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Centellografía Ósea
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La centellografía ósea no es un estudio dinámico como el realizado en la centellgrafía cardica.
Sistema Óseo
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Al igual que otros sistemas y órganos del cuerpo humano, el sistema óseo se compone de células vivas. Este
sistema está calcificado por lo que es de consistencia dura.
 El esqueleto está formado por hueso y cartílago, integrándose con muchos huesos de variadas formas y
tamaños. Se compone aproximadamente por:
o 5 a 10 % Agua
o 25 a 30 % Materia orgánica (Colágeno y Células)
o 65 a 70 % Materia inorgánica ( Minerales). Es importante debido que aquí es donde se va a depositar el
radiofármaco.
 A través de la vida los minerales del esqueleto están siendo recombinados activamente por lo que la estructura
ósea esta constantemente reabsorbiendo y reformando. Las células que forman el sistema óseo son:
o Osteoblastos: Son las células formadoras de hueso, secretan colágeno y forman una matriz a su alrededor
que luego se calcifica. AL reportar una centellografía ósea.
o Osteocitos: Son células encargadas de la resorción ósea.
o Osteclastos: Células más especializadas, multinucleadas que erosionan y resorben el hueso previamente
formado.
 El hueso está formado por una porción esponjosa (trabecular) y por una parte más densa, que es la cortical. Es
de importancia puesto que el radiofármaco que se utiliza se va a depositar en la corteza.
Fisiología Ósea
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El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción. Este fenómeno equilibrado, denominado
proceso de remodelado, permite la renovación de un 5-15 % del hueso total al año en condiciones normales;
mientras que en un neonato es de aproximadamente el 100%, puesto que presenta una actividad osteoblástica y
metabólica mucho más aumentada.
El remodelado óseo consiste en la reabsorción de una cantidad determinada de hueso llevada a cabo por los
osteoclastos, así como la formación de la matriz osteoide por los osteoblastos y su posterior mineralización.
Es importante destacar que todos los procesos de reabsorción, síntesis y remodelado óseo es mediado por
hormonas.
División del Esqueleto
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Esqueleto Axial: Es el eje central; Cráneo, Columna vertebral, Sacro, Costillas y Esternón. Aquí se van a localizar
la mayoría de las lesiones metastásicas.
Esqueleto Apendicular: principalmente formado por Huesos largos (extremidades).
Funciones del Esqueleto
1. Estructura de sostén
2. Da capacidad de movimiento
3. Protección a órganos internos
4. Esencial en la formación de elementos sanguíneos
5. Gran depósito de minerales
6. Remodelación a lo largo de toda su vida
Fármacos en las imágenes Óseas: La gran mayoría están basados en compuestos profólicos (?):
1.
2.
3.
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Etilenhidroxidifosfonato ( HEDP )
Metilendifosfonato ( MDP ). Este es el que se está usando en el servicio en este momento.
Hidroximetilendifosfonato ( HMDP )
La utilización de uno u otro fármaco es indiferente, se utiliza el medicamento que se encuentre disponible y en la
CCSS, probablemente el que presente monos costos.
Captación de Difosfonatos por el Hueso
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Se debe recordar que generalmente se cita a un paciente y al igual que en la centellografía de perfusión
miocárdica; es un estudio “no invasivo,” lo único que se necesita es inyectar un fármaco marcado con T99m. EL
HEDP o los bifosfonatos son son el “Taxi” que lleva la partícula radioactiva a la estructura ósea del paciente.
Recalcar que lo que se cambió fue el fármaco, para llevar la partícula radioactiva al sitio de interés, en este caso
el hueso, no corazón.
Contenido de calcio: La captación de estos medicamentos depende del contenido de calcio del tejido, a mayor
contenido de Ca2+ en el hueso mayor captación, se deposita casi por completo en la superficie inorgánica de
fosfato de Calcio, antes que en la matriz inorgánica. El fosfato de Calcio en el hueso inmaduro, toma al trazador
(difosfonatos), en esta fase de formación de nuevo hueso que conlleva la formación de cristales de
hidroxiapatita en el hueso maduro.
Fujo sanguíneo: También se relaciona al flujo sanguíneo (a mayor flujo mayor captación) y la tasa de formación
ósea (por remodelación). El flujo sanguíneo es el principal determinante en la captación del radiotrazador. Si el
flujo sanguíneo cae; también la captación disminuye. Por esta razón los estados de hiperemia se relacionan a un
aumento de la captación (procesos inflamatorios de tejidos blandos).
Ya a las 2 a 3 horas puede observarse el depósito del material en la superficie ósea, mientras que el exceso de
difosfonatos será excretado vía renal.
Centellografías óseas con difosfonatos
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Actualmente representa aproximadamente una tercera parte de todos los estudios realizados en medicina
Nuclear.
 Hace una década la mayoría de las solicitudes 95% eran por enfermedad ósea metastásica.
 El 60% de los usos de la centellografía ósea se encuentra relacionado con patología oncológica. No obstante, hay
otras utilidades de este estudio en las que no está relacionado con cáncer.
 Método de diagnóstico NO INVASIVO
o Altamente Sensible
o Pobre especificidad.
Indicaciones:
o
Diagnóstico de Enfermedad metastásica (20%). Cáncer de próstata, cáncer de mama; el médico necesita
saber si tiene o no metástasis a tejido óseo ya que de eso depende el manejo que se le realice al paciente.
o Seguimiento de Pacientes con enfermedad metastásica (40%).
o Aplicaciones ortopédicas (20%). Prótesis de rodilla, cadera, pines, placas.
o Tumores primarios de hueso (5%).
o Diagnóstico de infección (Osteomielitis) (5%).
o Otros: (10%)
 Enf. De Paget
 Enf. Metabólicas
 Deportivas
 Displasia Fibrosa
 Osteonecrosis
 Osteomalacia
 Viabilidad ósea
 Traumas y Lesiones  Miositis Osificante
Artritis
 Recordemos que: La invasión de los huesos por un tumor maligno es debida en el 99% de los casos a metástasis
óseas (MO) y en un 1% a tumores primarios del hueso.
Tumores que dan metástasis con mayor frecuencia a Hueso**(Pregunta probable de examen):
1. Mama
2. Próstata
3. Pulmón
4. Riñón
5. Tiroides
Tumores Óseos Primarios
Malignos
Benignos
1- Sarcoma osteogénico
1- Ostema Osteoide
2- Sarcoma de Paget
2- Osteoclastoma
3- Sarcoma de Ewing
3- Quistes Óseos
4- Condrosarcoma
Porqué realizar una centellografía ósea con bifosfonatos?
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Caso: Se tiene un paciente con Cáncer de mama o Cáncer de próstata y se quiere saber si presenta
metástasis óseas. Se le realiza una serie ósea metastásica radiológica o se realiza un gamagrafía óseo rastreo
de cuerpo entero?? Probablemente se irradie al paciente muchísimo menos al realizar una gamagrafía, y
presenta mayor sensibilidad (puesto que es un estudio funcional, como se mencionó anteriormente. Pues se
basa en el remodelado constate que presenta el tejido óseo y si se tiene una metástasis o una injuria en
hueso, ese remodelado va a encontrarse mucho más aumentado y se va a poder detectar desde antes de
presentar pérdida de gran parte de la matriz ósea en contraste con el estudio radiológico; para que la serie
radiológica sea positiva por metástasis se necesita la destrucción lítica del tejido óseo de aproximadamente
el 30-50%).
o La gammagrafía ósea con tecnecio-99 es de extremado valor para la detección de MO.
o Mientras que con la radiología convencional para que la lesión aparezca es necesario que el hueso haya
perdido del 30% al 50 % del componente mineral, la ganmagrafía muestra la invasión ósea mucho más
precozmente.
Fases de la Centellografía Ósea
1. Primera Fase (Flujo): Representa el suministro vascular del radioisótopo. Se pone al paciente en la camilla
debajo de la gamacámara, se inyecta al paciente. Se coloca el área de interés (no es posible realizar un flujo
de cuerpo entero) y se va a observar la llegada del radiofármaco al sitio de interés (supóngase ostemielitis
en codo), entonces la información que nos brinda es del suministro vascular del radiofármaco al área en
estudio, si se encuentra aumentada, o no esta aumentado ese flujo vascular (captación va a estar
relacionado con el flujo).
2. Segunda Fase (Pool Sanguíneo o Equilibrio): Representa una combinación de la distribución del trazador
entre el espacio vascular y los fluidos extracelulares óseos. En procesos inflamatorios se va a presentar un
aumento en el pool sanguíneo.
3. Tercera Fase (Tardío): Es la que se realiza en la mayoría de los estudios gamagráficos. En este se inyecta al
paciente en un cuarto aparte, no es necesario inyectarlo debajo de la gamacámara (no es un estudio de
flujo) y se le dice al paciente que vuelva en 3 horas, este es el tiempo que se necesita para que el
radiofármaco se deposite en la estructura ósea, en la parte inorgánica. Representa la actividad osteoblástica
en la formación de hueso nuevo.
Estudios de tres fases
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Facilita el estudio de enfermedades óseas.
Muestra la vascularidad de un área específica o sea que muestra cuanta sangre llega al área de interés.
(Flujo-Pool). Por tanto si se sospecha de un tumor metastásico con gran vascularidad se realiza un estudio
de tres fases. Si se tiene una sospecha de Osteomielitis también se realiza tres fases. Sin embargo si el
paciente se envía para estudiar enfermedad ósea metastásica no se realiza un estudio de 3 fases, se realiza
solo estudio de la tercera fase.
El estudio tardío demuestra ubicación, tamaño y grado de la lesión. En el estudio metastásico lo que más
nos interesa son los estudios de tercera fase, por esta razón se saltan las fases de flujo y equilibrio.
Imágenes Centellográficas en sintema Esqueletico.
Esta imagen muestra un estudio de gamagrafía osea de rastreo de cuerpo
entero cabeza a pies, anterior, posterior y dos laterales. Todo estudio rastreo
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de cuerpo entero es lo que se muestra en la imagen. Hay algunas instituciones que omiten algunas
proyecciones, si muestran menos que las presentes en la imagen no es un rastreo de cuerpo entero.
Anterior, posterior y laterales.
En los estudios de medicina nuclear, el estudio comparativo izquierda-derecha es fundamental. Si se
presenta de manera simétrica es probable que sea un hallazgo normal.
Además, a pesar de ser el estudio de centellografía un estudio funcional, es posible identificar cada una de
las estructuras anatómicas que componen el sistema esquelético. Cráneo, manubrio, cuerpo esternal,
costillas, huesos largos, huesos de la pelvis.
Como los bifosfonatos se van captando en las diferentes zonas de esqueleto dependiendo del flujo
sanguíneo, de la cantidad de calcio y de la tasa de remodelación que tenga una estructura. Por ejemplo en la
imagen anterior se observan las crestas iliacas más oscuras (más “negritas”), probablemente se debe a que
presentan una mayor tasa de remodelación.
Entonces aquellas estructuras que soportan más peso y se encuentran en constante movilidad
probablemente presentan una mayor tasa de remodelación que el resto del estudio, por lo que hay que
tomarlo en cuenta y NO pensar que “tiene metástasis en ambas crestas iliacas”; cundo no es cierto, es un
hallazgo normal.
Se puede también observar mayor captación a nivel de los hombros, en la cintura escapular, pues esta
representa una articulación que tiene una gran movilidad, remodelado y desgaste a lo largo de toda la vida.
Por lo que son zonas que están constantemente remodelándose en una tasa mayor que el resto de las
zonas. De igual manera se puede observar las zonas femorales, rodillas un poco más. En el caso de las
crestas iliacas se presentan con mayor actividad radioactiva probablemente por el componente de cercanía
con el detector, por lo que puede presentarse como zonas
calientes debido a que la distancia que tiene que atravesar
hasta los cristales detectores en menor que la que tiene que
recorrer los fotones presentes provenientes del sacro.
En esta otra fotografía, se muestra en comparación dos
estudios completamente normales, solo que se compara entre
adulto y adolecente, sin embargo en la imagen de la derecha
(adolecente) se observan zonas mucho más calientes, esto se
debe a que en este paciente no se han cerrados los núcleos de
crecimiento, por lo que se presentan áreas de actividad muy
intensa debido a que se encuentra en crecimiento.
En la siguente imagen se puestra un estudio que es bastante
normal, excepto por una lesión en el radio; que si se observa el
radio contralateral no se presenta. Se presenta ampliada la
imagen. Es necesario afinar la visión para evitar que pasen estudios
anormales como normales en lesiones pequeñas como la que se
muestra.
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La siguiente se trata de un estudio de tercera fase en la
cual seguramente se envió para estudio de enfermedad
metastásica o neoplasia primaria ósea. Y se observan esas lesiones.
Cabe destacar que para poder visualizar estas imágenes fue
necesario inyectar el radiofármaco y esperar 3 horas para que el
bifosfonato se deposite en la matriz ósea.
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En algunas ocasiones el exceso de actividad se puede observar en algunos tejidos blandos, como es posible
observar en la imagen anterior la figura de los riñones, puesto que el exceso de actividad es eliminado por
riñón. Por este motivo también se debe esperar en gran medida para realizar la gamagrafía, para aumentar
la diferencia de la actividad de fondo con el órgano blanco (en este caso hueso). Si se realiza una gamagrafía
muy rápido se va a presentar mucha actividad de fondo; de los tejidos blandos, los cuales van a interferir
con lo que se desea visualizar. Por lo que se tiene que dar un poco más de tiempo.
La necesidad de mayor cantidad de tiempo para la mayor diferenciación entre hueso y tejidos blandos esta
dado por varios factores: edad, función renal, grado de hifratación (se inyecta al paciente y se le dice que
tome mucha agua y que vaya mucho al baño).
El próximo estudio es también anormal, es un estudio
sumamente sensible pero muy poco específico. Sin
embargo, existe una serie de patrones bien reconocidos
que sugieren la etiología de la alteración de los estudios,
como es el caso de la imagen mencionada, que presenta
un patrón de enfermedad ósea metastásica. En este se
presentan múltiples zonas de hipercaptación que
involucran principalmente en el esqueleto axial y en este
caso algunas lesiones en esqueleto apendicular; bóveda
craneana, huesos largos, huesos de las costillas, cuerpo
esternal, ambas clavículas, región femoral y acetabular
del lado derecho en anterior, huesos largos a nivel de
fémur, múltiples vértebras, en región posterior: huesos de la pelvis.
A veces es más fácil decir que es lo que está sano que decir lo que está comprometido.
Enfermedad ósea metastasica puede ser:
o Monostótica. Involucra un solo hueso.
o Poliostótica: involucra muchos huesos.
En esta otra imagen, se aprecia unos “huecos” a nivel de la ubicación de la vejiga u la uretra, esto se debe a
que el exceso de actividad se excreta por medio de orina y por tanto pueden quedar “contaminates” que
alteren la relación órgano blanco/tejidos blandos por lo que se retira la actividad presente en esa área.
En esta imagen se puede apreciar una lesión monostótica (solo una costilla). Después se debe cuestionar si
es benigna o maligna. En este caso la lesión en la costilla que se
extiende por la longitud de la costilla, sugiere metástasis.
()No es monostótico porque son dos. Se ve en la oblicua
de tórax que está exactamente sobre la costilla. Las lesiones
focales una debajo de la otra, a veces se ven hasta 5, son
lesiones traumáticas a las cuales se les llama “en rosario”.
Las rodillas se ven hipercaptantes pero se ven simétricas, sin
lesiones focales, esto hace pensar en patología ósea
degenerativa; se ve igual en las regiones tarsales, incluso se
ve el primer dedo, sin embargo esa es una zona de mucha
recarga, igual se puede ver la mandíbula en patología
periodontal o cuando la prótesis dental genera trauma en la
misma.
() La lesión tiene aspecto malo. La región distal del fémur
con áreas de hipercaptación y áreas fotodeficientes, con un
componente osteoblástico y osteolítico muy acelerado;
probablemente un tumor primario óseo (osteosarcoma,
condrosarcoma). A nivel del tejido mamario izquierdo se ve
un punto, que corresponde al algodón que utilizaron
posterior a la inyección del medio, que posteriormente la
señora colocó en su sostén, hay que tener estas cosas en
cuenta porque pueden confundir con metástasis.
()Este caso tiene una hipercaptación a nivel de riñón derecho. Hay
que pensar en diferentes cosas: monorreno (sin embargo en la
imagen se ven ambos riñones) y uropatía obstructiva. En este caso
se ve la pélvis renal dilatada, el fármaco se excreta por riñón, al
tener una uropatía obstructiva el medio se acumula y da esta
imagen. El paciente no consultó por esto, pero en el reporte se
indica: “La centellografía ósea de cuerpo entero no muestra áreas
de hipercaptación anormal que sugieran patología ósea metastásica,
sin embargo se ve acumulación de radiotrazante a nivel de la pelvis
renal derecha en probable relación a uropatía obstructiva, favor
ampliar investigación”
() Paciente acondroplásico con múltiples lesiones.
() Estudio anormal: Hay un área de focal de captación a nivel del
tercio distal de la tibia derecha. En este caso ayuda mucho la historia
clínica, porqué lo mandan, porque las lesiones monostóticas 10%
son metastásicas (excepto la del cáncer de mama que se encuentra
entre la unión del esternón y el manubrio esternal). En este caso el
paciente viene por mucho dolor en la tibia, si se ve detalladamente
se puede notar que el periostio está levantado un poco, con mucho
dolor nocturno, los analgésicos no le ayudan mucho. Es un osteoma
osteoide, una lesión benigna de la estructura ósea.
() Este paciente tiene un estudio anormal. Hay que notar
que es joven. La lesión está a nivel del trocanter mayor del
fémur derecho, hay una intensa captación a este nivel.
Presenta dolor nocturno, no duerme, los analgésicos no le
ayudan mucho. Los rayos X normal, tiene un osteoma
osteoide también.
() Estudio anormal. Evidente la deformidad a nivel del fémur izquierdo
involucrando la articulación de la rodilla y tiene otra lesión a nivel de la cresta
iliaca derecha (más evidente en la vista posterior). Enfermedad de Paget, que es
una lesión benigna.
() Es un estudio anormal. Son las cabezas del fémur, es
un niño; en la derecha se ve la fisis de crecimiento y la
cabeza femoral, en la derecha . En la imagen izquierda
no hay cabeza femoral, hay una zona fotodeficiente, es
una necrosis avascular de la cabeza femoral,
Enfermedad de Legg Calve Perthes. Rayos X negativo a
menos de que esté en un estado muy avanzado, se necesita de un 30-50% de destrucción de la lesión para que
se vea en los rayos, gamagráficamente se ve en los primeros estadíos bajo el principio de que lo primero que se
necesita para que se capte es flujo sanguíneo, si . Esto es una patología pediátrica.
() En este paciente se ve a nivel del seno sinusal una
región con hipercaptación, probablemente sinusitis.
Llama la atención lo negro de todo el estudio, no hay
siluetas renales, entonces cuando un paciente tiene
enfermedad ósea metastática, no poliostótica ni
monostótica, sino difusa, que inflitra todos los huesos,
prácticamente no deja fármaco para que se secrete por
la vía renal porque fue captado por la estructura ósea en
gran cantidad. Esto se llama SuperScan, significa
enfermedad ósea metastática difusa.
() Paciente con cáncer de mama. Presenta a
nivel de cara probable proceso inflamatorio, con
cambios degenerativos en la rodilla izquierda.
Además la imagen en el esternón corresponde a
metástasis. La paciente es monorrena. Además
el brazo izquierdo presenta linfedema
(concuerda con mastectomía).
() Paciente bailarina, atleta de alto rendimiento,
consulta por pubalgia. Rayos X negativo, centellografía
también negativa. Las lesiones por estrés, son frecuentes
en deportistas de alto rendimiento. En este caso se ve
muy simétrico todo. Donde primero se describieron
fracturas por estrés fue en caballos, posteriormente en
soldados. El tratamiento es únicamente reposo y
analgésicos.
() Medallón en Tórax, Región fotopénica (fotodeficiente) en Tórax
anterior, en este caso es un artefacto, error del tecnólogo, porque
este tipo de cosas se le deberían de quitar para realizar el estudio,
hasta se le ve la cadena si se ve con atención. Normalmente en las
gamagrafías se ven muy frecuentemente lesiones hipercaptántes, en
cambio fotodeficientes es menos. Se ven en lesiones tumorales muy
agresivas de muy rápido crecimiento que no dan tiempo a la reacción
osteoblástica normal, son lesiones muy destructivas. El área de la
vejiga se quita por computadora, extracción de la vejiga urinaria,
porque como ahí está la orina llena de fármaco se ve muy negro.
() Paciente con drepanocitosis, con infiltración a nivel de las
estructuras pulmonares, se llama calcifiláxis, es de mal
pronóstico. Se ve intensa captación en bazo.
() Este es un estudio de 3 fases, están las imágenes de flujo, de equilibrio e imágenes de pool. El médico
nuclear decide a quién le hace estudio de tres fases y a quién no. La gran mayoría de los que ya se vieron no se
les hace 3 fases, es un estudio de tercera fase para ver la localización, extensión y gravedad de la lesión en
especial en enfermedades metastásicas y tumores óseos benignos. Pero cuando hay procesos inflamatorios, o
no se está muy seguro y se quiere evaluar la vascularidad de alguna lesión, es útil el estudio de 3 fases. En el
mismo las imágenes iniciales se hacen inyectando al paciente debajo del detector porque lo que se quiere ver es
cómo llegó el flujo sanguíneo al área de lesión. Este paciente específicamente se quejaba de un dolor a nivel de
la cadera, renqueaba al caminar, le hicieron una radiografía sospechando que tuviera una fractura de cadera sin
embargo la radiografía fue completamente negativa. Se ve que hay aumento de la vascularidad a nivel de la
región coxofemoral del lado derecho, si se ve la imagen de equilibrio (???) se ve un área de captación
aumentada. Si se ve la imagen de tercera fase (→) se nota bien la lesión, diagnóstico: Fractura de cabeza
femoral.
Citrato de Galio 67 en el Diagnóstico de
Osteomielitis
Infección
Una infección es un proceso patológico causado por la invasión del organismo por microorganismo patógenos.
Estos patógenos que invaden el cuerpo, crecen y se multiplican en los tejidos. Los microorganismos infecciosos,
que constituyen la mayor parte de los patógenos, pueden ser virus, bacterias, hongos o protozoarios.
La infección puede ocurrir en cualquier parte del organismo.
 FOD (fiebre de origen desconocido).Para buscar focos de infecciones.
 Infecciones óseas (incluyendo osteomielitis y discitis).
 Infecciones pulmonares.
 Infecciones abdominales.
 Infecciones de prótesis vasculares.
 Infecciones de implantes protésicos.
 VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Citrato de Galio 67
Es producido por ciclotrón (no hay todavía, la UCR tiene un proyecto para comprar uno), con una T½ de 78 hrs,
la cual es bastante larga, da margen importante para poder “jugar” con el mismo y con los pacientes a los que se
realiza el estudio. y posee cuatro emisiones energéticas gama. Se manda a pedir a Canadá, los mandan todas las
semanas. Se pide con 1 o 2 semanas de anterioridad.
1. 93 keV (40% de abundancia)
2. 184 keV (24% de abundancia)
3. 296 keV (22% de abundancia)
4. 388 keV (7% de abundancia)
Las tres primeras son adecuadas para imágenes pero su baja presencia requiere de dosis altas, esto va a irradiar
al paciente un poco más de lo usual, por lo tanto se usa con mucha precaución.
Mecanismo de captación
La similaridad de la configuración atómica del galio 67 y el ión férrico nos ayudan a explicar la biodistribución del
Ga 67.
La transferrina y lactoferrina son proteínas que se metabolizan en el hígado y se asocian al Ga 67.
Hipótesis.
•
El Ga 67 se liga a los leucocitos que migran o que están presentes en los sitios de inflamación.
•
Los leucocitos que se degranulan en los sitios infecciosos depositan grandes cantidades de lactoferrina.
(Favorece que el citrato de galio se deposite en estos lugares)
•
El Ga 67 puede ser tomado por organismos patógenos vía ferritina (estos organismos almacenan hierro
intracelular)
Hay que tener presente que si se está investigando a un paciente por una infección, los antibióticos inhiben
estos procesos por los cuales se capta el citrato de galio, lo ideal es que el paciente llegue virgen, es decir,
sin ningún antibiótico en ese momento. La gran mayoría de los pacientes llegan con dos semanas de estar
tomando antibióticos, entonces puede ser que el paciente tenga una osteomielitis y se reporta como
negativo siendo un falso negativo simplemente porque el paciente está con antibiótico. Cuando se reportan
estos casos, se aclara que existe la posibilidad de que sea un falso negativo. Si el paciente tiene un esquema
antibiótico y la lesión sigue hipercaptante, podría indicar fallo terapéutico de estos fármacos. Muchas veces
se mandan pacientes para osteomielitis, y resulta que lo acaban de llevar a cirugía y le hicieron un raspado
óseo, esto hace que se de un proceso de remodelación a nivel donde le hicieron el raspado va a estar
captante.
Desventajas del Citrato de Galio 67
•
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Es producido por ciclotrón
Escasa relación órgano blanco / Fondo (son horribles, hay que usar la
imaginación)
Necesidad de repetir las imágenes a las a 72 hrs. antes de su
interpretación final. (a veces a los 5 días o semana después, para
comparar el estudio)
Se va a excretar por vía intestinal, entonces si preguntan por un proceso infeccioso a nivel intestinal es
muy difícil verlo porque va a estar lleno de actividad intestinal por el drenaje del citrato de galio 67.
Baja especificidad para detectar infección (puesto que también se capta por procesos tumorales e
inflamatorios).
Captación normal del Citrato de Galio 67
• En las primeras 24 hrs el 25% del Ga 67 es excretado via renal.
•
A la primera semana 10% es excretado por los intestinos.
•
El 65% remanente se distribuye de la siguiente manera en el cuerpo entero.
- Lacrimales (intensa capt.), parótidas y submandibular
con captación media .
- Captación en Timo en niños menores de 2 años.
Linfonódulos en adultos fumadores
Glándulas mamarias.
Hígado y bazo
Hueso
Tejidos blandos
Distribución Normal
Se capta a nivel de las glándulas salivales, lacrimales, muy
intensa actividad a nivel de la mucosa nasal, a nivel de hígado,
en bazo, y en este caso no se ve captación intestinal todavía.
() En esta imagen se ve a los 3 y a los 7 días, ya se ve
colon, también una estructura a nivel de tórax que habría
que definir a qué pertenece.
Estudio de tres fases en la osteomielitis + Ga 67.
Todo paciente en sospecha por un proceso osteomielítico debería someterse a un estudio óseo de 3 fases con
Difosfonatos (regional, localizada), y si aún persiste la duda debería someterse a un estudio complementario con
Citrato de Galio 67, el cual nos aportará información adicional. Este es comparativo, no se pide si no se le ha
hecho gammagrafía ósea.
Estudio de tres Fases en la Osteomielitis
Tres Fases MDP.
Osteomielitis aguda: Se caracteriza por aumento de la vascularidad (o sea, flujo aumentado), aumento de la
segunda fase (pool aumentado), y aumento de la tercera fase (aumento de captación en las imágenes tardías).
Es decir, 3 positivasOsteomielitis.
Artritis Séptica y Celulitis: Mostrarán también aumento de la vascularidad (Flujo y Pool), pero con imágenes
tardías normales o de baja captación (tercera fase negativa).
Citrato de Galio 67 en Osteomielitis.
Si se decide realizar un estudio para diagnóstico de osteomielitis con citrato de Galio 67, este siempre deberá
realizarse precedido de un estudio óseo con difosfonatos y nunca en forma aislada puesto que es un estudio
comparativo entre la distribución de ambos radiotrazadores en el área afectada.
Parámetros de Interpretación
Positivo si:
1- Aumento focal de la captación con Ga 67, mayor que la observada con el MDP.
2- Aumento focal de la captación con Ga 67, que no corresponde precisamente al sitio observado en el MDP.
Precauciones en la Interpretación
1- Uso de Antibióticos recientemente o en forma concomitante con el estudio. Estos interferirán con la
captación del Ga 67.
2- Pacientes conocidos por osteomielitis crónica donde la captación no es tan intensa.
() Paciente diabético. Pie diabético. Se manda para ver si tiene
o no osteomielitis. Las de MDP se ven feas, las de citrato de galio
están terriblemente peor. Se puede decir que tiene un poco de
intensa captación del segundo, tercero y cuarto captación
(especialmente en este). El estudio comparativo con citrato de
galio no capta nada, por lo tanto es negativo por osteomielitis.
Porque los factores que se necesitan es que el citrato de galio
sea más intenso o que tenga una distribución diferente, este
caso ni es más intenso ni tiene una distribución diferente, puede
ser que esté tomando antibióticos.
() Adulto joven. Se le hace una biopsia de médula ósea
esternal, posterior a esto hace un proceso inflamatorio
esternal local con secreción purulenta y se preguntan
¿Habrá hecho una osteomielitis? Probablemente la técnica
no fue tan a séptica. Acá está el estudio con MDP, se ve el
área intensa de hipercaptación
() En el citrato de galio también está captando, por lo tanto
sí tiene osteomielitis.
() Paciente con mayor captación en la mandíbula y área
fotodeficiente en el MDP, le estaban haciendo una reconstrucción. La
imagen con citrato de galio es incongruente, no calzan los sitios,
positivo por osteomielitis
() Paciente operado por cirugía cardiaca, se ven áreas
fotodeficientes donde partieron el esternón en MDP. El esternón se
ve completamente caliente, con un proceso inflamatorio asociado.
Citrato de galio caliente en esternón. Positivo por osteomielitis
() Positivo por osteomielitis en el primer ortejo.
Respuesta a pregunta: Hay sitios de MDP que no tienen la misma remodelación que me va a mostrar con citrato
de galio 67, y se van a acumular los focos infecciosos en sitios distintos que es donde se acumula el citrato de
galio 67, eso lo puedo ver sólo con éste. Si se tiene un estudio MDP con tres fases positivas no hace falta hacer
un citrato de galio, hay una sensibilidad de 90%, pero si queda duda, el citrato de galio lo único que hace es
aumentar la sensibilidad de las tres fases por encima del 90%
Transcrito por: Josué Beita, Marco Vega.