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Análisis de Necesidades en Salud
Dr. Jorge Leguiza Fandos
Introducción
Existe una intrincada relación entre la demanda de servicios, la oferta
de los mismos y las necesidades percibidas o no por parte de los
beneficiarios. En esta Influyen desde cuestiones vinculadas al ciclo vital
familiar, crisis normativas y no normativas, factores sociales (sociedades
altamente medicalizadas), tipos de cobertura, enfermedades imaginarias,
marketing del miedo sobre poblaciones sanas, pertenencia socioeconómica,
organización de los sistemas de salud, indeterminación de conceptos como
salud, enfermedad, factor de riesgo, hábitos, etc.
Mas allá de esto que merece un capitulo aparte, y en base a las ideas
y conceptos actuales se han desarrollado métodos específicos para el
análisis de necesidades en servicios sanitarios (Murray y Gram., 1995;
Shanks et al., 1995; Percy-Smith, 1996, Sanderson et al., 1997; Stevens y
Raftery, 1997; Steven y Gillam, 1998; Wilkinson y Murray, 1998; Wright y
Walley, 1998) Tradicionalmente, las aproximaciones al estudio y análisis de
necesidades en sanidad se suelen agrupar en dos grandes modelos: la
aproximación epidemiológico-económica, y la aproximación social. A
continuación se describen las características principales de ambos enfoques,
sus elementos principales y la relación entre ellos.
Modelo epidemiológico-económico
Se trata de un proceso de análisis y planificación que ayuda a las
Autoridades Sanitarias a dar respuesta a las necesidades de servicios
sanitarios, identificando, clasificando y proyectando en el futuro las
necesidades de la población. Con este objetivo se hace uso de técnicas de
análisis epidemiológico y económico que permitirán determinar, en base a
criterios explícitos, quién/es necesita/n los servicios sanitarios y que
servicios son éstos. Esta aproximación se basa en la conceptualización de
salud como ausencia de enfermedad (Stevens y Raftery, 1997; Williams y
Wright, 1998).
El componente epidemiológico de este modelo plantea la
identificación del problema de salud en un contexto concreto, estudiando
cómo este problema puede afectar a la población de diferente manera y
grado, y definiendo subcategorías del problema que sean relevantes para la
provisión de servicios. Las fuentes y datos más utilizados provienen de
estudios epidemiológicos que valoran la incidencia y/o prevalencia de la
enfermedad en el contexto donde el análisis tiene lugar.
Estos datos darán una idea de la naturaleza del problema en cuanto a
sus características e importancia, que después se complementará con un
análisis de los servicios disponibles y de las prestaciones que se facilitan a
la población. Estas prestaciones se han de estudiar desde el punto de vista
de su efectividad y eficiencia. Aquí se introduce el concepto complementario
de necesidad como expresión de la necesidad de servicios dirigidos a
corregir la falta o el problema de salud ya identificado. Un servicio es
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necesario si contribuye a conseguir un objetivo de salud, en la medida que
sirve a este propósito mejor que otros servicios o actuaciones sanitarias.
¿Qué determina que un servicio concreto sea mejor que otros, y por lo
tanto, que cumpla con un objetivo de una mejor manera que otros? La
valoración del servicio se puede hacer desde la evaluación y el análisis de la
evidencia científica que justifica su adopción, es decir en términos de
efectividad.
La aportación económica a este enfoque epidemiológico pone énfasis
en el hecho que tomamos decisiones en un contexto de escasez de recursos
sanitarios, razón por la cual satisfacer necesidades se convierte en un
ejercicio de priorización. El entorno de recursos limitados requiere un
criterio explícito de acuerdo con el cual se satisfagan unas necesidades
antes que otras. Los economistas defienden que el principal criterio de
priorización debe ser la eficiencia. Así, se atenderán aquellas necesidades
para las cuales se produce una asignación más eficiente de los recursos
sanitarios en la consecución del mayor nivel de salud posible. Es decir,
aquellas para las que la provisión de servicios sanitarios suponga un mayor
beneficio a igualdad de costo (Culyer y Wagstaff, 1991). Es necesario por
tanto obtener información no solamente sobre la efectividad de los
servicios, sino también sobre su relación costo-efectividad, costo-utilidad o
costo-beneficio, técnicas de análisis que son descritas en los textos de
evaluación económica (Drummond et al., 1997). Así pues, la aportación
económica complementa el análisis de necesidades incorporando el
concepto de eficiencia en la utilización de los servicios que producen
beneficios en la salud.
El estudio del problema según su magnitud y subcategorías, y el
estudio de los servicios según su efectividad y eficiencia se completa con la
construcción de modelos asistenciales. Estos modelos asistenciales tienen
como finalidad concretar en términos poblacionales cómo hacer el mejor
uso de toda esta información. Para cada subcategoría relevante, y teniendo
en cuenta la epidemiología de la enfermedad, los factores, etc., se
especificarán los servicios más adecuados, desde el punto de vista de la
evaluación, que maximicen la salud de esta población.
En resumen, al hablar del enfoque epidemiológico-económico nos
referiremos a necesidades en términos de presencia de enfermedad o riesgo
de enfermedad en la población, así como de los servicios disponibles para
prevenir, curar o paliar estas condiciones. En este enfoque uno se pregunta
sobre la magnitud del problema según criterios o medidas epidemiológicas,
y sobre la disponibilidad de unos servicios efectivos y eficientes dirigidos a
corregir este problema de salud. La necesidad se entenderá como la
capacidad de beneficiarse de estos servicios en la medida en que
hay una situación de partida insuficiente y se dispone de unos
servicios adecuados, o no, para corregir esta situación inicial no
deseable.
Esta combinación epidemiológica- económica se ha traducido en
aplicaciones prácticas como la del Departamento de Sanidad del Reino
Unido, recogida en la Tabla 2. En la literatura se encuentran ejemplos muy
ilustrativos de la aplicación de este modelo sobre intervenciones y
enfermedades, como cáncer de mama, cáncer colorectal, cáncer de pulmón,
diabetes mellitus, y procesos renales agudos (Stevens y Raftery, 1994;
Roderick et al., 1996; Dey et al., 1997); sobre grupos de servicios como por
ejemplo ginecología, dermatología y cuidados paliativos (Hopton y
2
Dlugolecka, 1995; Murray et al., 1996; Higginson, 1997; Williams, 1997;
Wolfe, 1997); o sobre otros problemas de salud como la demencia y la
salud mental( Miller y Salomon, 1996; Wallace et al., 1997). En el apartado
de aplicaciones se verá en más detalle un ejemplo práctico.
Modelo Social
EL modelo epidemiológico-económico citado anteriormente ha
suscitado, no obstante, las críticas de aquellos que defienden un modelo
más social, basado en las necesidades de salud, entendiendo salud en los
términos definidos por la Organización Mundial de la Salud, que implica un
concepto más amplio que la ausencia de enfermedad. Las aproximaciones
rápida, del ciclo vital, comunitaria, o localista son cuatro aplicaciones
prácticas de Este modelo social (Ong et al., 1991; Pickin y St Legar: 1993,
Wainwright, 1994). La tabla 3 recoge las características principales de estas
aplicaciones. Común a las cuatro, es el hecho de que la enfermedad se
concibe como un aspecto más de la necesidad que se ha de completar con
el estudio de otros factores sociales, culturales, medioambientales y
personales que también determinan la salud de los individuos (Percy-Smith,
1996). El modelo social insiste en tener más en cuenta a la comunidad,
superando el dominio profesional en la identificación de necesidades y en su
priorización. En la metodología aplicada se hace un uso más extenso de las
técnicas cualitativas, como pueden ser los grupos nominales, los grupos
focales, las técnicas Delphi o el análisis de contenidos ente otros (Soriano.
1995; Witkin y Altshuld, 1995; Percy-Smith, 1996; Riviere et al., 1996;
Sheaf, 1996). Estas técnicas permiten analizar en profundidad las
características y atributos de los problemas y no solo su cuantificación
agregando mucho valor al análisis y permitiendo su vinculación argumental
con los determinantes sociales que subyacen a dichos problemas.
De entre las críticas al modelo epidemiológico-económico surgido
desde el modelo social se debe destacar la poca participación de la
población en estos procesos, población que es la beneficiaria última de los
servicios sanitarios. En este sentido, se apunta el concepto de trabajo
multiagencia, es decir, de la colaboración entre los profesionales de la
sanidad y la población de referencia en la identificación de los problemas de
salud y sus posibles soluciones. Desde el modelo social también se critica la
ausencia de factores relativos al contexto social, relacional y ambiental en la
aproximación epidemiológica-económica. Se apunta que además de hacer
uso de fuentes de datos cuantitativas se ha de tener en cuenta lo que
aportan las metodologías cualitativas para tener una visión más amplia de
lo que significa enfermedad, del contexto en que estas necesidades existen,
y no solamente desde un punto de vista médico y normativo y/o de
recursos limitados. El modelo social aporta, para el análisis, valiosa
información proveniente de variables culturales, demográficas, étnicas y
ambientales. El estudio del entorno tiene un importante componente
subjetivo y cualitativo que incluye la experiencia personal, individual y
colectiva en salud y servicios sanitarios, en el que resulta importante medir
cual es el beneficio de un servicio pero también como la población valora
este beneficio, es decir, como las personas valoran y perciben las diferentes
alternativas o servicios. En el segundo ejemplo descrito en el apartado de
aplicaciones se pueden ver las diferencias entre los dos métodos.
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Tradicionalmente, estas dos grandes aproximaciones se han
considerado como modelos opuestos. No obstante, contribuciones teóricas y
prácticas recientes afirman la necesidad de integrar estas técnicas y
métodos con la finalidad de informar de manera mas adecuada los procesos
de decisión (Riviere et al., 1996; Stevens y Raftery, 1997). A raíz de estas
contribuciones, hoy se concibe el análisis de necesidades como la
combinación y aplicación de métodos cuantitativos y cualitativos en la
identificación de las necesidades de un población concreta y en la decisión
de cómo estas necesidades deben ser satisfechas (Percy-Smith, 1996;
Gallo. 1997). Es por tanto crucial recoger información precisas sobre la
incidencia y la prevalencia de las enfermedades y de los riesgos de caer
enfermo, sobre la evidencia de la efectividad y la eficiencia de los servicios
disponibles, pero también sobre otros aspectos como la experiencia
personal de salud-según edad, sexo, factores hereditarios, étnicos,
medioambientales o estilos de vida-, y en servicios sanitarios-como la
utilización de servicios sanitarios, socio-sanitarios o otros disponibles en el
entorno mas informal como el de la familia o la comunidad (Tabla 4).
TABLA 2
Aproximación epidemiológica-económica
Fases del análisis de necesidades
1. Identificación del problema (enfermedad o riesgo de
enfermedad en su contexto)
2. Subcategorías relevantes para la provisión de servicios
3. Datos de incidencia y prevalencia
4. Servicios disponibles
5. Efectividad y eficiencia de los servicios disponibles
6. Construcción de los modelos asistenciales de los puntos 3 y 5
7. Revisión de los resultados, objetivos, requerimiento de
información y prioridades para la investigación.
Departamento de Sanidad del Reino Unido
Tabla 3
Aproximaciones sociales
Evaluación rápida (Rapid Appraisal)
Superar la dominación profesional médica en la identificación de
necesidades.
Coordinar trabajo multiagencia: La comunidad y los profesionales trabajan
conjuntamente para determinar y atender mejor las necesidades concretas
de la población.
Combinar fuentes cuantitativas y cualitativas en el estudio de las
necesidades.
Dar importancia de los factores socio-económicos y ambientales.
Modelo Comunitario (Community-led aproach)
La satisfacción de necesidades tiene su base en la intervención sobre las
relaciones sociales y económicas de la comunidad.
La comunidad es la que toma la iniciativa en el estudio.
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Los profesionales de la salud no participan más allá de la aportación de
conocimientos y sugerencias.
Ciclo de la vida (Lyfe cycle framework)
Importancia de la información sobre mortalidad, morbilidad, recursos
sanitarios, servicios y demografía en el contexto de análisis.
Modificadores de tipo socio-económicos, ambientales, étnicos y culturales
que influyen en la experiencia sanitaria de los individuos a lo largo de sus
vidas.
Estudiar primero la disponibilidad de recursos en el individuo y su entorno
inmediato, y después en otros contextos más formales de provisión de
servicios.
Modelo Localista (Locality needs aproach)
Énfasis en satisfacer necesidades a nivel de áreas geográficas pequeñas.
Conseguir, por localista, una más adecuada asignación de recursos.
Hacer uso de datos epidemiológicos y demográficos locales.
Tabla 4
Fuentes de información en el análisis de necesidades
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Registros epidemiológicos
Estadísticas hospitalarias
Encuestas de salud poblacionales
Planes de salud
Información censal
Informes de salud publica
Servicios y especificaciones
Estadísticas de morbilidad y mortalidad
Estudios epidemiológicos
Indicadores de resultados
Cuestionarios específicos
Técnicos de análisis cualitativo
Evidencia científica
A modo de conclusiones
Ante el reto de identificar y priorizar necesidades sanitarias, resulta
necesario que sepamos que existen métodos específicos. Se ha de entender
bien la naturaleza de los problemas de salud a los cuales se dirige su acción
concretando su papel y su contribución a la solución de los mismos,
generando información fiable sobre la efectividad y la eficiencia de los
servicios existentes y de las nuevas tecnologías. Atender las necesidades de
la población consiste también en crear las condiciones para que esto sea
posible, estableciendo mecanismos adecuados de participación, impulsando
la investigación en metodología aplicada a los servicios sanitarios, y
fomentando el papel de las agencias de evaluación. Desde esta perspectiva
la evaluación se ha de entender como algo necesario para el desarrollo
saludable de nuestros servicios sanitarios, informando a los actores sociales
que participan en los procesos de decisión, políticos, profesionales y
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usuarios, sobre la efectividad, la eficiencia y la equidad de los servicios
evaluados, para que su provisión responda, finalmente, a las necesidades
de la población.
Aplicaciones
El objetivo de esta sección es ilustrar con aplicaciones prácticas los
conceptos de métodos mencionados con anterioridad. Con esta finalidad se
han incluido dos casos de estudio que pretenden recoger las ideas ya
expresadas y, ya que se trata de dos ejemplos concretos, cuestionar la
aplicación de la teoría así como sus limitaciones más importantes.
Se trata de dos ejemplos muy diferentes. Por un lado se presenta una
condición clínica concreta y sus diversos grados de gravedad: el cáncer de
mama. Se plantea cómo, desde el punto de vista del proveedor se abordaría
un análisis de necesidades en referencia a esta patología. Por otro, se
presenta un análisis de necesidades de un colectivo concerto como es la
población anciana, haciendo uso de dos maneras de estudiar sus
necesidades, el análisis longitudinal y el análisis focalizado en grupos
específicos.
I. Análisis de necesidades en cáncer de mama.
Dey P, Twelves E., Woodman CBJ. Breast Cancer. En: Stevens A,
Raftery J, Editores. Health Care Needs Assessment: the epidemiologically
based needs assessment reviews. Second series. Oxford: Radeliffe Medical
Press, 1997.
Este ejemplo ha sido extraído de la reciente segunda serie de Stevens
y Raftery sobre Análisis de Necesidades en Sanidad (Dey et al., 1997;
Stevens y Raftery, 1997.), e ilustra la aplicación del análisis de necesidades
bajo el enfoco epidemiológico-económico revisado en el apartado de
métodos y, por consiguiente, sigue los pasos identificados en esta
aproximación.
Identificación del problema (enfermedad diagnosticada o
riesgo de enfermedad en su contexto)
El cáncer de mama es sin duda un problema de salud pública de
prevalencia elevada con morbilidad y mortalidad significativas asociadas.
Por estos motivos suele ser un objetivo de salud de un gran número de
sistema sanitarios occidentales. Una de cada 10-15 mujeres en contextos
como el nuestro padece cáncer de mama a lo largo de su vida. Se trata
además de una causa importante de años potenciales de vida perdidos en
mujeres de menos de 65 años. Una detección precoz ayuda a un mejor
pronóstico de la enfermedad como consecuencia de la anticipación
diagnóstica y terapéutica.
Esta enfermedad tiene también un impacto considerable sobre el
consumo de recursos. Se ha calculado que, para Inglaterra, el coste de los
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programas de prevención del cáncer de mama es superior a los 7000
millones de pesetas. Esta enfermedad supone un consumo de recursos de
muy diversa procedencia que implica asignaciones a programas de cribado,
diagnostico, tratamiento y cuidados paliativos.
Subcategorías relevantes para la provisión de servicios
El cáncer de mama afecta mayoritariamente a mujeres aunque el
porcentaje de hombres con cáncer de mama suele estar entorno al 1% de
los casos diagnosticados. El colectivo de mujeres puede ser agrupado en
cuatro categorías según la relación establecida con los servicios recibidos.
1. Mujeres dentro de programas formales y establecidos de
cribado de cáncer mama. El programa de cribado nacional está
indicado a mujeres entre 50 y 64 años, a intervalos de dos
años.
2. Mujeres con historial familiar de cáncer de mama. Este grupo
tiene un riesgo superior de padecer cáncer de mama debido a
sus antecedentes familiares. Pero dicho componente no explica
más que a un 15% de los cánceres de mama.
3. Mujeres que presentan síntomas de cáncer de mama.
4. Mujeres que requieren tratamiento por cáncer de mama. Estas
mujeres pueden ser clasificadas en una de las categorías
clínicas que se detallan a continuación descritas de acuerdo con
la extensión del tumor: Estadios 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV. No
obstante, al discutir opciones de tratamiento es frecuente
encontrar una clasificaciones tres subgrupos: (i) Mujeres con
carcinoma ductal in situ-Estadio 0-, (ii) cáncer de mama
precoz-Estadios I y II-, y (iii) cáncer de mama avanzadoEstadios III y IV-. Aquí se describirán las categorías por lo que
respecta
a
los
síntomas,
características,
extensión,
confinamiento del tumor u otras.
Datos de incidencia y prevalencia
Se estiman datos de incidencia, prevalencia, mortalidad y supervisión
con la finalidad de describir el impacto del cáncer en las poblaciones de
referencia. Se suele recurrir con frecuencia a datos procedentes de registros
de cáncer, datos de estadísticas de mortalidad divididos según causas de
muerte, etc. Estas fuentes de datos se han de valorar según criterios de
validez y fiabilidad, dado que pueden ser incompletas o inexactas. La
distribución geográfica es importante por lo que hemos de evaluar como
estos casos de cáncer de mama se distribuyen según edades, buscando
razones o cocientes estandarizados resultantes de la aplicación de los datos
locales a una población de referencia.
Los datos procedentes de estudios internacionales deben ser
interpretados con cautela dado que son frecuentes las desviaciones debidas
a una clasificación de la enfermedad diferente o una definición de la
enfermedad distinta, así como por la exhaustividad y exactitud de las
fuentes de información y de los métodos de recogidas de los mismos.
Servicios disponibles
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En este apartado se hará un inventario de los servicios disponibles
para el diagnostico y tratamiento del cáncer de mama. La descripción de
estos servicios sanitarios estará ligada a las características de las
subcategorías de la enfermedad mencionadas con anterioridad. Esta
descripción precede al análisis de la efectividad y eficiencia de estos
servicios.
Se describen con más detalle los servicios ofrecidos incluyendo los
programas d cribado de cáncer de mama, mujeres de riesgo elevado,
programa específicos para mujeres con antecedentes familiarices de cáncer
y tratamientos a mujeres con cáncer de mama diagnosticado, destacando la
importancia de iniciativas a nivel nacional y regional si fuese necesario. Se
deben concretar no sólo los objetivos de estos servicios de acuerdo con las
características de la población, sino también las particularidades de los
procedimientos, edades de corte, técnicas a emplear y personal a cargo de
la provisión de los servicios, así como los mecanismos de control de calidad.
Igualmente, también será útil conocer donde tiene lugar la provisión y que
niveles de utilización se hace de los diferentes programas y servicios,
incluidas las listas de espera, a lo largo de un período de tiempo que
permita evaluar la evolución temporal de la provisión de los servicios.
Efectividad y eficiencia de los servicios disponibles
En base a la s categorías relevantes de la enfermedad y los servicios
descritos en la sección anterior se evaluara la evidencia sobre la seguridad,
efectividad y coste-efectividad de los diferentes servicios. En cuanto a las
pruebas de cribado se informará sobre las tasa de aceptación de las
diferentes pruebas entre la población de referencia, de los indicadores de
precisión diagnostica de las técnicas de cribado- sensibilidad, especificidad y
valores predictivos- así como de los efectos no deseados o riegos derivados
de su aplicación en la población.
La efectividad de las diferentes pruebas y tratamientos se ordenará
de acuerdo con la calidad de los estudios que dieron pie a los resultados
apuntados. Con esta finalidad se hará uso de escalas de evidencia científica
(Jovell et al., 1997). En base a esta clasificación, entre otros instrumentos,
se facilitara la recomendación sobre la adopción o no de las técnicas y
servicios a proveer. No obstante, se revisará la calidad de la evidencia así
como los resultados de los estudios coste-efectividad sobre este binomio
condición clínica- tratamiento, incorporando el concepto de eficiencia en la
asignación de recursos y, por tanto, priorizando las alternativas de cribado
o tratamiento más eficientes por encima de la que no lo son tanto. Las
revisiones sistemáticas de la evidencia científica son las mejores fuentes de
información en este sentido.
Construcción de los modelos asistenciales
La cuestión a la que va dirigida esta sección es la de determinar que
tipo de asistencia puede maximizar el beneficio en salud para la población
afectada por cáncer de mama o riesgo de cáncer de mama. Estos modelos
asistenciales también se construirán en bases a la tipología deservicios
descrita con anterioridad, identificando en cada una de esas categorías de
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servicios las dificultades con que pueden encontrarse los planificadores y
autoridades sanitarias en la provisión de los servicios.
El estudio de Dey et al. Identificó que la mejor opción para reducir la
mortalidad asociado a cáncer de mama es la que nos ofrecen los programas
de cribado (Dey et al., 1997). EL coste-efectividad de estos programas se
verá influido por cuestiones como la selección de un punto de de corte por
edad, el intervalo de tiempo entre pruebas, la precisión diagnostica de la
pruebas así como su aceptación por el colectivo afectado. El estudio
también nos dice que un manejo adecuado d los pacientes ya
diagnosticados puede reducir igualmente las tases de mortalidad y
morbilidad por cáncer de mama. La conclusión a la cual se llega es que el
tratamiento del cáncer debe abordarse desde un punto de vista global, que
de importancia a la coordinación de los diferentes niveles asistenciales.
La aplicación de los resultados de las secciones anteriores en cuanto
a incidencia, prevalencia, efectividad y eficiencia de los diferentes servicios
se combina aquí en la descripción de los escenarios asistenciales. Por
ejemplo, en base a una población de 150.000 mujeres se puede estimar en
172 los casos de cáncer de mama nuevos al año en el contexto de una
región sanitaria concreta. De estos 172, unos 32 han sido detectados por lo
programas de cribado, y de los otros 140 han aparecido sintomáticamente.
De los 172 casos se observa que el 85% se corresponde con estadios I/II y
el 15% restante con estadios mas avanzados III/IV. La evidencia sobre
efectividad y coste-efectividad e los diferentes tratamientos según
categorías relevantes, determinará, en base al número de casos, los
resultados finales expresados como mortalidad, morbilidad, calidad de vida
y consumo de recursos.
Revisión de los resultados, objetivos,
información y prioridades de investigación
necesidades
de
En base a los resultados de las anteriores secciones formularemos
recomendaciones par ala atención sanitaria, reestructuración de objetivos y
servicios, prioridades de investigación y de información que permitan
informar a los proveedores y planificadores sobre las necesidades de la
población sujeta a la condición clínica. Así. Por ejemplo, Dey y cols. ofrecen
un resumen final de las consideraciones sobre información e investigación a
tener en cuenta (Dey et al., 1997). Dentro de las necesidades de
información destacaremos las de continuar contando con instrumentos ,
como los registros epidemiológicos y el registro de cáncer en particular, que
permitan evaluarla efectividad de los programas de cribado de cáncer de
mama así como monitorizar la calidad del resto de los servicios. La
información sobre los costes y la actividad hospitalaria serán también de
gran ayuda para contextualizar la evidencia sobre la efectividad y el costeefectividad de los diferentes servicios.
En cuanto a las prioridades de investigación, los autores han
detectado una serie de puntos importantes. Primero, hacer investigación
sobre los cambios en los parámetros que definen las pruebas de cribado,
como diferentes edades, sensibilidad de las pruebas, y como estos cambios
pueden afectar los resultados sobre le efectividad y coste-efectividad en los
modelos asistenciales definidos (Almazán et al., 1995; Borràs et al., 1998).
Igualmente, los autores apuntan la necesidad de hacer investigación en
profundidad ante la aparición de nuevos procedimientos antes de su
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incorporación al conjunto de servicios ofrecidos. En concreto hacen mención
de las pruebas genéticas, como las referidas a la detección de riesgos
asociados con los genes BRCA1 y BRCA2, o a la quimioterapia a altas dosis
con transplante de progenitores hematopoyéticos.
Por otro lado, si bien es un hecho que la mamografía disminuye en un
33% el riesgo de cáncer de mama si evaluamos esto en términos de riesgo
atribuible, la caída de la mortalidad es de un 5% a un 4%, y pese a ser el
tumor de mayor mortalidad en las mujeres, solo un 2% de ellas mueren por
esta causa en España. La exploración por parte de las pacientes no ha
demostrado tener ningún efecto en bajar la mortalidad, y las lecturas de las
mamografías adolecen de problemas desde que tipo de aparatos se están
usando, hasta la experiencia del observador. Se han publicado estudios en
donde una misma mamografía, vista por dos radiólogos diferentes, o aún
antes y después por el mismo, el índice Kappa, un índice de concordancia,
es de un 51%, es decir que no solo no se puede hablar de sensibilidad y
especificidad en forma universal, sino que también la interpretación es
operador-dependiente. Ya la misma American Task Force for Preventive
Guidelines, hace 10 años se expresaba diciendo que no había pruebas a
favor ni en contra de realizar esta practica en forma rutinaria. Aun en
pacientes con mas de 50 años.
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