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Cáncer de la próstata: Tratamiento (PDQ®)
Actualizado: 23 de diciembre de 2010
Versión Profesional De Salud
Índice
Información general sobre el cáncer de próstata
Sumarios relacionados
Estadísticas
Clasificación celular del cáncer de próstata
Información sobre los estadios del cáncer de próstata
Definiciones TNM
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones de la radioterapia
Complicaciones de la crioterapia
Complicaciones de la terapia hormonal
Cáncer de próstata en estadio I
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de próstata en estadio II
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de próstata en estadio III
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de próstata en estadio IV
Ensayos clínicos en curso
Cáncer de próstata recidivante
Ensayos clínicos en curso
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (12/23/2010)
Información adicional
Información sobre este sumario del PDQ
Información general sobre el cáncer de próstata
Sumarios relacionados
Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información
relacionada con el cáncer de próstata:
Genética del cáncer de próstata
1
Prevención del cáncer de próstata
2
Exámenes para la detección del cáncer de próstata
3
Estadísticas
Nota: cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en
2010:[1]
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Nuevos casos: 217.730.
Defunciones: 32.050.
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta predominantemente en hombres de edad avanzada y,
frecuentemente, responde al tratamiento aunque esté generalizado y que se puede curar cuando está localizado. La
tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes pueden tener una
supervivencia prolongada, incluso después de que el cáncer se metastatiza hasta sitios distantes como el hueso.
Puesto que la mediana de edad para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos cuyos
tumores están localizados, pueden morir de otras enfermedades sin haber padecido nunca una incapacidad
significativa provocada por el cáncer. El enfoque de tratamiento depende de la edad y los problemas médicos
coexistentes. Se deberán tomar en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento al
seleccionar el manejo apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de próstata, hay polémica en cuanto al
valor de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su estadificación y el tratamiento óptimo
para cada estadio de la enfermedad.[2]
Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de próstata y
la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que hay pruebas del aumento de diagnósticos de
tumores no letales a medida de que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo. En consecuencia, las
comparaciones no aleatorizadas de tratamientos pueden ser confusas, no solo por los factores en la selección de
pacientes sino, también, por tendencias temporales. Por ejemplo, en un estudio con base en la población llevado a
cabo en Suecia, se observó que desde la década de 1960 hasta finales de los años ochenta, antes del uso del
antígeno prostático específico (APE) con fines de detección, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo
después del diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos
de diagnóstico más sensibles. Esto sucedió a pesar del uso de la conducta expectante o el tratamiento hormonal
paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda esa
época (durante el final de la década de 1980, se realizaron en Suecia <150 prostatectomías radicales por año). Los
investigadores calcularon que, si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron de la variedad letal,
por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 correspondieron a la variedad no
letal.[3][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento del APE como examen de detección, la capacidad de
diagnosticar cánceres no letales de la próstata puede aumentar más todavía. Otro asunto que complica la
comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios
para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[4] Este fenómeno produce un artefacto estadístico que
puede crear un falso sentido de logro terapéutico y también puede conducir a una terapia más intensiva. Por
ejemplo, las biopsias de próstata que se tomaron a una cohorte de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de
próstata de 1990 a 1992, se volvieron a leer entre 2002 y 2004.[5,6] Los puntajes contemporáneos de Gleason
tuvieron un promedio de 0,85 puntos más altos (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,79–0,91; P < 0,001) que las
mismas placas leídas entre 1990 y 1992. Como resultado, el puntaje de Gleason estandarizado para la mortalidad
por cáncer de próstata en estos hombres mejoró por medio de un artefacto estadístico de 2,08 a 1,50 defunciones
por cada 100 personas-año, una disminución de 28%, aun cuando los resultados generales no cambiaron.
El hecho de evaluar por cáncer de próstata a hombres asintomáticos mediante un examen digital del recto (EDR),
APE o ecografía es polémico.[7,8] El APE sérico y la ecografía transrectal son más sensibles y aumentarán el
resultado del diagnóstico de cáncer de próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto; sin
embargo, estos métodos de detección también se relacionan con tasas altas de resultados falso-positivos y pueden
identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[9-12] Este asunto se complica aún más
debido a la morbilidad relacionada con los exámenes y el tratamiento de tales tumores, y el costo considerable
que se agrega al EDR de rutina. Más aún, debido a que un porcentaje alto de tumores identificados por el APE
solo se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección del APE pueden no mejorar la expectativa
de vida. En cualquier caso, el médico que usa la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata debe
estar consciente que no hay un estándar uniforme; si un laboratorio cambia un equipo de prueba a otro diferente,
los ensayos en serie pueden dar valores no equivalentes del APE.[13] Además, el límite superior del rango normal
del APE y, por lo tanto, el umbral apropiado para realizar una biopsia, no están bien definidos.[14] En un ensayo
multicéntrico patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (PLCO-1 5), se realizó una prueba para determinar
el valor de la detección temprana en la disminución de la mortalidad. (Para mayor información en inglés,
consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata 3.)
La supervivencia del paciente con carcinoma de la próstata se relaciona con el grado del tumor. Cuando el cáncer
se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una mediana de supervivencia de más de 5 años.
Habitualmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables; una fracción substancial de ellos morirá
con el tiempo a causa del tumor, aunque la mediana de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de
próstata se propagó hasta órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La mediana de supervivencia es
generalmente de 1 a 3 años y la mayoría de tales pacientes morirá por cáncer de próstata. Incluso en este grupo
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de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.
Otros factores que afectan el pronóstico de los pacientes de cáncer de próstata que pueden ser útiles al tomar
decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades y la
concentración del antígeno prostático específico (APE).[15-19] Es más probable que los tumores pobremente
diferenciados se hayan diseminado en el momento del diagnóstico y se relacionan con un pronóstico más precario.
Para los pacientes tratados con radioterapia, se puede utilizar la combinación del estadio clínico del tumor, el
puntaje de Gleason y la concentración del APE anterior al tratamiento para calcular con mayor precisión el riesgo
de recaída.[20][Grado de comprobación: 3iDii] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado
que la ploidía nuclear de ADN es un factor pronóstico independiente del avance y la supervivencia por causa
específica de pacientes de cáncer de próstata en estadios patológicos III y IV sin metástasis (estadios de Jewett C
y D1). Los tumores diploides tienen un desenlace más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. Es
necesario estandarizar el uso de las técnicas de citometría de flujo y de análisis de histogramas para determinar el
pronóstico.[21-24]
Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de APE son marcadores tumorales del avance
del tumor. Aun cuando un marcador o característica tumoral se encuentre invariablemente relacionado con un
riesgo alto de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico muy precario y, por lo
tanto, de muy limitada utilidad para tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, en una cohorte con 267 hombres
con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se le manejó mediante conducta expectante en el brazo
de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, el
APE inicial y la tasa de cambios en el APE se relacionó con una metástasis posterior o muerte por cáncer de
próstata.[25,26] Sin embargo, la precisión para clasificar en grupos a hombres cuyo cáncer permaneció inactivo
frente a aquellos en los que evolucionó fue precaria en todos los umbrales examinados del APE o la tasa de
cambio del APE.
Se formularon varios nomogramas para predecir los resultados antes de [27-30] una prostatectomía radical con
intención de curar o después de ella.[31,32] Los nomogramas preoperatorios se basan en la estadificación clínica,
el APE, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstata positivas o negativas. Un nomograma
validado independientemente demostró una mayor precisión para predecir una supervivencia bioquímica sin
recurrencia mediante la inclusión de concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento transformador B1 y el
receptor soluble de la interleucina 6.[33,34] Los nomogramas posoperatorios agregan hallazgos patológicos como
la invasión capsular, los márgenes quirúrgicos, la invasión de la vesícula seminal y el compromiso de los ganglios
linfáticos. Sin embargo, los nomogramas se formularon en centros académicos y pueden no resultar tan precisos
cuando se generalizan y aplican en hospitales no académicos en los que se trata a la mayoría de los
pacientes.[35,36] Además, los nomogramas utilizan resultados (intermedios) no sanitarios, como un aumento en el
APE o hallazgos quirúrgicos patológicos y criterios de valoración subjetivos tales como la percepción del médico
sobre la necesidad de tratamiento adicional. Más aun, los nomogramas también se pueden ver afectados por los
cambios suscitados en los métodos de diagnóstico o la terapia neoadyuvante.[28]
El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de próstata y sin
enfermedades comórbidas graves, porque los hombres más jóvenes tienen mayor probabilidad de morir por cáncer
de próstata que los hombres de edad avanzada o los hombres con enfermedades graves concomitantes. Los
aumentos de fosfatasa ácida sérica se relacionan con un pronóstico precario tanto para la enfermedad localizada
como la diseminada. El APE, un marcador específico de órgano con mayor sensibilidad y alta especificidad para
el tejido de la próstata, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral.[17,18,37-42] Después de la
prostatectomía radical, las concentraciones de APE que se pueden detectar identifican a los pacientes con un
riesgo elevado de fracaso del tratamiento local o enfermedad metastásica;[39] sin embargo, una proporción
importante de pacientes con concentraciones elevadas o en aumento del APE después de la cirugía pueden
permanecer sin síntomas por extensos períodos de tiempo.[43] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que
se base solo en un APE elevado o que aumenta lentamente puede no ser suficiente para alterar el tratamiento. Por
ejemplo, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención
curativa y a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 5,3 años, 315 hombres (15%) exhibieron un
APE anormal de 0,2 ng/ml o más, que prueba una recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%)
exhibieron prueba clínica de recidiva. La mediana de tiempo hasta la presentación de la metástasis clínica después
de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que estos hombres presentaron enfermedad metastásica, la
mediana de tiempo hasta su muerte fue de 5 años adicionales.[44]
Después de una radioterapia con intención curativa, un APE persistentemente elevado o en aumento puede ser un
factor pronóstico de recidiva clínica de enfermedad; sin embargo, en las series de casos notificadas se usaron una
variedad de definiciones para el fracaso del APE. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
Concensus Panel formuló criterios.[45,46] Es difícil basar las decisiones sobre la institución de terapia adicional
en caso de fracaso bioquímico. No se conoce la consecuencia de las variadas definiciones de fracaso del APE
para la supervivencia general (SG) y, tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (aumento
del APE solo), pueden no manifestarse clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[47,48]
El uso de criterios indirectos de valoración para la toma de una decisión clínica resulta polémico. Datos
preliminares de una cohorte retrospectiva con 8.669 pacientes de cáncer de próstata localizado tratados con
prostatectomía radical o radioterapia indicaron que un tiempo corto de duplicación del APE después del
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prostatectomía radical o radioterapia indicaron que un tiempo corto de duplicación del APE después del
tratamiento (3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como un criterio indirecto de valoración de la
mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cáncer de próstata después de cirugía o radioterapia.[49] De la
misma forma, en un análisis retrospectivo se observó que el APE declina en 20 a 40% (pero no 50%) al cabo de
tres meses y 30% o más dos meses después del inicio de la quimioterapia para el cáncer de próstata hormono
independiente satisfizo varios criterios indirectos para evaluar la SG.[50] Dichas observaciones se deben
confirmar en forma independiente mediante diseños de estudios prospectivos y pueden no aplicarse a los pacientes
tratados con terapia hormonal. Además, no hay criterios estandarizados de valores indirectos o valores divisorios
para adecuar los criterios indirectos de valoración, ni siquiera en ensayos prospectivos.[51]
Después de la terapia hormonal, la reducción del APE a concentraciones no apreciables proporciona información
referente a la duración del estado libre de avance.[17] Sin embargo, las disminuciones del APE de menos de 80%
pueden no ser muy pronósticas.[17] Aún así, debido a que la expresión misma del APE está bajo control
hormonal, el tratamiento de privación de andrógenos puede disminuir la concentración sérica del APE
independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los médicos no pueden confiar únicamente en la
concentración sérica del APE para vigilar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; también deben seguir los
criterios clínicos.[52]
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Clasificación celular del cáncer de próstata
Más de 95% de los cánceres de la próstata primarios son adenocarcinomas y esta discusión se limita a pacientes
con este diagnóstico. En general, el grado de diferenciación tumoral y la anomalía del comportamiento histológico
de crecimiento se relacionan directamente con la probabilidad de metástasis y muerte. Debido a una marcada
variabilidad de diferenciación tumoral de un campo microscópico y otro, muchos patólogos notificarán el rango de
diferenciación entre las células malignas presentes en una biopsia (grado de Gleason).[1,2]
La biopsia por aspiración de la próstata con aguja fina (que habitualmente se realiza de modo transrectal) mostró
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tener una exactitud diagnóstica igual a la de la biopsia central con aguja tradicional cuando el citopatólogo tiene
experiencia en esta técnica y el espécimen es adecuado para el análisis.[3] La aspiración con aguja fina es menos
dolorosa que la biopsia central y, por lo tanto, se puede realizar en pacientes ambulatorios y a intervalos
periódicos durante el seguimiento seriado. Hay polémica sobre su confiabilidad para la clasificación,
especialmente con respecto al rango de clasificación aparente en campos diferentes.[4] Actualmente, muchos
urólogos usan una pistola bióptica guiada por ecografía, que es relativamente indolora. El riesgo de
complicaciones con esta técnica es bajo. Se puede usar un procedimiento transperineal guiado por ecografía para
aquellos pacientes que pueden tener un riesgo mayor de complicaciones con un procedimiento transrectal.[5] En
una serie de 670 hombres sometidos a biopsia con aguja de calibre 18, la tasa de complicación fue de 2% y
solamente cuatro pacientes necesitaron hospitalización.[6]
Bibliografía
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grading and clinical staging. J Urol 111 (1): 58-64, 1974. [PUBMED Abstract]
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6. Desmond PM, Clark J, Thompson IM, et al.: Morbidity with contemporary prostate biopsy. J Urol 150 (5
Pt 1): 1425-6, 1993. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del cáncer de próstata
La detección de enfermedad metastásica asintomática en el caso del cáncer de próstata se ve afectada
enormemente por las pruebas de estadificación realizadas. Actualmente, las exploraciones óseas con radionúclidos
son las pruebas disponibles de mayor uso para determinar metástasis en el hueso, que es el sitio más común de
diseminación tumoral a distancia. Los procedimientos de imágenes por resonancia magnética (IRM) son más
sensibles que la exploración ósea con radionúclidos, pero no es práctica para evaluar todo el sistema esquelético.
Algunas pruebas indican que las concentraciones séricas del antígeno prostático específico (APE) pueden predecir
los resultados de la exploración ósea con radionúclidos en pacientes recién diagnosticados. En una serie, solo 2 de
852 pacientes (0,23%) con un APE de menos de 20 µg/l recibieron un resultado positivo de la exploración ósea en
ausencia de dolor óseo.[1] En otra serie de 265 pacientes de cáncer de próstata, de 23 pacientes con un APE de
menos de 4 µg/l ninguno tuvo un resultado positivo de la exploración ósea y 2 de 114 pacientes con un APE de
menos de 10 µg/l tuvieron un resultado positivo de la exploración ósea.[2] El pronóstico es más precario en
pacientes con compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos.
Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (DGLP)
pero, en pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica, el estado ganglionar se toma como algo
habitual. En pacientes sometidos a prostatectomía radical perineal en quienes el valor del APE es de menos de 20
y la suma de Gleason es baja, hay pruebas crecientes que señalan que una DGLP es probablemente innecesaria,
especialmente para pacientes cuya neoplasia maligna no era palpable pero que se detectó mediante ecografía.[3,4]
Una DGLP sigue siendo el método más preciso para evaluar metástasis en los ganglios pélvicos y una DGLP
laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos y con tanta eficacia como un
procedimiento abierto.[5] Se está evaluando la función exacta de la DGLP para el diagnóstico y el tratamiento
posterior, aunque ya se determinó que el tiempo de hospitalización después de una DGLP laparoscópica es más
corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de DGLP está
indicado es si se puede alterar el tratamiento definitivo. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula
seminal puede ser útil para pacientes con ganglios palpables que se consideran para una prostatectomía radical (a
menos que tengan un puntaje de Gleason bajo), ya que el compromiso de la vesícula seminal podría afectar la
selección de la terapia primaria y predice metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos.[6]
En pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason
y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática en el suero (aun dentro del rango normal) anticipan la
probabilidad de invasión capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos
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regionales.[3] Un análisis de una serie de 166 pacientes de cáncer de próstata en estadios clínicos I y II sometidos
a prostatectomía radical reveló una relación entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis
ganglionar linfática que se descubre durante una cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes
agrupados por puntajes de Gleason de la biopsia fueron de 2, 13, y 23% para los puntajes de Gleason de 5, 6 y 8,
respectivamente.[7]
Una ecografía transrectal (ETR) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja; sin embargo, la
ecografía depende de la persona que la haga y no evalúa el tamaño de los ganglios linfáticos. Más aún, en un
estudio multiinstitucional prospectivo de ETR preoperatoria en hombres con cáncer de próstata clínicamente
localizado que se pensó que eran aptos para una prostatectomía radical, se observó que la ETR no fue mejor que
el examen digital del recto para predecir la diseminación extracapsular del tumor o el compromiso de las vesículas
seminales.[8] La tomografía computarizada (TC) puede detectar ganglios excesivamente agrandados, pero define
mal las características intraprostáticas;[9] por lo tanto, no es confiable para la estadificación de la enfermedad
ganglionar pélvica si se compara con la estadificación quirúrgica.[10] Aunque la IRM se usa para detectar una
diseminación extracapsular del cáncer de próstata, un valor pronóstico positivo de 70% y una considerable
variación entre observadores son problemas que hacen incierto su uso rutinario para la estadificación.[11] Sin
embargo, la ecografía y la IRM pueden reducir la subestadificación clínica y así mejorar la selección de pacientes
para terapia local. Los datos preliminares de la IRM endorrectal en espiral para obtener imágenes de la próstata
dan cuenta de una sensibilidad y especificidad más altas para identificar una enfermedad limitada al órgano y una
enfermedad extracapsular.[3,12,13] La IRM es un instrumento inadecuado para evaluar la enfermedad ganglionar.
Hay dos sistemas de uso habitual para la estadificación del cáncer de próstata. El sistema Jewett (estadios de la A
hasta la D) se describió en 1975 y se modificó desde entonces.[14] En 1997, el American Joint Committee on
Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema revisado de tumor, ganglios y
metástasis (TNM) que emplea las mismas categorías amplias de estadificación T que el sistema Jewett, pero
incluye subcategorías en estadio T; por ejemplo, un estadio para describir a pacientes diagnosticados por
detección del APE. Este sistema TNM revisado es clínicamente útil y estratifica de manera más precisa a los
pacientes recién diagnosticados. El AJCC revisó más a fondo el sistema de clasificación TNM en 2002 y, más
reciente todavía, en 2010.[15] Ambos sistemas de estadificación se presentan a continuación y ambos se usan en
este documento para abordar las opciones de tratamiento. Se publicó una revisión detallada sobre las polémicas
acerca de la estadificación del cáncer de próstata.[16]
Definiciones TNM
El AJCC diseñó un sistema de clasificación TNM para definir el cáncer de próstata.[15]
Cuadro 1. Tumor primario (T)a
Ampliar 7
Clínica
TX
No se puede evaluar el tumor primario.
T0
No hay prueba de tumor primario.
T1
Tumor clínicamente indetectable, no se puede palpar ni observar mediante imaginología.
T1a
Hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.
T1b
Hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.
T1c
Tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, debido un APE elevado).
T2
Tumor confinado a la próstata.b
T2a
El tumor compromete ≤ de la mitad de un lóbulo.
T2b
El tumor compromete > de la mitad de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
T2c
El tumor compromete ambos lóbulos.
T3
El tumor se extiende a través de la cápsula de la próstata.c
T3a
Diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).
T3b
El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4
El tumor está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como los esfínteres externos, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared pélvica.
a
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
b
El tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no se palpa o detecta mediante imaginología, se clasifica como T1c.
c
La invasión hacia el ápice prostático o hacia la cápsula prostática (pero no más allá) no se clasifica como T3, sino como T2.
Cuadro 2. Patológico (pT) a,b
Ampliar 8
pT2
Confinado en el órgano.
pT2a
Unilateral, ≤ de la mitad de un lado.
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pT2b
Unilateral, compromete > de la mitad de un lado, pero no ambos lados.
pT2c
Enfermedad bilateral.
pT3
Diseminación extraprostática.
pT3a
Diseminación extraprostática o invasión microscópica del cuello de la vejiga. c
pT3b
Invasión de la vesícula seminal.
pT4
Invasión del recto, los músculos elevadores o la pared pélvica.
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a
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
b
No hay clasificación patológica T1.
c
Los márgenes quirúrgicos positivos se deben indicar mediante un descriptor R1 (enfermedad residual microscópica).
Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)a
Ampliar 9
Clínica
NX
No se evaluaron los ganglios linfáticos regionales.
N0
No hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1
Hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).
Patológica
pNX
No se tomaron muestras de los nódulos regionales.
pN0
No hay ganglios regionales positivos.
pN1
Hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es)
a
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
Cuadro 4. Metástasis a distancia (M) a,b
Ampliar 10
a
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
Hay metástasis a distancia.
M1a
Ganglio(s) linfático(s) no regional(es).
M1b
Hueso(s).
M1c
Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta.
Reproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
bCuando hay presencia de metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más avanzada. La más avanzada es la pM1c.
Cuadro 5. Estadio anatómico/Grupos pronósticos a,b
Ampliar 11
Grupo
I
T
N
M
APE
Gleason
T1a–c
N0
M0
APE <10
Gleason ≤6
T2a
N0
M0
APE <10
Gleason ≤6
T1–2a
N0
M0
APE X
Gleason X
T1a–c
N0
M0
APE <20
Gleason 7
T1a–c
N0
M0
APE ≥10 <20
Gleason ≤6
T2a
N0
M0
APE ≥10 <20
Gleason ≤6
T2a
N0
M0
APE <20
Gleason 7
T2b
N0
M0
APE <20
Gleason ≤7
T2b
N0
M0
APE X
Gleason X
T2c
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason
T1–2
N0
M0
APE ≥20
Cualquier Gleason
T1–2
N0
M0
Cualquier APE
Gleason ≥8
III
T3a–b
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason
IV
T4
N0
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason
Cualquier T
N1
M0
Cualquier APE
Cualquier Gleason
Cualquier T
Cualquier N
M1
Cualquier APE
Cualquier Gleason
IIA
IIB
APE = antígeno prostático específico.
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aReproducido con permiso del AJCC: Prostate. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 457-68.
b
Cuando el APE o el Gleason no están disponibles, los grupos se deben determinar mediante el estadio T y el APE o Gleason según su disponibilidad.
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15. Prostate. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New
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16. Montie JE: Staging of prostate cancer: current TNM classification and future prospects for prognostic
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
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El tratamiento de vanguardia para el cáncer de próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad
para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es rara vez curativo para pacientes con tumor local
extenso. Aun cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula prostática, una fracción importante
de pacientes presentará diseminación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o radioterapia. Esto se
presenta como resultado de la alta incidencia de subestadificación clínica, incluso con la utilización de técnicas
actuales de diagnóstico. Actualmente el tumor metastásico no es curable.
Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que eligen una intervención quirúrgica.[1-3]
Los tumores de estos pacientes deben estar confinados en la glándula prostática (estadios I y II). La
prostatectomía se puede realizar por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal exige una incisión separada
para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y se logra con
mucha menos morbilidad del paciente.[4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados, la incidencia de
ganglios pélvicos positivos es de menos de 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos.[5] En el caso
de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El
valor de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero evita a
los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Habitualmente, no se realiza una
prostatectomía radical si la evaluación de muestras congeladas de ganglios pélvicos revela metástasis; dichos
pacientes se deben tomar en cuenta para que ingresen en ensayos clínicos en curso o que reciban radioterapia para
controlar los síntomas locales. La función de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no está
establecida.[6,7]
Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica el grado del tumor en enfermedad
confinada en el órgano, enfermedad confinada en el espécimen y enfermedad con margen positivo. La incidencia
de recidiva de la enfermedad aumenta cuando el tumor no está confinado en el espécimen (extracapsular) o los
márgenes son positivos.[8-10] No se notificaron desenlaces de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los
pacientes con enfermedad extraprostática son aptos para participar en ensayos clínicos. Los ensayos como el
RTOG-9601 12 incluyen la evaluación de la administración posoperatoria de radiación, sustancias citotóxicas y
tratamiento hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL) o antiandrógenos.
La criocirugía es una técnica quirúrgica en evolución que consiste en la destrucción de las células cancerosas de
la próstata por medio de congelamiento intermitente del tejido prostático seguido de descongelamiento.[11][Grado
de comprobación: 3iiiC]; [12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos afianzada que la
prostatectomía estándar y sus resultados a largo plazo no están tan bien establecidos como los de la prostatectomía
o la radioterapia. Los efectos tóxicos graves incluyen traumatismos en la salida vesical, incontinencia urinaria,
impotencia sexual y traumatismos en el recto. La impotencia es común. (Para mayor información sobre la
impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) La
frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento a 5
años han sido diferentes según el centro que rinda el informe; además, las series son pequeñas en comparación
con las de cirugía y radioterapia.[12,13]
Los pacientes aptos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que
se confina clínicamente en la próstata o los tejidos circundantes (estadios I, II y III). Estos pacientes deberán tener
un resultado negativo en la tomografía computarizada, con respecto a metástasis, pero no se necesita una
laparotomía ni una disección de ganglios linfáticos para la estadificación. La radioterapia profiláctica dirigida a los
ganglios linfáticos pélvicos que no estén clínica o patológicamente comprometidos no parece mejorar la
supervivencia general (SG), o la supervivencia específica por cáncer de próstata como se observa por ejemplo en
el ensayo RTOG-7706 14.[14][Grado de comprobación: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados
médicamente aptos para prostatectomía radical se pueden tratar con una tasa aceptablemente baja de
complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de administración.[15] Los resultados a largo plazo
con radioterapia dependen del estadio. En una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia de
megavoltaje, se observaron tasas de supervivencia por causa específica significativamente diferentes a los 10 años
por estadio T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[16] Una concentración inicial del antígeno prostático
específico (APE) sérico mayor de 15 ng/ml es un indicador de probable fracaso con radioterapia
convencional.[17] En varios estudios aleatorizados se demostró una mejora en la exención de recidiva bioquímica
(con base en el APE) con dosis más altas de radioterapia (78–79 Gy) en comparación con las dosis
convencionales (68–70 Gy).[18-20][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron
mediante el uso de técnicas conformales. Ninguno de los estudios demostró un beneficio de supervivencia por
causa específica relacionada directamente con las dosis más altas; sin embargo, en un estudio en curso a través
del Radiation Therapy Oncology Group se accionará en dirección a la SG.
La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros, generalmente para pacientes con tumores T1 y
T2. Los pacientes se seleccionan de acuerdo con características favorables, incluso un puntaje de Gleason bajo,
concentraciones de APE bajas y tumores en estadio T1 a T2. Se necesita más información y estudios para definir
mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna en el control de las enfermedades y la calidad de vida, y
determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados.[21][Grado de comprobación:
3iiiDiv] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI
15.
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Hay interés en el uso de técnicas de radiación novedosas (por ejemplo, radioterapia de intensidad modulada,
terapia con haz de protón, cuchilla virtual) para el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque en teoría la terapia
con protones puede mejorar la proporción terapéutica de radiación prostática, que permitiría un aumento de la
dosis dirigida al tumor sin un aumento importante de efectos secundarios, no se han llevado a cabo ensayos no
aleatorizados controlados para comparar su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.
En pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante, se podría justificar el uso de una
cuidadosa observación sin tratamiento activo inmediato.[22,23] En un estudio con base en población con 15 años
de seguimiento (mediana de tiempo de observación = 12,5 años), se observó una excelente supervivencia sin
ningún tratamiento en pacientes con tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados clínicamente
confinados en la próstata, independientemente de la edad del paciente.[8] Ninguno de estos hombres se
descubrieron mediante el examen de detección del APE, ya que este no se encontraba disponible en el momento.
A esta cohorte de pacientes se le dio seguimiento durante una mediana de 21 años después del diagnóstico
inicial.[24] El riesgo de avance del cáncer de próstata y de muerte por cáncer de próstata se mantuvo durante todo
el período de seguimiento. Al finalizar el seguimiento, 91% de la cohorte había muerto: 16% murió por el cáncer
de próstata. En un segundo estudio más pequeño con base en población de 94 pacientes con cáncer de próstata
clínicamente localizado controlado con una estrategia de conducta expectante, se obtuvieron resultados muy
similares entre los 4 y 9 años de seguimiento.[25] En una serie de 50 pacientes seleccionados en estadio C, 48 de
los cuales tenían tumores bien diferenciados o moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de
supervivencia para el cáncer de próstata a 5 y 9 años fue de 88 y 70%, respectivamente.[9]
En los Estados Unidos, así como en otros entornos donde las pruebas de detección del APE se encuentran
generalizadas, los resultados del tratamiento conservador de cáncer de próstata localizado son particularmente
favorables. En una base de datos de Medicare basada en la población vinculada a Surveillance, Epidemiology and
End, se realizó un seguimiento durante una mediana de 8,3 años a 14.516 hombres con cáncer de próstata
localizado (cáncer de próstata T1 o T2) diagnosticados entre 1992 y 2002 mientras se sometieron a tratamiento
conservador (es decir, sin cirugía o radiación durante por lo menos seis meses).[26] La mediana de edad en el
momento del diagnóstico fue de 78 años. A los 10 años, las tasas de mortalidad específica por cáncer de próstata
correspondientes a los hombres con tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente
diferenciados fueron de 8,3, 9,1 y 25,6%, respectivamente. Los riesgos correspondientes de morir por otras causas
fueron de 59,8, 57,2 y 56,6%.[26][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
Se informó sobre otro estudio de observación con base en la población de hombres con cáncer de próstata
clínicamente localizado diagnosticados en la época de los exámenes de detección mediante el APE, a quienes se
les realizó el seguimiento durante una mediana de 8,2 años.[27] Se realizó el seguimiento a una cohorte nacional
de Suecia de 6.849 hombres de 70 años de edad o menos con cáncer de próstata T1 o T2, puntajes de Gleason de
7 o menos y concentraciones de APE sérico de menos de 20 ng/ml, después de una estrategia inicial de vigilancia
(N = 2.021), prostatectomía radical (N = 3.399) o radioterapia (N = 1.429). El riesgo acumulado de muerte por
causa específica de cáncer de próstata a 10 años fue de 3,6% en el grupo de vigilancia inicial y de 2,7% en los
grupos de intención curativa (es decir, 2,4% y 3,3% en los grupos de prostatectomía y radioterapia,
respectivamente). El riesgo de muerte a 10 años de morir por causas distintas al cáncer de próstata fue de 19,2%
en el grupo de vigilancia frente a 10,2% en el grupo de intención curativa, respectivamente, mostrando pruebas de
selección de pacientes menos sanos para la vigilancia en promedio.[27][Grados de comprobación: 3iA, 3iB]
Las características tumorales patológicas en 222 hombres de esa cohorte que siguieron la estrategia inicial de
vigilancia pero se sometieron a una prostatectomía que fue pospuesta por una mediana de 19,2 meses (percentil
10o.–90 o., 9.2–45.5 meses) se compararon con aquellos que se sometieron a una prostatectomía inmediata.[28] No
hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la extensión extraprostática o positividad marginal del tumor. Aunque
el puntaje de Glesason en el momento de la prostatectomía radical fue más alto en los grupos de vigilancia que en
el grupo de prostatectomía inmediata, esto se presentó a la misma vez que se desarrolló un esfuerzo nacional de
capacitación sobre la evaluación de la patología del tumor de próstata que conllevó a una actualización de
especímenes tumorales. Por tanto, los investigadores concluyeron que la dilación en la prostatectomía en el grupo
de vigilancia mediante observación imprecisa conllevó a la asignación de grados tumorales más altos.
Muchos hombres cuyo cáncer de próstata se descubrió mediante exámenes de detección son aptos idóneos para
someterse a vigilancia activa y la terapia definitiva se reserva para cuando hay signos de avance del tumor. En un
análisis retrospectivo proveniente de cuatro de los centros del European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC), 616 hombres (mediana de edad de 66,3 años) en el grupo de detección representaron
entre 27 y 38% de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en el ensayo. Los 616 hombres cumplieron
con los siguientes criterios para la vigilancia activa:[29]
APE ≤ 10 ng/ml.
Densidad del APE < 0,2 ng/ml.
Estadio tumoral T1c/T2.
Puntaje de Gleason ≤ 3 + 3 = 6.
≤ 2 biopsias centrales.
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Con una mediana de seguimiento de 3,91 años, la tasa de supervivencia específica por cáncer de próstata a los 10
años fue de 100%. A los 7,75 años, 50% de los hombres habían recibido tratamiento activo; sin embargo, 55,8%
de estos hombres recibieron tratamiento a pesar de presentar un APE favorable continuo y un APE de doble
tiempo. La tasa de SG a 10 años fue de 77%.[29][Grado de comprobación: 3iiB]
Desde el principio de la década de 1980, ha habido un aumento drástico en las tasas de prostatectomía radical en
los Estados Unidos en hombres de 65 a 79 años (5,75 veces de 1984 a 1990). Se observa una amplia variación
geográfica en estas tasas.[30] Se realizó una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento de
comparar las tres estrategias principales de tratamiento para el cáncer de próstata clínicamente localizado:[31]
Prostatectomía radical.
Radioterapia definitiva.
Conducta expectante.
Los autores concluyeron que una notificación deficiente y factores de selección dentro de las series obstaculizaron
la eficacia de una comparación válida de las tres estrategias de tratamiento. En otra revisión de la literatura de
una serie de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las
tasas específicas de supervivencia a 10 años por cáncer de próstata fueron mejores en las series de prostatectomía
radical (cerca de 93%), peores en las series de radioterapia (cerca de 75%) e intermedias con tratamiento diferido
(cerca de 85%).[32] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia
específicamente relacionada con la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección
afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias
terapéuticas.[33] En un análisis retrospectivo de los desenlaces en hombres, se demostró una tasa de
supervivencia específica por la enfermedad a 10 años de 94% para los tumores con puntaje de Gleason de 2 a 4 y
de 75% para los tumores con puntaje de Gleason de entre 5 y 7.[34] Esto es similar a un estudio previo para el
que se utilizó la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results, con tasas de supervivencia de 93
y 77%, respectivamente.[35]
La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio
temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la
época anterior a que se llevaran a cabo exámenes de detección realizados en la época anterior al APE.[36,37] Solo
alrededor de 5% de los hombres en el ensayo habían sido diagnosticados mediante exámenes de detección para el
APE. Se calculó que la diferencia en mortalidad general después de 12 años entre los grupos de estudio bajo
prostatectomía radical y bajo conducta expectante no fue estadísticamente significativa: 32,7% contra 39,8%, P =
0,09; ver Figura 1 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés).[38][Grado de
comprobación: 1iiA]
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Figura 1. Estudio del Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4). Diagrama de flujo del ensayo con 695
hombres asignados al azar en el estudio SPCG-4. RT = radioterapia; PR = prostatectomía radical. Derechos de
autor: A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Todos los derechos reservados.
En un análisis posterior de subconjunto, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad
general que favoreció la prostatectomía para hombres de 65 años o menos: 21,9% contra 40,2%, P = 0,004 (riesgo
relativo [RR] de muerte = 0,59; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,41–0,85).[37] En contraste, para los hombres
de 65 años o más, la mortalidad general a 12 años en los grupos de prostatectomía y conducta expectante fue de
42% contra 39,3%; P = 0,81 (RR de muerte = 1,04; IC 95%, 0,77–1,40). La mortalidad específica por cáncer de
próstata en todo el ensayo a los 12 años favoreció la prostatectomía: 12,5 contra 17,9%, P = 0,03; RR = 0,65; IC
95%, 0,45–0,94; ver Figura 2 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés).[38][Grado de
comprobación: 1iiB]
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Figura 2. Incidencia acumulada por intervalos de confianza (IC) de 95% a los 4, 8, y 12 años como criterios de
valoración para todos los pacientes. A) Mortalidad general: riesgo relativo (RR) 0,82; IC 95% , 0,65–1,03; P = 0,09.
B) Cáncer de próstata (CP) defunción: RR = 0,65; IC 95%, 0,45–0,94; P = 0,03. C) Metástasis: RR = 0,65; IC 95%,
0,47–0,88; P = 0,006. D ) Avance local: RR = 0,36; IC 95%, 0,27–0,47; P < 0,001. E ) terapia hormonal: RR = 0,54;
IC 95%, 0,44 –0,68; P < 0,001. F ) Otros tratamientos paliativos: RR = 0,63; IC 95%, 0,41–0,97; P = 0,04. Los
valores P (de dos lados) se calcularon mediante la prueba de Gray. Derechos de autor A. Bill-Axelson 2008.
Publicado por Oxford University Press. Todos los derechos reservados. Probability = Probabilidad; Overall Mortality
= Mortalidad general; PC-death = Muerte por CP; Metastases = Metástasis; Local progression = Avance local;
Hormonal treatment = Terapia hormonal; Other paliative treatments = Otros tratamientos paliativos; No. At risk =
Número en riesgo; Radical prostatectomy = Prostatectomía radical; Watchful waiting = Conducta expectante
Todavía no se notificaron los resultados del Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 16), que es
un ensayo aleatorizado en los Estados Unidos en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta
expectante. En el PIVOT se usó la mortalidad general como criterio principal de valoración. (Para mayor
información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata en estadio II 17.)
La crioterapia también se encuentra bajo evaluación para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Las
pruebas actuales sobre su eficacia e inocuidad son limitadas en comparación con las terapias locales que
generalmente se usan, y la técnica está evolucionando con la intención de reducir la toxicidad local y el daño
tisular normal (ver más abajo). La calidad de los datos probatorios sobre su eficacia es baja y, en la actualidad, se
limita a series de casos de tamaño relativamente pequeño, seguimiento breve y resultados indirectos de
eficacia.[39]
Complicaciones quirúrgicas
Entre las complicaciones de una prostatectomía radical están la incontinencia urinaria, la estenosis uretral y la
impotencia,[40] así como la morbilidad relacionada con la anestesia general y con un procedimiento quirúrgico
importante. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos
relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) Un análisis de los archivos de Medicare sobre 101.604
prostatectomías radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994 mostró una tasa de mortalidad operatoria a 30 días de
0,5%, una tasa de rehospitalización de 4,5% y una tasa de complicaciones graves de 28,6%; durante el período de
estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12%, respectivamente.[41] La cantidad de prostatectomías realizadas
en los hospitales donde se llevaron a cabo menos de estos procedimientos se relacionaron con tasas de mortalidad
posoperatorias más altas en los 30 días posteriores, las complicaciones posquirúrgicas más graves, las
hospitalizaciones más largas y las tasas de rehospitalización más altas que las llevadas a cabo en aquellos
hospitales en donde se realizaron más prostatectomías. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la
edad.[30,42] La comorbilidad, sobre todo la enfermedad vascular subyacente, y los antecedentes de derrames
cerebrales constituyen una porción del aumento en la mortalidad a 30 días relacionada con la edad. En una
cohorte de todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical en la ciudad de Ontario
entre 1990 y 1999, los hombres de 75 años sin comorbilidades tuvieron una mortalidad prevista a 30 días de
0,74%.[42] Las tasas de complicaciones a 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (es
decir, cerca de 5 contra 40% para 0 contra 4 o más trastornos comórbidos subyacentes).
En una serie grande de casos de hombres sometidos a la técnica anatómica de prostatectomía radical (preservación
de nervios), aproximadamente 6% de los hombres necesitaron usar paños absorbentes para la incontinencia
urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres sufrió de goteo urinario ocasional. Cerca de 40 a
65% de los hombres que eran sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada para la
penetración vaginal y coito.[43] La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la
edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos a un déficit parcial en casi todos los
pacientes.[43]
Una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical entre 1988 y 1990 notificó
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más morbilidad que en la serie de casos.[44] En esa encuesta, más de 30% de los hombres informó necesitar
paños absorbentes o presillas para la humedad urinaria y 63% de todos los pacientes informó tener problemas en
curso de humedad urinaria. Cerca de 60% de los hombres informaron no tener erecciones desde la cirugía; cerca
de 90% de los hombres no tuvieron suficiente erección para el coito durante el mes previo a la encuesta. (Para
mayor información sobre la disfunción eréctil, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la
sexualidad y la reproducción 13.) Cerca de 28% de los pacientes informó haberse sometido a tratamiento de
seguimiento para el cáncer con radioterapia o terapia hormonal cuatro años después de su prostatectomía.
En una cohorte longitudinal con base en la población (Prostate Cancer Outcomes Study) de 901 hombres de 55 a
74 años de edad sometidos recientemente a prostatectomía radical por cáncer de próstata, 15,4% de los hombres
padecieron incontinencia urinaria frecuente o carencia de control urinario cinco años después de la cirugía y
20,4% de los participantes en el estudio utilizaron paños absorbentes para mantenerse secos.[45] Un 79,3% de los
hombres informaron sobre su incapacidad de mantener una erección suficiente para el coito. Las razones de la
diferencia en los desenlaces entre las encuestas con base en la población y las series de casos anteriores pueden
ser las siguientes:
Diferencia de edad entre las poblaciones.
Pericia quirúrgica en los principales centros que notificaron.
Factores de selección.
Sesgo de publicación de series favorables.
Distintos métodos de recopilación de información sobre los pacientes.
En series de casos de 93.459 y 89 hombres sometidos a prostatectomía radical por cirujanos con experiencia, se
observaron tasas de impotencia tan altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se preguntó a los
hombres acerca de la potencia sexual, aunque los hombres en la series de casos eran más jóvenes en promedio
que los de la encuesta de Medicare.[46-48] En una de las series de casos se utilizó el mismo cuestionario que en
la encuesta de Medicare.[46] La tasa de incontinencia urinaria en esa encuesta también fue similar al de la
encuesta de Medicare.
En una encuesta transversal de pacientes de cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical en un entorno
de atención regulada, radioterapia o conducta expectante, se observó una disfunción sexual y urinaria sustancial
en el grupo de prostatectomía.[49] Los resultados notificados por los pacientes fueron congruentes con los de la
encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción
sexual y urinaria entre hombres sometidos a prostatectomía radical con preservación de nervios o estándar no
fueron estadísticamente significativas. (Para mayor información sobre la disfunción sexual y urinaria, consultar el
sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) Este asunto, exige más
estudio.
Las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical mostraron una reducción en la longitud del
pene (1 a 2 cm en promedio).[50-52] La consecuencia funcional de la reducción de longitud no está bien
estudiada, pero es notoria en algunos hombres.
Los estudios retrospectivos de cohortes y las series de casos revelaron una mayor incidencia de hernia inguinal,
que oscila entre 7 y 21%, en los hombres sometidos a prostatectomía radical, con tasas que llegan al máximo
dentro de los dos años de la cirugía.[53-57] Los estudios de observación indican que las tasas son más altas que
en hombres en condiciones comparables sometidos solo a biopsia de la próstata, las resecciones transuretrales y
prostatectomía simple abierta por una enfermedad benigna;[53,54] o en hombres con cáncer de próstata sometidos
solo a disección de ganglios linfáticos pélvicos o radioterapia.[53,55,56] Aunque las observaciones de mayores
tasas de hernia inguinal después de la prostatectomía radical son uniformes, es concebible que los hombres con
cáncer de próstata sometidos a un seguimiento cuidadoso de los urólogos podrían tener tasas mayores de
detección de hernia como resultado de los exámenes frecuentes o el diagnóstico por imágenes (es decir, sesgo de
detección). Los hombres se deben concientizar de esta complicación potencial de la prostatectomía.
La prostatectomía radical también puede causar incontinencia fecal; la incidencia puede variar según el método
quirúrgico.[58] En una muestra de una encuesta nacional de 907 hombres sometidos a prostatectomía radical por
lo menos un año antes de la encuesta, 32% de los hombres sometidos a prostatectomía radical perineal
(preservadora del nervio) y 17% de los hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica notificaron
accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% de los entrevistados informaron sobre cantidades
moderadas y grandes de pérdida fecal, respectivamente. Menos de 15% de los hombres con incontinencia fecal
habían notificado esto a su médico o proveedor de servicios de salud.
Complicaciones de la radioterapia
La radioterapia de haz externo (RHE) definitiva puede causar cistitis aguda, proctitis y, a veces,
enteritis.[1,40,48,59-61] Generalmente, estos trastornos son reversibles, pero pueden ser crónicos, y rara vez
exigen una intervención quirúrgica. En el corto plazo, la potencia se preserva con radioterapia en la mayoría de
los casos, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo.[61] En una encuesta transversal de pacientes de
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cáncer de próstata tratados en un entorno de cuidado controlado con prostatectomía radical, radioterapia o
conducta expectante, se observó una disfunción sexual y urinaria importante en el grupo de radioterapia.[49] (Para
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la
reproducción 13.)
La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, como el uso de
aceleradores lineales, y simulación y planificación del tratamiento cuidadosas.[62] Los efectos secundarios de la
radiación conformal tridimensional y las radioterapia convencional con dosis similares (dosis total de 60 a 64 Gy)
se compararon en estudios aleatorizados no ciegos.[63][Grado de comprobación: 1iiC] No se observaron
diferencias en la morbilidad grave y los efectos secundarios suficientemente graves como para exigir
hospitalización fueron poco frecuentes con el uso de ambas técnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de
prostatitis leve o grave fue más baja en el grupo de tratamiento terapia conformal que en el de grupo de terapia
estándar (37 contra a 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en ambos grupos, como también
el control local del tumor y las tasas de SG a los 5 años de seguimiento.
La radioterapia se puede administrar después de una disección de ganglio linfático extraperitoneal sin un aumento
de las complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá
incluir los ganglios pélvicos resecados. La resección transuretral de la próstata (RTUP) previa aumenta el riesgo
de estenosis por encima del observado con la radioterapia sola, pero si la radioterapia se pospone de 4 a 6
semanas después de dicha resección, el riesgo de estenosis se puede reducir al mínimo.[64-66] Aunque la RTUP
pretratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción se relacionó con diseminación tumoral, el análisis
multivariado de casos estadificados por patología indica que esto es el resultado de un peor pronóstico subyacente
que el de los casos que exigen una RTUP, más que del procedimiento en sí mismo.[67]
En un estudio con base en población de recipientes de Medicare sometidos a radioterapia como tratamiento
primario del cáncer de próstata (similar en diseño a la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a
prostatectomía radical descrita más arriba),[44] se observaron diferencias apreciables en los perfiles de morbilidad
postratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[68] Aunque los hombres sometidos a radioterapia eran de edad
más avanzada en el momento de la terapia inicial, fue menos probable que notificaran necesitar paños absorbentes
o pinzas para controlar la humedad urinaria (7% contra más de 30%). Una proporción mayor de pacientes tratados
con radioterapia antes de la cirugía informó que habían podido tener una erección suficiente para el coito en el
mes anterior a la encuesta (hombres de <70 años, 33% de los sometidos a radioterapia contra 11% de los
sometidos a cirugía sola; hombres de ≥70 años de edad, 27% de los sometidos a radioterapia contra 12% de los
sometidos a cirugía sola). Sin embargo, fue más probable que los hombres sometidos a radioterapia informaran
sobre problemas con el funcionamiento intestinal, especialmente movimientos frecuentes de heces (10 contra 3%).
Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes sometidos a
radioterapia notificó recibir tratamiento posterior adicional por un cáncer persistente o recidivante, conocido o
sospechado, en un plazo de tres años después de la terapia primaria.
En algunos hombres, el citrato de sildenafilo puede ser eficaz para tratar la disfunción sexual después de la
administración de radioterapia. En un estudio de diseño transversal aleatorizado controlado con placebo (RTOG0215 18) de 60 hombres sometidos a radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado
clínicamente y que informaron sobre una disfunción eréctil que empezó después de la radioterapia, 55%
notificaron coito satisfactorio después de la administración de sildenafilo en comparación con 18% después de la
administración de un placebo (P < 0,001).[69][Grado de comprobación: 1iC]
En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria de hombres entre 55 y 74 años de edad tratados con
prostatectomía radical (n = 1156) o RHE (n = 435), se intentó comparar las complicaciones agudas y crónicas de
las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias iniciales relacionadas con
características y estado de salud del paciente.[70] Con respecto a la morbilidad aguda relacionada con el
tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5
contra 1,9%) y la necesidad de tratamiento de estenosis urinarias (17,4 contra 7,2%). La radioterapia se relacionó
con una prostatitis rectal más aguda (18,7 contra 1,6%). En relación con la morbilidad crónica relacionada con el
tratamiento, la prostatectomía radical se relacionó con más incontinencia urinaria (9,6 contra 3,5%) e impotencia
(80 contra 62%). La radioterapia se relacionó con una disminución ligeramente mayor del funcionamiento
intestinal.
También se sabe que la radiación es carcinogénica.[71,72] La RHE para el cáncer de próstata se relaciona con un
aumento del riesgo de cáncer tanto de vejiga como de recto. La braquiterapia se relaciona con el cáncer de vejiga.
Complicaciones de la crioterapia
La impotencia es común en las series de casos notificadas y oscila entre alrededor de 47 a 100%. Otras
complicaciones graves incluyen incontinencia, desprendimiento de la uretra, fístula urinaria o estenosis, y
obstrucción del cuello de la vejiga.[39]
Complicaciones de la terapia hormonal
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Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversos estadios de cáncer de
próstata. Estos enfoques incluyen la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos, los agonistas de la HLHL,
los antiandrógenos, el ketoconazol y la aminoglutetimida.
Entre los beneficios de la orquiectomía bilateral se cuentan la facilidad del procedimiento, el cumplimiento del
paciente, su inmediatez para bajar las concentraciones de testosterona y su bajo costo. Sus desventajas son los
efectos psicológicos, la pérdida de libido, las crisis vasomotoras y la osteoporosis.[40,73] (Para mayor
información sobre la pérdida de libido y la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados
con la sexualidad y la reproducción 13 y sobre Fiebre, sudor y crisis vasomotoras [sofocos] 19.)
Los estrógenos en dosis de 3 mg/día de dietilestilbestrol lograrán concentraciones de testosterona a niveles de
castración. Similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de libido e impotencia. La
ginecomastia se puede prevenir por medio de dosis bajas de radioterapia dirigida a las mamas. Los estrógenos se
usan rara vez en la actualidad debido al riesgo de efectos secundarios graves como los infartos de miocardio, los
accidentes cerebrovasculares y las embolias pulmonares.
En un estudio basado en la población realizado dentro del sistema de la Veterans Administration, los agonistas de
la HLHL se relacionaron con un mayor riesgo de padecer de diabetes así como de enfermedades cardiovasculares,
incluso cardiopatía coronaria, infarto del miocardio, muerte y accidente cerebrovascular súbito. La orquiectomía
bilateral también se relacionó con un riesgo elevado de padecer de cardiopatía coronaria e infarto del
miocardio.[74-76]
Los agonistas de la HLHL, como la leuprolida, la goserelina y la buserelina, bajarán la testosterona a niveles de
castración. Similares a la orquiectomía y a los estrógenos, los agonistas de la HLHL causan la impotencia, crisis
vasomotoras y pérdida de libido. Se pueden presentar reacciones transitorias de exacerbación del tumor que se
pueden prevenir con antiandrógenos o con estrógenos a corto plazo en dosis baja durante varias semanas. Hay
datos probatorios conflictivos con respecto a si los agonistas de la HLHL se relacionan con mayor riesgo de
morbilidad cardiovascular o mortalidad.[77]
La flutamida, un antiandrogénico puro , puede causar diarrea, sensibilidad en las mamas y náuseas. Los informes
de casos dan cuenta de toxicidad mortal y efectos tóxicos no mortales en el hígado.[78] La bicalutamida puede
causar náusea y sensibilidad de las mamas, crisis vasomotoras, pérdida de libido e impotencia.[79] (Para mayor
información sobre la diarrea, consultar el sumario sobre Complicaciones gastrointestinales 20, Náusea y vómito 21
y Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos) 19; para información sobre pérdida de libido e impotencia,
consultar el sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) El antiandrógeno
esteroide acetato de megestrol suprime en forma incompleta la producción de andrógenos y no se usa
generalmente como terapia inicial.
El uso a largo plazo de ketoconazol puede resultar en impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia
suprarrenal. (Para mayor información, consultar el sumario sobre Prurito 22.) La aminoglutetimida por lo general
causa sedación y erupciones cutáneas. En una encuesta nacional conducida por Medicare de hombres sometidos a
prostatectomía radical por cáncer de próstata, se observó una disminución en todas las siete mediciones sobre la
calidad de vida relacionada con la salud (efecto del cáncer y su tratamiento, preocupaciones sobre la imagen
corporal, salud mental, salud en general, actividad, preocupaciones concernientes al cáncer y la muerte, y energía)
en los que recibieron terapia de agotamiento de andrógenos (médica o quirúrgicamente inducido) frente a aquellos
que no la recibieron.[80][Grado de comprobación: 3iC] Se necesitan estudios adicionales para evaluar los efectos
de varias terapias hormonales en la calidad de vida.[81]
La terapia de privación de andrógenos también puede causar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra con
base en una población de 50.613 pacientes de Medicare de 66 años o más de edad a los que se les dio
seguimiento por un mediana de 5,1 años, los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina
(HLGn) u orquiectomía tuvieron una tasa de fractura ósea de 19,4% comparada con una tasa de 12,6% en los
hombres no sometidos a terapia de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres independientemente
de que sufrieran o no de enfermedad metastásica ósea.[82] En un estudio pequeño, no ciego y con seguimiento
breve, se indica que el pamidronato de bisfosfonato puede prevenir la pérdida ósea en aquellos hombres que
reciben un agonista de la HLGn por cáncer de próstata.[83] Cuarenta y siete pacientes de cáncer de próstata local
avanzado (41 de ellos evaluables), pero sin metástasis ósea conocida, se asignaron al azar para recibir
mensualmente 3 leuprolida de acción retardada, con pamidronato (60 mg intravenoso) o sin este. No se
notificaron fracturas óseas en ninguno de los grupos. El uso de criterios de valoración indirectos y la evaluación
abierta ciega de los valores de referencia hacen difícil establecer con certeza si el uso de pamidronato prevendría
las fracturas.[83][Grado de comprobación: 1iiDiii]
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Cáncer de próstata en estadio I
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio I mediante el sistema de
clasificación TNM:[1]:
T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <10, Gleason ≤6.
T2a, N0, M0, APE <10, Gleason ≤6.
T1–2a, N0, M0, APE X, Gleason X.
La frecuencia del cáncer de próstata clínicamente silencioso, no metastásico que se puede encontrar en el
momento de la autopsia aumenta enormemente con la edad y puede afectar hasta 50 a 60% de los hombres de 90
años de edad y más. Sin duda, el descubrimiento accidental de estos cánceres ocultos en el momento de la cirugía
prostática que se lleva a cabo por otras razones representa una supervivencia similar de hombres con cáncer de
próstata en estadio I comparado con la población masculina normal, ajustado por edad. Muchos cánceres en
estadio I están bien diferenciados y comprometen la glándula solo de manera focal (T1a, N0, M0); la mayoría no
necesita otro tratamiento que un seguimiento cuidadoso.[2]
En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado se trataron con
terapia inicial conservadora seguida de terapia hormonal administrada en el momento del avance sintomático de la
enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grado I o grado II experimentaron una
supervivencia específica para la enfermedad de 87% a 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó
aproximadamente a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares de la población general.[3]
Para pacientes más jóvenes (50 a 60 años de edad) de los que se espera una supervivencia mayor, se debe
considerar el tratamiento.[4] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE) y la implantación
intersticial de radioisótopos, y la conducta expectante, aparentemente producen tasas similares de supervivencia
en series seleccionadas no controladas. La decisión de tratar se debe tomar en el contexto de la edad del paciente,
las enfermedades médicas y sus deseos personales.[4]
La bicalutamida no mostró mejorar la SG de pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El
programa Early Prostate Cancer, es un ensayo internacional grande, aleatorizado y controlado con placebo que
comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o
conducta expectante, dependiendo de la costumbre local), con el tratamiento estándar administrado solamente a
aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N; o
cualquier T, N+).[5] Menos de 2% de los 8.113 hombres sufrían de enfermedad ganglionar conocida. En el
momento de la mediana de seguimiento a los 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de
bicalutamida y los de placebo (cerca de 76% en ambos grupos [cociente de riesgo instantáneo = 0,99, intervalo de
confianza 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[5][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato para pacientes seleccionados.[3,4,6-8]
2. Prostatectomía radical, generalmente con linfadenectomía pélvica (con una técnica preservadora del nervio
diseñada para preservar la potencia sexual o sin esta).[9-11] La prostatectomía radical puede ser difícil
después de una resección transuretral de la próstata (RTUP). Se puede considerar radioterapia
postoperatoria para los pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de vesículas
seminales por el tumor en el momento de la prostatectomía o que tienen una concentración apreciable del
APE más de tres semanas después de la cirugía.[12-17] Debido a que la duración del seguimiento en los
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Cáncer de la próstata: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute
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estudios disponibles todavía es relativamente corta, el valor de la radioterapia postoperatoria se está por
determinar; sin embargo, la radioterapia posoperatoria reduce la recidiva local.[18] Es necesario efectuar
una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.[12-17] Actualmente se están llevando
a cabo ensayos clínicos.
3. RHE.[19-23] La radioterapia definitiva se debe postergar de 4 a 6 semanas después de la RTUP para
reducir la incidencia de estenosis.[24]
4. Implantación intersticial de radioisótopos (es decir yodo I-125, paladio e iridio) realizada mediante una
técnica transperineal guiada con ecografía o tomografía computarizada se lleva a cabo en pacientes
seleccionados cuidadosamente con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son
similares a aquellos sometidos a prostatectomía radical o RHE.[25-27][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Una ventaja es que el implante se realiza mediante cirugía ambulatoria. Se notificó que la tasa de
preservación de la potencia sexual con los implantes intersticiales varía de 86 a 92%,[25,27] en
comparación con una tasa de 10 a 40% con la prostatectomía radical y de 40 a 60% con la RHE; no
obstante, se observa frecuencia de micción, urgencia y, en menor grado, la retención urinaria en la mayoría
de los pacientes, pero estos síntomas ceden con el tiempo. En algunos casos también se pueden observar
úlceras rectales. En una serie, se observó una tasa actuarial de 10% de complicaciones genitourinarias de
grado 2 y un riesgo de 12% de úlceras rectales. Este riesgo disminuyó conforme aumentó la experiencia del
operador y la modificación de la técnica de implante.[25] Es necesario realizar un seguimiento a largo
plazo de estos pacientes para evaluar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.
La implantación retropúbica a pulso con yodo I-125 se relacionó con un aumento del fracaso local y la tasa
de complicaciones,[28,29] y actualmente ahora se realiza con poca frecuencia.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Ecografía enfocada de alta intensidad.[30-33]
2. Participación en otros ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer 23. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 24.
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31. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients
with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008. [PUBMED Abstract]
32. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in
patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008. [PUBMED Abstract]
33. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients
with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008. [PUBMED Abstract]
Cáncer de próstata en estadio II
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio II mediante el sistema de
clasificación TNM:[1]:
Estadio IIA
T1a–c, N0, M0, antígeno prostático específico (APE) <20, Gleason 7.
T1a–c, N0, M0, APE ≥10 <20, Gleason ≤6.
T2a, N0, M0, APE ≥10 <20, Gleason ≤6.
T2a, N0, M0, APE <20, Gleason 7.
T2b, N0, M0, APE <20, Gleason ≤7.
T2b, N0, M0, APE X, Gleason X.
Estadio IIB
T2c, N0, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
T1–2, N0, M0, APE ≥20, cualquier Gleason.
T1–2, N0, M0, cualquier APE, Gleason ≥8.
La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (RHE) y la implantación intersticial de radioisótopos se
usan en el tratamiento de cáncer de próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La
prostatectomía radical y la radioterapia parecen producir tasas de supervivencia similares con hasta 10 años de
seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical puede lograr una supervivencia de 15
años comparable de la misma edad sin cáncer de próstata.[2] Desafortunadamente, se carece de ensayos
aleatorizados comparativos de estos métodos de tratamiento con un seguimiento prolongado. Los pacientes con un
cáncer pequeño palpable (T2a, N0, M0) progresan mejor que los pacientes cuya enfermedad afecta ambos lóbulos
de la glándula (T2c, N0, M0). Los pacientes en los que se comprueba que no tienen metástasis ganglionar por
medio de una linfadenectomía pélvica progresan mejor que los pacientes en quienes no se realiza este
procedimiento de estadificación; sin embargo, esto se debe a la selección de pacientes que tienen un pronóstico
más favorable. Se deberán tener en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de terapia, incluso
impotencia, incontinencia y lesión intestinal para determinar el tipo de tratamiento a emplear. (Para mayor
información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la
reproducción 13.)
En un análisis conjunto retrospectivo, 828 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado se trataron con
terapia inicial conservadora y, luego, con terapia hormonal administrada en el momento del avance sintomático de
la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados
tuvieron una supervivencia específica por la enfermedad de 87% a los 10 años y que su supervivencia general
(SG) se aproximó muy de cerca a la supervivencia esperada en hombres de edades similares de la población
general.[2] La decisión de administrar tratamiento se debe tomar teniendo en cuenta la edad, las enfermedades
relacionadas y los deseos personales del paciente.
La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio
temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la
época anterior a que se realizaran exámenes de detección del APE.[3,4] Solo alrededor de 5% de los hombres en
el ensayo se habían diagnosticado mediante exámenes de detección del APE. Se calculó que la diferencia en
mortalidad general después de 12 años entre los grupos de prostatectomía radical y conducta expectante no fue
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estadísticamente significativa: 32,7% contra 39,8%, P = 0,09; ver Figura 1 (Nota: la información de esta figura
solo está disponible en inglés).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
Ampliar
Figura 1. Estudio del Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4). Diagrama de flujo del ensayo con 695
hombres asignados al azar al estudio SPCG-4. RT = radioterapia; PR = prostatectomía radical. Derechos de autor
A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Derechos reservados.
En un análisis retrospectivo de subconjunto, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad
general que favoreció la prostatectomía en hombres de 65 años o menos: 21,9 contra 40,2%, P = 0,004 (riesgo
relativo de muerte = 0,59; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,41–0,85).[4] En contraste, en los hombres de 65
años de edad o más, la mortalidad general a 12 años en los grupos de prostatectomía y conducta expectante fue
de 42% contra 39,3%; P = 0,81 (riesgo relativo de muerte = 1,04; IC 95%, 0,77–1,40). La mortalidad general
específica por cáncer de próstata en la totalidad del ensayo a los 12 años favoreció la prostatectomía: 12,5%
contra 17,9%, P = 0,03; riesgo relativo = 0,65; IC 95%, 0,45–0,94; ver Figura 2 (Nota: la información de esta
figura solo está disponible en inglés).[5][Grado de comprobación: 1iiB]
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Figura 2. Incidencia acumulada por intervalos de confianza (IC) 95% a 4,8, y 12 años como criterio de valoración
en todos los pacientes. A) Mortalidad general: riesgo relativo (RR) = 0,82; IC 95%, 0,65–1,03; P = 0,09. B) Cáncer
de próstata (CP): RR = 0,65; IC 95%, 0,45–0,94; P = 0,03. C ) Metástasis: RR = 0,65; IC 95%, 0,47–0,88; P =
0,006. D ) Evolución local: RR = 0,36; IC 95%, 0,27–0,47; P < 0,001. E ) Tratamiento hormonal: RR 0,54; IC 95%,
0,44 –0,68; P < 0,001. F ) Otros tratamientos paliativos: RR = 0,63; IC 95%, 0,41–0,97; P 0,04. Los valores P (de
dos lados) se calcularon mediante la prueba de Gray. Derechos de autor A. Bill-Axelson 2008. Publicado por
Oxford University Press. Derechos reservados. Probability = Probabilidad; Overall Mortality = Mortalidad general;
PC-death = Muerte por CP; Metastases = Metástasis; Local progression = Avance local; Hormonal treatment =
Terapia hormonal; Other paliative treatments = Otros tratamientos paliativos; No. at risk = Número en riesgo;
Radical prostatectomy = Prostatectomía radical; Watchful waiting = Conducta expectante.
No se notificaron los resultados del Prostate Intervention contra Observation Trial (PIVOT-1 16), un ensayo
aleatorizado realizado en los Estados Unidos en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta
expectante. En el PIVOT se usó la mortalidad general como criterio primario de valoración.
Se llevó a cabo un subestudio sobre la calidad de vida de 326 de los hombres en el estudio aleatorizado.[6] Los
hombres completaron cuestionarios en el momento de una mediana de aproximadamente cuatro años después de
ingresar al estudio. Las principales diferencias en los síntomas entre los dos grupos estuvieron en la función
sexual y la función urinaria. (Para mayor información sobre el desempeño sexual y urinario, consultar el sumario
del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) En los grupos de cirugía y de
conducta expectante, 80% en comparación con 45% de los hombres que respondieron al cuestionario expresaron
que rara vez o nunca tuvieron erecciones suficientes para experimentar el coito. Cuarenta y nueve por ciento de
los hombres en el grupo de prostatectomía sufrieron pérdidas urinarias por lo menos una vez por semana, 43%
utilizaban regularmente elementos protectores y 14% utilizaba pañales o bolsas urinarias en comparación con 21,
10 y 1%, respectivamente, en el grupo de conducta expectante; no obstante, los hombres en el grupo de conducta
expectante presentaron síntomas más obstructivos (por ejemplo, 7% sufría de síntomas graves en el grupo de
conducta expectante en comparación con 10% en el grupo de prostatectomía y 42% sufría de síntomas moderados
en comparación con 24% de acuerdo con el American Urologic Symptom Index).[6][Grado de comprobación:
1iiC]
En un ensayo aleatorizado previo en el que se comparó la prostatectomía radical en el momento del diagnóstico
con la conducta expectante (observación cautelosa con tratamiento según fuera necesario) para cánceres en estadio
I y II, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia;[7] sin embargo, el ensayo
con 95 pacientes no fue lo suficientemente grande como para excluir una pequeña, pero médicamente significativa,
diferencia en la SG, ni tampoco incluyó información para medir el tiempo hasta el avance de la enfermedad, la
supervivencia específica por cáncer o la calidad de vida.
Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de APE son marcadores de avance tumoral.
Aun cuando un marcador tumoral o característica se encuentren invariablemente relacionados con un riesgo alto
de avance del cáncer de próstata o muerte, este puede ser un factor pronóstico precario y, por lo tanto, de muy
limitada utilidad para tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, el APE basal y la tasa de cambio en el APE se
relacionaron con una metástasis posterior o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con
cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con conducta expectante en el grupo de control de un ensayo
aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante.[8,9] De todos modos, la
precisión para clasificar a los hombres en grupos cuyos cánceres permanecieron inactivos en contraste con
aquellos que avanzaron fue precaria en todos los valores de corte del APE o tasa de cambio en el APE
examinados.
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La Agency for Health Care Policy and Research (actualmente Agency for Healthcare Research and Quality)
analizó la función que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada.
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero se incluyó a los pacientes con tumores
masivos T2b a T2c en los grupos de estudio que reevaluaban la función de la terapia hormonal adyuvante en
pacientes con enfermedad local avanzada. Se publicaron los datos probatorios de los ensayos clínicos
aleatorizados en los que se comparó la radioterapia con la radioterapia con privación prolongada de andrógenos.
En el metaanálisis se encontró una diferencia en la SG a 5 años que favorecía a la radioterapia más privación
continua de andrógenos (agonista de la HLHL u orquiectomía) en comparación con la radioterapia sola (CRI =
0,631; IC 95%; 0,479–0,831).[10][Grado de comprobación: 1iiA]
De la misma forma, en un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el
tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (agonista de la HLHL o
antiandrógenos) en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, tratados con prostatectomía,
radioterapia o conducta expectante, se observó una mejoría en la mortalidad general (RR = 0,86; IC 95%, 0,82–
0,91).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
La bicalutamida no demostró mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente
avanzado. El programa Early Prostate Cancer (EPC) es un ensayo internacional numeroso, aleatorizado y
controlado con placebo en el que se comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar
(prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento
estándar solo en hombres con cáncer de próstata no metastásico, localizado o localmente avanzado (T1–2, N0,
NX; T3–4, cualquier N o cualquier T, N+).[12] Menos de 2% de los 8.113 hombres padecían de enfermedad
ganglionar conocida. En el momento de una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG
entre los grupos de bicalutamida y los de placebo (cerca de 76% en ambos grupos [CRI = 0,99, IC 95%, 0,91–
1,09; P = 0,89]).[12][Grado de comprobación: 1iA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de
presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin
embargo, en un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PR04 25), un régimen de cinco años de
clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no tuvo un efecto
favorable en el tiempo transcurrido hasta que se presentó una metástasis ósea sintomática ni en la
supervivencia.[13][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Observación minuciosa sin más tratamiento inmediato para pacientes seleccionados.[2,7,14]
2. Prostatectomía radical, con linfadenectomía pélvica o sin esta (con aplicación de técnica preservadora del
nervio diseñada para conservar la potencia sexual o sin esta).[15-17] Si la extensión del tumor lo permite,
una disección anatómica que preserve los nervios necesarios para la erección puede evitar la impotencia
posoperatoria en algunos pacientes.[17,18] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una
resección transuretral de la próstata (RTUP). Se puede considerar la radioterapia posoperatoria en aquellos
pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de la vesicular seminal por un tumor
en el momento de la prostatectomía o en los que presentan una concentración apreciable de APE más de
tres semanas después de la cirugía.[19-25] Debido a que se encuentra que alrededor de 40 a 50% de los
hombres con enfermedad clínica confinada en el órgano presentan una diseminación patológica más allá de
la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se estudió la función de la radioterapia adyuvante después
de una prostatectomía.
En un ensayo aleatorizado con 425 hombres con enfermedad patológica T3, N0, M0, se comparó la RHE
posquirúrgica (60 a 64 Gy dirigidos a la fosa prostática sobre 30–32 fracciones) con la observación.[26] El
criterio de valoración principal, la supervivencia sin metástasis, se podría ver afectado por la vigilancia
seriada del APS y los exámenes metastásicos resultantes por un aumento del APS. Esto pudo haber sesgado
el criterio de valoración primario a favor de la radioterapia, que se relacionó con una tasa más baja de
aumento del APE. De todos modos, la supervivencia sin metástasis no fue estadísticamente diferente entre
los dos grupos de estudio (P = 0,06). Luego de una mediana de seguimiento de 10,6 años, la mediana de
supervivencia fue de 14,7 años en el grupo de radioterapia contra 13,8 años en el grupo de observación (P
= 0,16).[26][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque las tasas de supervivencia no fueran estadísticamente
diferentes, las tasas de complicaciones fueron sustancialmente más altas en el grupo de radioterapia: las
complicaciones generales fueron de 23,8 contra 11,9%, las complicaciones rectales fueron de 3,3 contra 0%
y las estenosis uretrales fueron de 17,8 contra 9,5%, respectivamente. Después de una mediana de
seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; el coeficiente de riesgo
instantáneo para la muerte equivalió a 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). El cálculo de la tasa de
supervivencia a 10 años fue de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y control, respectivamente. El
cálculo de supervivencia a 10 años sin metástasis fue de 73 y 65% (P = 0,016).[25][Grado de
comprobación: 1iiA] Es necesaria la planificación minuciosa del tratamiento a fin de evitar la
morbilidad.[19-24]
3. Radioterapia de haz externo (RHE).[27-31] La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos de
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3. Radioterapia de haz externo (RHE).[27-31] La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos de
la pelvis que no están clínica o patológicamente comprometidos no parecen mejorar la SG ni la
supervivencia específica por cáncer de próstata como se vio, por ejemplo, en el ensayo del Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG-7706 14).[32][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar de que el ensayo
RTOG-9413 26 del Radiation Therapy Oncology Group mostró un aumento en la supervivencia sin avance
de la enfermedad a los 4 años en pacientes con un riesgo calculado de compromiso de los ganglios
linfáticos de 15% que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con la radioterapia dirigida solo
a la próstata, las tasas de SG y tasas de fracaso del APE no fueron significativamente
diferentes.[33,34][Grado de comprobación: 1iiDiii] Se debe postergar la radioterapia definitiva por 4 a 6
semanas después de la RTUP para reducir la incidencia de estenosis.[35] Se debería considerar la terapia
hormonal adyuvante para aquellos pacientes con tumores T2b a T2c abultados.[10]
En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico
localmente avanzado (tumores T1b—T2 moderada o pobremente diferenciados y tumores T3 de cualquier
grado) a recibir por tres meses un agonista de la HLHL más flutamida por tiempo prolongado (250 mg
orales tres veces al día), con RHE o sin esta.[36] Diecinueve por ciento de los hombres tenían tumores en
estadio T2 y 78% de los hombres tenían tumores en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general
(29,6% contra 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8%–18,8%) como la mortalidad específica por cáncer de
próstata (11,9% contra 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9%–19,1%) favoreció la combinación de terapia
hormonal y radioterapia.[36][Grado de comprobación: 1iiA]
Mientras que la flutamida puede no considerarse monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3,
resulta sin embargo interesante ver que la radioterapia proveyó una supervivencia sin enfermedad (SSE) o
una ventaja de supervivencia específica por el tumor aun cuando se aplicó esta monoterapia. Este análisis
descansa en la asunción de que la flutamida no reduce la esperanza de vida ni la supervivencia específica al
cáncer. La radioterapia no fue administrada mediante las normas actuales de dosificación y técnica.
4. RHE más terapia de privación de andrógenos (RTOG-9202) 27.[36-39] En un ensayo aleatorizado con
hombres con cáncer en estadio clínico I o II con riesgo elevado de avance de la enfermedad (por ejemplo,
APE ≥10 mg/ml o una puntuación de Gleason ≥7), se comparó la radioterapia conformal tridimensional
(RTC-3D) (70 Gy) con la terapia de privación de andrógenos (TPA) —combinación de la hormona
liberadora de hormona luteinizante [HLHL] más flutamida— administrada durante seis meses o sin
esta.[40] Durante el ensayo, se asignó al azar a 206 pacientes de manera aleatorizada y se les dio
seguimiento por una mediana de 4,5 años. La tasa de SG calculada a 5 años en el grupo que recibió
radiación sola fue 78% (IC 95%, 68–88%) contra 88% (IC 95%, 80–95%) en el grupo que recibió
radiación más TPA (P = 0,04).[40][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo multiinstitucional canadiense se asignó al azar a 378 hombres a 3 u 8 meses de terapia
neoadyuvante de privación de estrógeno antes de recibir RTHE en dosis de 66 Gy. Después de una
mediana de seguimiento de 6 años, no hubo diferencia en la SG o la SSA.[41]
La bicalutamida demostró mejorar la SG en pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente
avanzado. El programa EPC es un gran ensayo internacional, aleatorizado y controlado con placebo que
comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia
o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con la atención estándar sola en hombres con
cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0/NX; T3–4, cualquier N o cualquier T,
N+).[12] Menos de 2% de los 8.113 hombres tenían enfermedad ganglionar conocida. Con una mediana de
seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca
del 76% en ambos grupos [cociente de riesgo instantáneo = 0,99, IC 95%, 0,91–1,09; P =
0,89]).[12][Grado de comprobación: 1iA]
5. La implantación intersticial de radioisótopos (es decir, yodo I-125, paladio e iridio) llevada a cabo mediante
técnica transperineal ya sea con ecografía o guiada por tomografía computarizada (TC) en pacientes
cuidadosamente seleccionados con tumores T1 o T2a. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son
similares a aquellos sometidos a prostatectomía radical o RHE.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Una ventaja es que el implante se administra mediante cirugía ambulatoria. Se notificó que la tasa de
preservación de la potencia sexual con los implantes intersticiales varía de 86 a 92%,[42,44] en
comparación con la tasa de prostatectomía radical de10 a 40% y con la tasa de la RHE de 40 a 60% sin
embargo, se observa en la mayoría de los pacientes frecuencia urinaria, sensación de urgencia y, con menor
frecuencia, retención urinaria, pero estos síntomas tienden a ceder con el tiempo. En algunos casos, también
se puede observar ulceración rectal. En una serie, se observó una tasa actuarial de 10% a 2 años de
complicación genitourinaria y se vio un riesgo de ulceración rectal de 12%. Este riesgo disminuyó
conforme con el aumento de la experiencia del operador y la modificación de la técnica de implante.[42]
Es necesario dar seguimiento a largo plazo a estos pacientes para poder medir la eficacia y los efectos
secundarios del tratamiento.
Las implantaciones retropúbicas a pulso con yodo I-125 se relacionaron con un aumento del fracaso local y
la tasa de complicaciones,[45,46] y actualmente se realiza con poca frecuencia.
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6. Está bajo evaluación clínica una RHE diseñada para disminuir la exposición del tejido normal mediante el
uso de métodos tales como la planificación del tratamiento conformal 3D basado en la TC.[47]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Criocirugía percutánea guiada por ecografía.
La criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la
próstata por medio del congelamiento intermitente del tejido de la próstata con criosondas, seguido de
descongelamiento.[48][Grado de comprobación: 3iiiC][49,50][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La
criocirugía está menos establecida que la prostatectomía estándar y los resultados a largo plazo no están tan
bien establecidos como los de la prostatectomía o la radioterapia. Entre los efectos tóxicos graves se
incluye el daño al conducto de salida de la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesiones en el
recto. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos
relacionados con la sexualidad y la reproducción 13.) La frecuencia de otros efectos secundarios y la
probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de cinco años han variado entre los centros
notificadores y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia.[49,50]
2. Ecografía enfocada de alta intensidad.[51-53]
3. Radioterapia con haz de protón. Se está a la espera de sus resultados.
4. Otros ensayos clínicos, que incluyen ensayos de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía
radical.[54,55]
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II prostate cancer 28. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 24.
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[PUBMED Abstract]
51. Blana A, Murat FJ, Walter B, et al.: First analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients
with localised prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1194-201, 2008. [PUBMED Abstract]
52. Ficarra V, Novara G: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in
patients with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1201-2, 2008. [PUBMED Abstract]
53. Eastham JA: Editorial comment on: first analysis of the long-term results with transrectal HIFU in patients
with localized prostate cancer. Eur Urol 53 (6): 1202-3, 2008. [PUBMED Abstract]
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55. Soloway MS, Sharifi R, Wajsman Z, et al.: Randomized prospective study: radical prostatectomy alone vs
radical prostatectomy preceded by androgen blockade in cT2b prostate cancer - initial results. [Abstract]
Proceedings of the American Urological Association 155(Suppl): A-976, 555A, 1996.
Cáncer de próstata en estadio III
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio III mediante el sistema de
clasificación TNM:[1]:
T3a–b, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (APE), cualquier Gleason.
La invasión extraprostática con invasión microscópica del cuello de la vejiga (T4) se incluye en T3a.
Se utiliza radioterapia de haz externo (RHE), implantación intersticial de radioisótopos y prostatectomía
radical.[2] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son sumamente inferiores a los
que se obtienen en pacientes con cáncer en estadio II. La implantación intersticial de radioisótopos es
técnicamente difícil en tumores grandes. La RHE con acelerador lineal es el tratamiento más apropiado para la
mayoría de los pacientes de cáncer de próstata en estadio III y hay series grandes que respaldan su éxito para
lograr el control local de la enfermedad local y la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3,4] El pronóstico se ve
enormemente afectado cuando se evalúan los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están
comprometidos. Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las
enfermedades coexistentes antes de decidir un plan terapéutico. En una serie de 372 pacientes tratados con
radioterapia y monitoreados durante 20 años, 47% murió con el tiempo por cáncer de próstata, pero 44% murió de
enfermedades intercurrentes sin constancia de cáncer de próstata.[4]
Se debería considerar la terapia hormonal junto con la radioterapia, especialmente para hombres que no padecen
comorbilidades subyacentes moderadas o graves.[5,6] En varios estudios se investigó su utilidad para pacientes
con enfermedad local avanzada. El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) realizó un ensayo prospectivo
aleatorizado (RTOG-8531 29) con pacientes con enfermedad T3, N0, o con cualquier enfermedad T, N1, M0
sometidos a radioterapia pélvica o prostática y luego los asignó al azar para recibir goserelina adyuvante de
inmediato u observarlos y administrarles goserelina en el momento de la recaída. Para los pacientes asignados a
recibir goserelina adyuvante, la medicación se inició durante la última semana del ciclo de radioterapia y continuó
de manera indefinida o hasta que hubo signos de avance. La tasa actuarial de supervivencia general a 10 años de
toda la población de 945 pacientes analizables fue de 49% en el grupo de terapia adyuvante contra 39% para el
grupo de observación: P = 0,002. También hubo una mejora en la tasa actuarial de fracaso local a 10 años (23
contra 38%, P < 0,001)[7][Grado de comprobación: 1iiA]
La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) realizó un ensayo similar. Se asignó
al azar a pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4,
N0 para recibir radioterapia pélvica o prostática, o la misma radioterapia más goserelina adyuvante (con acetato
de ciproterona durante un mes) comenzando con radioterapia y continuando por un período de tres años. Se
realizó una mediana de seguimiento de 66 meses a los 401 pacientes disponibles para el análisis. Los cálculos de
Kaplan-Meier de supervivencia general (SG) a 5 años fueron de 78% para el grupo que recibió goserelina
adyuvante y de 62% para el grupo de radiación sola (P < 0,002). De la misma manera, la SSE a 5 años (74 contra
40%, P <0,001) y el control local (98 contra 84%, P < 0,001) favorecieron al grupo adyuvante.[8][Grados de
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comprobación: 1iiA, 1iiDii] En dos estudios más pequeños de 78 y 91 pacientes cada uno, también se observaron
resultados similares.[9,10]
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (actualmente Agency for Healthcare Research and
Quality) analizó la función que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local
avanzada. La mayoría de los pacientes padecían de enfermedad más avanzada, pero se incluyó a pacientes con
tumores T2b masivos en el grupo de estudio. Se evaluaron las pruebas recopiladas en los ensayos clínicos
aleatorizados en los que se compararon la radioterapia con la radioterapia con privación prolongada de
andrógenos (con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL] u orquiectomía.) En el
metaanálisis, se encontró una diferencia en la tasa de SG a 5 años en favor de la radioterapia más privación
continua de andrógenos en comparación con la radioterapia sola (cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,631;
intervalo de confianza [IC] 95%, 0,479–0,831).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
Además, el RTOG realizó un estudio (RTOG-8610 30) de pacientes con enfermedad local masiva (T2b,T2c, T3 o
T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este. Se pudo evaluar a 456 hombres
y se los asignó al azar para recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación de andrógenos, que comenzó ocho
semanas antes de la radioterapia y continuó durante 16 semanas.[12] A los 10 años, la SG no exhibió una
diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, la mortalidad específica por la enfermedad (23 contra 36%)
y la SSE (11 contra 3%) favorecieron al grupo que recibió el régimen combinado.[13][Grado de comprobación:
1iiA] En el ensayo solo se evaluó la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia hormonal a largo plazo, como en
los estudios que analizó la AHCPR. En un análisis del subconjunto de esta prueba y del ensayo RTOG 85-31 29
con 575 pacientes con enfermedad T3, N0 y M0, se concluyó que las hormonas a largo plazo en comparación con
las hormonas a corto plazo resultaron en una mejoría bioquímica de la SSE y la supervivencia por causa
específica.[14] Este hallazgo se confirmó con el RTOG 92-02 27, que notificó que la radioterapia más 28 meses de
privación del andrógenos resultó en una mayor supervivencia específica por la enfermedad a 10 años (23 contra
13%; P < 0,0001) pero no en una mayor SG (53,9 contra 51,6%; P = 0,36).[15] Un análisis retrospectivo de
subgrupo no planificado, notificó un aumento de la SG con privación androgénica más prolongada (28 meses
contra 4 meses) (45 contra 32%; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a
10.
De la misma forma, en un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados, en los que se comparó el
tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (agonista de la HLHL o
antiandrógenos) para pacientes de cáncer de próstata local avanzado, tratados con prostatectomía, radioterapia o
conducta expectante, se observó una mejora de la mortalidad en general (RR = 0,86; IC 95%, 0,82–
0,91).[16][Grado de comprobación: 1iiA]
La bicalutamida no mostró mejorar la SG de pacientes de cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El
programa Early Prostate Cancer (EPC) es un ensayo internacional grande, aleatorizado y controlado con placebo
en el que se comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical,
radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solo en hombres
con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N o cualquier T,
N+).[17] Menos de 2% de los 8.113 hombres padecía de enfermedad ganglionar conocida. Con una mediana de
seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y de placebo (cerca del
76% en ambos grupos [CRI = 0,99, IC 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[17][Grado de comprobación: 1iA]
Para los pacientes que no son aptos para prostatectomía o radioterapia, o quienes no desean someterse a las
mismas, se comparó la terapia hormonal inmediata con el tratamiento diferido (es decir, conducta expectante con
terapia hormonal en el momento del avance). Los resultados iniciales de un estudio aleatorizado sobre tratamiento
inmediato con hormonas (orquiectomía o un análogo de la HLHL) contra la demora del tratamiento en hombres
con cáncer de próstata local avanzado o cáncer metastásico asintomático mostraron una mejor SG y supervivencia
especifica por cáncer de próstata con el tratamiento inmediato. Esto posteriormente perdió importancia estadística
cuando se notificó en forma resumida.[18] La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la espina dorsal
y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el grupo de tratamiento inmediato.[19][Grado de
comprobación: 1iiA] En otro ensayo, se asignó al azar a 197 hombres con cáncer de próstata en estadio III o IV
para someterse a orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento del avance sintomático (o
en el momento de nuevas metástasis que se consideraron capaces de causar síntomas). No se observó una
diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años.[20][Grado de
comprobación: 1iiA]
En el ensayo EORTC-30891 31, se asignó al azar a 985 pacientes recién diagnosticados con cáncer de próstata en
estadios T0–4, N0–2, M0 y una mediana de edad de 73 años, para someterse a privación de andrógenos de forma
inmediata o durante el avance sintomático de la enfermedad.[21] El estudio se diseñó para mostrar la ausencia de
inferioridad del tratamiento diferido en comparación con el tratamiento inmediato en relación con la SG. Con una
mediana de seguimiento de 7,8 años, aproximadamente 50% de los pacientes en el grupo de terapia diferida
habían comenzado con la privación de andrógenos. La mediana de SG del grupo de tratamiento inmediato fue de
7,4 años y de 6,5 años en el grupo de tratamiento diferido, lo cual corresponde a un CRI para la muerte de 1,25
(IC 95%, 1,05–1,48), lo cual fracasó en satisfacer los criterios de ausencia de inferioridad.[21][Grado de
comprobación: 1iiA]
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También se ha evaluado la monoterapia antiandrógena en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado
como una alternativa a la castración. En un estudio aleatorizado de equivalencia con 460 hombres con enfermedad
localmente avanzada (T3 y T4), aquellos tratados con castración tuvieron una mediana de SG de 70 meses,
mientras que aquellos tratados con bicalutamida (150 mg/día) tuvieron una mediana de SG de 63,5 meses (CRI =
1,05; IC 95%, 0,81–1,36); estos resultados no lograron cumplir con los criterios preespecificados de
equivalencia.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) corren riesgo de
presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos como estrategia para reducir este riesgo. Sin
embargo, en un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PR04 25) con un régimen de cinco años
de clodronato de bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no se obtuvo un
efecto favorable ni en el tiempo hasta que se presentó la metástasis ósea sintomática ni en la
supervivencia.[23][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
1. RHE.[3,4,24-26] Se debe considerar la terapia hormonal (agonista de la HLHL u orquiectomía) además de
la RHE.[5,5,6,11,13,15,27,28] A pesar de que en el ensayo RTOG-9413 26 se observó un aumento en la
supervivencia sin avance de la enfermedad a los 4 años en pacientes con un cálculo de riesgo de
compromiso de los ganglios linfáticos de 15% que recibieron radioterapia pélvica total en comparación con
la radioterapia sola dirigida a la próstata, las tasas de SG y de fracaso del APE no fueron
significativamente diferentes.[29,30][Grado de comprobación: 1iiDiii] La radioterapia definitiva se debe ser
postergar hasta 4 a 6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de
estenosis.[31] Está bajo evaluación clínica la planificación del tratamiento con radioterapia diseñada para
disminuir la exposición del tejido normal mediante métodos tales como la tomografía computarizada (TC)
conformal tridimensional.[32]
En un ensayo aleatorizado, se asignó al azar a 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico
localmente avanzado (tumores T1b—T2 moderados o pobremente diferenciados; tumores T3 de cualquier
grado) para recibir durante tres meses un agonista de la HLHL más flutamida por tiempo prolongado (250
mg orales tres veces al día), con RHE o sin esta.[33] Diecinueve por ciento de los hombres tenían tumores
en estadio T2 y 78% tenían tumores en estadio T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6%
contra 39,4%; IC 95% para la diferencia, 0,8%–18,8%) como la mortalidad específica por cáncer de
próstata (11,9% contra 23,9%; IC 95% para la diferencia, 4,9%–19,1%) favorecieron la combinación de
terapia hormonal y radioterapia.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
Mientras que la flutamida podría no ser considerada como monoterapia hormonal estándar en el entorno T2
o T3, de todos modos resulta interesante ver que la radioterapia proveyó una SSE o una ventaja de
supervivencia específica con relación al tumor incluso cuando se administró esta monoterapia. Este análisis
descansa en la asunción de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica
por cáncer. La radioterapia no se administró aplicando las normas actuales de dosificación y técnica.
2. Manipulaciones hormonales (orquiectomía o agonista de la HLHL).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
3. Prostatectomía radical, con linfadenectomía pélvica o sin esta (para pacientes altamente seleccionados).[34]
Debido a que se observa que aproximadamente 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínica limitada
al órgano tienen diseminación patológica más allá de la cápsula prostática o los márgenes quirúrgicos, se
estudió la función de la radioterapia adyuvante después de la prostatectomía. En un ensayo aleatorizado con
425 hombres con enfermedad patológica T3, N0 o M0, se comparó la RHE posquirúgica (60–64 Gy
dirigidos a la fosa pélvica en 30–32 fracciones) con la observación.[35,36] Después de una mediana de
seguimiento de alrededor de 12,5 años, la SG fue mejor en el grupo de radioterapia; el coeficiente de riesgo
instantáneo para la muerte fue de 0,72 (IC 95%, 0,55–0,96; P = 0,023). Las tasas de supervivencia a 10
años fueron de 74 y 66% en los grupos de radioterapia y control, respectivamente. El cálculo de
supervivencia sin metástasis a 10 años fue de 73 y 65% (P = 0,016).[36][Grado de comprobación: 1iiA]
Las tasas de complicaciones a corto plazo fueron substancialmente más altas en el grupo de radioterapia;
las complicaciones generales fueron de 23,8 contra 11,9%, las complicaciones rectales fueron 3,3 contra
0% y las estenosis uretrales fueron de 17,8 contra 9,5%, respectivamente. La función de la terapia
hormonal (neoadyuvante) preoperatoria no se estableció.[37,38] También, los cambios morfológicos
inducidos por la ablación neoadyuvante de andrógenos pueden incluso complicar la evaluación de los
márgenes quirúrgicos y el compromiso capsular.[39]
4. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato.[40,41]
Tratamiento sintomático:
Dado que muchos de los pacientes en estadio III tienen síntomas urinarios, el control de los síntomas es una
consideración importante en el tratamiento. A menudo, esto se puede lograr por medio de radioterapia, cirugía
radical, resección transuretral de la próstata o manipulación hormonal.
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1. Radioterapia.[3,4,24,25] Está bajo evaluación clínica la RHE diseñada para disminuir la exposición del
tejido normal usando métodos tales como la TC con base en 3D para planificar el tratamiento conformal.
2. Manipulaciones hormonales usadas eficazmente como terapia inicial para el cáncer de próstata:
a. Orquiectomía.
b. Leuprolida u otros agonistas de la HLHL (goserelina) en preparaciones diarias o de tiempo
prolongado. (Estas sustancias se pueden relacionar con la reactivación del tumor.)
c. Estrógeno (dietilestilbestrol [DES] ya no está disponible en los Estados Unidos).
d. Antiandrógenos no esteroideo (por ejemplo, flutamida, nilutamida y bicalutamida) o antiandrógenos
esteroideo (acetato de ciproterona).
En un metaanálisis de ensayos aleatorios en los que se compararon varias monoterapias hormonales en
hombres con cáncer de próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV), se llegó a las
siguientes conclusiones:[42][Grado de comprobación: 1iiA]
La SG a los 2 años de administrar cualquier agonista de la HLHL es similar al tratamiento con
orquiectomía o 3 mg diarios de DES (CRI = 1,26; IC 95%, 0,92–1,39).
Las tasas de supervivencia a 2 años son similares o peores con antiandrógenos no esteroideos
comparados con la orquiectomía (CRI = 1,22; IC 95%, 0,99–1,50).
Los abandonos de tratamiento usados como substitutos de efectos secundarios adversos se presentaron
con menos frecuencia con los agonistas de la HLHL (0–4%) que con los antiandrógenos no esteroideos
(4–10%).
Cuando se usa como terapia primaria para pacientes de cáncer de próstata en estadio lll o lV, la supresión
de andrógenos con terapia hormonal habitualmente se administra de forma continua hasta que la
enfermedad avanza. Algunos investigadores propusieron la supresión intermitente de andrógenos como
estrategia para obtener la máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin terapia para permitir la
repoblación tumoral con células sensibles a las hormonas. En teoría, la estrategia puede proveer una
respuesta hormonal del tumor por un tiempo más prolongado. Un modelo animal indicó que la privación
intermitente de andrógenos (PIA) podría prolongar la duración de la dependencia a los andrógenos de los
tumores sensibles a las hormonas.[43] En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que
se ocuparon del asunto, no se encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la supresión
androgénica intermitente contra la continua para la SG, supervivencia específica por cáncer de próstata, la
evolución de la enfermedad o la calidad de vida.[44][Grado de comprobación: 1iiA] Los cinco ensayos
fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto. En un ensayo aleatorizado posterior, se asignó al azar a
626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3–4, M0–M1, APE ≥4) que respondieron a
un ciclo de inducción inicial de tres meses de acetato de ciproterona más un análogo de la HLHL a
continuar con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera pruebas de avance de la
enfermedad.[45] Después de un seguimiento de 100 meses (mediana de 51 meses), no hubo diferencia en la
SG (CRI = 0,99; IC 95%, 0,80–1,23; P = 0,84) para la privación continua de andrógenos (PCA) en
comparación con la PIA. La calidad de vida relacionada con las dos estrategias de tratamiento fue similar,
pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de crisis vasomotoras y ginecomastia. Sería importante
replicar estos resultados y hay ensayos en curso, como el SWOG-9346 32, que abordan el tema con más
profundidad.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
3. Cirugía paliativa (resección transuretral).
4. Se está usando la implantación intersticial combinada con la RHE para pacientes seleccionados con
enfermedad T3, pero aún se dispone de poca información.[46]
5. Ensayos clínicos en los que se usan formas alternativas de radioterapia. En un ensayo aleatorizado del
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), se notificó mejor control local y supervivencia con
radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón) que con radioterapia estándar de fotón.[47] En un estudio
aleatorizado posterior realizado por el mismo grupo, se comparó la radioterapia con neutrón rápido con la
radioterapia estándar con fotón. El control local regional se mejoró con el tratamiento de neutrón, pero no
se observó diferencia en la SG, aunque el seguimiento en este ensayo fue más corto. Se observaron menos
complicaciones con el uso de un colimador de hojas múltiples.[48] La radioterapia con haz de protones
también está bajo investigación.[49]
6. Participación en otros ensayos clínicos.
7. La criocirugía percutánea guiada por ecografía está bajo clínica. La criocirugía es una técnica quirúrgica en
desarrollo que consiste en la destrucción de las células del cáncer de próstata por medio del congelamiento
intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[50][Grado de comprobación:
3iiiC][51,52][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía
y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la
radioterapia. Los efectos tóxicos graves incluyen lesiones en la salida de la vejiga, incontinencia urinaria,
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impotencia sexual y lesiones en el recto. La técnica de criocirugía está en evolución. La impotencia es
común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un
seguimiento de cinco años variaron entre los centros notificadores y las series son pequeñas en
comparación con las de cirugía y radioterapia.[51,52]
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III prostate cancer 33. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 24.
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Cáncer de próstata en estadio IV
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
El American Joint Committee on Cancer define el cáncer de próstata en estadio IV mediante el sistema de
clasificación TNM:[1]:
T4, N0, M0, cualquier antígeno prostático específico (APE), cualquier Gleason.
Cualquier T, N1, M0, cualquier APE, cualquier Gleason.
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier APE, cualquier Gleason.
La invasión extraprostática con invasión microscópica del cuello de la vejiga el (T4) está incluida en T3a.
La selección del tratamiento depende de la edad del paciente, las enfermedades coexistentes, los síntomas y la
presencia de metástasis a distancia (más frecuentemente ósea) o solo con compromiso de ganglio linfático
regional. Los síntomas más comunes se originan en el tracto urinario o en las metástasis óseas. La paliación de
los síntomas procedentes del tracto urinario por medio de resección transuretral de la próstata (RTUP) o
radioterapia, y la paliación de los síntomas de las metástasis óseas con radioterapia o terapia hormonal son una
parte importante del manejo del tratamiento de estos pacientes. Los bisfosfonatos están también bajo evaluación
clínica para el manejo del tratamiento de las metástasis óseas.[2]
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (actualmente Agency for Healthcare Research and
Quality) realizó una revisión sistemática de los datos probatorios disponibles obtenidos en ensayos clínicos
aleatorizados realizados en su Technology Evaluation Center —un centro práctico de la Blue Cross and Blue
Shield Association con base en el grado de comprobación científica— en los que se comparó la radioterapia con
la radioterapia con privación prolongada de andrógenos utilizando un agonista de la hormona liberadora de
hormona luteinizante (HLHL) u orquiectomía.[3][Grado de comprobación: 1iiA] Se incluyó a algunos pacientes
con tumores T2b masivos en los grupos estudiados. En el metaanálisis, se encontró una diferencia en la tasa de
supervivencia general (SG) a 5 años que favorecía la radioterapia más supresión continua de andrógenos usando
un antagonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (HLHL) u orquietomía frente a la radioterapia
sola (cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,631; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,479–0,831). Esta reducción
de la mortalidad general indica que la privación adyuvante de andrógenos adyuvante se debe iniciar en el
momento de la radioterapia y continuar por varios años. Aún se está por determinar la duración óptima de la
terapia y la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.
De la misma forma, en un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el
tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (agonista de la HLHL o
antiandrógenos) para pacientes de cáncer de próstata avanzado tratados con prostatectomía, radioterapia o
conducta expectante, se observó una mejora de la mortalidad general (RR = 0,86; IC 95%, 0,82–0,91).[4][Grado
de comprobación: 1iiA]
En un ensayo pequeño aleatorizado con 98 hombres sometidos a prostatectomía radical más linfadenectomía
pélvica y que se encontró que tenían metástasis ganglionares (estadio T1–2 N1, M0), se comparó la terapia
hormonal inmediata continua con el agonista de la HLHL goserelina u orquiectomía con la terapia diferida hasta
que se documentara el avance de la enfermedad.[5][Grado de comprobación: 1iA];[6] Después de una mediana de
seguimiento de 11,9 años, tanto la SG como la supervivencia específicamente por cáncer de próstata fueron
superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata (P = 0,04 y P = 0,004, respectivamente). Al cabo de 10
años la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de alrededor de 80%, contra aproximadamente
60% en el grupo de terapia diferida.[7] En otro ensayo (RTOG-8531 29) aleatorizado con el doble de pacientes no
se observó ninguna diferencia en la SG entre la manipulación hormonal temprana y la tardía.[8]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente
avanzado. El programa Early Prostate Cancer, un ensayo internacional grande, aleatorizado y controlado con
placebo, comparó la bicalutamida (150 mg orales por día) más atención estándar (prostatectomía radical,
radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con la atención estándar sola para hombres
con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0/NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T,
N+).[9] Menos de 2% de los 8.113 hombres tenían enfermedad ganglionar conocida. En el momento de la
mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG entre los grupos de bicalutamida y de placebo
(cerca del 76% en ambos grupos [cociente de riesgo instantáneo = 0,99, IC 95%, 0,91–1,09; P = 0,89]).[9][Grado
de comprobación: 1iA]
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En un ensayo aleatorizado (EORTC-30846 34), también se comparó la terapia hormonal inmediata con goserelina
u orquiectomía con la terapia hormonal diferida para el avance de la enfermedad clínica de hombres con
compromiso de los ganglios linfáticos regionales, pero sin metástasis clínica (cualquier T, N+, M0).[10] Ninguno
de los 234 hombres se sometió a prostatectomía o radioterapia prostática. Luego de una mediana de seguimiento
de 8,7 años, el CRI para la SG tanto en el grupo diferido como en el de terapia hormonal fue de 1,23 (IC 95%,
0,88–1,71). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la SG entre los grupos de terapia
hormonal diferida y terapia hormonal inmediata, pero el ensayo careció de los elementos necesarios para detectar
diferencias pequeñas o modestas.[10][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de
presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos a fin de reducir este riesgo. Sin embargo, en un
ensayo aleatorizado controlado con placebo (MRC-PR04 25) con un régimen de cinco años con clodronato de
bisfosfonato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no se obtuvo un efecto favorable ni en
el tiempo trascurrido hasta que se presentó una metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia.[11][Grado de
comprobación: 1iA]
El tratamiento hormonal es el pilar de la terapia para el cáncer de próstata metastásico a distancia (estadio D2). La
cura es poco frecuente, si sucede, pero se logran respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes al tratamiento en
la mayoría de los pacientes. Los resultados iniciales de un estudio aleatorizado de terapia hormonal inmediata (por
ejemplo, orquiectomía o un agonista de la HLHL) comparada con el tratamiento postergado (por ejemplo,
conducta expectante con terapia hormonal en el momento del avance) para hombres con cáncer de próstata
localmente avanzado o cáncer de próstata metastásico asintomáticos mostraron una mejor SG y supervivencia
específica por cáncer de próstata con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas patológica, compresión
de la espina dorsal y obstrucción de la uretra fue también más baja en el grupo de tratamiento
inmediato.[12][Grado de comprobación: 1iiA] En otro ensayo, se asignó al azar a 197 hombres con cáncer de
próstata en estadios III o IV a someterse a orquiectomía bilateral en el momento del diagnóstico o en el momento
del avance sintomático (o al presentarse nuevas metástasis que se consideró que probablemente podrían causar
síntomas). No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento
de 12 años.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
En algunas series, las concentraciones pretratamiento del APE están inversamente correlacionadas con la duración
de la enfermedad sin avance en pacientes con cáncer de próstata metastásico que reciben terapia hormonal.
Después de instituirse la terapia hormonal, la reducción del APE a concentraciones no apreciables proporciona
información sobre la duración del estado sin avance. Sin embargo, no se puede predecir mucho una disminución
de APE de menos de 80%.[14] La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares y la selección de
un procedimiento u otro depende de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios que
se esperan. Los estrógenos se relacionan con la presentación o exacerbación de enfermedad cardiovascular,
especialmente cuando se administran en dosis altas. El dietilbestrol (DES) en una dosis de 1 mg/día no se
relaciona con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como aquellas que se encuentran con dosis más
altas; sin embargo, el uso de DES disminuyó debido a los efectos tóxicos cardiovasculares y el DES ya no está
disponible comercialmente en los Estados Unidos. Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son
objetables para muchos pacientes y muchos de ellos escogen una terapia alternativa si es eficaz.[15] No hay
indicación de que la orquiectomía y los estrógenos combinados sean superiores a cualquiera de los dos
tratamientos administrados por sí solos.[16]
Los abordajes en los que se usan agonistas de la HLHL o antiandrógenos para pacientes de cáncer de próstata en
estadio IV produjeron tasas de respuesta similares a las de los tratamientos hormonales estándar.[17,18] En un
ensayo aleatorio, se encontró que la leuprolida, un análogo de la HLHL (1 mg subcutáneo por día), fue tan eficaz
como el DES (3 mg orales por al día) para pacientes con cualquier T, cualquier N o M1, pero causó menos
ginecomastia, náuseas y vómitos, y tromboembolismos.[19] En otros estudios aleatorizados, se encontró que la
goserelina de acción prolongada , un análogo de la HLHL, fue tan eficaz como la orquiectomía [20-22] o el DES
en dosis de 3 mg por día.[18] Una preparación de acción prolongada de leuprolida, que es terapéuticamente
equivalente a leuprolida diaria, está disponible en dosis mensuales o trimestrales de acción prolongada. Se
observó que la castración es superior a la monoterapia con bicalutamida.[23] En un estudio aleatorizado pequeño,
se comparó la administración de 1 mg de DES oral, tres veces por día con 250 mg de flutamida tres veces por día
para pacientes con cáncer de próstata metastásico y se observaron tasas de respuesta similares con ambos
regímenes, pero una tasa superior de supervivencia con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o
tromboembólica con un significado estadístico dudoso relacionada con el tratamiento con DES.[24][Grado de
comprobación: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.
Sobre la base del hecho de que las glándulas suprarrenales continúan produciendo andrógenos después de una
castración médica o quirúrgica, se realizaron estudios de series de casos en los que se añadió terapia
antiandrogénica a la castración. Los resultados promisorios obtenidos en tales series de casos condujeron al uso
generalizado de esta estrategia, conocida como bloqueo máximo de andrógenos (BMA) o bloqueo completo de
andrógenos. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados controlados posteriores arrojan ciertas dudas sobre la
eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración. En un gran ensayo aleatorizado y controlado en el que se
comparó el tratamiento de orquiectomía bilateral con el antiandrógeno flutamida o un placebo, no se notificó
diferencia en la SG.[25][Grado de comprobación: 1iA] A pesar de que se indicó que el BMA puede mejorar el
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valor de referencia un tanto subjetivo de la tasa de respuesta, cuando se evalúa de manera prospectiva, la calidad
de vida evaluada de manera prospectiva fue peor en el grupo de flutamida que en el grupo de placebo,
principalmente porque hubo más diarrea y un desempeño emocional más precario en el grupo de
flutamida.[26][Grado de comprobación: 1iC] En un metaanálisis de 27 ensayos aleatorizados con 8.275 pacientes
en los que se comparó la cirugía convencional o la castración médica con BMA —castración más uso prolongado
de un antiandrógenos como la flutamida, acetato de ciproterona o nilutamida, no se observó una mejora estadística
significativa de la supervivencia relacionada con el BMA.[27][Grado de comprobación: 1iA]
Cuando en un análisis subconjunto se examinaron los ensayos de privación de andrógenos contra la privación de
andrógenos más nilutamida o flutamida, la tasa de supervivencia absoluta a 5 años fue mejor en el grupo de
terapia combinada (2,9% mejor, IC 95%, 0,3–5,5); sin embargo, cuando se examinaron los ensayos de privación
de andrógenos en comparación con la privación de andrógenos más acetato de ciproterona, la tendencia absoluta
de supervivencia a 5 años fue más precaria para el grupo de terapia combinada (2,8% peor, IC 95%, -7,6 a
+2,0).[27]
La AHCPR realizó una revisión sistemática de los datos probatorios disponibles obtenidos en los ensayos clínicos
aleatorizados de terapias hormonales simples y bloqueo combinado de andrógenos realizados por su Technology
Evaluation Center —un centro práctico con base en el grado de comprobación científica de la Blue Cross and
Blue Shield Asociación. En un metaanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias terapias
hormonales simples en hombres con cáncer de próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV), se
llegó a las siguientes conclusiones:
1. La SG a los 2 años con el uso de cualquier agonista de la HLHL es similar al tratamiento con orquiectomía
o 3 mg diarios de DES (CRI = 1,26; IC 95%, 0,92–1,39),
2. Las tasas de supervivencia a los 2 años son similares o peores con el uso de antiandrógenos no esteroideos
comparados con la orquiectomía (CRI = 1,22; IC 95%, 0,99–1,50),
3. Las interrupciones del tratamiento, utilizadas como sustitutos de efectos secundarios adversos, que se
presentaron con menos frecuencia con agonistas de la HLHL (0–4%) que con antiandrógenos no esteroideos
(4–10%).[28][Grado de comprobación: 1iiA]
El bloqueo combinado de andrógenos no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola y fue menos
tolerado por el paciente. De igual forma, las pruebas se juzgaron insuficientes para determinar si los hombres
recién diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática se deberían someter inmediatamente a terapia de
privación de andrógenos o se debería posponer la terapia hasta que presentaran signos o síntomas clínicos de
avance.[3]
Cuando se usa como terapia primaria en pacientes con cáncer de próstata en estadio lll o lV, la privación de
andrógeno con terapia hormonal por lo general se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza.
Algunos investigadores propusieron la supresión intermitente de andrógeno como estrategia para obtener la
máxima citorreducción tumoral, seguida de un período sin terapia para permitir la repoblación tumoral con células
sensibles a la hormona. En teoría, la estrategia podría proveer una capacidad de respuesta de la hormona tumoral
durante un período más largo de tiempo. Un modelo animal indicó que la privación intermitente de andrógenos
(PIA) podría prolongar la duración de la dependencia a los andrógenos de los tumores sensibles a las
hormonas.[29] En una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorizados que abordaron este tema, no se
encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la supresión intermitente de andrógenos comparada con
la supresión continua de andrógenos en la SG, la supervivencia específica por cáncer de próstata, el avance de la
enfermedad o la calidad de vida.[30][Grado de comprobación: 1iiA] De los cinco ensayos, todos fueron pequeños
y tuvieron un seguimiento corto. Por lo tanto, la terapia intermitente permanece bajo evaluación., En un ensayo
aleatorizado posterior, se asignó al azar a 626 hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado (T3—T4,
M0—M1, APE ≥4) ng/ml que respondieron a un ciclo de inducción inicial de tres meses de acetato de
ciproterona más un análogo de la HLHL para seguir con el régimen o interrumpir el tratamiento hasta que hubiera
pruebas de avance de la enfermedad.[31] Después de un seguimiento de 100 meses (mediana de 51 meses), no
hubo diferencia en la SG (CRI = 0,99; IC 95%, 0,80—1,23; P = 0,84) para la privación continua de andrógenos
(PCA) comparada con la PIA. La calidad de vida relacionada con las dos estrategias de tratamiento fue similar,
pero la PIA se relacionó con tasas más bajas de crisis vasomotoras y ginecomastia. Sería importante replicar de
estos resultados y hay ensayos en curso como el SWOG-9346 32 que abordan el tema en más
profundidad.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
Una gran proporción de hombres experimentan crisis vasomotoras después de una orquiectomía bilateral o
después de un tratamiento con agonistas de la HLHL. Estas crisis vasomotoras pueden durante por años.[32] Se
notificaron diversos grados de éxito en el manejo de estos síntomas con DES, clonidina, acetato de ciproterona o
acetato de medroxiprogesterona.
Además de la terapia hormonal, se probó el tratamiento adyuvante con bisfosfonatos.[33] En el ensayo MRCPR05 35, se asignó al azar a 311 hombres con metástasis óseas que habían comenzado a responder a la terapia
hormonal estándar a recibir clodronato de sodio oral (2.800 mg por día) o un placebo de aspecto idéntico durante
un máximo de tres años. En el momento de una mediana de seguimiento de 11,5 años, la SG fue mejor en el
grupo de clodronato: el CRI para la muerte fue de 0,77 (IC 95%, 0,60–0,98; P = 0,032). Las tasas de
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supervivencia a 5 y 10 años fueron de 30 y 17% en el grupo de clodronato, en comparación con 21 y 9% en el
grupo de placebo.[33][Grado de comprobación: 1iA] En un estudio paralelo (MRC-PR04 25) de hombres con
enfermedad localmente avanzada, pero no metastásica, no se observó un beneficio relacionado con el clodronato.
Están en curso ensayos sobre el efecto de los bisfosfonatos sobre la SG; por ejemplo, los ensayos CALGB-90202
36
y CALGB-70604 37.
Después del avance tumoral con una forma de manipulación hormonal, es poco común observar una respuesta
tumoral objetiva a cualquier otra forma de manipulación.[34] Sin embargo, algunos estudios indican que la
interrupción de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) se relaciona con una declinación de
los valores del APE y que puede ser necesario vigilar esta respuesta antes de iniciar una terapia nueva.[35-37] La
administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en alrededor de 33% de los casos.[38]
(Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata recidivante 38.)
Opciones de tratamiento:
1. Manipulaciones hormonales que se emplean eficazmente como terapia inicial para el cáncer de próstata:[39]
a. Orquiectomía sola o con un bloqueador de andrógenos como, por ejemplo, se observó en el ensayo
SWOG-8894 39.
b. Agonistas de la HLHL tales como leuprolida en preparaciones diarias o de acción prolongada. (Estos
fármacos pueden estar relacionados con la exacerbación del tumor cuando se usan solos; por lo tanto,
se debe considerar el uso simultáneo de antiandrógenos en presencia de dolor del hígado, obstrucción
uretral o compresión inminente de la médula espinal.)[17,19,20,40][Grado de comprobación: 1iiA]
c. Leuprolida más flutamida.[41] Sin embargo, no se observó claramente en un metaanálisis que la
adición de un antiandrógeno a la leuprolida mejore la supervivencia.[27]
d. Estrógenos (DES, clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados USP y difosfato de DES).
(El DES ya no está disponible comercialmente en los Estados Unidos.)
2. Radioterapia de haz externo (RHE) para intentar la curación (pacientes en estadio M0 altamente
seleccionados).[42,43] Se debe postergar la radioterapia definitiva por 4 a 6 semanas después de la RTUP
para reducir la incidencia de estenosis.[44]
Se debe considerar la terapia hormonal además de la RHE.[3]
3. Radioterapia paliativa. Se observó que una sola fracción de 8 Gy tiene beneficios similares para aliviar el
dolor óseo y mejorar la calidad de vida que la fracciones múltiples (3 Gy × 10), como quedó de manifiesto
en el ensayo RTOG-9714 40.[45,46][Grado de comprobación: 1iiC] (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre Dolor 41.)
4. Cirugía paliativa (RTUP).
5. Observación cuidadosa sin más tratamiento inmediato (para pacientes seleccionados).[47]
6. Está en evaluación clínica la prostatectomía radical con orquiectomía inmediata.[48] En una revisión
retrospectiva no controlada de una serie grande de pacientes con cualquier enfermedad T, N1–3, M0
tratados en la Mayo Clinic con prostatectomía radical y orquiectomía simultáneas, se observó una
prolongación de los intervalos hasta el avance local y a distancia de la enfermedad. Sin embargo, no se
demostró un aumento significativo de la supervivencia.
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV prostate cancer 42. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 24.
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38. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose
prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 5907, 1989. [PUBMED Abstract]
39. Scott WW, Menon M, Walsh PC: Hormonal therapy of prostatic cancer. Cancer 45 (7 Suppl): 1929-36,
1980. [PUBMED Abstract]
40. Sharifi R, Soloway M: Clinical study of leuprolide depot formulation in the treatment of advanced prostate
cancer.The Leuprolide Study Group. J Urol 143 (1): 68-71, 1990. [PUBMED Abstract]
41. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod DG, et al.: A controlled trial of leuprolide with and without
flutamide in prostatic carcinoma. N Engl J Med 321 (7): 419-24, 1989. [PUBMED Abstract]
42. Bagshaw MA: External radiation therapy of carcinoma of the prostate. Cancer 45 (7 Suppl): 1912-21,
1980. [PUBMED Abstract]
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43. Ploysongsang S, Aron BS, Shehata WM, et al.: Comparison of whole pelvis versus small-field radiation
therapy for carcinoma of prostate. Urology 27 (1): 10-6, 1986. [PUBMED Abstract]
44. Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF: The effect of prior transurethral resection of the prostate on
post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1597600, 1986. [PUBMED Abstract]
45. Kaasa S, Brenne E, Lund JA, et al.: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy
(8 Gy x 1) versus multiple fractions (3 Gy x 10) in the treatment of painful bone metastases. Radiother
Oncol 79 (3): 278-84, 2006. [PUBMED Abstract]
46. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J
Clin Oncol 25 (11): 1423-36, 2007. [PUBMED Abstract]
47. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al.: Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate
Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 102 (13): 950-8, 2010. [PUBMED Abstract]
48. Zincke H: Extended experience with surgical treatment of stage D1 adenocarcinoma of prostate. Significant
influences of immediate adjuvant hormonal treatment (orchiectomy) on outcome. Urology 33 (5 Suppl): 2736, 1989. [PUBMED Abstract]
Cáncer de próstata recidivante
Nota: algunas referencias bibliográficas en esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica.
Los consejos editoriales de PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez
de los datos probatorios relacionados con los resultados notificados de una estrategia terapéutica. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 4.)
En el caso del cáncer de próstata, la selección de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso el
tratamiento previo, el sitio de recidiva, las enfermedades coexistentes y las consideraciones individuales de cada
paciente. Se puede administrar radioterapia definitiva a pacientes que fracasan solo localmente después de la
prostatectomía.[1-4] Un paciente ocasional se puede salvar con prostatectomía después de una recidiva local
después de la radioterapia definitiva.[5] Sin embargo, solamente aproximadamente 10% de los pacientes tratados
con radioterapia sufrirán solamente de una recaída local. Para estos pacientes, es a menudo posible el control
prolongado de la enfermedad con terapia hormonal con una mediana de supervivencia específico por cáncer de 6
años después del fracaso local.[6] La ablación crioquirúrgica de la recidiva después de la radioterapia
frecuentemente se relaciona con concentraciones elevadas de APE y una tasa alta de complicaciones. Está técnica
todavía está bajo evaluación clínica.[7] La mayoría de los pacientes con recaída que inicialmente recibieron
terapia locorregional con cirugía o radioterapia fracasarán con enfermedad diseminada y se tratan con terapia
hormonal. El manejo de estos pacientes con enfermedad en estadio IV se discute en la sección anterior. La
radioterapia paliativa para el dolor óseo puede ser muy útil. (Para mayor información, consultar el sumario del
PDQ sobre Dolor 41.) Debido al pronóstico precario de los pacientes con cáncer de próstata con recaída o
enfermedad que avanza después de terapia hormonal, los ensayos clínicos son apropiados. Estos incluyen ensayos
de fase I y fase II de sustancias quimioterapéuticas o biológicas nuevas.
Aun entre los pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas, se encuentra alguna
heterogeneidad con respecto al pronóstico y la sensibilidad hormonal que retienen. Para tales pacientes que tienen
enfermedad ósea sintomática, varios factores se relacionan con un deterioro del pronóstico: nivel funcional
deficiente, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal y respuesta previa de poca duración (<1 año) a la
terapia hormonal.[8] No se observó que la concentración absoluta del APE tenga importancia pronóstica al iniciar
el tratamiento en pacientes con recidiva o resistentes a las hormonas.[9] Algunos pacientes cuya enfermedad
avanzó con bloqueo androgénico combinado pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda
línea. Entre 14 y 60% de los pacientes tratados con aminoglutetimida, hidrocortisona, retiro de flutamida,
progesterona, ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del APE, y entre 0 y 25%
también tuvieron respuestas clínicas cuando se evaluaron. La duración de estas respuestas del APE se ubicaron en
el rango de 2 a 4 meses.[10] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más
hidrocortisona se inicien a la vez que la interrupción antiandrogénica (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o
nilutamida) o cuando el APE se elevó después de un ensayo inicial de interrupción antiandrogénica, como se
observó por ejemplo en el ensayo CLB-9583 43.[11][Grado de comprobación: 1iiA] Los datos sobre si los
cambios en el APE mientras se administra quimioterapia predicen la supervivencia son conflictivos.[9,12]
Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o con estrógenos como terapia primarias
generalmente se mantienen con concentraciones de castración de testosterona. En un estudio del Eastern
Cooperative Oncology Group, se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes bajo
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privación primaria de andrógenos.[13] Sin embargo, otro estudio del Southwest Oncology Group no reveló una
ventaja con el bloqueo continuo de andrógenos.[14]
Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante para los pacientes de cáncer de próstata. Se
estudiaron muchas estrategias de alivio, incluso medicación para el dolor, radioterapia, corticosteroides,
radionúclidos dirigidos a los huesos, nitrato de galio y bisfosfonatos.[15-18] La radioterapia de haz externo (RHE)
puede resultar muy útil para aliviar el dolor. Una sola fracción de 8 Gy demostró ofrecer beneficios similares para
aliviar el dolor óseo y mejorar la calidad de vida que la fracciones múltiples (3 Gy × 10), como se vio por
ejemplo en el ensayo RTOG-9714 40.[19,20][Grado de comprobación: 1iiC] El uso de radioisótopos, tales como
el cloruro de estroncio Sr 89, mostró ser eficaz como tratamiento paliativo de algunos pacientes con metástasis
osteoblásticas. Cuando este isótopo se administra solo, reduce el dolor óseo en 80% de los pacientes tratados,[21]
y es similar a las respuestas obtenidas con radioterapia local o dirigida a la mitad del cuerpo.[22] (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor 41.) Cuando se usó junto con la RHE, el cloruro de
estroncio Sr 89 mostró retrasar la evolución de la enfermedad y reducir la necesidad de utilizar analgésicos en
comparación con la RHE sola.[23]
En un ensayo multicéntrico aleatorizado se comparó una dosis intravenosa única de cloruro de estroncio Sr 89
(150 MBq: 4 mCi) con la RHE paliativa para hombres con metástasis ósea dolorosa del cáncer de próstata y, a
pesar de que el tratamiento hormonal, se observaron tasas similares de respuesta subjetiva al dolor: 34,7 contra
33,3%, respectivamente. La supervivencia general (SG) fue mejor en el grupo de RHE que en el grupo de cloruro
de estroncio Sr 89 (P = 0,046; mediana de supervivencia 11,0 contra 7,2 meses). No se observaron diferencias
estadísticas significativas con respecto al tiempo hasta el avance subjetivo o la supervivencia sin avance de la
enfermedad.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en algunos pacientes tratados.[25] En
una comparación aleatorizada de prednisona (5 mg cuatro veces por día) con flutamida (250 mg tres veces por
día) en pacientes con avance de la enfermedad después de una terapia ablativa de andrógenos (castración o
agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante [HLHL]), la prednisona y la flutamida produjeron
supervivencia, respuesta sintomática, respuesta del APE y tiempo transcurrido hasta el avance de la enfermedad
similares;[26] sin embargo, hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor, las náuseas y vómitos, y
la diarrea entre los pacientes que recibieron prednisona. (Consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor 41 y Náusea
y vómito 21; para información sobre la diarrea consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones
gastrointestinales 20.) Los ensayos clínicos en curso continúan explorando el valor de la quimioterapia para estos
pacientes.[27-34]
En un ensayo aleatorizado se observó una mejora en el control del dolor entre pacientes con resistencia hormonal
tratados con mitoxantrona más prednisona en comparación con aquellos tratados con prednisona sola.[31] No
hubo diferencias estadísticamente significativas en la SG o en la calidad de vida medida de forma global entre los
dos tratamientos.
En los ensayos aleatorizados de hombres con cáncer de próstata resistentes al tratamiento con hormonas, los
regímenes de docetaxel administrados cada tres semanas produjeron una mejor SG (entre 21 y 33 meses) que la
mitoxantrona.[35,36][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente al tratamiento con hormonas, se comparó
el docetaxel (75 mg/m 2 cada tres semanas) y el docetaxel (30 mg semanales por 5 de cada 6 semanas) con la
mitoxantrona (12 mg/m 2 cada tres semanas).[35] Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg dos veces
por día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron pretratamiento con dexametasona en dosis
alta por cada administración de docetaxel (8 mg a las 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del régimen de tres
semanas, y 8 mg una hora antes del régimen de 5 de cada 6 semanas). La SG a los 3 años fue significativamente
mejor estadísticamente en el grupo que recibió docetaxel tres veces por semana (18,6%) que en el grupo de
mitoxantrona (13,5%, cociente de riesgo instantáneo [CRI] para la mortalidad = 0,79; IC 95%, 0,67–0,93). La tasa
de SG para el régimen docetaxel por 5 de cada 6 semanas fue de 16,8%, lo cual no fue significativamente mejor
desde el punto de vista estadístico que la mitoxantrona. La calidad de vida también fue superior en el grupo de
docetaxel cuando se comparó con la del grupo de mitoxantrona (P = 0,009).[37][Grados de comprobación: 1iiA;
1iiC]
En otro ensayo aleatorizado de pacientes con cáncer de próstata resistente al tratamiento con hormonas, un
régimen de tres semanas de estramustina (280 mg orales tres veces por día entre el día 1 y 5, junto con warfarina
diaria y 325 mg de Aspirina para prevenir una trombosis vascular), y docetaxel (60 mg/m 2 intravenosos el día 2,
precedidos por dexametasona [tres veces 20 mg empezando la noche anterior]) se comparó con mitoxantrona
intravenosa (12 mg/m 2 cada tres semanas) junto con prednisona (5 mg diarios).[36] Después de una mediana de
seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue 17,5 meses en el grupo de estramustina en comparación con 15,6
meses en el grupo de mitoxantrona (P = 0,02; CRI para la muerte = 0,80; IC 95%, 0,67–0,97).[36][Grado de
comprobación: 1iiA] La calidad de vida en términos globales y la paliación del dolor fueron similares en ambos
grupos. [38][Grado de comprobación: 1iiC]
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Otros regímenes quimioterapéuticos que notificaron mejorías subjetivas de los síntomas y reducción de las
concentraciones de APE son los siguientes:[32][Grado de comprobación: 3iiiDiii];[33]
Paclitaxel.
Estramustina/etopósido.
Estramustina/vinblastina.
Estramustina/paclitaxel.
Un estudio indica que los pacientes con tumores que exhiben diferenciación neuroendocrina responden más a la
quimioterapia.[34]
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer 44. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 24.
Bibliografía
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observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 299 (23): 2760-9,
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20. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J
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37. Berthold DR, Pond GR, Soban F, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de
Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes
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El portal de Internet del NCI 45 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros
portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y
sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página
Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”
páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.
Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el
cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen
información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y
sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas
publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e
información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de
detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de
investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en
línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 46 (National Cancer Institute
Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada
gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's
Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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Cáncer de la próstata: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute
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Modificaciones a este sumario (12/23/2010)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida
en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este
sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento 47
Se añadió texto 48 sobre las características tumorales patológicas de 222 hombres de esa cohorte que siguieron la
estrategia inicial de vigilancia pero se sometieron a una prostatectomía que fue pospuesta en una mediana de 19,2
meses meses y se compararon con aquellos que se sometieron a una prostatectomía inmediata (se citó a
Holmström et al. como referencia 28). Se añadió texto adicional para indicar que no hubo diferencia entre los
grupos en cuanto a la extensión extraprostática o positividad marginal del tumor y el puntaje de Gleason en el
momento de la prostatectomía radical fue más alto en los grupos de vigilancia que en el grupo de prostatectomía
inmediata. También se agregó que esto se llevó a cabo a la misma vez que se desarrolló un esfuerzo nacional de
capacitación sobre la evaluación de la patología del tumor de próstata que conllevó a una acualización de
especímenes tumorales. Por tanto, los investigadores concluyeron que la dilación en la prostatectomía en el grupo
de vigilancia mediante observación imprecisa conllevó a la asignación de grados tumorales más altos.
Información adicional
Qué es el PDQ
PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer
49
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI
Sumarios adicionales del PDQ
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
50
Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 51
Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 52
Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos
psicosociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer)
sumarios solo están disponibles en inglés.)
53
(Nota: Estos
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención
disponibles en inglés.)
54
(Nota: Estos sumarios solo están
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética
disponibles en inglés.)
55
(Nota: Estos sumarios solo están
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y
sociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa
sumarios solo están disponibles en inglés.)
56
(Nota: Estos
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.
Importante:
La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si
usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse
directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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Información sobre este sumario del PDQ
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,
revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de próstata. Su propósito
es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee
pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 57 revisa y actualiza regularmente este sumario a
medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados
para determinar si un artículo debería:
discutirse en una reunión,
citarse incluyendo el texto, o
sustituir o actualizar un artículo ya citado.
Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del
Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se
debe incluir el artículo en el sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de la próstata son:
John J. Coen, MD (Boston University Medical Center)
Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Barnett S. Kramer, MD (National Institutes of Health)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet
Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 58 (Contact Form). Se solicita no
comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los
miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.
Grados de comprobación científica
Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas
designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que
sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos
del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 4 para establecer las designaciones del
grado de comprobación científica.
Permisos para el uso de este sumario
PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como
texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que
se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una
oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del
cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.
El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:
National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de la próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última
actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en:
http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola
inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ
se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información
sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer,
consultar Visual Online 59, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar”
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o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para
mayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,
Insurance and Legal Information 60 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas de
seguro) disponible en Cancer.gov.
Para mayor información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué
podemos ayudarle? 61. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de
comunicación 58.
Glossary Terms
Glosario
Grado de comprobación científica 1iiDiii
Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin evolución como criterio de
valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios
sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iB
Series de casos consecutivos basados en la población ,con mortalidad por causa específica como
criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los
estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iDii
Series de casos consecutivos basados en la población, con supervivencia sin enfermedad como
criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los
estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iiiC
Series de casos no consecutivos, con evaluación cuidadosa de la calidad de vida como criterio de
valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios
sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iiiDiv
Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para
mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento
del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grados de comprobación científica 1iiA
Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para
mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento
del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Lista de Enlaces
1
2
3
4
5
6
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/prostate/HealthProfessional
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/prostate/healthprofessional
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/HealthProfessional
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf
essional
http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=78532
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-024113.p
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df
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Table1
8 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Table2
9 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Table3
10 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Table4
11 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Table5
12 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=65158
13 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sexualidad/HealthProfe
ssional
14 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=70582
15 http://cancer.gov/clinical_trials
16 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=63882
17 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Page6
#Section_105
18 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=269135
19 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/HealthProfessio
nal
20 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesgastroin
testinales/HealthProfessional
21 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nausea/HealthProfessio
nal
22 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/prurito/HealthProfessi
onal
23 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38783&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
24 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos
25 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=63835
26 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=63822
27 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=77690
28 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38784&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
29 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=74059
30 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=74315
31 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=75966
32 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=64184
33 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38785&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
34 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=73608
35 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=63859
36 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=353209
37 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=637947
38 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Page9
#Section_198
39 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=74488
40 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=65957
41 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/dolor/HealthProfession
al
7
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42 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38786&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
43 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=64708
44 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=38787&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
45 http://www.cancer.gov/espanol
46 https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs
47 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Page4
#Section_68
48 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/HealthProfessional/Page4
#Section_540
49 http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq
50 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos
51 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico
52 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo
53 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening
54 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention
55 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics
56 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam
57 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos
58 http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico
59 http://visualsonline.cancer.gov
60 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal
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