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Historia del tratamiento
conservador del cáncer de la mama
Dr. Daniel H. Allemand
Especialista en Patología Mamaria
Hospital Juan A. Fernández.
Buenos Aires
Daguerrotipo de la primer cirugía con anestesia general 1847
Primer ensayo de RX en el
tratamiento del cáncer de
mama. Georges Chicott.
París 1097
LA PRUDENCIA.........
Los resultados dependen de prestar atención a
todos los detalles
" Si usted esta operando mis mamas, piense que esta operando mi cara ". J. Caldwell. 1994
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
CIRUGIA
CONSERVADORA
=
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
ANTE LA MASTECTOMÍA INEVITABLE ,
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA
ROL DE LA INFORMACIÓN….
Surgeons may recommend mastectomy because of a
clinical contraindication to BCS, such as multicentric or
multifocal disease, or because the removal of a large
tumor would result in poor cosmesis. Additionally,
some surgeons may continue to harbor the opinion that
mastectomy is clinically superior to BCS particularly
because of the lower risk of local disease recurrence.
Patient Involvement in Surgery Treatment Decisions for Breast Cancer
Steven J. Katz, Paula M. Lantz, Nancy K. Janz, Angela Fagerlin, Kendra Schwartz, Lihua Liu, Dennis Deapen,
Barbara Salem, Indu Lakhani, and Monica Morrow
Mas información…
Patients may prefer mastectomy over BCS because
of concerns about recurrence of disease, recovery
from surgery, or side effects of radiation
treatment. ?????
Because post-BCS radiation has been shown to reduce local recurrence
as well as to improve both disease-free and overall survival in women
with localized breast cancer , it is recognized as an indicator of quality of
care . Our finding of associations between this procedure and referring
physician characteristics may therefore support other evidence that
certain subgroups of breast surgeons have deficiencies in training or
continued education and practice
RT luego de cirugía conservadora
Indicación de RT:
Estadios 1 o 2 de cáncer de mama en 1992: 85%;
en el 2005: 75% (p<0.001)
Tendencia observada para todos los grupo de edades.
27% de las pacientes de <55 no recibían RT luego de la cirugía
conservadora en el año 2005.
Similares hallazgos fueron publicados por Freedman et al. JCO 2009
Virnig BA, et al. SABCS 2007
La menor extensión de la cirugía
Los pioneros
• En 1948, Patey y Dyson, del Hospital Middlesex de Londres
publican un breve reporte describiendo la Mastectomía Radical
Modificada.
• Se preservaba el pectoral mayor (PM), por lo tanto el resultado
estético era superior.
• Los autores llegaban a la conclusión que los resultados eran
similares a los de la Mastectomía Radical de Halsted.
• Rápidamente este tipo de cirugía alcanzó gran difusión y se
convirtió en el estándar del tratamiento del cáncer de mama
Los primeros intentos
• Mc Whirter, cirujano de Edimburgo presenta como opción la Mastectomía
Simple + RT de alto voltaje.
• Punto de partida de los intentos conservadores.
Los puntos considerados (casi
actuales)
•
•
•
The most important feature of this method is the substitution of radiotherapy for surgery in
the treatment of the axilla. The decision to do so was taken because when the axilla is not
involved by malignant cells it appears unnecessary to carry out an axillary dissection, and
when the axilla is involved the results of surgical dissection are poor.
The fact that a five year survival rate of 29 per cent. was obtained in the advanced cases
without distant metastases indicates that radiotherapy, even in such adverse circumstances,
is an effective method of treating the axilla. It is therefore not surprising that this same
method of treatment in operable cases should be associated with a survival rate much higher
than that obtained by radical mastectomy.
A high standard of radiotherapy is essential and adequate dosage must be given. It is most
important to appreciate that simple mastectomy and a low standard of radiotherapy will be
associated with results poorer than those obtained by radical mastectomy without any
radiotherapy
EVOLUCION
DEL MANEJO DEL CANCER DE MAMA EN LOS
EVOLUCION DEL MANEJO DEL CANCER DE MAMA EN LOS ULTIMOS
ULTIMOS
TREINTA
TREINTA
AÑOS AÑOS
Meeting de la OMS realizado en Ginebra en diciembre de
1969
Ensayo propuesto sobre la posibilidad de la preservación de
la mama en las pacientes con cáncer:
“….las premisas que permiten plantear el tratamiento conservador en el
cáncer de mama son: 1) que el pronóstico del cáncer de mama depende
principalmente del desarrollo de la enfermedad metastásica y solamente
en mucho menor grado del tratamiento local, con sus severas secuelas
debido a las mutilaciones, 2) que el tejido mamario es radio-sensible…”
“Est
Est--on autorisé a practiquer une tumorectomie simple suivie de
radiotherapie en cas de tumeur mammarie
mammarie”
” J. Rad., 41 137:139. 1960
Jean M Spitalier
(1922-1990)
Termografía infrarroja
“el enano caliente”
En 1983 Spitalier y Amalric presentaron 4160 tratados
desde 1960 (T ≤ 5 cm)
NO randomizado
Sobrevida a:
5 años
85%
10 años
75%
15 años
55%
Mastectomía de rescate: 14% a 10 años
JEAN MARIE SPITALIER (1922-1990). Desarrolló su carrera en el Centro
Contra el Cáncer de Marsella. Como ya hemos dicho fue pionero desde 1960
en el tratamiento conservador del cáncer de mama, habiéndonos dejado
una gran estadística de mas de 8000 casos tratados, así como habiendo
formado a más de 500 mastólogos, termografistas y oncólogos.
La realidad actual
• Dijo :
• Conozco muchas mujeres que viven luego de haber sido
operadas por un cáncer de mama.
• Pero no conozco ninguna que viva con cáncer de mama,
sino tuvo un tratamiento loco-regional adecuado.
Zagreb – Croacia – mayo del 2006
LAS EVIDENCIAS MAS ROBUSTAS
EL UNICO PARADIGMA
• TRATAMIENTO
LOCAL
ADECUADO
• TRATAMIENTO
SISTÉMICO
ADECUADO
• TC y/o MRC y R
• ADYUVANCIA
La información adecuada
MRI
The frequent use of preoperative MRI (increased from 10% in 2003 to 23% in 2006) and an increase in
the proportion of women undergoing mastectomy (increased from 29% in 2003 to 41% in 2006).
Women who underwent a preoperative MRI were more likely to undergo mastectomy (53%) than
women who did not have a preoperative MRI (36%). A preoperative MRI was an independent
predictor of a women undergoing mastectomy
Una de las causas
RNM Preoperatoria
5464 Cirugías por Ca. de Mama Inicial. Mayo Clinic
1997 – 45 % de Mastectomías
2003 – 30 % de Mastectomías
2006 – 43 % de Mastectomías
2003 – 11% RNM
2006 – 22% RNM
American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2008 Annual Meeting - Presscast
LA ENFERMEDAD RESIDUAL
ELIOT (Electron Intra-Operative
Therapy)
• Remoción del cáncer con márgenes
suficientes.
• Reconstrucción del lecho quirúrgico.
• Protección de la pared torácica.
• Ubicación del colimador.
• Realización del tratamiento radiante
EL NUEVO RELATO…..TODO SE PUEDE
RECONSTRUIR…..????
LA SENSIBILIDAD DEL COMPLEJO AREOLA PEZÓN
NO……MORBILIDAD DEFINITIVA
PERO ……las evidencias
NO TODO LO QUE RELUCE ES ORO
UN NUEVO PARADIGMA
Del concepto
de“ máximo
tratamiento tolerable”
Al concepto
de“ mínimo
tratamiento efectivo”
Hay hombres que luchan un día y son buenos.
Otros luchan un año y son mejores.
Pero están los que luchan toda la vida.
Esos son los imprescindibles.
Bertold Brecht.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
LUZ POR FAFOR Y MUCHAS
GRACIAS POR LA ATENCIÓN