Download O Utilidad De La Fosfatasa Alcalina Ósea En La Detección De

Utilidad de la Fosfatasa Alcalina Ósea
en la Detección de Metástasis Óseas por
Cáncer de Próstata*
ARTÍCULO ORIGINAL
MENCIÓN DE HONOR “PREMIO PABLO GÓMEZ MARTÍNEZ” XXXVIII CONGRESO NACIONAL
DE UROLOGÍA, MEDELLÍN 2003
Drs. Juan Guillermo Cataño y Alfonso Rash - Isla
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Unidad de Urología
Resumen
Objetivo: Determinar la utilidad clínica de la fosfatasa alcalina ósea (FAO)
para detectar o descartar metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata.
Materiales y Métodos: Entre Noviembre de 2001 y Julio de 2003 se evaluaron
111 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, en busca de metástasis óseas. El estudio de metástasis óseas se hizo por sospecha clínica, valor
de PSA superior a 10 ng/ml o un score de Gleason superior a 7. El estudio se
realizó con gamagrafía ósea. A estos pacientes se les realizo además medición de
FAO en suero, con un valor de referencia igual o superior a 30 ng/ml. Se realizo
medición de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la fosfatasa alcalina ósea comparándola con el gold estándar:
gamagrafía ósea.
Resultados: Se evaluaron 111 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma
de próstata, en busca de metástasis óseas. La edad promedio de los pacientes
fue de 69,7 años (50-83 años). El valor promedio de FAO fue de 29,28 ng/ml
(9-56 ng/ml). En 31 pacientes la gamagrafía ósea fue positiva. De estos 31
pacientes, 26 pacientes tuvieron FAO positiva y 5 negativa. En 80 pacientes la
gamagrafía ósea fue negativa. De estos 80 pacientes, la FAO fue positiva en
17 y fue negativa en 63. La sensibilidad de la prueba fue de 83.8%. La especificidad fue de 78%. El valor predictivo positivo fue de 60% y el valor predictivo
negativo fue de 92%.
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El cáncer de próstata es el cáncer mas comúnmente diagnosticado en el hombre y es la
segunda causa de muerte por cáncer en varios
* Articulo Previamente Publicado en Revista Urología Colombiana (Dic 2003) donde se omitió el correcto crédito a sus
autores.
países del mundo incluyendo Colombia. Entre
el 60 y el 65% de estos cánceres se diagnostican
en mayores de 65 años. En las últimas décadas
se ha demostrado un aumento en la expectativa
de vida, encontrándose en 1990 una población
mundial de mayores de 65 años cercana al 13%
y se estima que este grupo de edad dentro de
UROLOGIA COLOMBIANA
Conclusiones: La fosfatasa alcalina ósea es una prueba de gran utilidad en
el estudio del paciente con cáncer de próstata en quien se sospechan metástasis
óseas ya sea para confirmar o para descartar la presencia de estas.
15 años corresponderá al 20% de la población
mundial11,12,13.
Aproximadamente el 40% de los nuevos
cánceres encontrados, presentan metástasis
óseas en el momento del diagnóstico, y la
muerte debida a cáncer de próstata en la
gran mayoría de los casos es secundaria a
enfermedad metastásica (estadio D2). La
sobreviva de estos pacientes es aproximadamente de 5 a 8 años posterior al diagnóstico12,13.
En la actualidad, la indicación de realizar
gamagrafía ósea para identificar la presencia
de metástasis óseas por cáncer de próstata, se
basa en los síntomas del paciente (presencia
o no de dolores óseos), grado histológico del
tumor, estadío local del tumor y en los valores de PSA. Se ha encontrado que en pacientes
con valores de PSA por debajo de 10ng/ml la
probabilidad de presentar metástasis óseas,
en ausencia de sintomatología sugestiva, es
muy baja. De esta manera el PSA es el mejor
predictor de los resultados de la gamagrafía
ósea1,3,12,13. De igual manera se ha demostrado
que pacientes con cáncer de próstata con valores de PSA por encima de 30 ng/ml, tienen
una gamagrafía ósea positiva en más del 95%
de los casos. Para pacientes con PSA entre 10
y 30 ng/ml la presencia de metástasis varia
entre 80 y 90%1,3,4,10,12.
UROLOGIA COLOMBIANA
36
La fosfatasa alcalina ósea es una isoenzima
que corresponde al 40% de la fosfatasa alcalina
total y es un indicador de actividad metabólica
de osteoblastos y se correlaciona con metástasis osteoblásticas. Es útil para el diagnóstico y
seguimiento de metástasis óseas en cáncer de
próstata1,3,4. Los valores de fosfatasa alcalina
ósea en la población sana varían entre 6-18
ng/ml (12 +/- 6). En pacientes con hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata no
metastásico (M0) los valores son similares a
los de la población sana. Los valores significativos para metástasis son por encima de 30
ng/ml. Por encima de este valor, la correlación
con gamagrafías óseas positivas es superior al
90%1,3,4.
En pacientes a quienes se sospecha metástasis óseas por cáncer de próstata, el uso
de la fosfatasa alcalina ósea reduce según diferentes estudios, el número de gamagrafías
óseas innecesarias en un 75%, ahorrando así
aproximadamente 120 millones de dólares al
año1,3,4.
En el presente estudio, se realiza un análisis
de la utilidad de la fosfatasa alcalina ósea para
la detección de metástasis óseas en cáncer de
próstata, comparándola con el gold estándar
actual: la gamagrafía ósea.
Materiales y Métodos
Entre Noviembre de 2001 y Julio de 2003
se analizaron 111 pacientes con diagnostico
histológicamente confirmado de adenocarcinoma de próstata, en busca de metástasis
óseas. Los pacientes fueron evaluados en
el Hospital San Ignacio, Centro Oncológico
Javeriano y Hospital Central de la Policía.
Las indicaciones por las cuales se inicio la
búsqueda de metástasis fueron: PSA con valores superiores a 10 ng/ml, sintomatología
y hallazgos al examen físico sugestivos de
metástasis o score de Gleason superior a 7.
Fueron excluidos para el presente estudio
todos los pacientes con enfermedades óseas
metabólicas: enfermedad de Paget, osteodistrofia renal, hiper- paratiroidismo o hipertiroidismo, y pacientes con diagnostico de otro
tipo de cáncer sincrónico con el de próstata.
A todos los pacientes se les realizo gamagrafía ósea en busca de metástasis y a su vez se
les determinó el valor de fosfatasa alcalina
ósea en sangre, teniendo como referencia valores iguales o superiores a 30 ng/ml para
ser considerada positiva para metástasis.
Todos los casos fueron diagnosticados por
biopsia transrrectal de próstata y la lectura
de la misma fue realizada por los patólogos
de los diferentes centros. La gamagrafía fue
realizada en las mismas instituciones donde
se valoraban los pacientes y fue informada
por especialistas en medicina nuclear y revisada en la consulta por los urólogos tratantes de los pacientes. La fosfatasa alcalina
ósea fue medida en 3 laboratorios clínicos
de referencia de los centros de atención, los
cuales utilizaron el mismo kit y técnica de
Resultados
En total se evaluaron 111 pacientes con
diagnóstico de cáncer de próstata confirmado.
El promedio de edad fue de 69,7 años (rango
entre 50-83). El grupo poblacional principal
correspondió a hombres entre 60 y 80 años.
(Tabla 1).
Tabla No. 1
Distribución de pacientes de acuerdo a
grupos de edades
Edad (años)
No.
%
o40-50
51-60
61-70
> 70
1
14
48
48
0,90
12,6
43,2
43,2
Total
111
100%
El promedio del valor de PSA fue de 31,65
ng/ml (rango entre 6-423). El principal grupo
correspondió a valores de PSA entre 31 y 100
ng/ml.(36%) (Tabla 2).
Tabla No. 2
Distribución de pacientes de acuerdo a rangos de PSA
PSA (ng/ml)
No.
%
< 10
11 a 20
21 a 30
31 a 100
> 100
9
28
33
40
1
8,1
25,2
2,7
36
0,9
Total
111
100%
El valor promedio de fosfatasa alcalina ósea
fue de 21,28 ng/ml (rango entre 9-56).
El número de gamagrafías óseas positivas
y negativas de acuerdo a la clasificación de
Gleason se describe en la Tabla 3. De igual
manera el número de pacientes con fosfatasa
alcalina ósea positiva y negativa de acuerdo
Tabla No. 3
Resultados de gamagrafía ósea y fosfatasa alcalina
ósea de acuerdo a escala de Gleason
Gleason No
%
2+2
2+3
3+2
3+3
3+4
3+5
4+3
4+4
4+5
5+3
5+4
2
1
12
39
16
1
21
14
1
1
3
1.80
0.90
10.81
35.14
14.41
0.90
18.92
12.61
0.90
0.90
2.70
Total
111 100%
%
Gamagrafía ósea
POS
NEG
0
0
3
5
2
0
10
8
1
0
2
2
1
9
34
14
1
11
6
0
1
1
31
27.93
80
72.07
F.A.O.
POS NEG
0
0
4
10
5
0
11
11
0
0
3
2
1
8
29
11
1
10
3
1
1
0
44
67
39.64 60.36
a la clasificación de Gleason se describe en
la Tabla 3. El principal grupo de gamagrafías
óseas positivas correspondió a la clasificación
de Gleason 3 + 3. El principal grupo de fosfatasa alcalina ósea positiva (valores superiores
a 30 ng/ml) correspondió a la clasificación de
Gleason 4 + 3 y 4 + 4 con valor similar, seguidas de la clasificación 3 + 3 . El número de
gamagrafías óseas y fosfatasas alcalinas óseas
positivas y negativas de acuerdo a la edad se
describe en la Tabla 4. El principal grupo de
edad con gamagrafía ósea y fosfatasa alcalina
ósea positivas fue el de los mayores de 70 años.
El numero de gamagrafías óseas y fosfatasa
alcalina ósea de acuerdo a los rangos de PSA
se describe en la Tabla 5. El principal grupo
de gamagrafías óseas y fosfatasa alcalina ósea
positivas correspondió al rango de PSA entre
31 y 100 ng/ml. En 31 pacientes la gamagrafía
ósea fue positiva. De estos 31 pacientes, 26 pacientes tuvieron FAO positiva y 5 negativa. En
80 pacientes la gamagrafía ósea fue negativa.
De estos 80 pacientes, la FAO fue positiva en
17 y fue negativa en 63.
La sensibilidad de la prueba fue de
83.8%. La especificidad fue de 78%. El valor predictivo positivo fue de 60% y el valor predictivo negativo fue de 92%. Se tomo
como prueba gold estándar la gamagrafía
ósea. (Tabla 6).
37
UROLOGIA COLOMBIANA
medición. Con los datos obtenidos se realizo medición de sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo de la prueba, comparándola con el
gold estándar, la gamagrafía ósea y de esta
manera se estableció su utilidad clínica en
este grupo de pacientes.
Tabla No. 4
Resultados de gamagrafía ósea y fosfatasa alcalina
ósea de acuerdo a edad
Edad
N
%
40-50
51-60
61-70
> 70
1
14
48
48
0.90
12.61
43.24
43.24
Total
111 100%
%
Gamagrafía ósea
POS
NEG
0
2
12
17
1
12
36
31
31
27.93
80
72.07
F.A.O.
POS NEG
0
4
18
20
1
10
30
28
42
69
37.84 62.16
Tabla No. 5
Resultados de gamagrafía ósea y fosfatasa alcalina
ósea de acuerdo a PSA
PSA
N
%
< 10
11 a 20
21 a 30
31 a 100
>100
9
29
32
40
1
8.11
26.13
28.83
36.04
0.90
Total
111 100%
%
Gamagrafía ósea
POS
NEG
0
2
5
23
1
9
27
27
17
0
31
27.93
80
72.07
F.A.O.
POS NEG
1
10
8
19
1
8
19
24
21
0
39
72
35.14 64.86
Tabla No. 6
Sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivos y nagativos de la fosfatasa alcalina ósea
Sensibilidad
Especificidad
V.P.P
V.P.N
38
83.8%
78%
60%
92%
Discusión
UROLOGIA COLOMBIANA
La fosfatasa alcalina ósea es un indicador
de actividad osteoblástica, pero específicamente en cáncer de próstata puede estar
elevada debido a dos factores principales,
ambos relacionados con enfermedad metastásica: invasión tumoral o remodelación ósea
después de tratamiento.
En el presente estudio el factor evaluado es
la invasión tumoral al hueso asociado a actividad elevada de la isoenzima. En otros estudios
que no hacen parte del objetivo del presente,
se evalúa su utilidad para el seguimiento de
la enfermedad metastásica. Siempre se debe
tener en cuenta que hay otras entidades, es-
pecíficamente las enfermedades metabólicas
óseas, que pueden alterar la actividad de la
fosfatasa alcalina ósea y estas se deben tener
en cuenta en el momento de utilizar la prueba,
como diagnósticos diferenciales. En el presente
estudio los pacientes con dichas enfermedades
fueron excluidos.
La gamagrafía ósea se ha considerado el
gold estándar en la detección de metástasis
óseas en cáncer de próstata. Nuestros resultados informan una sensibilidad del 83,8%
y una especificidad de 78% datos que son
similares a los descritos en la literatura para
la gamagrafía ósea1,2.3,4,12. En los estudios previamente realizados se evalúa la sensibilidad
y especificidad de la prueba en conjunto con
el PSA mostrando una sensibilidad del 95%.
Nuestro estudio es el primero en la literatura
que aporta información de la fosfatasa alcalina ósea evaluada sola, sin el PSA, aportando
unos resultados estadísticamente significativos
para considerarla de utilidad en la detección
de metástasis óseas, ya que su sensibilidad y
especificidad son similares a las reportadas
en la literatura para la gamagrafía ósea. Hay
otros resultados que nos dan una ayuda en el
paciente con cáncer de próstata para sospechar
enfermedad metastasica y que corroboran lo
reportado previamente en estudios sobre PSA,
edad, escala de Gleason y metástasis óseas1,2,3,4.
La mayor incidencia de metástasis óseas se encontró en los grupos de mayor edad (mayores
de 70 años), en los grupos con valores de Gleason mayores (3 + 3, 4 + 3 y 3 +4) y en los grupos
con PSA superiores a 30 ng/ml y obviamente
en el grupo de PSA superior a 100 ng/ml. El
factor interesante del presente estudio es que
en dichos grupos de mayor riesgo, la fosfatasa
alcalina ósea fue positiva en los mismos grupos en los que la gamagrafía ósea fue positiva,
confirmando la utilidad de la prueba evaluada
en la detección de metástasis óseas en cáncer
de próstata.
En nuestro estudio la fosfatasa alcalina
ósea fue capaz de detectar metástasis óseas
de cáncer de próstata en los grupos de riesgo,
ya descritos en la literatura previamente, y
es igual de útil y sensible que la gamagrafía
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Conclusiones
La fosfatasa alcalina ósea es una prueba
de alta sensibilidad y especificidad para el
estudio de metástasis óseas en pacientes con
cáncer de próstata. Su sensibilidad y especificidad para detectar enfermedad metastasica,
son similares a las reportadas en la literatura
para la gamagrafía ósea. Su utilidad es igual
que la gamagrafía ósea para detección de
metástasis óseas en los grupos de riesgo (PSA
superior a 30 ng/ml, score de Gleason alto). Se
necesitan más estudios de la fosfatasa alcalina
ósea en metástasis de cáncer de próstata para
poder considerar la prueba de uso rutinario y
considerarla como el estándar en reemplazo
de la gamagrafía ósea en el estudio de estos
pacientes.
La fosfatasa alcalina ósea es una prueba de
gran utilidad en el estudio de pacientes con
cáncer de próstata en quienes se sospecha la
presencia de metástasis óseas.
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UROLOGIA COLOMBIANA
ósea para detectarlas. Puede considerarse
una herramienta que puede acompañar a la
gamagrafía ósea y a la clínica en el estudio
de enfermedad metastasica ósea en cáncer de
próstata. Se necesitan más estudios en el futuro
evaluando esta prueba para poder considerar
su uso como reemplazo de la gamagrafía como
prueba estándar en el estudio de enfermedad
metastásica en cáncer de próstata.