cacerola; y una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-7 Procesos de prevención de infecciones Figura C-3. Esterilizador a vapor usado para la DAN Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso. En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se colocaron 5 a 15 pares de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del medio, y en 6 minutos en la cacerola de arriba. A partir de allí, la temperatura se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos. Figura C-4. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas y se sometieron al vapor durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de C-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas de B. subtilis en un período de 24 horas y, según lo previsto, solamente hubo reducción en el número de endosporas de B. stearothermophilus. Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos. Uso del vapor para la DAN: Ventajas y desventajas Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. Aunque hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el secado de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio, después de someterlos al vapor, los guantes no necesitan manipularse y pueden almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la ebullición. La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños, sólo es práctico utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes quirúrgicos, cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en forma correcta. Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química En la actualidad, solamente cuatro productos químicos están aprobados a nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel: cloro, glutaraldehído, formaldehído (formalina), y peróxido de hidrógeno. Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil disponibilidad, ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel (Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han registrado casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-9 Procesos de prevención de infecciones yodóforos. Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto nivel mencionados arriba. En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos desinfectantes químicos. Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando. C-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1 parte de solución al 35–40% por 4 partes de agua hervida Varía: leer instrucciones en recipiente 1 parte de solución al 30% por 4 partes de agua hervida 8% Varía (2–4%) 6% Glutaraldehído (Cidex) Peróxido de hidrógeno (30%) Sí Sí (vapores) Sí Sí Sí Sí Usar sin diluir 1 parte de PVI al 10% PVI por 3 partes de agua 60–90% Aproximadamente 2,5% Alcohol (etílico o isopropílico) Yodóforos (povidona yodada/PVI al 10%) Sí Sí Sí (puede resecar la piel) No No No No Sí Sí Sí Sí Sí (si hay contacto prolongado) Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel) Formaldehído (35–40%) Irritante respiratorio Irritante para los ojos Sí No Sí No No d Sí Corrosivo Sí No No Sí Sí Sí Deja residuos No usar No usar 30 minutos 20 minutos f a 25 °C 20 minutos 20 minutos Tiempo requerido para DAN No usar No usar No usar 10 horas para el Cidex 24 horas No usar Tiempo requerido para esterilización Cambiar diariamente Cambiar semanalmente; diariamente si se usa mucho; antes si se enturbia Cambiar diariamente; antes si se enturbia Cambiar cada 14 días; antes si se enturbia Cambiar cada 14 días; antes si se enturbia Cambiar diariamente; antes si se enturbia Vida en almacenamiento cuando a,b activado C-11 Adaptado de: Rutala 1997. b Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Todos los desinfectantes químicos son sensibles al calor y a la luz y deben almacenarse apropiadamente. Siempre consulte las instrucciones del fabricante sobre cuándo debe desecharse. c En los Cuadros C-3 y C-4 se proveen instrucciones para preparar las soluciones de cloro. d Es corrosivo con el contacto prolongado (> 20 minutes) y/o en concentraciones ≥ 0.5% si no se enjuaga inmediatamente con agua hervida. e Usar con suma precaución porque el formaldehído es un agente que se prevé razonablemente como un carcinógeno para los seres humanos (DHHS 2000). f Las diferentes preparaciones comerciales de Cidex y otros glutaraldehídos son eficaces a temperaturas más bajas (20 °C) y por una vida de almacenamiento cuando son activados más larga. a Los procedimientos de diluc ción varían 0,1% Cloro (3–15%) e Cómo diluir Concentración eficaz Desinfectante (solución común o marca) Irritante para la piel PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS Preparación y uso de los desinfectantes químicos Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel Cuadro C-4. Procesos de prevención de infecciones Recuerde: Tanto las soluciones de gluraraldehido como las de formaldehído dejan un residuo; por lo tanto, se debe enjuagar minuciosamente los instrumentos con agua hervida después de la DAN, a fin de eliminar cualquier residuo y evitar la irritación de la piel. Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen a continuación. Soluciones de cloro (al 0,1%) —actúan con gran rapidez, son muy eficaces contra el VHB y el VIH, poco costosas y fácilmente disponibles. Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas (≥ 0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo, los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20 minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre, el cual es ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora. Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días, o con mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia. C-12 Formaldehído (al 8%) —puede utilizarse como un esterilizante químico y también es un desinfectante de alto nivel eficaz. Es muy irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente que es un carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. (Use guantes, proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que haya sido tratada con cloro, ya que puede producir un gas peligroso (éter bisclorometílico). Glutaraldehídos (al 2–4%), los cuales se pueden usar para la esterilización química, también son desinfectantes de alto nivel eficaces. A pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos solamente en áreas bien ventiladas. Peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual tiene que diluirse a una concentración del 6%, se encuentra con frecuencia disponible a nivel local y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones (Las soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben utilizarse como desinfectantes.) La principal desventaja del H2O2 es que es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos de cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor, debe almacenarse con cuidado. La OMS no recomienda el uso del H2O2 en climas cálidos (tropicales) debido a su inestabilidad en presencia de al luz y el calor. Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos z z z z z z z Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales. Limpiar bien y secar todos los instrumentos. Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado. Remojar por 20 minutos. Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel. Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire. Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto sometido a desinfección de alto nivel. Para preparar un recipiente con la desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es pequeño, o, si es grande, se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo remojar por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a un recipiente de plástico y volverse a utilizar.) Se debe enjuagar minuciosamente el interior del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo. Almacenamiento de los desinfectantes Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro. Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo, en los estantes superiores ubicados en un edificio con techo de zinc). Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse, secarse y volverse a utilizar. Como alternativa, puede enjuagar minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y deshacerse del mismo enterrándolo. Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.3 3 Para asegurarse que los recipientes de plástico no vuelvan a utilizarse, perfore la base de cada recipiente antes de desecharlo de manera que ya no se pueda usar para llevar agua u otros líquidos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-13 Procesos de prevención de infecciones Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que originalmente hayan contenido glutaraldehídos o formaldehídos. Productos que no deben utilizarse como desinfectantes Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como desinfectantes. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los instrumentos quirúrgicos. No destruyen en forma confiable todas las bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato de clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a nivel mundial, es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como desinfectante. Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son: Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales de violeta) Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon®) Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane) Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones (por ejemplo, Savlon) Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol®) Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol) Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex®) Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como desinfectantes o como antisépticos (Block 2000). Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol®), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo, Lysol®) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario del amonio (por ejemplo, Zephiran®). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo, mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos del cloro. Recuerde: Cuando se somete los instrumentos y equipos a la esterilización por vapor, es esencial que el vapor llegue a todas las superficies; en el caso de los recipientes cerrados, el autoclave sólo esterilizará sus superficies externas. C-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones ESTERILIZACIÓN Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente, enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano.) La esterilización puede lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o los productos químicos (“esterilización en frío”). Esterilización por calor El calor salurado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por lo general, la esterilización por vapor es el método de elección para esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los establecimientos de salud y de planificación familiar. En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está disponible, los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a kerosén. Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero requieren de un suministro constante de electricidad, lo cual determina que no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más aún, la esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de vidrio o de metal —otras sustancias, como el plástico y la goma, podrían derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con bordes cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan los 160 °C/320 °F; de lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.) Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco aparecen en el recuadro siguiente. Condiciones estándar para la esterilización por calor Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250•°F); la presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada2); 20 minutos para los artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos. Permitir que los artículos se sequen antes de extraerlos. Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar ligeramente dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir las recomendaciones del fabricante. Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-15 Procesos de prevención de infecciones Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que: se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro material apropiado antes de la esterilización por vapor; o puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa bien ajustada. El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora contra los microorganismos y las partículas de polvo. Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de hasta 1 semana, pero solamente si el paquete se mantiene seco e intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa de plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha de caducidad. Esterilización química Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10 horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24 horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales como el Cidex7, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida puede recontaminar los instrumentos estériles.) Si bien el formaldehído es menos costoso que el gluraraldehído, también es más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas bien ventiladas. Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando. C-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesos de prevención de infecciones REFERENCIAS Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5a ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Department of Health and Human Services (DHHS). 2000. Ninth Report on Carcinogens. DHHS: Washington, DC. Favero M. 1985. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital, in Manual of Clinical Microbiology, 4th ed. Lennette EH et al (eds.). American Society for Clinical Microbiology: Washington, DC. IPAS. 1993. Boiling IPAS Cannulae to Achieve High Level Disinfection. IPAS: Carrboro, North Carolina. McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high level disinfection of surgical gloves. Paper presented at American Public Health Association Annual Meeting. Washington DC, octubre 31– noviembre 4. Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición, 338–402. Charles C. Thomas: Springfield, Illinois. Porter CW. 1987. Prevention of infection in voluntary surgical contraception. Biomedical Bulletin 6(1): 1–7. Rutala WA. 1997. Disinfection, sterilization and waste disposal, in Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3a ed. Wenzel RP (ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Salle AJ. 1973. Fundamental Principles of Bacteriology, 7a ed. McGrawHill Book Company: New York. Spaulding EH. 1939. Studies on the chemical sterilization of surgical instruments. Surgery, Gynecology and Obstetrics 69(6): 738–744. Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on Sterilization and High-Level Disinfection Methods Effective Against Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-17 Procesos de prevención de infecciones C-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA1 Actualmente hay disponibles muchos tipos de sistemas de crioterapia en el mundo. Las instrucciones de uso variarán dependiendo del modelo. Revise las instrucciones del fabricante antes de operar cualquiera de estos sistemas. El texto e ilustraciones en este documento se refieren al Sistema de Criocirugía Modelo LL100 manufacturado por Wallach Surgical Devices, Inc. La apariencia específica y características de funcionamiento de los sistemas fabricados por otras compañías pueden diferir de las que se describen o se muestran en este documento. COMPONENTES DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA El instrumento del sistema de crioterapia Wallach (Figura D-1) consta de los siguientes componentes: Regulador con manómetro de presión, soporte para el aparato de crioterapia, válvula de seguridad y un conducto escape Tubo flexible para conectar el regulador al aparato de crioterapia “Aparato de crioterapia” portátil, que incluye el mango, gatillos o botones para CONGELAR y DESCONGELAR y un aplicador con aislante Punta del aplicador de crioterapia (con funda protectora de plástico) Todo sistema de crioterapia está diseñado para conectarse a un tanque de gas2 que contiene ya sea dióxido de carbono comprimido (CO2) o gas de óxido nitroso (N2O) como refrigerante.3 1 Basado en el Sistema de Criocirugía Modelo LL100 de Wallach Surgical Devices, Inc. Los tanques de gas están a la venta en diferentes tamaños. Los tanques que miden aproximadamente 1.2B1.5 m de alto son los mejores para uso clínico. Los tanques más pequeños pueden contener gas sólo suficiente para uno o dos procedimientos y son adecuados para uso portátil ocasionalmente. Utilice tanques de gas que no sean "tipo sifón" (es decir, tanques sin el tubo interior que se extiende desde la válvula en la parte superior del tanque hasta la base del mismo). Asegúrese de que el suministrador de gas proporcione tanques que no sean tipo sifón. 3 La decisión de usar CO2 o N2O dependerá del costo y la disponibilidad de los gases a nivel local. 2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-1 Uso del sistema de crioterapia Figura D-1. Sistema de crioterapia4 CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS Durante las horas de atención clínica, el sistema de crioterapia debe permanecer conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes dentro de la bolsa para transportarlo. Si la punta se puede desmontar del aplicador de crioterapia del aparato, coloque la cubierta protectora de plástico sobre el tubo delgado de metal que ha quedado expuesto en el extremo del aplicador (Figura D-2). Figura D-2. Colocación de la cubierta protectora de plástico sobre el aplicador 4 Wallach Surgical Devices, Inc., 235 Edison Rd., Orange, CT 06477 USA; Teléfono, 203-799-2000; Sitio en Internet: www.wallachsd.com D-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Uso del sistema de crioterapia El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado sobre la base. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar posibles daños, no mueva el tanque innecesariamente. Manténgalo bajo llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a la pared con una cadena (Figura D-3). Figura D-3. Tanque de gas asegurado a la pared Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30 °C (68–86 °F), y fuera del alcance de la luz solar directa. El calor incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de ruptura de la válvula de seguridad del regulador. No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a un lugar fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se siente tibio al tocarlo, envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-3 Uso del sistema de crioterapia MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo LL100 de Wallach, ajústelo solamente con la mano. Si usted está utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta (una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado. Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y el tanque: El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada. Antes de conectar el regulador, coloque una de las arandelas (incluidas) sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D-4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y ajuste manualmente a la conexión del tanque. Utilizando la llave incluida (llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce. El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela separada. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda manual negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada y conecte al cilindro. Ajuste sólo manualmente. Figura D-4. Regulador inglés y americano Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y 40–50 kg/cm2 para N2O) del aparato de crioterapia modelo LL100. Si la aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo). D-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Uso del sistema de crioterapia Cómo purgar el tanque de gas Cierre la válvula principal del tanque. Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible. Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no esté dirigida hacia ninguna persona, y abra lentamente la válvula. Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos. Cierre la válvula principal del tanque. Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del tanque. Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa demasiado elevada, repita el procedimiento. Indicación de que la presión de gas está baja Si la aguja del manómetro del regulador Wallach se encuentra sobre o por debajo de la marca de CO2 en el área sombreada de verde del manómetro, es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS PROBLEMA 1. Hay una filtración de gas en el punto donde el regulador se conecta con el tanque de gas. EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN La conexión con el tanque no está lo suficientemente ajustada o requiere de una arandela. Cierre la válvula principal del tanque y quite el regulador z Si está usando el regulador del conector americano de CO2, reconecte el regulador al tanque de gas y asegúrese de que la conexión esté bien ajustada. z Si está usando el regulador del conector inglés de CO2, coloque la arandela provista sobre la boquilla roscada de bronce, conecte el regulador al tanque y ajuste bien. Si falta la arandela que debió ser provista, puede usar temporalmente otras arandelas (por ejemplo, arandelas de goma o plástico usadas en plomería, anillos en forma de “O”, o de ser necesario arandelas cortadas del neumático de una llanta de automóvil). Si se usan arandelas de goma, la boquilla roscada de bronce debe ajustarse con cuidado para evitar que se rompan. Todas las arandelas deberían quedar justas —o cortarse para que queden justas— dentro de la boquilla roscada de bronce cuando ésta se deslice sobre la arandela para conectarse al tanque. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-5 Uso del sistema de crioterapia PROBLEMA 2. 3. 4. 5. EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN Cuando se abre el paso de gas, la aguja del manómetro se mueve hacia el área roja. La presión del gas en el tanque está demasiado alta. Purgue el tanque del siguiente modo: Cuando se abre el paso de gas de un tanque nuevo por primera vez, se produce un ruido fuerte y se puede oír escapar el gas por la válvula de seguridad del regulador. El aparato de crioterapia ya no funciona y el gas continúa escapando. Como la presión del gas dentro del tanque estaba demasiado alta, el disco de ruptura de la válvula de seguridad se rompió para que el gas pudiera escapar antes de causar daño al sistema de crioterapia. Filtra gas del tubo flexible o del lugar donde ese tubo se conecta con el mango del aparato de crioterapia o con el regulador. El tubo flexible tiene un agujero o está roto. Filtra gas del mango del aparato de crioterapia o del regulador. Las válvulas que se encuentran en el mango o en el regulador podrían estar trabadas o desgastadas, o podría haber agujeros en los tubos interiores. CÓMO PURGAR EL TANQUE z Cierre la válvula principal del tanque. z Desatornille lentamente el regulador del cilindro para liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible. z Asegúrese de que la válvula principal del tanque no esté dirigida hacia ninguna persona. z Abra lentamente la válvula principal del tanque sólo hasta poder oír que está escapando el gas. Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos. z Cierre la válvula del tanque. z Reconecte el regulador al conector de la válvula del tanque. z Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa demasiado elevada, repita el procedimiento. Cierre la válvula principal del tanque. Quite el regulador. Luego, purgue el tanque, como se explicó antes en el # 2 (CÓMO PURGAR EL TANQUE), luego reemplace el disco de ruptura que está roto por uno nuevo, haciendo lo siguiente: z Utilizando una llave, quite solamente la parte al final de la válvula de seguridad de bronce —la tuerca hexagonal con dos orificios a los lados. No saque el accesorio de bronce entero del cuerpo del regulador. Tal vez requiera dos llaves para quitar la tuerca de bronce; una para evitar que gire la parte más cercana al regulador y la otra para quitar la parte final. z Deseche el disco de ruptura viejo y la tuerca. z Instale el disco de ruptura nuevo. Asegúrese de que el pequeño anillo de goma negro en forma de “O” esté en la parte de repuesto. z Ajuste el disco de ruptura sobre la válvula de seguridad. Reemplace el tubo flexible o envíe el aparato a la compañía de la cual obtuvo el sistema de crioterapia para que lo arreglen. Envíe el aparato a la compañía de la cual obtuvo el sistema de crioterapia. D-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Uso del sistema de crioterapia PROBLEMA 6. 7. EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN Los botones para CONGELAR y/o DESCONGELAR no funcionan, están muy sueltos o bien no se mueven. El gas no fluye cuando se presionan los botones. Los botones se han roto o las válvulas están trabadas o dañadas. Cuando se está realizando un procedimiento de crioterapia, el flujo de gas cesa y el aparato de crioterapia deja de funcionar. Hay pedazos de dióxido de carbono congelado que están bloqueando el flujo del gas en el conducto de escape del aparato de crioterapia. Envíe el aparato a la compañía de la cual obtuvo el sistema de crioterapia. Esto también se aplica si las palancas de plástico que forman los botones se han roto. Cierre la válvula principal del tanque. Permita que el aparato de crioterapia caliente. Si el botón para CONGELAR queda en posición cerrada, se escuchará un sonido como un “POP” fuerte, que no es dañino, cuando el aparato haya calentado lo suficiente (aproximadamente un minuto) para que el hielo se descongele y despeje el escape. Después de escuchar el “POP”, presione brevemente el botón para DESCONGELAR y reinicie el tratamiento de crioterapia utilizando la técnica de congelar-liberar-congelar (ver abajo). TÉCNICA DE CONGELAR-LIBERAR-CONGELAR Cuando se usa dióxido de carbono (CO2) como refrigerante para la crioterapia, algunas veces el aparato de crioterapia puede quedar bloqueado por pedazos congelados, suprimiendo el flujo de gas dentro del sistema y haciendo que se detenga el procedimiento. Para evitar que esto ocurra, es importante utilizar la técnica de congelar-liberar-congelar (CLC) (descrita antes) a lo largo de todo el período de congelación. Cuando se la aplica correctamente, esta técnica impide que el aparato de crioterapia se bloquee con hielo mientras está en uso. La técnica CLC no afectará en forma adversa la congelación adecuada del tejido del cuello uterino. El proveedor debe aplicar este método para realizar todos los procedimientos de crioterapia. Aplicando la técnica de CLC Use un cronómetro electrónico, un cronómetro manual o un reloj con segundero para controlar el tiempo transcurrido. Otra alternativa es contar con un asistente que vigile el reloj y le avise el tiempo a intervalos regulares. Comience a aplicar la crioterapia presionando el botón para CONGELAR. Después de los primeros 15 segundos, presione brevemente el botón para DESCONGELAR y luego vuelva a presionar inmediatamente el botón para CONGELAR. Cuando realice este paso, presione el botón Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-7 Uso del sistema de crioterapia para DESCONGELAR sólo por un segundo o menos y luego libérelo y vuelva a congelar. Repita esta técnica cada 15 segundos durante todo el período de congelación de 3 minutos. De ser posible, pida a un asistente que controle el tiempo y avise diciendo “¡liberar!” cada 15 segundos como señal al proveedor de que use la técnica de CLC. Importante: Aplique la técnica CLC desde que inicia el procedimiento. Si el proveedor espera más de los 15 segundos recomendados para comenzar a usar la técnica de CLC y presionar el botón para DESCONGELAR, es posible que el aparato de crioterapia Modelo LL100 de Wallach se bloquee con hielo durante el desarrollo del procedimiento y habrá que detener el tratamiento. Mientras se utiliza la técnica de CLC durante el procedimiento de crioterapia, saldrá gas en forma de nubes blancas o pequeños pedazos de hielo por el conducto de escape en la parte de abajo del regulador. Esto significa que el aparato está autoeliminando el hielo y evitando que éste se acumule. No obstante, si el aparato de crioterapia queda bloqueado y se detiene el flujo de gas, siga los pasos indicados en el # 7 de la sección sobre “RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS” (arriba) para derretir el hielo, y luego aplique el método de CLC para las aplicaciones subsiguientes. D-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOTERAPIA WALLACH LL100 PASOS PARA PROCESAR LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA1 Descontaminación y limpieza Después de haber concluido el procedimiento de crioterapia y antes de comenzar los procesos de limpieza, póngase guantes para exámenes nuevos o guantes de servicio en ambas manos para protegerse. Descontamine el aparato de crioterapia, el tubo flexible y el regulador limpiándolos con alcohol. Desmonte la punta del aplicador de crioterapia (Figura E-1). Ponga la cubierta protectora sobre el tubo metálico delgado que se encuentra al final del aplicador. Coloque el aparato de crioterapia en el soporte que se encuentra sobre el regulador. Figura E-1. Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia Quite la funda protectora de plástico de la punta del aplicador de crioterapia. Inserte firmemente el pequeño tapón de goma de forma cónica en el orificio en la base de la punta del aplicador (Figura E-2). 1 Esta guía de prevención de infecciones ha sido preparada para el Sistema de Criocirugía Wallach, Modelo #LL100; Wallach Surgical Devices, Inc., 235 Edison Rd., Orange, CT USA, sitio en Internet: www.wallachsd.com Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos E-1 Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100 Figura E-2. Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma Lave la punta del aplicador y la funda plástica en agua jabonosa hasta que se vean completamente limpios. No permita que el tapón de goma se salga de su lugar mientras los lava. Enjuague la punta del aplicador y la funda plástica minuciosamente con agua limpia. La limpieza es un paso crucial para hacer más segura la manipulación del equipo y los instrumentos. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los fluidos corporales. Use anteojos protectores o gafas y una máscara —o una pantalla facial— mientras esté lavando los instrumentos y otros artículos para protegerse de las salpicaduras. Deje secar al aire la punta del aplicador y la funda protectora de plástico. Después de haber lavado la punta del aplicador de crioterapia, esterilícela o sométala a desinfección de alto nivel antes de volver a usarla. Desinfección de alto nivel (DAN) o esterilización Después de la limpieza, la punta del aplicador de crioterapia y la funda plástica pueden someterse a desinfección de alto nivel por ebullición, por vapor, o haciéndolas remojar en un desinfectante químico aprobado. La punta metálica del aplicador puede ser esterilizada, si hay equipo disponible. Desinfección de alto nivel Para la desinfección de alto nivel de la punta del aplicador de crioterapia y la funda protectora de plástico, puede realizar cualquiera de los tres siguientes procedimientos. No hierva, someta al vapor ni haga remojar el mango y el aplicador mismo del aparato de crioterapia. E-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100 Haga hervir en agua durante 20 minutos (el tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte. Someta al vapor (si hay disponible un recipiente apropiado) durante 20 minutos. Remoje en un desinfectante químico, por ejemplo, una solución de cloro al 0,1% preparada con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego enjuague con agua hervida. Alcohol: Una alternativa en los lugares de bajos recursos Si ninguna de las opciones anteriores de DAN se encuentran disponibles, la punta del aplicador de crioterapia y la funda protectora pueden ser desinfectadas utilizando alcohol etílico o isopropílico al 70–90%. Si bien los alcoholes son excelentes desinfectantes, no matan todos los virus. Las investigaciones indican que el alcohol etílico y el isopropílico logran destruir los virus similares al virus del papiloma humano (VPH) y, por lo tanto, probablemente sean eficaces contra el VPH. (Estos alcoholes matan el VIH y el virus de la hepatitis B.) Si utiliza alcohol, siga el procedimiento siguiente: Siga los pasos descritos anteriormente en la sección sobre “Descontaminación y limpieza”. Haga remojar la punta del aplicador de crioterapia y la funda protectora de plástico en alcohol etílico o isopropílico al 70–90% durante 20 minutos. Deje secar al aire, luego vuelva a ensamblarlos y conéctelos nuevamente al aplicador del aparato de crioterapia; o como alternativa, Vuelva a conectar ambos componentes (la punta del aplicador y la funda plástica) al aplicador de crioterapia y deje remojar durante 20 minutos. Deje secar al aire antes de usarlos. Esterilización La punta metálica del aplicador de crioterapia puede ser esterilizada sometiéndose a esterilización por vapor a alta presión (autoclave) o a esterilización por calor seco (horno de aire caliente), si los hay disponibles. No coloque la funda plástica ni el mango y el aplicador mismo del aparato de crioterapia dentro del autoclave o del horno de aire caliente cuando esté esterilizando la punta del aplicador. Almacenamiento Una vez realizada la desinfección de alto nivel (o esterilización), la punta del aplicador y la funda plástica pueden reensamblarse y conectarse nuevamente al aplicador del aparato de crioterapia. Luego se debe colocar el aparato de crioterapia en el soporte que se encuentra en el regulador. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos E-3 Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100 E-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS1 El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y, por lo tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización (por autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los guantes, siempre y cuando se realicen correctamente, permiten obtener un producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el doble enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son limitados (Daschner 1993). CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) Paso 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja brevemente las manos en un recipiente que contenga una solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel local). Paso 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de cloro por 10 minutos. (Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los guantes se descontaminen.) Paso 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por fuera. Paso 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede detergente o jabón alguno. (Los residuos de jabón o detergente pueden interferir con la esterilización o la DAN.) Paso 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y sumergiéndolos luego en agua. (De haber perforaciones, aparecerán burbujas de aire.) 1 Adaptado de: Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-1 Procesamiento de los guantes quirúrgicos Paso 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el agua y se vuelven pegajosos.) Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988). ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Después de la descontaminación, limpieza y secado, los guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la esterilización. Luego, coloque gasa o papel dentro de cada guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los guantes como se muestra en la Figura F-1. (Los paquetes que contienen los guantes no deben amarrarse en forma apretada ni sujetarse con bandas elásticas.) Finalmente, colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si los guantes están apilados uno sobre otro, podría haber mala penetración del vapor por debajo de los puños.) Someta al autoclave a una temperatura de 121EC (250EF) y a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada2) por 30 minutos. Recuerde: Las temperaturas y las presiones más altas son destructivas para los guantes. Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor) Fuente: Oficina de Asia Sudoriental/Organización Mundial de la Salud 1988. Inmediatamente después de salir del autoclave, los guantes quedan muy delicados y se rasgan con facilidad. No se debe usar los guantes por 24 a 48 horas a fin de permitir que recobren su elasticidad y evitar que se pongan pegajosos (Cuadro F-1). F-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesamiento de los guantes quirúrgicos Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes CAUSA PROBABLE SOLUCIÓN RECOMENDADA PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o detergente para lavar los guantes. Enjuagar los guantes con agua limpia por lo menos tres veces. Exposición excesiva a temperaturas altas Usar un tiempo de esterilización de 30 minutos a 121°C (250°F) y sacar los guantes del esterilizador tan pronto como termine el ciclo. Los guantes se esterilizaron junto con otros artículos Esterilizar los guantes por separado. No se permitió que los guantes secaran completamente después de someterlos al vapor Usarlos “húmedos” dentro de un período de 30 minutos o dejarlos secar por 4 a 6 horas antes de usarlos. Mal entalcado Usar talco absorbible para guantes y seguir las instrucciones del fabricante para asegurarse de que todas la superficies estén cubiertas con una capa de talco.. Las superficies de los guantes están en contacto unas con otras Se deben insertar rellenos de gasa o de papel entre la palma y el dorso de cada guante y entre la palma del guante y el puño doblado. Esto permite que el vapor entre en contacto con todas las superficies durante la esterilización y evita que las superficies se adhieran entre sí. Deterioro de la goma (látex) Almacenar en un lugar seco y fresco. No almacenar bajo luz solar directa. (Los guantes de goma se deterioran mientras están almacenados, aunque no hayan sido usados. Se vuelven blandos, pegajosos y son imposibles de utilizar.) PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS Los guantes se usaron demasiado pronto después de la esterilización No use los guantes por 24 a 48 horas después de la esterilización. Esto permite que recobren su elasticidad antes de usarlos. Fuente: Tomlinson 1991. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS POR VAPOR Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado minuciosamente, están listos para ser sometidos a la desinfección de alto nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para mayor información sobre el procesamiento por vapor.) Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-3 Procesamiento de los guantes quirúrgicos Paso 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la DAN. Paso 2: Coloque los guantes dentro de uno de los recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene orificios en la base. Para que sea más fácil sacarlos de la cacerola, los puños deben estar colocados hacia fuera, es decir hacia el borde de la cacerola (Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro), se pueden colocar de cinco a quince pares de guantes en cada cacerola. Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador Paso 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con guantes hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile las cacerolas con los guantes, en forma de una torre, encima de la cacerola de la base que contiene el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía) sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor (vea el Paso 9). Paso 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el agua sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco vapor y es posible que la temperatura no llegue a ser lo suficientemente alta como para destruir los microorganismos.) Recuerde: Asegúrese de que la cacerola de la base contenga suficiente agua para todo el período de 20 minutos de vaporización. F-4 Paso 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el hervor es demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se desperdicia combustible.) Paso 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre las cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de la DAN. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Procesamiento de los guantes quirúrgicos Paso 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos. Paso 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó arriba de la torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes en la cacerola que acaba de retirar del fuego. Paso 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las cacerolas con guantes estén apiladas en una torre, encima de la cacerola vacía. (Este paso permite que los guantes se enfríen y se sequen sin contaminarse. Recuerde: No coloque las cacerolas que contienen los guantes directamente sobre una mesa u otra superficie porque los guantes se contaminarán. Paso 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de las cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de volver a usarlos.2 Paso 11: Usando pinzas previamente sometidas a la DAN, trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a la DAN, seco y con tapa ajustada.3 Almacene por hasta 1 semana. (Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas.) REFERENCIAS Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment of the antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in dental practice. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82. Daschner F. 1993. The hospital and pollution: Role of the hospital epidemiologist in protecting the environment, in Prevention and Control of Nosocomial Infections, Segunda edición. Wenzel RP (ed.). Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. 2 Como alternativa, permita que los guantes se enfríen durante 5 a 10 minutos antes de usarlos “húmedos”. De ser posible, se deben utilizar dentro de un período de 30 minutos. Después de ese tiempo, los dedos de los guantes se pegarán y será muy difícil ponérselos a pesar de estar húmedos. Los guantes que se retiraron del vaporizador para usarse “húmedos” pero que no se utilizaron durante la sesión clínica deben volver a procesarse antes de usarlos. 3 Para preparar un recipiente sometido a desinfección de alto nivel, debe hervirlo (si es pequeño) o llenar un recipiente de plástico con una solución de cloro al 0,5% y remojarlo por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a otro recipiente y volver a usarse.) Enjuague el interior del recipiente minuciosamente. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-5 Procesamiento de los guantes quirúrgicos Martin MV et al. 1988. A physical and microbial evaluation of the re-use of non-sterile gloves. British Dental Journal 165(9): 321–324. McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high-level disinfection of surgical gloves. Artículo presentado en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Salud Pública. Sesión No. 2285, Washington, DC, octubre 31–noviembre 4. Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición. Charles C. Thomas: Springfield, Illinois. Sorensen KC y J Luckman. 1979. Basic Nursing: A Psychophysiologic Approach, 934–938. WB Saunders Co.: Philadelphia, Pennsylvania. South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization (WHO). 1988. Manual on Infection Control in Health Facilities. SEARO Regional Health Papers No. 18: New Delhi, India. Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission Project: Erie, Pennsylvania. F-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE G CÓMO REALIZAR EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS1 INTRODUCCIÓN Una parte importante para mejorar la salud de todas y cada una de las mujeres consiste en realizar exámenes pélvico y de las mamas con regularidad. Los mismos pueden ayudar a identificar problemas antes de que la mujer presente algún síntoma y brindan una oportunidad para la prevención o el tratamiento temprano (por ejemplo, cáncer de mama o del cuello uterino). Además, esos exámenes proporcionan al/la proveedor/a de salud la oportunidad de hablar con la mujer sobre su salud y permiten que se brinde la orientación apropiada si el estilo de vida pone su salud en peligro. Por ejemplo, si durante un examen, el/la proveedor/a encuentra que la mujer tiene múltiples parejas sexuales, la debe orientar sobre el riesgo de esa conducta y aconsejarle que use un condón durante el coito. Asimismo, el someterse con regularidad a exámenes pélvico y de las mamas ayuda a la mujer a aprender información sobre su propio cuerpo. Por último, los/as proveedores/as de salud con frecuencia tienen que realizar un examen pélvico antes de proporcionar algunos métodos de planificación familiar (por ejemplo, los DIU) con el fin de tener la seguridad de que el método es apropiado para la mujer. PROPÓSITO Examinar las mamas y determinar si hay diferencias en la forma o tamaño, o alguna otra anomalía Determinar si existen anomalías en el bajo abdomen y la ingle Examinar los genitales externos y determinar si hay secreción de las glándulas de Bartolino y de Skene Examinar la vagina y el cuello uterino para determinar si hay infección, desgarraduras u otras anomalías (por ejemplo, pólipos, cáncer) Examinar los órganos pélvicos (útero, trompas de Falopio y ovarios) para determinar si hay infección o anomalías 1 Adaptado de: Schaefer L, N McIntosh y A Blouse (eds.). 2000. Guías para realizar exámenes pélvico y de las mamas. JHPIEGO: Baltimore, Maryland. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-1 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas ANTES DE COMENZAR Con miras a que estas guías sean fáciles de usar, el texto sigue el orden en que se hacen los exámenes, y la información esencial e imprescindible para cada examen está organizada bajo los siguientes encabezamientos: Preparación Procedimiento SUGERENCIAS PARA REALIZAR LOS EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS Sea sensible hacia la mujer brindándole oportunidades para que exprese sus inquietudes antes y durante el examen. Siempre respete el sentido de privacidad de la mujer (por ejemplo, corra las cortinas alrededor de la mesa de examen, cierre la puerta o cubra la ventana de la sala de examen). Hable con una voz calmada y relajada en todo momento, y aliente a la mujer a que haga preguntas en cualquier momento que lo desee. Si la mujer está ansiosa, asegúrele que usted hará todo lo que esté a su alcance para que el examen no le resulte molesto. Hable de lo que usted va a hacer en cada paso, muéstrele lo que va a hacer (por ejemplo, permítale que vea el espéculo y explique cómo se usa), explíquele lo que vaya encontrando durante el examen, y aségurese de que ella comprenda sus hallazgos y lo que significan para ella. Durante todo el examen, acérquese a la mujer con lentitud, y evite todo movimiento abrupto o inesperado. No se apresure para terminar el examen. Haga cada paso con delicadeza y pregúntele si está sintiendo alguna molestia durante cualquier parte del examen. Sea consciente de sus expresiones faciales y de los movimientos del cuerpo como indicadores de que está sintiendo alguna molestia o malestar. Tome siempre en consideración todos los factores culturales al decidir cuáles prendas de vestir se deberá quitar la mujer. Tenga una sábana o un campo limpio para cubrir la zona pélvica o de las mamas, de requerirse. Saber que los exámenes serán realizados por un/a proveedor/a atento/a y competente puede alentar a la mujer a continuar asistiendo al centro de salud para sus necesidades futuras de salud reproductiva. Este símbolo se utiliza para alertar al/la proveedor/a que se trata de información o sugerencias útiles para que resulte más fácil hacer el examen o para que la mujer se sienta más cómoda durante el mismo. G-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Para ayudar al/la proveedor/a respecto a cómo hablar con las mujeres sobre estos exámenes de salud reproductiva, se incluye una sección corta, titulada Preguntas más comunes, al final de las secciones pertinentes al examen de las mamas y al pélvico. PREPARATIVOS2 Estos exámenes se deben hacer en una sala de examen privada o de procedimientos limpia y bien iluminada, y que cuente además con una fuente de agua limpia. Si se hará un examen pélvico, antes de pedirle a la mujer que se desvista, verifique para asegurarse que: haya evacuado la vejiga, y lavado y enjuagado concienzudamente la zona abdominal y genital con agua y jabón si no tiene buenos hábitos de higiene personal. Pídale a la mujer que se quite sólo la ropa necesaria para hacer cada examen. Por ejemplo: Para el examen de las mamas, se debe quitar las prendas de vestir que lleve en la parte superior del cuerpo. Para el examen pélvico, se debe quitar toda ropa interior que lleve en la parte inferior del cuerpo. Debido a que tendrá que exponer el abdomen durante el examen pélvico, es posible que también tenga que desabrochar o quitarse las prendas de vestir que lleve en la parte inferior del cuerpo. Ayúdela a subir a la mesa y asegúrese de que se sienta cómoda. De ser necesario, pídale que respire profundo varias veces para ayudar a que se relaje. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire antes de iniciar el examen. CÓMO HACER UN EXAMEN DE LAS MAMAS Es importante que el/la proveedor/a sea sensible respecto a los sentimientos e inquietudes de la mujer antes, durante y después de realizar el examen de las mamas. Ella se podría sentir avergonzada o no desear que se le haga el examen porque tendría que mostrar sus mamas. El/la proveedor/a de salud también se podría sentir incómodo/a al principio. Una actitud y trato calmado y atento ayudará a tranquilizar a la mujer. 2 En todos los casos en que sea un profesional de salud hombre quien realice el examen, deberá estar presente una asistente femenina que acompañe a la mujer durante todo el procedimiento. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-3 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas En esta sección, usted aprenderá: Cómo examinar ambas mamas y pezones para determinar si hay cambios en la forma o el tamaño, depresiones o retracciones en la piel, y secreción por el pezón. Cómo examinar ambas mamas y axilas para determinar si hay engrosamiento, quistes llenos de líquido o masas (tumores). Preparación Dígale que le va a examinar las mamas. Éste es un buen momento para preguntarle si ha observado algún cambio en las mamas y si se hace autoexámenes mensuales de las mamas. Dígale que usted le enseñará a hacerse el autoexamen de las mamas antes de que se vaya. Con la mujer desvestida de la cintura hacia arriba, haga que se siente en la mesa de examen con los brazos colocados a los lados del cuerpo. Si hay llagas abiertas o secreciones por el pezón, póngase guantes nuevos para exámenes o guantes quirúrgicos sometidos a una desinfección de alto nivel en ambas manos. Procedimiento Inspección Observe las mamas para determinar la forma y el tamaño (Figura G-1). Determine si hay alguna diferencia en la forma o el tamaño, y si hay depresiones o retracciones del pezón o la piel (Figura G-2). Si bien es normal que haya cierta diferencia en el tamaño de las mamas, las irregularidades o diferencias en el tamaño o la forma podrían indicar masas. La presencia de inflamación, aumento de la temperatura o sensibilidad a la presión en cualquiera de las dos mamas podría sugerir una infección, en especial si la mujer está lactando. G-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-1. Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo) Figura G-2. Retracciones o depresiones en las mamas Observe los pezones y determine el tamaño y la forma, así como la dirección hacia la que se orientan (por ejemplo, ¿cuelgan las mamas en forma simétrica?) determine además si hay erupciones, llagas o secreciones por el pezón. Pídale a la mujer que levante los brazos por encima de la cabeza (Figura G-3a) y después presione las manos contra las caderas para Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-5 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas contraer los músculos de la pared torácica (pectorales) (Figura G-3b). En cada posición, inspeccione el tamaño, la forma y la simetría, determine si hay depresiones o retracciones en el pezón o la piel, y observe si hay alguna anomalía. (Estas posiciones también pondrán de manifiesto la presencia de depresiones o retracciones en la piel, de existir.) Entonces, haga que la mujer se incline hacia adelante para ver si las mamas cuelgan en forma simétrica (Figura G-3c). Figura G-3a, b, y c. Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia adelante Palpación Haga que la mujer se acueste en la mesa de examen. El colocar una almohada debajo del hombro, en el lado que esté examinando, distenderá el tejido mamario y podría ayudar a examinar la mama. Coloque una sábana o un campo limpio sobre la mama que no esté examinando. Coloque el brazo izquierdo de la mujer por encima de la cabeza. Observe la mama izquierda para determinar si tiene una apariencia similar a la derecha y si hay depresiones o retracciones. Usando las yemas de los tres dedos del medio (Figura G-4a), palpe la mama utilizando la técnica en espiral. Comience en el borde superior más externo de la mama (Figura G-4b). A medida que termine cada espiral, presione el tejido mamario con firmeza contra la caja torácica y mueva gradualmente los dedos hacia la areola. Siga haciendo esto hasta que haya examinado todas las partes de la mama. Determine si hay masas o sensibilidad a la presión. El mojarse las puntas de los dedos con una solución diluida de jabón o betadina podría ayudarle a identificar la presencia de masas o ganglios axilares. G-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-4a y b. Técnica en espiral para el examen de las mamas Utilizando el pulgar y el dedo índice, oprima con delicadeza el pezón (Figura G-5). Determine si hay secreción: transparente, turbia o sanguinolenta. Toda secreción turbia o sanguinolenta extraída del pezón se debe registrar en la historia clínica de la mujer. Si bien es normal tener cierta secreción turbia de cualquiera o ambas mamas hasta un año después de haber dado a luz o haber interrumpido la lactancia, rara vez puede ser debido a un carcinoma, a una infección o a un tumor o quiste benigno. Figura G-5. Examen para determinar la presencia de secreción por el pezón (mama izquierda) Repita esos pasos con la mama derecha. Si tiene cualquier duda sobre sus hallazgos (por ejemplo, sobre si hay una masa presente), repita los pasos con la mujer en la posición sentada y con los brazos a los costados. Para palpar la cola de la mama, haga que la mujer se siente y levante el brazo izquierdo hasta el nivel del hombro. De ser necesario, haga que apoye la mano sobre su hombro. Presione a lo largo del borde externo del músculo pectoral, mientras mueve gradualmente los dedos hacia arriba en la axila para determinar si hay ganglios linfáticos agrandados Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-7 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas o sensibilidad a la presión (Figura G-6). Es esencial incluir la cola de la mama en la palpación, ya que es ahí donde se presenta la mayoría de los carcinomas. Figura G-6. Examen de la axila (mama izquierda) Repita este paso en el lado derecho. Una vez concluido el examen, haga que la mujer se cubra. Explíquele cualquier hallazgo anormal y lo que se tiene que hacer (si es que hay que hacer algo). Si el examen es totalmente normal, dígale que todo está saludable y normal, e indíquele cuándo debe regresar para el próximo examen (es decir, anualmente o si detecta algún cambio durante el autoexamen). Muéstrele a la mujer cómo hacerse el autoexamen de las mamas (vea más abajo). Registre sus hallazgos. Registro de los hallazgos Después de hacer el examen de las mamas, escriba los hallazgos en la historia de la mujer. A continuación se muestra un ejemplo de los hallazgos de un examen normal. Mamas Apariencia normal. No hay secreciones por el pezón. No se encontró masa alguna ni sensibilidad a la presión durante la palpación. Axila normal. Términos utilizados para describir los hallazgos Los términos específicos usados para describir los hallazgos se enumeran a continuación. Mientras esté registrando los hallazgos, use el mayor número posible de estos términos para que la historia clínica de la mujer contenga suficientes detalles. G-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Forma ¿Hay alguna diferencia en la forma de las mamas? Piel ¿Cuál es la apariencia de la piel? ¿Es lisa y uniforme, o presenta depresiones o retracciones? Secreción por el pezón ¿Sale algún fluido anómalo de los pezones? La secreción se describe en base a su color, espesura, olor y volumen. Masa o nódulo Un grupo de células que se adhieren entre sí. Podría ser el resultado de un absceso, quiste o tumor benigno o maligno. Tamaño ¿Qué tamaño (centímetros) tiene la masa? Si es redonda, ¿cuál es el diámetro? Consistencia ¿Cómo se siente la masa o nódulo? ¿Es firme, blanda, llena de líquido o endurecida? Movilidad Al palparla, ¿es móvil la masa o permanece fija? Por lo general, la movilidad se define en términos como fija (no se mueve a la palpación), movilidad plena (movilidad a la palpación) y movilidad limitada (cierta movilidad a la palpación). AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS La mayoría de las masas o nódulos en las mamas son detectados por las mismas mujeres. Al examinarse las mamas cada mes, la mujer sabe cómo se ven y sienten normalmente. De haber algún cambio, ella lo podrá ver e informar a su proveedor/a de salud. Para mantener una buena salud es importante enseñar a las mujeres cómo examinarse las mamas cada mes y alentarlas a que lo hagan (Figura G-7). Instrucciones para el autoexamen de las mamas Cuándo examinarse las mamas Lo mejor es examinarse las mamas de 7 a 10 días después del primer día de la menstruación. (Ese es el momento en que es menos probable que las mamas estén inflamadas y con sensibilidad a la presión.) Usted se debe examinar las mamas cada mes, incluso cuando la regla haya desaparecido para siempre. Si usted ya no está menstruando, debe escoger el mismo día en cada mes (por ejemplo, el primer día del mes) para examinarse las mamas. El autoexamen de las mamas se puede hacer en cualquier momento del día. Si se examina las mamas mientras se baña, ello permitirá que sus manos se muevan con facilidad sobre la piel mojada. Cómo examinarse las mamas Primero, observe las mamas. Párese delante de un espejo con los brazos a los costados y determine si hay algún cambio en las mamas. Tome en consideración cualquier Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-9 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas cambio en el tamaño, la forma, el color de la piel, o si hay retracciones o depresiones. Observe de nuevo ambas mamas, primero con los brazos levantados sobre la cabeza y después con las manos presionando contra las caderas para contraer los músculos del tórax. Inclínese hacia adelante para determinar si ambas mamas cuelgan en forma simétrica. Oprima con delicadeza cada pezón con los dedos pulgar e índice para determinar si hay secreciones. Después, pálpese las mamas. Usted se puede examinar las mamas parada o acostada. Si las examina en posición acostada, le ayudará colocar una toalla doblada o una almohada debajo del hombro del lado de la mama que esté examinando. Levante el brazo izquierdo por encima de la cabeza. Use la mano derecha para oprimir con firmeza la mama izquierda con la yema de los tres dedos del medio. Comience en la parte superior de la mama izquierda y mueva sus dedos alrededor de toda la mama con un movimiento grande en espiral o circular. Palpe para determinar la presencia de cualquier masa/nódulo o engrosamiento. Continúe con el movimiento alrededor de la mama en una dirección en espiral y hacia adentro, hacia el pezón, hasta que llegue al mismo. Asegúrese de examinar las zonas entre la mama y la axila, y entre la mama y la clavícula. Levante el brazo derecho por encima de la cabeza y repita el examen en la mama derecha. Qué buscar durante el examen de las mamas Un cambio en el tamaño o la forma de la mama. Retracciones o depresiones en la piel de la mama. Una masa/nódulo o un engrosamiento en o cerca de la mama o de la zona axilar. Si la masa/nódulo es liso o de consistencia tipo caucho/goma, y se mueve debajo de la piel cuando lo empuja con los dedos, no se preocupe. Pero si es duro, tiene una forma irregular y es indoloro (en especial si la masa/nódulo se encuentra en una sola mama y no se mueve cuando lo empuja), debe informarlo a su proveedor/a de salud. Si por lo general sus mamas presentan nódulos, debe determinar cuántos nódulos palpa y dónde están ubicados. Al mes siguiente debe determinar si ha habido algún cambio en el tamaño o la forma (liso o irregular). El usar la misma técnica cada mes le ayudará a determinar si ha ocurrido algún cambio. G-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Toda secreción por el pezón con apariencia de sangre o pus, en especial si usted no está lactando, se debe informar a su proveedor/a de salud. Es posible que haya algo de secreción por una o ambas mamas hasta un año después de haber dado a luz o de haber interrumpido la lactancia. Figura G-7. Autoexamen de las mamas 1. Observe la forma y el tamaño de las mamas en un espejo con los brazos a los costados. 3. Oprima con delicadeza cada pezón y determine si hay secreción. 5. Use la yema de los dedos para presionar la mama. Asegúrese de tocar todas las partes de la mama. Use el mismo patrón todos los meses. 2. Observe las mamas con los brazos por encima de la cabeza y con las manos sobre las caderas. 4. Levante el brazo izquierdo por encima de la cabeza. 6. Examine las zonas entre la mama y la axila, y entre la mama y la clavícula. Repita todos los pasos anteriores para examinar la mama derecha. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-11 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas PREGUNTAS MÁS COMUNES SOBRE LOS EXÁMENES DE LAS MAMAS ¿Qué es un examen de las mamas? Un examen de las mamas consiste en observar el tamaño y la forma de ambas mamas, palpar el tejido mamario y determinar si hay expulsión de fluido por cualquiera de los dos pezones. ¿Por qué necesito el examen de las mamas? El examen de las mamas comprueba que sus mamas están normales. Además ayuda a su proveedor/a de salud a encontrar cualquier condición médica (como infecciones o tumores) que se pudieran convertir en condiciones serias de no tratarse. Muchos/as proveedores/as de salud recomiendan que usted se haga los exámenes de las mamas con regularidad cuando comience la actividad sexual o al cumplir los 18 años de edad. ¿Cuán común es el cáncer de mama? El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte en las mujeres a nivel mundial (la tasa estandarizada por edad para la población mundial es de 13/100.0003). Los factores que parecen incrementar la probabilidad de desarrollar un cáncer mamario incluyen los siguientes: Más de 40 años de edad Madre o hermana con cáncer de mama Menarquia antes de los 12 años de edad No tiene hijos o los tuvo sólo después de los 30 años de edad Antecedentes de biopsias de las mamas Peso excesivo ¿Cuáles son los signos de advertencia? Los cambios que se pueden detectar mediante la observación de las mamas son: Aumento inusitado del tamaño de una de las mamas Uno de las mamas cuelga más, en forma inusitada, que la otra Retracciones en la piel Depresiones o retracciones en un pezón o en la areola Inflamación en la parte superior del brazo Cambio en la apariencia de un pezón Secreción lechosa o sanguinolenta por un pezón 3 Parkin DM, P Pisani y J Ferlay. 1999. Estimates of worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. International Journal of Cancer 80: 827-841. G-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Los cambios que se pueden detectar con el examen de las mamas son: Masa/nódulos en la mama Inflamación/agrandamiento de los ganglios linfáticos de la axila o del cuello ¿Es doloroso el examen? El examen de las mamas no es doloroso. Aparte de ser incómodo porque otra persona le está tocando las mamas, no debiera sentir malestar ni dolor alguno. Tengo miedo de someterme al examen. ¿Sienten lo mismo otras mujeres? Es normal sentirse incómoda, avergonzada o asustada durante el examen. Muchas mujeres se quejan de que la parte más incómoda del examen es que resulta embarazoso mostrarle las mamas a un/a proveedor/a de salud. Podría ser de ayudar recordar que su proveedor/a de salud ha recibido una capacitación exhaustiva para hacer esos exámenes. Para que se sienta más cómoda, puede tener una acompañante durante el examen, como su madre o una amiga íntima. ¿Me tengo que quitar la ropa? Le pedirán que se quite la ropa de la cintura para arriba, incluyendo el sostén. Usted se podrá desvestir en privado y cubrirse con un campo o sábana de tela antes de que el/la proveedor/a de salud entre para realizar el examen. ¿Puedo ver lo que está sucediendo durante el examen? Sí. Es importante que observe cómo le están examinando las mamas y que escuche con atención lo que diga el/la proveedor/a de salud. Además tendrá la oportunidad de aprender a hacerse el autoexamen de las mamas. ¿Cuánto dura el examen? Por lo general, el examen de las mamas no toma más de 2 a 3 minutos. Se requieren de 5 a 10 minutos adicionales para enseñarle cómo hacerse el autoexamen. ¿Qué es el autoexamen de las mamas? El autoexamen de las mamas consiste en aprender a observar y examinar sus propias mamas cada mes. Hacer el autoexamen con regularidad le garantiza que está saludable. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-13 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas ¿Por qué es importante hacerse todos los meses el autoexamen de las mamas? Al hacerse el autoexamen de las mamas mensualmente, usted tendrá la mejor probabilidad de detectar una masa/nódulo u otro problema en la etapa más temprana posible (es decir, cuando es de tamaño pequeño) y cuando el tratamiento, de requerirse, será más eficaz y más fácil de proporcionar. Como se muestra a continuación (Figura G-8), las mujeres capacitadas en el autoexamen de las mamas pueden detectar masas/nódulos más pequeños que las que no han recibido esa capacitación. Figura G-8. Tamaño promedio de las masa/nódulos detectados Mujeres no capacitadas Autoexamen de las mamas ocasional Autoexamen de las mamas mensual Fuente: Spence 1994. CÓMO HACER UN EXAMEN PÉLVICO Los pasos para realizar un examen pélvico incluyen los siguientes: examen del abdomen y la ingle; inspección de los genitales externos; exámenes con espéculo y bimanual; y examen rectovaginal, de requerirse. EXAMEN DEL BAJO ABDOMEN Y DE LA INGLE En esta sección, usted aprenderá: G-14 Cómo examinar el bajo abdomen para determinar si hay cicatrices, sensibilidad a la presión o resistencia a la palpación, masas u otras anomalías. Cómo examinar la ingle para determinar si hay sensibilidad a la presión, ganglios linfáticos inflamados (bubones), llagas abiertas u otras evidencias de enfermedades de transmisión sexual. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Preparación Asegúrese que la mujer haya evacuado la vejiga. Si la mujer tiene malos hábitos de higiene, asegúrese que se haya lavado y enjuagado concienzudamente la zona abdominal y genital con agua y jabón. Pídale que se quite toda la ropa interior de la cintura para abajo. Si no se dispone de un campo o sábana de tela, no haga que la mujer se desvista por completo sino pídale que se afloje/suelte la ropa y que se quite la ropa interior. Si está disponible, coloque una sábana de goma/caucho (hule) sobre la mesa de examen, en el sitio donde la mujer apoyará las nalgas. Haga que la mujer se acueste de espaldas sobre la mesa de examen, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Es posible que la colocación de una pequeña almohada (de estar disponible) debajo de la cabeza y otra debajo de las rodillas ayude a que la mujer relaje los músculos abdominales. No coloque las manos de la mujer por encima de la cabeza ni cruzadas sobre el tórax. Ello estirará y contraerá los músculos abdominales, dificultando la palpación. Exponga todo el abdomen, desde la base de la caja torácica hasta el hueso pélvico. La ingle debe quedar visible pero mantenga cubiertos los genitales externos. Cómo examinar el abdomen Inspección Parado/a a un lado de la mujer, observe el abdomen. Determine si el abdomen está plano, redondeado, distendido o hundido. Determine la ubicación y la forma del ombligo. Determine si hay inflamaciones o protuberancias que puedan sugerir una hernia umbilical. Para poner aún más de manifiesto cualquier protuberancia presente, pídale a la mujer que puje levemente o que tosa. Determine si hay protuberancias o masas visibles en el abdomen que puedan indicar embarazo, tumores, órganos agrandados, o presencia de fluido o gas. Inspeccione la piel para determinar lo siguiente: Coloración anormal, como por ejemplo, una tonalidad amarillenta, lo cual podría ser un signo de ictericia, una tonalidad azulosa (cianosis), o zonas enrojecidas (inflamación). Esto puede ser difícil de determinar en mujeres de piel oscura. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-15 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Cicatrices: registre la ubicación y si la cicatriz está fija o si se mueve libremente. Estrías Erupciones y lesiones. Palpación Antes de palpar el abdomen, pregúntele a la mujer si tiene algún dolor o malestar abdominal. De ser así, pídale que le indique dónde. Examine esas zonas al final. Aplique una presión ligera para palpar todas las zonas del abdomen (Figura G-9). El abdomen se debe sentir suave y liso/uniforme. Figura G-9. Palpación del abdomen Mientras esté palpando el abdomen, observe las expresiones faciales y los movimientos corporales de la mujer, como posibles indicaciones de sensibilidad a la presión. Siga usando las yemas de los dedos para palpar todas las zonas del abdomen. Use una palpación más profunda para determinar el tamaño, la forma, la consistencia, la sensibilidad a la presión, la movilidad y el movimiento (con la respiración) de cualquier masa presente. Registre toda masa, zonas de sensibilidad a la presión o resistencia muscular incrementada, y registre los hallazgos haciendo referencia al cuadrante abdominal donde estén localizados. Pídale a la mujer que respire profundamente para ayudar a relajar la pared abdominal. Mientras ella expira, usted puede presionar el abdomen a mayor profundidad. G-16 Identifique todas las zonas con sensibilidad a la presión. La resistencia a la palpación o rigidez abdominal involuntaria (resistencia muscular) ocurre cuando se palpa una zona con sensibilidad a la presión. Si la sensibilidad a la presión presente es más severa, la mujer podría presentar resistencia a la palpación y dolor de rebote (o de liberación). En ese caso, ella sentirá un dolor agudo y punzante cuando usted retire sus dedos después de una palpación profunda. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Para determinar si hay dolor de rebote, presione con firmeza y lentitud, y después retire sus dedos con rapidez. La resistencia a la palpación y el dolor de rebote sugieren anomalías intraabdominales (por ejemplo, enfermedad pélvica inflamatoria o embarazo ectópico). Cuando sea difícil hacer una palpación profunda debido a obesidad, resistencia muscular u otras razones, utilice las dos manos, una encima de la otra. Presione con la mano superior mientras palpa con la inferior. Cómo examinar la ingle Si hay llagas abiertas, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a una desinfección de alto nivel en ambas manos antes de examinar la ingle. Palpe ambas zonas de la ingle para determinar la presencia de masas, ganglios linfáticos inflamados (bubones) o inflamación. Si se usaron guantes, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, después quítese los guantes voltéandolos al revés. Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de fugas/filtraciones o en una bolsa de plástico. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos durante 10 minutos en una solución de cloro al 0,5% para descontaminaralos. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS En esta sección, usted aprenderá: Cómo examinar los labios, el clítoris y la zona perineal para determinar la presencia de lesiones o cicatrices, llagas o verrugas (condiloma acuminado), y el vello púbico para determinar la presencia de liendres o piojos. Cómo determinar si hay sensibilidad a la presión, inflamación o secreción en las glándulas de Bartolino o de Skene (parauretrales). Preparación Si está usando una mesa con estribos o apoyo para los pies, ayuda a la mujer a colocar sus talones en los mismos. Pídale que se empuje hacia el borde de la mesa de examen hasta que las nalgas sobresalgan apenas del borde de la mesa. Después, pídale que abra y separe las rodillas, y que relaje las nalgas (Figura G-10). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-17 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-10. Si la mesa no tiene estribos, ayúdela a colocar los pies en el borde externo del extremo de la mesa y a colocar las nalgas lo suficientemente cerca de los pies para que las rodillas se doblen hacia arriba y se abran y separen con comodidad (Figura G-11). Figura G-11. Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico Si ella lo prefiere, cúbrale las rodillas con el campo de tela. El campo también se puede colocar aplanado sobre el abdomen para que usted pueda mantener contacto visual con la mujer y que ella pueda ver lo que esté haciendo. Cómo examinar los genitales externos Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire antes de iniciar el examen.4 4 Encienda la luz y oriéntela para que ilumine la zona genital. Póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a una desinfección de alto nivel en ambas manos. Si se lavó las manos al concluir el examen de la ingle, entonces omita este paso. G-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Siéntese cómodamente para que pueda ver con facilidad los genitales externos. Toque con delicadeza la parte interior del muslo antes de tocar la zona genital, para que así ella no se sobresalte. Inspeccione los genitales externos. Determine si hay erupciones o lesiones en los muslos. Determine si hay piojos en el área púbica. Determine si hay erupciones, llagas y verrugas (condiloma acuminado) en el orificio vaginal y el periné. Figure G-12. Con dos dedos, separe los labios mayores y observe los labios menores, el clítoris, la ampolla (orificio) uretral y el orificio de la vagina. (Figura G-12). External Genitalia Palpe los labios menores entre el dedo pulgar y el medio. Determine si hay rubor (inflamación), secreción, sensibilidad a la presión, úlceras o ampollas. Palpe para determinar si hay irregularidades o masas (nódulos). Determine si hay secreción y sensibilidad a la presión en las glándulas de Skene y en la uretra (Figura G-13). Hágalo a cada lado de la uretra y después, directamente debajo de la uretra. De haber secreción, haga un frotis para una coloración de Gram, y para pruebas de gonorrea y clamidia (si se dispone de instalaciones de laboratorio). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-19 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-13. Examine las glándulas de Bartolino (Figura G-14). Usando el índice y el pulgar, palpe cada lado para determinar si hay inflamación o sensibilidad a la presión. De haber secreción, haga un frotis para una coloración de Gram, y haga pruebas de gonorrea y clamidia (si se dispone de instalaciones de laboratorio). Figura G-14. G-20 Examen de las glándulas de Skene Examen de las glándulas de Bartolino Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos y determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de la vagina. (Un abultamiento en la pared vaginal anterior indica un cistocele; un abultamiento en la pared vaginal posterior es debido a un rectocele. Si el cuello uterino sobresale a través del orificio vaginal, se trata de un prolapso uterino.) Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Inspeccione el periné. En una mujer nulípara, la superficie debe ser gruesa y uniforme; será más delgada y rígida en una mujer multípara. La piel anal tiene una pigmentación más oscura y puede tener un aspecto rugoso. No debe haber ninguna cicatriz, lesión, inflamación, masas/nódulos, estrías, grietas ni desgarros de la piel. De haber llagas abiertas en esa zona, cámbiese los guantes antes de hacer los exámenes con espéculo y bimanual. Así evitará introducir microorganismos fecales en la vagina, en especial la E. coli. Esos guantes no se pueden reutilizar. Sumerja ambas manos en una solución de cloro al 0,5%, quítese los guantes voltéandolos al revés y colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Después, lávese las manos y séqueselas antes de ponerse otro par de guantes. EXAMEN CON ESPÉCULO En esta sección, usted aprenderá: Cómo determinar la presencia de secreción vaginal o cervical, desgarraduras, úlceras u otras anomalías como lesiones cervicales (cervicitis o cáncer del cuello uterino). Cuándo tomar muestras para estudios de diagnóstico (de corresponder y de estar disponibles). Cómo determinar la presencia de cualquier condición (o condiciones) que pueda requerir algún tipo de manejo (por ejemplo, la ausencia de los hilos del DIU) o cómo evaluar los resultados del tratamiento (por ejemplo, antibioticoterapia para la cervicitis). Preparación Una vez que la mujer esté preparada para el examen de los genitales externos, no se requiere preparación adicional alguna. De ser necesario eliminar los guantes después del examen de los genitales externos, lávese las manos con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Póngase un par de guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a una desinfección de alto nivel en ambas manos. Cómo hacer el examen con espéculo Seleccione el espéculo bivalvo más pequeño que le permita visualizar, en forma adecuada, la vagina y el cuello uterino. Antes de introducir el espéculo, muéstreselo a la mujer y explíquele que va introducir parte del mismo en la vagina. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-21 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Al introducir el espéculo, pídale a la mujer que inspire profundamente y que después expire con lentitud por la boca. Eso la ayudará a relajarse y a no contraer los músculos vaginales. Para introducir el espéculo: Con delicadeza, introduzca el dedo índice de una mano apenas dentro del orificio vaginal y empuje firmemente el periné hacia abajo, hacia el recto. (Eso relaja los músculos vaginales y facilita la introducción del espéculo.) Si la vagina está reseca, lubrique las hojas del espéculo con agua antes de la introducción. Con la otra mano sostenga el espéculo cerrado de modo que las hojas cerradas se encuentren en un plano vertical y a un ángulo levemente oblicuo (Figura G-15a). A medida que introduzca, con delicadeza, el espéculo en la vagina en dirección posterior, saque el dedo índice (Figura G-15b). Así se evita ejercer presión sobre la uretra, lo cual resultaría doloroso. Asegúrese de no halar los vellos púbicos ni de pellizcar los labios con el espéculo. Figura G-15a y b. Introducción del espéculo A medida que haga avanzar el espéculo, rote las hojas con delicadeza hasta una posición horizontal, con el mango hacia abajo (Figura G-16). Asegúrese de que los labios no se doblen hacia adentro a medida que usted introduzca el espéculo. Introdúzcalo por completo o hasta que sienta resistencia. Figura G-16. G-22 Rotación del espéculo Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Con delicadeza, abra las hojas (Figura G-17) hasta que se visualice por completo el cuello uterino (Figura G-18); después fije las hojas en posición abierta apretando/enroscando el tornillo superior. Si está teniendo dificultades para ubicar el cuello uterino, retire apenas un poco el espéculo, muévalo para que apunte en dirección más posterior y vuélvalo a avanzar con delicadeza. Abra las hojas con lentitud para determinar si ahora se visualiza el cuello uterino. Figura G-17. Abertura de las hojas del espéculo Figura G-18. Espéculo en su sitio con las hojas abiertas Observe las paredes vaginales: La mucosa debe ser de color rosado, con una superficie húmeda y lisa o con repliegues (arrugas). Determine si hay inflamación, úlceras o llagas. Por lo general, las secreciones normales son poco espesas, transparentes o turbias, e inodoras. Determine si hay alguna secreción vaginal anormal: acuosa, burbujeante, con olor desagradable o “a pescado”, y de color blanco Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-23 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas “como de queso” o gris. De detectar una secreción vaginal, tome una muestra para determinar el pH, y para hacer montajes húmedos en KOH o en solución salina y de ser posible, una coloración de Gram (si se dispone de instalaciones de laboratorio). Observe el cuello uterino y el orificio cervical: El orificio cervical de una mujer nulípara es pequeño y redondo u ovalado. El orificio de una mujer que haya tenido hijos se presenta, por lo general, como una hendidura horizontal, pero también puede ser irregular y estar abierto. Observe el color del cuello uterino. La superficie debe ser lisa/uniforme y rosada, con una distribución uniforme de la coloración. La zona del cuello uterino donde la coloración cambia de rosada a roja es la zona de transformación, que por lo general se encuentra dentro del orificio cervical externo. Observe la posición del cuello uterino (anterior o posterior); determine si hay pólipos, nódulos, quistes o cualquier erosión o tejido rojo brillante alrededor del orificio uterino (ectropión); determine si hay sangrado o una secreción purulenta. Las secreciones uterinas normales deben ser transparentes o color crema e inodoras. El cuello uterino no debe sangrar con facilidad cuando se le toque con delicadeza con una torunda/aplicador de algodón. De haber secreción mucopurulenta (mucopus) o si el cuello uterino sangra con facilidad, se debe tomar una muestra para hacer una coloración de Gram, y pruebas de gonorrea y clamidia (si se dispone de instalaciones de laboratorio). Después de obtener las muestras pertinentes, desactive el mecanismo de fijación de las hojas del espéculo manteniendo el dedo pulgar en la palanca y desenroscando el(los) tornillo(s). Mientras mantiene las hojas parcialmente separadas, rote el espéculo 90º. Extráigalo con lentitud para que pueda observar las paredes vaginales anterior y posterior (Figura G-19). Figura G-19. G-24 Extracción del espéculo Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas A medida que se retire el espéculo, las hojas tenderán a cerrarse. Para evitar que se cierren y que pellizquen la mucosa vaginal o los labios, mantenga el dedo pulgar sobre la palanca del espéculo. Para evitar causar malestar alguno y ejercer presión sobre la uretra, mantenga una leve presión descendente sobre el espéculo a medida que lo extraiga. Una vez extraído el espéculo con delicadeza, colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. EXAMEN BIMANUAL En esta sección, usted aprenderá: Cómo determinar el tamaño, la forma, la posición, la consistencia y la movilidad del útero. Cómo determinar si la mujer está embarazada, y si hay anomalías uterinas (por ejemplo, fibromas o útero doble) o sensibilidad a la presión. Cómo evaluar los anexos (trompas de Falopio, ovarios y ligamentos anchos), para determinar si están agrandados o si hay sensibilidad a la presión. Preparación Una vez que la mujer se encuentre posicionada para el examen con espéculo, no se requiere preparación posterior ni posicionamiento. Cómo hacer el examen bimanual Humedezca los dedos índice y medio de la mano pélvica con agua limpia o con una pequeña cantidad de secreciones vaginales. Separe los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica, con lentitud y delicadeza, en la vagina. Mientras ejerce una leve presión hacia abajo (en sentido contrario a la vejiga), introduzca gradualmente los dedos por completo, mientras rota con lentitud la mano para que la palma quede hacia arriba, hasta tocar el cuello uterino. En ese momento, el dedo pulgar debe quedar apuntando en sentido anterior y los dedos anular y meñique deben estar plegados sobre la palma de la mano (Figura G-20). En el caso de las personas diestras, por lo general, la mano que se introduce en la vagina es la derecha. En estas instrucciones nos referimos a ella como la mano pélvica. La otra mano es llamada mano abdominal. Evite colocar el dedo pulgar sobre el clítoris ya que ello resultaría incómodo para la mujer. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-25 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-20. Siga la mucosa vaginal anterior hasta que sienta el cuello uterino (Figura G-20). Comience a palpar con delicadeza el cuello. Figuras G-21a y b. G-26 Introducción de los dedos en la vagina Un cuello uterino no grávido se siente como la punta de la nariz. Durante el embarazo, el cuello uterino es más blando, más grande y se siente como si fuera el labio. Determine por palpación el tamaño, la longitud y la forma del cuello uterino. Determine su posición y consistencia. Con frecuencia, la posición del cuello uterino indica la posición del cuerpo del útero. Por lo general, un cuello orientado hacia arriba indica que el cuerpo uterino tiene una dirección posterior (retroversión), mientras que un cuello uterino que apunte hacia abajo indica, por lo general, un útero orientado en sentido anterior (anteroversión). Mueva con delicadeza el cuello uterino de lado a lado entre sus dedos. Se debe desplazar de 1 a 2 centímetros en cada dirección sin causarle a la mujer malestar ni dolor alguno (Figuras G-21a y b). Verificación de la movilización cervical Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Si la mujer siente dolor a la movilización cervical, ello podría indicar una infección en el útero o los anexos. Pídale a la mujer que señale dónde siente dolor. Para palpar el cuerpo del útero, coloque los dedos de la mano pélvica en el espacio por detrás del cuello uterino, con la palma de la mano hacia arriba (Figura G-22). Después, coloque la otra mano aplanada sobre el abdomen, entre el ombligo y el hueso púbico. Con lentitud, deslice la mano abdominal hacia la sínfisis del pubis, presionando hacia abajo y hacia adelante (hacia el útero) con las yemas de los dedos. Al mismo tiempo empuje hacia adentro y hacia arriba con los dedos de la mano pélvica, tratando de atrapar el útero entre los dedos de ambas manos. Si el útero está en anteroversión, usted sentirá el fondo uterino entre los dedos de ambas manos, a unos 2 a 4 centímetros por encima del nivel del hueso púbico. Figura G-22. Palpación de un útero en anteroversión Es posible que la mujer contraiga los músculos del abdomen y de las nalgas. Usted logrará palpar con mayor facilidad el útero si le pide a la mujer que inspire profundamente y que expire, y que relaje los músculos de las nalgas. Si usted no logra sentir el útero, es posible que se encuentre en una orientación horizontal o con mayor probabilidad, en retroversión. Para dilucidar la situación, usted tendrá que: mover el útero hacia arriba: coloque los dedos de la mano pélvica por debajo del cuello uterino y levántelo con delicadeza (en dirección anterior) (Figura G-23), o empujar más profundamente hacia abajo con los dedos de la mano abdominal. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-27 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Figura G-23. Palpación de un útero en retroversión Si a pesar de ello sigue sin poder encontrar el útero, mueva los dedos a cada lado del cuello uterino y presione hacia adentro lo más posible sin causar malestar. Entonces, presione hacia abajo, lo más profundamente posible, con la mano abdominal. Si esas maniobras no resultan de ayuda, podría ser necesario hacer un examen rectovaginal (refiérase a la página G-30). Mientras palpa el útero, determine lo siguiente: G-28 Tamaño: El útero no grávido tiene las siguientes dimensiones aproximadas: 5 a 8 centímetros de largo, 3 a 5 centímetros de ancho y 2 centímetros de espesor. Si está agrandado y blando, considere la posibilidad de un embarazo. Forma: El cuerpo del útero debe ser redondeado y en forma de pera. De ser irregular podría indicar la presencia de fibromas; si tiene forma acorazonada podría indicar una anomalía uterina, como un doble útero. Ubicación: El útero debe estar ubicado en la línea media. Si la parte superior (fondo) está desplazada hacia la izquierda o hacia la derecha, ello sugiere posible tejido cicatricial (adherencias), masas en los anexos (ovarios o trompas) o embarazo (posiblemente ectópico). Consistencia: El cuerpo se debe sentir liso y firme. Si tiene una blandura uniforme, considere la posibilidad de un embarazo. Movilidad: La movilización anterior o posterior del útero debe ser fácil. De estar fijo (inmóvil), sospeche la presencia de adherencias u otros problemas. Sensibilidad a la presión: Normalmente, el útero no presenta sensibilidad a la movilización cervical ni con la palpación. De haber sensibilidad a la presión o a la movilización, sospeche la posibilidad de una infección en la cavidad uterina (endometritis). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Después, ubique los ovarios. Recuerde que, por lo general, están ubicados detrás y a cada lado del útero. Para ubicar el ovario derecho, mueva la punta de los dedos de la mano pélvica justo por debajo y a un lado del cuello uterino, en posición bien profunda dentro de la bóveda vaginal externa. Mueva la mano abdominal hacia el mismo lado y justo en posición externa al útero (Figura G-24). Presione hacia abajo (en sentido posterior) con la mano abdominal y eleve (en dirección anterior) los dedos de la mano pélvica. Con delicadeza acerque los dedos de ambas manos y muévalos hacia la sínfisis del pubis. Usted debiera sentir al ovario deslizarse entre los dedos. Sostenga el ovario con delicadeza, ya que toda presión ejercida sobre un ovario normal puede causar dolor. Figura G-24. Localización del ovario Con frecuencia resulta más fácil palpar el ovario del mismo lado del cuerpo que la mano pélvica (es decir, mano derecha en la vagina y ovario derecho como se muestra arriba). Ubicar los ovarios es una habilidad que requiere mucha práctica para desarrollarla. Tenga presente, en todo momento, el bienestar de la mujer. Si usted está aprendiendo, es posible que no logre palpar los ovarios en todas las mujeres que examine. Por lo general, cuando no se logra palpar los ovarios u otras estructuras de los anexos, ello sugiere que tienen un tamaño normal (aproximadamente 3 centímetros de largo, 2 centímetros de ancho y 1 centímetro de espesor), siendo importante saberlo. Registre el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad de la presión de toda masa. Repita el procedimiento con el otro ovario. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-29 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Una masa dolorosa en los anexos en una mujer con regla retrasada o ausente, sangrado irregular, una prueba de embarazo positiva (de estar disponible), u otros signos o síntomas de gravidez sugiere un embarazo ectópico intacto. Eso se tiene que evaluar de inmediato, preferiblemente en un hospital con instalaciones quirúrgicas. Si no está seguro/a, pídale a otro/a profesional de salud que verifique sus hallazgos. Antes de extraer los dedos de la mano pélvica, empuje con delicadeza en sentido posterior para determinar si hay sensibilidad a la presión o masas en el fondo de saco (espacio que se encuentra detrás del útero y delante del recto). De no ser necesario un examen rectovaginal, pase a la sección titulada: Conclusión del examen (página G-31). EXAMEN RECTOVAGINAL En esta sección, usted aprenderá: Cómo verificar los hallazgos del examen bimanual (por ejemplo, determinar la posición o el tamaño del útero, o determinar si hay masas o sensibilidad a la presión por detrás del útero). Este examen se debe hacer sólo si los hallazgos del examen bimanual son confusos (por ejemplo, imposibilidad de palpar el útero en una mujer obesa o si hay sensibilidad a la presión por detrás del cuello uterino) o si se requiere información adicional. Preparación Debido a que el examen rectovaginal es incómodo para la mayoría de las mujeres, se debe hacer con la mayor rapidez y delicadeza posible. Explíquele a la mujer lo que piensa hacer y que el examen podría darle la sensación de que tiene que defecar pero que en realidad no es así. Pregúntele a la mujer si ha defecado en ese día. De no haberlo hecho, déle la opción de hacerlo antes del examen. G-30 Si usted sospecha que la mujer tiene una infección vaginal, quizás sea preferible que se cambie el guante de la mano pélvica para evitar introducir microorganismos infecciosos de la vagina en el recto. Si necesita cambiar los guantes, antes de quitárselos sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, y después quíteselos volteándolos al revés. Si los desechará, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Cómo hacer el examen rectovaginal Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el dedo índice en la vagina (Figura G-25). Al hacerlo, pídale a la mujer que expire por la boca; eso la ayudará a relajar los músculos rectales (esfínter anal) y le ayuda a usted a sentir dónde debe introducir el dedo. Lubrique ambos dedos con agua para facilitar la introducción. Figura G-25. Cómo hacer el examen rectovaginal El tejido que se encuentra entre los dos dedos se llama tabique rectovaginal y no mide más de 2 a 4 milímetros (un cuarto de pulgada) de espesor en toda su longitud. Con la mano abdominal ejerza una presión firme y profunda justo por encima del hueso púbico, mientras el dedo superior (vaginal) empuja el cuello uterino en sentido anterior. Use el dedo inferior (rectal) para palpar la superficie posterior del útero para determinar si está dirigido hacia el recto. El útero se debe sentir liso/uniforme. Deslice el dedo rectal hacia arriba hasta sentir el fondo uterino. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre la superficie posterior del útero y el recto. Ello sería indicativo de una endometriosis. Una vez concluido el examen rectovaginal, extraiga los dedos con lentitud. CONCLUSIÓN DEL EXAMEN Una vez concluido el examen, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volteándolos al revés. Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-31 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas Si se hizo un examen rectovaginal, los guantes no se pueden reutilizar. Por lo tanto, después de sumergir ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, quíteselos y colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Lávese las manos en forma concienzuda con agua y jabón, y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Pídale a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa y ayúdela a sentarse. Cuando se use lubricación para los exámenes bimanual o rectovaginal, o si la mujer tiene la menstruación o hay secreción, ofrézcale un pañuelo de papel o “servilleta” para que se limpie los genitales externos y el recto antes de vestirse. Indíquele dónde debe botar el pañuelo de papel. Una vez vestida y si el examen fue normal, dígale a la mujer que todo está normal y saludable, y cuándo debe regresar para un chequeo. De haber hallazgos anormales, discútalos con ella y dígale qué se tiene que hacer, de corresponder. Si se utilizó una sábana de caucho/goma (hule), límpiela con una solución de cloro al 0,5%. Registre sus hallazgos. Registro de los hallazgos Una vez concluido el examen pélvico, registre los hallazgos en la historia clínica de la mujer. A continuación se presenta un ejemplo de los hallazgos de un examen normal. Examen del abdomen Apariencia normal. Ausencia de cicatrices, defectos de hernia y masas. Ausencia de y de la ingle sensibilidad a la presión durante la palpación y de lesiones en la ingle. Examen de los genitales externos Apariencia normal. Glándulas de Bartolino y de Skene normales. Buen soporte vaginal. Examen con espéculo Sin problemas ni lesiones. Vagina Normal. (Indique si se tomaron muestras para Cuello uterino hacer cultivos o para la coloración de Gram.) Examen bimanual Útero Ovarios Anexos Examen rectovaginal G-32 Tamaño, forma y consistencia normal. Dirigido en sentido anterior, en la línea media, movilidad libre y sin sensibilidad a la presión/movilización. Normales a la palpación. Ausencia de masas y de sensibilidad a la presión. Confirma los hallazgos del examen bimanual. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas PREGUNTAS MÁS COMUNES SOBRE LOS EXÁMENES PÉLVICOS ¿Qué es un examen pélvico? Un examen pélvico consiste en la inspección de los labios, el clítoris y la zona púbica, así como de los órganos genitales internos, incluidos la vagina, el cuello uterino, el útero y los ovarios. ¿Por qué necesito un examen pélvico? El examen pélvico asegura que sus órganos pélvicos estén saludables. Además ayuda a su proveedor/a de salud a identificar/detectar cualquier condición médica, como infecciones o anomalías del cuello uterino o de la vagina, que se pudiera agravar de no ser tratada. Muchos/as proveedores/as de salud recomiendan que se haga el primer examen pélvico cuando inicie su actividad sexual o a los 18 años de edad. ¿Dolerá el examen? El examen pélvico no será doloroso. Muchas mujeres describen la experiencia como una sensación de hacinamiento o “llenura” de la vagina; sin embargo, no deben sentir dolor. A veces la mujer sentirá malestar, en especial si no se relaja. Las mujeres que no hayan tenido un bebé o que tengan una infección podrían experimentar algo de dolor. ¿Qué se siente durante el examen? Usted sentirá dedos enguantados que tocan la zona exterior de sus genitales. Durante el examen bimanual, sentirá dos dedos en la vagina y la otra mano, colocada sobre el abdomen, presionará con delicadeza el tejido que se encuentra entre las dos manos. A un cierto punto del examen, el/la proveedor/a de salud introducirá en la vagina un instrumento llamado espéculo. A veces, los/as proveedores/as de salud concluyen el examen haciendo un examen rectovaginal, colocando un dedo en el recto y otro en la vagina. Ese examen le permite al proveedor/a de salud palpar a un nivel más alto y más profundo en la pelvis para garantizar que todo esté normal. Tengo miedo de someterme al examen. ¿Sienten lo mismo otras mujeres? Es normal sentirse incómoda, avergonzada o asustada durante el examen. Muchas mujeres se quejan de que la parte más incómoda del examen es que resulta embarazoso mostrarle los genitales a un/a proveedor/a de salud. Podría ser de ayudar recordar que su proveedor/a de salud ha recibido una capacitación exhaustiva para hacer esos exámenes. ¿Me tengo que quitar toda la ropa? Le pedirán que se quite la ropa interior y otras prendas de vestir según se requiera. Usted se podrá desvestir en privado y cubrirse con un campo o Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-33 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas sábana de tela, de estar disponible, antes de que el/la proveedor/a de salud entre para hacer el examen. ¿Cuál es la posición más común para el examen pélvico? La posición más común es acostada de espaldas, con los pies apoyados en los estribos; sin embargo, se pueden usar diferentes posiciones para el examen pélvico. Se le pedirá que desplace las nalgas hacia el extremo de la mesa y que deje que sus rodillas se abran y separen. La razón por la que se adopta esa posición y se usan los estribos es para darle al/la proveedor/a de salud un acceso suficiente a la zona genital. ¿Puedo ver lo que esté sucediendo durante el examen? Pregúntele al/la proveedor/a de salud si puede observar el examen sosteniendo un espejo en la mano. Muchos/as proveedores/as de salud están más que dispuestos a mostrarle a la mujer sus propios órganos genitales externos e internos. ¿Cuánto dura el examen? Por lo general, el examen completo no toma más de 5 minutos. Si bien algunas mujeres consideran que el examen es incómodo, el mismo es importante para su salud, ahora y en el futuro. Después del primer examen, la mayoría de las mujeres considera que no es tan incómodo como se imaginaban. ¿Puede el/la proveedor/a de salud determinar si el cuello uterino está sano? Una prueba o frotis de Papanicolaou es una prueba de despistaje que ayuda a los/as proveedores/as de salud a identificar/detectar cualquier cambio anormal en las células del cuello uterino. La prueba de Papanicolaou se hace para detectar los cambios antes de que se conviertan en cáncer. El frotis de Papanicolaou incluye tomar una muestra de las células, usando una espátula de madera (similar a un bajalengüas) que se pasa por (o con la que se raspa) el cuello uterino. Durante el frotis de Papanicolaou usted sentirá que le pasan una torunda/aplicador a través del cuello uterino; la sensación es de aspereza pero no produce dolor alguno. Si la prueba de Papanicolaou es anormal, no se asuste. Muchas mujeres creen, equivocadamente, que una prueba de Papanicolaou anormal significa que tienen cáncer. Una alternativa al frotis de Papanicolaou es lo que se llama inspección visual con ácido acético diluido. En esta prueba, el/la proveedor/a de salud observa el cuello uterino después de haberle aplicado una pequeña cantidad de solución de vinagre. La aplicación de esa solución al cuello uterino es indolora. Ello ayuda a que su proveedor/a vea de inmediato si el cuello uterino está sano, ya que las células anormales aparecen de color blanco después del lavado con vinagre. G-34 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas REFERENCIAS Bates B. 1983. A Guide to Physical Examination, 3ra. edición. J.B. Lippincott Company: Philadelphia, Pennsylvania. Burns AA et al. 1997. Where Women Have No Doctor: A Health Guide for Women. The Hesperian Foundation: Berkeley, California. Do It Yourself: Monthly Breast Self-Exam. 1987. Wyeth-Ayerst Laboratories: Philadelphia, Pennsylvania. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 28va. edición. 1994. W.B. Saunders Company: Philadelphia, Pennsylvania. International Planned Parenthood Federation (IPPF). 1997. Family Planning Handbook for Health Professionals: The Sexual and Reproductive Health Approach. International Planned Parenthood Federation: London. Mishell Jr DR et al. 1997. Comprehensive Gynecology, 3ra. edición. Mosby-Year Book, Inc.: St. Louis, Missouri. Seidel HM et al. 1995. Mosby's Guide to Physical Examination, 3ra edición. Mosby: St. Louis, Missouri. Spence WR. 1994. Breast Care: The Good News. Health Edco: Waco, Texas. Thomas CL (editor). 1997. Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, 18va edición. F.A. Davis Company: Philadelphia, Pennsylvania. Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Infection Prevention for Family Planning Service Programs: A Problem-Solving Reference Manual. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-35 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS (A ser usada por los participantes) Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación: 1 Necesita mejorar: El paso o tarea no se realiza en forma correcta, está fuera de secuencia (de ser necesario) o se omitió. 2 Desempeñado en forma competente: El paso o tarea se realiza en forma correcta y en la secuencia apropiada (de ser necesario) pero el participante no avanza de paso a paso en forma eficiente. 3 Desempeñado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada (de ser necesario). GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS PASO/TAREA CASOS PREPARACIÓN 1. Salude a la mujer con respeto y amabilidad. 2. Dígale que le va a examinar las mamas. 3. Pídale que se desvista de la cintura para arriba. Haga que se siente en la mesa de examen con los brazos a los lados del cuerpo. 4. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Si hay llagas abiertas o secreción por el pezón, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. EXAMEN DE LAS MAMAS 1. Observe las mamas y determine si hay alguna diferencia en: forma tamaño retracciones del pezón o la piel depresiones Determine si hay inflamación, aumento de la temperatura o sensibilidad a la presión en cualquiera de las dos mamas. z z z z 2. Observe los pezones y determine el tamaño, la forma y la dirección hacia la que se orientan. Determine si hay erupciones, llagas o secreciones por el pezón. 3. Pídale a la mujer que levante los brazos por encima de la cabeza y observe las mamas. Determine si hay diferencias. Pídale a la mujer que presione las manos contra las caderas y observe nuevamente las mamas. 4. Pídale que se incline hacia adelante para ver si las mamas cuelgan en forma simétrica. 5. Haga que la mujer se acueste en la mesa de examen. 6. Ponga una almohada debajo de su hombro izquierdo. Coloque el brazo izquierdo de la mujer por encima de la cabeza. 7. Observe la mama izquierda para determinar si tiene cualquier diferencia con respecto a la mama derecha. Determine si hay depresiones o retracciones. 8. Usando las yemas de los tres dedos del medio, palpe toda la mama comenzando en el borde superior más externo de la mama, utilizando la técnica en espiral. Determine si hay masas o sensibilidad a la presión. 9. Utilizando el pulgar y el dedo índice, oprima con delicadeza el pezón. Determine si hay secreción transparente, turbia o sanguinolenta. G-36 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS PASO/TAREA CASOS 10. Repita estos pasos con la mama derecha. De ser necesario, repita este procedimiento con la mujer en posición sentada y con los brazos a los lados del cuerpo. 11. Haga que la mujer se siente y levante el brazo hasta el nivel del hombro. Palpe la cola de la mama presionando a lo largo del borde externo del músculo pectoral, mientras mueve gradualmente los dedos hacia arriba en la axila. Determine si hay ganglios linfáticos agrandados o sensibilidad a la presión. 12. Repita este paso en el lado derecho. 13. Una vez concluido el examen, haga que la mujer se cubra. Explíquele cualquier hallazgo anormal y lo que se tiene que hacer. Si el examen es normal, dígale que todo está saludable y normal, e indíquele cuándo debe regresar para el próximo examen. 14. Muéstrele a la mujer cómo hacerse el autoexamen de las mamas. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-37 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS (A ser usada por el Capacitador) Instrucciones: Coloque un 3 en el recuadro de casos de realizarse el paso/tarea satisfactoriamente, una X si no se realiza satisfactoriamente, o N/O si no se observó. Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar. No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar. No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha por el capacitador clínico. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS PASO/TAREA CASOS PREPARACIÓN 1. Salude a la mujer con respeto y amabilidad. 2. Dígale que le va a examinar las mamas. 3. Pídale que se desvista de la cintura para arriba. Haga que se siente en la mesa de examen con los brazos a los lados del cuerpo. 4. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas. De ser necesario, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN DE LAS MAMAS 1. Observe las mamas y determine si hay alguna diferencia en: forma tamaño retracciones del pezón o la piel depresiones Determine si hay inflamación, aumento de la temperatura o sensibilidad a la presión en cualquiera de las dos mamas. z z z z 2. Observe los pezones y determine el tamaño, la forma y la dirección hacia la que se orientan. Determine si hay erupciones, llagas o secreciones por el pezón. 3. Observe las mamas mientras la mujer tiene los brazos levantados por encima de la cabeza y cuando presiona las manos contra las caderas. Determine si las mamas cuelgan en forma simétrica. 4. Haga que la mujer se acueste en la mesa de examen. 5. Observe la mama izquierda para determinar si tiene cualquier diferencia con respecto a la mama derecha. 6. Ponga una almohada debajo del hombro izquierdo y coloque el brazo de la mujer por encima de la cabeza. 7. Palpe toda la mama utilizando la técnica en espiral. Determine si hay masas o sensibilidad a la presión. 8. Oprima con delicadeza el pezón y determine si hay alguna secreción. 9. Repita estos pasos con la mama derecha. De ser necesario, repita este procedimiento con la mujer en posición sentada y con los brazos a los lados del cuerpo. 10. Haga que la mujer se siente y levante el brazo. Palpe la cola de la mama y determine si hay ganglios linfáticos agrandados o sensibilidad a la presión. G-38 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES DE LAS MAMAS PASO/TAREA CASOS 11. Repita este procedimiento en el lado derecho. 12. Una vez concluido el examen, haga que la mujer se cubra. Explíquele cualquier hallazgo anormal y lo que se tiene que hacer. Si el examen es normal, dígale que todo está saludable y normal, e indíquele cuándo debe regresar para el próximo examen. 13. Muéstrele a la mujer cómo hacerse el autoexamen de las mamas. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-39 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS (A ser usada por los participantes) Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación: 1 Necesita mejorar: El paso o tarea no se realiza en forma correcta, está fuera de secuencia (de ser necesario) o se omitió. 2 Desempeñado en forma competente: El paso o tarea se realiza en forma correcta y en la secuencia apropiada (de ser necesario) pero el participante no avanza de paso a paso en forma eficiente. 3 Desempeñado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada (de ser necesario). GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA CASOS PREPARACIÓN 1. Explique porqué se está realizando el examen y describa los pasos del mismo. 2. Pídale a la mujer que evacúe la vejiga y que se lave y enjuague la zona abdominal y genital. 3. Verifique que todos los instrumentos y suministros estén disponibles. 4. Pídale a la mujer que se quite la ropa y ayúdela a subir a la mesa de examen. 5. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. EXAMEN DEL BAJO ABDOMEN Y DE LA INGLE 1. Pídale a la mujer que se acueste de espaldas sobre la mesa de examen, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. 2. Exponga todo el abdomen. 3. Determine si hay inflamaciones o protuberancias en el abdomen. Determine la ubicación y la forma del ombligo. 4. Inspeccione la piel del abdomen para determinar si hay coloración anormal, cicatrices, estrías o erupciones y lesiones. 5. Aplicando presión ligera con las yemas de los dedos, palpe todas las zonas del abdomen. Identifique cualquier masa, zonas con sensibilidad a la presión o resistencia muscular. Registre sus hallazgos. 6. Usando palpación más profunda, determine el tamaño, la forma, la consistencia, la sensibilidad a la presión, la movilidad y movimiento de cualquier masa presente. Registre toda masa y zonas de sensibilidad a la presión. 7. Identifique todas las zonas con sensibilidad a la presión. Si hay sensibilidad a la presión que es anormal, determine la presencia de dolor de rebote. 8. Si hay llagas abiertas en la ingle, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos antes de examinar la ingle. Palpe ambas zonas de la ingle para determinar la presencia de masas, ganglios linfáticos inflamados (bubones) o inflamación. EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS 1. G-40 Pídale a la mujer que coloque sus talones en los estribos de la mesa. Si la mesa no tiene estribos, ayúdela a colocar los pies en el borde externo del extreme de la mesa. Cubra a la mujer. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA 2. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. 3. Encienda la luz y oriéntela para que ilumine la zona genital. 4. Póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. 5. Toque la parte interior del muslo de la mujer antes de tocar la zona genital. 6. Inspeccione los labios, el clítoris y el periné. 7. Separando los labios mayores con dos dedos, observe los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el orificio de la vagina. 8. Palpe los labios menores. Observe si hay inflamación, secreciones, sensibilidad a la presión, úlceras y fístulas. Palpe para determinar si hay irregularidades o masas (nódulos). 9. Determine si hay secreción y sensibilidad a la presión en las glándulas de Skene. Con la palma de la mano hacia arriba, introduzca el dedo índice en la vagina y empuje hacia arriba contra la uretra, y exprima la glándula a cada lado de la uretra y después directamente debajo de la uretra. (Si hay secreción, haga un frotis para una coloración de Gram, y haga pruebas de gonorrea y clamidia, si se dispone de instalaciones de laboratorio.) CASOS 10. Determine si hay secreción y sensibilidad a la presión en las glándulas de Bartolino. Introduzca el dedo índice en la vagina, en el borde inferior del orificio, y palpe en la base de cada labio mayor. Usando el índice y el pulgar, palpe cada lado para determinar si hay inflamación o sensibilidad a la presión. (Si hay secreción, haga un frotis para una coloración de Gram, y haga pruebas de gonorrea y clamidia, si se dispone de instalaciones de laboratorio.) 11. Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos. Determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de la vagina. 12. Inspeccione el periné. Determine si hay cicatrices, lesiones, inflamación o grietas en la piel. EXAMEN CON ESPÉCULO 1. Seleccione un espéculo bivalvo y muéstreselo a la mujer. Explíquele qué es lo que usted va a hacer. 2. Introduzca el espéculo por completo y abra las hojas. Observe las paredes vaginales y determine si hay inflamación, úlceras o llagas. Verifique si hay alguna secreción. 3. Observe el cuello uterino y el orificio cervical y determine el color, la posición, si es liso/uniforme o si hay secreción. Si el cuello uterino sangra con facilidad o si hay una secreción mucopurulenta, debe tomar una muestra para hacer una coloración de Gram y pruebas de gonorrea y clamidia, si se dispone de instalaciones de laboratorio. 4. Extraiga el espéculo. 5. Coloque el espéculo en una solución de cloro al 0,5% para descontaminarlo. EXAMEN BIMANUAL 1. Humedezca los dedos índice y medio de la mano que introducirá en la vagina (mano pélvica) con agua limpia o con una pequeña cantidad de secreciones vaginales. 2. Separe los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica en la vagina. 3. Mientras ejerce presión hacia abajo, espere a que se relajen los músculos perineales. Introduzca gradualmente los dedos por completo o hasta tocar el cuello uterino. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-41 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA 4. Rote la mano para que la palma quede hacia arriba y siga la mucosa vaginal anterior hasta que sienta el cuello uterino. 5. Palpe para determinar la longitud, el tamaño y la forma del cuello uterino. Determine su posición y consistencia. 6. Mueva con delicadeza el cuello uterino de lado a lado entre sus dedos. Observe si la mujer siente dolor. 7. Con la palma de la mano hacia arriba, coloque los dedos de la mano pélvica en el espacio por detrás del cuello uterino para palpar el cuerpo del útero. 8. Coloque la otra mano aplanada sobre el abdomen, entre el ombligo y el hueso púbico. 9. Con lentitud, deslice la mano abdominal hacia la sínfisis del pubis, presionando hacia abajo y hacia adelante con las yemas de los dedos. Al mismo tiempo, empuje hacia adentro y hacia arriba con los dedos de la mano pélvica, tratando de atrapar el útero entre los dedos de ambas manos. Si usted no logra sentir el útero, verifique si está en retroversión. CASOS 10. Palpe el útero y determine su: z Tamaño z Forma z Ubicación z Consistencia z Movilidad z Sensibilidad a la presión 11. Ubique los ovarios colocando los dedos de la mano pélvica en la vagina, con la punta de los dedos en la bóveda vaginal externa. Mueva la mano abdominal hacia el mismo lado y justo en posición externa al útero. Presione hacia abajo con la mano abdominal y eleve los dedos de la mano pélvica. Con delicadeza acerque los dedos de ambas manos y muévalos hacia la sínfisis del pubis. 12. Determine el tamaño, consistencia y movilidad del ovario. 13. Repita el procedimiento con el otro ovario. 14. Determine el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad a la presión de cualquier masa presente en los anexos. EXAMEN RECTOVAGINAL 1. Explíquele a la mujer qué es lo que usted va a hacer. 2. Si necesita cambiar los guantes, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y después quíteselos volteándolos del revés. Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% para descontaminarlos. 3. Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el dedo índice en la vagina. Pídale a la mujer que espire por la boca para ayudarla a relajarse. 4. Con la mano abdominal, ejerza una presión firme y profunda justo por encima del hueso púbico, mientras el dedo vaginal y el dedo rectal empujan el cuello uterino en sentido anterior. 5. Palpe la superficie del útero para determinar si es lisa/uniforme. 6. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre el útero y el recto. 7. Una vez concluido el examen rectovaginal, extraiga los dedos con lentitud. 8. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, quítese los guantes volteándolos del revés y deséchelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. G-42 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas GUÍA DE APRENDIZAJE PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA CASOS CONCLUSIÓN DEL EXAMEN PÉLVICO 1. Si no se realizó el examen rectovaginal, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes volteándolos del revés. z Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones. z Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5% para descontaminarlos. 2. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. 3. Ayude a la mujer a sentarse sobre la mesa de examen y pídale que se vista. 4. Una vez vestida, discuta con la mujer cualquier hallazgo anormal y dígale qué es lo que tiene que hacer, en caso de haberlo. Si el examen fue normal, dígale que todo está normal y saludable. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-43 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS (A ser usada por el Capacitador) Instrucciones: Coloque un 3 en el recuadro de casos de realizarse el paso/tarea satisfactoriamente, una X si no se realiza satisfactoriamente, o N/O si no se observó. Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar. No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar. No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha por el capacitador clínico. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA CASOS PREPARACIÓN 1. Explique porqué se está realizando el examen y describa los pasos del mismo. 2. Pídale a la mujer que evacúe la vejiga y que se lave y enjuague la zona abdominal y genital. 3. Verifique que todos los instrumentos y suministros estén disponibles. 4. Pídale a la mujer que se quite la ropa y ayúdela a subir a la mesa de examen. 5. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN DEL BAJO ABDOMEN Y DE LA INGLE 1. Pídale a la mujer que se acueste de espaldas sobre la mesa de examen. 2. Inspeccione la piel del abdomen para determinar si hay coloración anormal, cicatrices, estrías o erupciones y lesiones. 3. Aplicando presión ligera, palpe todas las zonas del abdomen. Luego, palpe el abdomen usando presión más profunda. 4. Identifique todas las zonas con sensibilidad a la presión y determine la presencia de dolor de rebote. 5. Si hay llagas abiertas en la ingle, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. Palpe ambas zonas de la ingle para determinar la presencia de masas, ganglios linfáticos inflamados (bubones) o inflamación. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS 1. Coloque en posición a la mujer y cúbrala. 2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas. Póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. 3. Inspeccione los labios externos, el clítoris y el periné. 4. Observe los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el orificio de la vagina. 5. Inspeccione las glándulas de Skene y la uretra y haga un frotis, si hay secreción. 6. Inspeccione las glándulas de Bartolino y haga un frotis, si hay secreción. G-44 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA 7. Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos. Determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de la vagina. 8. Inspeccione el periné. CASOS HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN CON ESPÉCULO 1. Introduzca el espéculo por completo y abra las hojas. Observe las paredes vaginales y determine si hay inflamación, úlceras o llagas. Verifique si hay alguna secreción. 2. Observe el cuello uterino y el orificio cervical y determine el color, la posición, si es liso/uniforme o si hay secreción. Si el cuello uterino sangra con facilidad o si hay una secreción mucopurulenta, debe tomar una muestra para hacer pruebas. 3. Extraiga el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% para descontaminarlo. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN BIMANUAL 1. Separe los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica en la vagina. 2. Introduzca gradualmente los dedos por completo o hasta tocar el cuello uterino. 3. Palpe el útero y determine su: Tamaño Forma Ubicación z Consistencia z Movilidad z Sensibilidad a la presión z z z 4. Ubique los ovarios y determine el tamaño y consistencia. 5. Determine el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad a la presión de cualquier masa presente en los anexos. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE EXAMEN RECTOVAGINAL 1. Si necesita cambiar los guantes, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y después quíteselos volteándolos del revés. z Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones. z Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5% para descontaminarlos. 2. Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el dedo índice en la vagina. 3. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre el útero y el recto. 4. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, quítese los guantes volteándolos del revés y deséchelos en un recipiente a prueba de filtraciones. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-45 Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS PASO/TAREA CASOS CONCLUSIÓN DEL EXAMEN PÉLVICO 1. Si no se realizó el examen rectovaginal, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes volteándolos del revés. Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5% para descontaminarlos. 2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas. 3. Ayude a la mujer a sentarse sobre la mesa de examen y pídale que se vista. 4. Discuta con la mujer cualquier hallazgo anormal y dígale qué es lo que tiene que hacer, en caso de haberlo. Si el examen fue normal, dígale que todo está normal y saludable. HABILIDAD/ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE G-46 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos APÉNDICE H BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO1 Una encuesta realizada por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud (PATH) enumera las siguientes como las barreras principales a la prestación del tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en desarrollo2: Falta de un programa completo de tamizaje: (66%) Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%) Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%) Falta de personal capacitado: (48%) Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%) Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%) Otras barreras3: (19%) Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional. A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles soluciones. BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES Falta de un programa completo de tamizaje Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje se da, en general, según la oportunidad y no como parte de un programa integrado. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la calidad y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados negativos falsos. Claramente, establecer programas de tamizaje ampliamente distribuidos y confiables es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por el cáncer del cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje sencillos y apropiados para lugares 1 Adaptado de: Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis. Program for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington. 2 Número de respuestas: 97. 3 Entre otras barreras estaban las siguientes: costo del viaje al hospital; accesibilidad económica del tratamiento para las pacientes; falta de educación de la paciente/del público; falta de voluntad política; equipo, suministros y establecimientos insuficientes para el gran número de mujeres que requerían tratamiento; alta tasa de negativosfalsos de las pruebas de Papanicolaou; condiciones de hacinamiento; y esperas largas para el diagnóstico. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos H-1 Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino de bajos recursos, que puedan combinarse con métodos de tratamiento ambulatorios. Costo y falta de disponibilidad del equipo En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para tratar las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué los encuestados respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el tratamiento. Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de precio entre los países, y supuestamente ello dependía del equipo y suministros que hubiese disponibles a nivel local. No obstante, es probable que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las condiciones preinvasoras, permita ahorrar significativamente puesto que el equipo dura por muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más costosas. Por último, las tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual traerá como resultado la reducción del costo por año descontado de vida de saludable (ADVS) salvada.4 También existe dificultad para conseguir los suministros que requieren algunos métodos de tratamiento. Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar un programa de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino. El enfoque de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias semanas (y también se percibe como barrera para la atención). Las estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento necesario después recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que regresen para recibir cuidado de seguimiento. Falta de personal capacitado De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los ginecólogos, más que otros profesionales clínicos, quienes generalmente brindan el tratamiento en todas las regiones. En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de médicos en general, depender de que ellos lleven a cabo el tratamiento de las lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer del 4 ADVS = el número de años entre la edad en que hubiese ocurrido la muerte por cáncer del cuello uterino y la edad prevista de muerte de una persona, descontando los años salvados a 3% cada año. H-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino cuello uterino más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el tamizaje y tal vez tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia, se podría ampliar la cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible. Resistencia de las mujeres al tratamiento Solamente una pequeña parte de los encuestados (cerca del 15%) mencionaron la resistencia de las mujeres al tratamiento como una barrera importante. Pero la resistencia percibida por las mujeres puede estar relacionada con la falta de educación e información disponible para ellas acerca del cáncer del cuello uterino, la cual también fue mencionada como una barrera por algunos de los encuestados. DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una región a otra. Por ejemplo, los hallazgos de la encuesta sugieren que la mayoría de establecimientos representados por los encuestados cuentan con equipo básico como mesas de examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los establecimientos de países africanos representados en la encuesta no estaban tan bien equipados de estos artículos como los de otras regiones. La mayoría de los centros de servicios tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con anestesia local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de escasez. A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta aparentemente contaban con equipo básico para proporcionar algún tipo de tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de mujeres que requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de equipo seguía constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En particular, los encuestados mencionaron las condiciones de hacinamiento en los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar tratamiento. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos H-3 Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino Resumen Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo como la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales clínicos continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto sugiere que la educación de los proveedores es crucial para ayudar a cambiar sus percepciones sobre los diferentes métodos, y eventualmente su elección de métodos. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y a la falta de recursos para la detección y tratamiento temprano de las condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve la necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino que se base en una sola visita. Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a la crioterapia y la EEA que los países africanos, además de una capacidad más grande para incorporar estos métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas regiones, y que los esfuerzos de introducirlas particularmente en África tendrán que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto de recursos limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos ambulatorios junto con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la calidad de la atención y llevar los servicios de tratamiento más allá de los establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento a más mujeres que lo necesitan. REFERENCIAS Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis. Program for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington. H-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos GLOSARIO Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello uterino para facilitar la identificación del tejido anormal. El ácido acético interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales tomen color blanco. Biopsia por conización (también Conización en frío) Procedimiento quirúrgico realizado para obtener un cono de tejido endocervical cortando con un escalpelo frío a fin de preservar las características celulares del tejido para el análisis histopatológico. Cambio acetoblanco Áreas de la zona de transformación que se vuelven de color blanco al teñirse con el ácido acético (ver Zona de transformación). Carcinoma in situ (CIS)1 Cervicografía Citología Coagulación fría Cambios celulares malignos en el tejido epitelial que aún no se han extendido a la membrana basal (ver LIAG y LIBG). Técnica que permite fotografiar el cuello uterino tras la aplicación de ácido acético diluido (al 3 a 5%) usando una cámara manual específicamente diseñada para este propósito (cerviscopio). El estudio de las células normales y anormales, tales como las que revisten el exocérvix y el endocérvix. El uso de una sonda térmica que se calienta a100EC para destruir el tejido anormal del cuello uterino. Colposcopia Examen de la vagina y el cuello uterino mediante un instrumento que amplía la imagen y permite la observación directa y el estudio de las células vaginales y del cuello uterino en vivo. Colposcopio Una versión de un aparato de ampliación de baja potencia (2.5x) que puede ser útil para examinar el cuello uterino en conjunción con el ácido acético. Se usa para facilitar la detección del cáncer del cuello uterino y tal vez para guiar las biopsias y el tratamiento de la enfermedad preinvasora. Crioterapia Método de tratamiento ambulatorio en el que se utiliza temperaturas muy bajas (-60E a -90EC) para congelar y destruir el tejido anormal. Generalmente se usa un gas comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso líquidos) como refrigerante. 1 NIC I, II y III y CIS representan los grados de displasia basándose en el grado hasta el cual el epitelio cervical ha sido reemplazado por las células anormales. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Glosario - 1 Displasia Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino; se considera como precursora del carcinoma. A veces se la denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC), dependiendo de cuál sistema de calificación se use. Ectopia/Ectropión Un cambio en el aspecto del cuello uterino ocasionado por una mayor presencia de tejido glandular (células columnares/cilíndricas) en la superficie externa del cuello uterino (El epitelio columnar es de color rojizo, sangra fácilmente al contacto y es friable). Esta condición puede ser resultado de la exposición a hormonas sexuales como el estrógeno y las progesteronas de los anticonceptivos orales. Electrocauterización (Electrocoagulación) Electrodo Endocérvix Ensanchado/abierto Procedimiento en el que se usa una sonda de metal calentada eléctricamente a temperaturas muy altas (>100EC) para destruir el tejido anormal. El extremo de un circuito eléctrico a través del cual pasan los electrones y, dependiendo de la resistencia, se calientan a temperatura muy alta. Porción interna del cuello uterino revestida por células columnares/cilíndricas. Separado o abierto. Generalmente se refiere a una parte del cuello uterino. Probablemente sea el resultado de traumatismo obstétrico que ha cicatrizado y sanado posteriormente. Epitelio columnar (o cilíndrico) Células cilíndricas, glandulares (secretoras de moco) que revisten el endocérvix. Epitelio escamoso Células planas de forma irregular que recubren la porción externa del cuello uterino (exocérvix). Estenosis cervicouterina Exocérvix (también Ectocervix) Friable Frotis de Papanicolaou Inspección visual (IV) Glosario - 2 Estrechamiento del canal cervicouterino que podría afectar la fertilidad. Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello uterino. Tejido que sangra fácilmente al contacto. La técnica estándar de tamizaje del cáncer del cuello uterino que se apoya en la citología. Se toma una muestra exfoliando células del cuello uterino, se las fija en una laminilla y se las analiza bajo un microscopio para determinar la presencia o ausencia de cambios cancerosos o precancerosos en esas células. Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para detectar las células anormales (precancerosas). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Inspección visual con ácido acético (IVAA) Examen a simple vista del cuello uterino, después del lavado con ácido acético (usando ácido acético diluido al 3-5%), para detectar las células anormales (precancerosas). Inspección visual con ácido acético y ampliación (IVAAM) Examen del cuello uterino, después del lavado con ácido acético, usando ampliación de poco aumento (2-6) para detectar las células anormales (precancerosas). LIAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II, III/CIS). LIBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC I). Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del cuello uterino (ver LIAG y LIBG). Procedimiento de excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) Método ambulatorio de biopsia por excisión y tratamiento que elimina toda la zona de transformación usando un electrodo fino de alambre por el que circula una corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia (60 Hz); produce una muestra de tejido adecuada para el análisis histológico en la mayoría de las circunstancias. Solución de yodo de Lugol Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para facilitar la identificación del tejido anormal. El yodo interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adquieran color amarillento mientras que el tejido normal se tiñe de color pardo (café oscuro) o negro. También se conoce como yoduro de potasio o solución yodoyodurada IKI. Unión escamosocolumnar (UEC) El punto del cuello uterino en donde las células columnares/cilíndricas del endocérvix se encuentran con las células escamosas del exocérvix. Esta unión está ubicada en el centro de la zona de transformación y es la más propensa a sufrir los cambios celulares anormales del cuello uterino. Zona de transformación (Zona T) La zona de transformación (zona T), ubicada en la superficie del cuello uterino, está compuesta de epitelio glandular (columnar) hasta el comienzo de la pubertad, cuando el epitelio glandular es reemplazado gradualmente por el epitelio escamoso, que es similar al revestimiento de la vagina. El cáncer del cuello uterino generalmente se origina en los bordes de la zona T. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Glosario - 3 Glosario - 4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos LECTURAS ADICIONALES Association of Reproductive Health Professionals (ARHP). 2001. Clinical Proceedings: Human Papillomavirus (HPV) and Cervical Cancer. ARHP: Washington, DC. Bosch FX, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC, (eds.). 2006. HPV Vaccines and Screening in the Prevention of Cervical Cancer. Vaccine 24 (Supplement 3): S1-S264. Frisch L, FH Milner y DJ Sherris. 1994. Naked-eye inspection of the cervix after acetic acid application may improve the predictive value of negative cytologic screening. Journal of Family Practice 39(5): 457–460. Hanissian J. 1997. Emerging HPV vaccines. Infections in Medicine 14(4): 266, 273–275, 300. Kols A y J Sherris. 2000. HPV Vaccines: Promises and Challenges. PATH: Seattle, Washington. Malloy C, J Sherris y C Herdman. 2000. HPV DNA Testing: Technical and Programmatic Issues for Cervical Cancer Prevention in Low-Resource Settings. PATH: Seattle, Washington. Montz FJ. 1996. Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia on fertility. American Journal of Obstetrics and Gynecology 175: 1129–1136. Ottaviano M y P La Torre. 1982. 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