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PROGRAMA NAVEGADOR DE CONTROL DE CÁNCER DE MAMA Y CÁNCER CERVICAL
(BCCCNP)
REGISTRO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Octubre 2015
_____________________ (agencia) ofrece el Programa Navegador de Control de Detección de Cáncer
de Mama y Cáncer Cervical (BCCCNP). Este programa para detección apoyado por el Gobierno Federal
es parte de un plan nacional para reducir el número de mujeres sin seguro médico que fallecen a causa del
cáncer de mama o cáncer cervical.
EL PROPÓSITO DE ESTE PROGRAMA
El propósito de BCCCNP es detectar si una mujer tiene cáncer de mama o cáncer cervical y referirla para
tratamiento. Exámenes regulares de detección pueden ayudar a descubrir el cáncer cuando aún es muy
pequeño. Si se encuentra el cáncer antes de que se extienda a otras partes del cuerpo mejoran las
probabilidades de supervivencia de las personas (pero no es una seguridad).
QUE LE OFRECE EL PROGRAMA
1. Este programa ofrece los siguientes servicios a mujeres elegibles.
a. Los servicios de detección de cáncer de mama y/o cáncer cervical pueden incluir los siguientes
exámenes:
• Un examen clínico de mama regular
• Una mamografía regular
• Un examen pélvico regular
• Una prueba de Papanicolau cada tres años, dependiendo de su historial médico
b. Se proporcionan servicios de seguimiento (“diagnóstico”) cuando el resultado del examen de
detección del cáncer de mama o de cuello uterino es anormal
 Si en el examen/prueba se identifica una anormalidad en el pecho o en el cérvix, usted será
referida para servicios de seguimiento de diagnóstico
2. Requisitos del programa: (INICIALES _______)
a. Una vez inscrita se me preguntará si tengo seguro médico. Seré elegible para recibir los
servicios del programa si:
 Mi seguro médico NO cubre los exámenes de detección de cáncer de mama/cervical o los
servicios de diagnóstico que necesito, O
 Mi seguro médico tiene un deducible muy alto que se debe de pagar antes de recibir los
servicios y no puedo pagar el deducible
b. Costo de los servicios de detección
 Voy a recibir los servicios de detección de cáncer cervical y/o de mama sin costo.
 Es posible que mi médico me recomiende otras pruebas o procedimientos no relacionados
con el programa.
 Si estoy de acuerdo en hacerme estas pruebas o procedimientos adicionales o
procedimientos, el programa no podrá pagar por ellos y yo seré responsable de los cargos.
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SEGUIMIENTO DE RESULTADOS DE DETECCIÓN ANORMALES
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5.
(INICIALES ______)
Seré informada de los resultados de mis exámenes de detección y de cualquier seguimiento
adicional necesario.
Es mi decisión si deseo o no seguir las recomendaciones para el seguimiento de cualquier resultado
anormal.
Si algún resultado de las pruebas de detección es anormal, la agencia de BCCCNP me ayudará a
programar exámenes de seguimiento.
No todos los servicios de seguimiento son gratuitos. La agencia BCCCNP no puede pagar por
todos los exámenes de diagnóstico, exámenes y/o cargos adicionales que se relacionen con las
pruebas de diagnóstico recomendadas. Si usted no puede pagar, la agencia BCCCNP le ayudará
para que reciba los servicios que necesita.
Si tiene otro proveedor de salud, él/ella será informado de los resultados de sus exámenes, si usted
proporciona permiso por escrito.
SI SE DIAGNÓSTICA CÁNCER DE MAMA O EL CÁNCER CERVICAL (INICIALES _____)
1.
2.
3.
BCCCNP no paga por ningún servicio de tratamiento para cáncer de mama o cáncer cervical.
Si se diagnostica cáncer de mama o cáncer cervical, la agencia BCCCNP determinará si soy
elegible para un programa especifico que me proporcionará cobertura médica durante mi
tratamiento para cáncer. Al escribir mis iniciales arriba, yo entiendo que una vez que he terminado
mi tratamiento de cáncer yo ya no soy elegible para el BCCCNP, esta cobertura médica terminará.
Si yo no soy elegible para participar en este programa de tratamiento, el BCCCNP se asegurará de
que sea referida a proveedores de salud que me ayudarán a recibir tratamiento contra el cáncer.
COSAS QUE NECESITO SABER SOBRE PRUEBAS DE DETECCIÓN
RIESGOS:
1. Los riesgos asociados con las pruebas de detección (mamografía, Papanicolau) son mínimos.
2. Puedo solicitar y recibir cualquier información que la agencia BCCCNP o proveedor tengan,
ayudan a explicar los procedimientos de pruebas de detección y los riesgos.
3. Puedo hacer preguntas en cualquier momento.
LIMITACIONES DE LOS PRUEBAS DE DETECCION
1. Ninguna prueba de detección es 100% exacta. Algunas veces las pruebas de detección pueden no
detectar una anomalía, o pueden mostrar una anomalía cuando no existe.
2. Resultados normales de las pruebas no previenen que el cáncer pueda desarrollarse más tarde.
Exámenes regulares y repetitivos son importantes.
3. Un resultado anormal no siempre significa que tenga cáncer. Sólo pocas mujeres que obtienen
resultados anormales de detección después de más exámenes, serán diagnosticadas con cáncer de
mama o cáncer cervical.
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que
ESTOY DE ACUERDO EN:
1. Ser contactada cuando sea tiempo de programar la cita para el siguiente examen de detección.
2. Repetir las pruebas de detección recomendadas por mi médico.
3. Ser contactada si es necesario programar citas de seguimiento.
He podido hacer preguntas sobre este programa y de esta forma y se han respondido mis preguntas.
Basado en lo que he comprendido de este programa de detección y seguimiento, quiero inscribirme. El
número telefónico de la agencia BCCCNP es
(_____/______-___________)
___________________________________________________________________________________
Firma del Cliente
Fecha
___________________________________________________________________________________
Firma de la persona que obtiene el registro de consentimiento informado
Fecha
EL CONTENIDO EN ESTE FORMA SERÁ VIGENTE DURANTE UN AÑO A PARTIR DE LA
FECHA EN QUE SE FIRME.
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PROGRAMA NAVEGADOR DE CONTROL DE CÁNCER DE MAMA Y CÁNCER CERVICAL EN
MICHIGAN (BCCCNP)
AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION
YO ENTIENDO QUE:
 Cualquier información que se obtenga acerca de mi, será confidencial.

Al firmar esta forma otorgo permiso para compartir mi información con aquellos proveedores/agencias
enlistadas abajo.

Solamente la información acerca de mí que no me identifique se usará en reportes de grupo o para otros
propósitos científicos referentes a cáncer de mama y cáncer cervical.

Tal vez se me preguntará en los próximos años acerca de mi salud del cérvix o pecho, o mis experiencias
con este programa de detección. Yo entiendo que no tengo obligación responder a estas preguntas. Si lo
hago, no me tendré que identificar.
DOY MI PERMISO Y ESTOY DE ACUERDO EN:


Proporcionar información a la agencia BCCCNP acerca de mí, incluyendo mi historial de salud y reportes
de evaluaciones, pruebas de diagnóstico y procedimientos referentes a cáncer de mama o cáncer cervical.
Doy permiso a la agencia BCCCNP dar información referente a mis cuidados médicos:
o
Mi médico/proveedor de servicios médicos
o
Cualquier médico consultor
o
Cualquier clínica u hospital que pueda ser referida
o
Cualquier otro individuo designado por mi
o
El Departamento de Salud Comunitaria de Michigan u otros Departamentos del Estado de
Michigan
He podido hacer preguntas sobre este programa y de esta forma y se han respondido mis preguntas. Basado en lo
que he comprendido de este programa de detección y seguimiento, quiero inscribirme. El número telefónico de la
agencia BCCCNP es (_____/_____-___________)
___________________________________________________________________________________
Firma del Cliente
Fecha
___________________________________________________________________________________
Firma de la persona que obtiene el registro de consentimiento informado
Fecha
EL CONTENIDO EN ESTE FORMA SERÁ VIGENTE DURANTE UN AÑO A PARTIR DE LA FECHA EN
QUE SE FIRME.
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