Download Aportes del Laboratorio de Microbiología

APORTES DEL
LABORATORIO DE
BACTERIOLOGÍA EN EL
USO ADECUADO DE LOS
ANTIBIÓTICOS
El laboratorio de microbiología
desempeña un papel clave en:
Dx de las enfermedades infecciosas
Control de las infecciones
Detección de los MO resistentes para evitar su
diseminación
Definición del tratamiento ATB y el uso adecuado de
los mismos
El buen funcionamiento de un
laboratorio de microbiología requiere:
capacitación permanente
Microbiólogo avezado
dedicación
actualización constante
Estrecha colaboración entre el médico que solicita el
estudio y el microbiólogo que lo realiza
Accionar multidisciplinario
El campo de la microbiología es particularmente complejo
y está en constante cambio.
Resulta necesario avanzar a la par de los últimos progresos.
Esta realidad exige que el microbiólogo
esté alerta a los cambios y no podrá desconocer:
• La metodología del manejo de las muestras microbiológicas
• El abordaje de las patologías infecciosas
• Los métodos de dx
• Los agentes patógenos emergentes y re-emergentes
• Las R naturales
• Los perfiles de R adquiridas
• Las pruebas confirmatorias de identificación de género y especie
• La evaluación de los puntos críticos en las pruebas de sensibilidad
• La evaluación del método utilizado
• La detección de “R” de bajo nivel o de difícil detección
• La evaluación de la reproducibilidad de los resultados
• El registro de control de las resistencias locales
Factores más relevantes a tener en
cuenta en las pruebas de
susceptibilidad a los ATB (elección de
los discos)
Edad y condición inmunológica del paciente
Localización de la infección
PK y PD del antibiótico
MO aislado y el espectro de acción del ATB
Conocimiento de las “R” naturales de cada MO
Los mecanismos de “R” de bajo nivel o de difícil
detección
Quien realice el ATB debe tener en cuenta la edad del
paciente, por antibióticos contraindicados o de uso
restringido por ej niños. La utilización de quinolonas como
ciprofloxacina en niños menores de 18 años debe
considerarse excepcional, dado el elevado riesgo de efectos
secundarios graves, especialmente relacionados con el
cartílago de crecimiento de los huesos largos
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 865- 880
Pediatr Infect Dis 2008; 14: 429-435
Estado de embarazo es otro dato a tener en cuenta en el
momento de realizar el ATB.
Durante la gravidez, la infección puede tener consecuencias
negativas para la madre y el feto; aspecto muy importante al
seleccionar la terapia más adecuada desde el punto de vista
riesgo/beneficio
De existir alternativas de prescripción, hay
ATB que deberían evitar usarse
Ej de ellos son:
La trimetoprima
antifólico
La nitrofurantoína usada en el tercer trimestre del
embarazo, o en niños menores de un mes
aparición
de anemia hemolítica secundaria a falta de maduración
de los sistemas enzimáticos
La eritromicina
un aumento del riesgo de
cardiopatías septales.
Las tetraciclinas
defectos de coloración y una
hipoplasia del esmalte en dientes de leche
Paciente que aqueja una dolencia primaria por
inmunodeficiencia o secundaria por inmunodepresión
diabético
IRC
uso de corticoides
terapia oncológica
Un paciente con compromiso de su sistema inmune tiene
menos capacidad de colaborar con la antibioticoterapia para
enfrentar y vencer la infección
Es muy importante que el laboratorio conozca el sitio o
localización de la infección, de lo contrario se puede
obtener un resultado “falso S”
Cuando la procedencia del material permite sospechar de un
MO o un grupo de MO como los más frecuentes causantes de
la infección se exigirá al fármaco además de que tenga
espectro de acción sobre esos MO, propiedades PK y PD
que le permitan ser activo en ese lugar determinado del
organismo
La “R” antibiótica puede ser NATURAL (intrínseca) o
ADQUIRIDA.
La “R” natural es propia de cada familia, especie o grupo
bacteriano. Por ej. Klebsiella spp es intrínsecamente R a AMP
La “R” adquirida es variable y es adquirida por una cepa o una
especie bacteriana. Así existen cepas de neumococo que han
adquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coli
resistentes a la Ampicilina, cepas de estafilococos resistentes a
la Meticilina.
Todos estos factores mantienen una estrecha relación entre sí
Una vez que el ATB ha sido seleccionado en base a la “S”
conocida o presumida del agente infeccioso, el objetivo de la
terapia es que llegue al sitio de infección en la
concentración suficiente para matar o inhibir la
patogenicidad del MO involucrado.
La dosis, frecuencia y vía de administración y los procesos de
absorción, distribución y eliminación de un fármaco son
parámetros inherentes a la farmacocinética
La interacción entre el ATB y el MO susceptible, la
posibilidad de generar y seleccionar R, como también el
efecto tóxico alcanzado, son parámetros inherentes a la
farmacodinámica
Para la realización del antibiograma
resulta necesario:
Chequear los discos de ATM de acuerdo a lo consensuado
como drogas de 1º línea o drogas alternativas según el
espectro del ATM y el MO aislado, la procedencia del
material biológico, las características del paciente, etc,
vale decir todos estos factores que estamos mencionando.
Ubicar los discos de ATM de manera tal que nos permitan
sospechar aquellos mecanismos de “R” que muestran
dificultad en detección por los métodos habituales de
laboratorio
Para citar algunos ejemplos:
Frente a una ITU baja no complicada de un paciente
adulto ambulatorio con un aislamiento S a CTN, no
informar CTX ni CRO para tratar de evitar el uso
innecesario de C3G que son drogas con alto
potencial para selecciona R; y de la misma manera,
ante otras opciones de tratamiento, no informar AG,
especialmente AMK y reservarlas para el
tratamiento de pacientes hospitalizados
Frente a aislamientos de Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes,
chequear mecanismos de R inducible a CLI. Ubicar
el disco de ERY a 15- 25 mm del disco de CLI (de
borde a borde). Si se produce un achatamiento del
halo de inhibición de CLI hacia el disco de ERY
(referido como zona D) CLI “R” (aunque parezca S
por el diámetro de la zona de inhibición)
Para enterobacterias resulta útil agregar el disco de NAL como
predictor de S a CIP. Con halos de inhibición de NAL ≤ a 13 mm “
S” disminuida a CIP.
El mecanismo de R más conocido de las FQ es por mutación en el
sitio blanco.
Más de una mutación
expresión de la “R”
El NAL sirve para detectar la 1º mutación que no se detecta con el
halo de CIP según los puntos de corte del CLSI.
Una 2º mutación eleva la CIM a CIP
falla de tratamiento.
Existen otros mecanismos de “R” a FQ: bombas de eflujo,
impermeabilidad, y nuevos mecanismos plasmídicos .
El monodisco de NAL no detecta estos otros mecanismos
Es importante detectar la S disminuida a CIP con el NAL pero
también vigilar los otros mecanismos observando el resto del ATB
Trabajo presentado en el II Congreso Bioquímico del Sudoeste
Bonaerense- Abril / 2011. Mar del Plata
XIII Taller WHONET – Argentina” Mayo/ 2010
Teniendo presente estos factores, los resultados
de los estudios de sensibilidad han mostrado a
lo largo de los años una buena correlación con
la eficacia terapéutica.
Si el laboratorio informa que una cepa
bacteriana es resistente a un antibiótico dado, es
muy probable que de usarse ese antibiótico se
obtenga un fracaso terapéutico.
Se puede afirmar, aun con más certeza, que de
no mediar factores que dependen del huésped
(respuesta inmune) si una cepa es informada
como sensible y el antibiótico es administrado
en forma y tiempo adecuado el tratamiento
antibiótico será eficaz
En enero del año 2010 el CLSI publicó un
documento en el que proponía nuevos
puntos de corte (PC) para Enterobacterias,
para algunas de las cefalosporinas y
aztreonam, basados en la evaluación de
parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos (PK/PD).
En junio de ese mismo año presentó un
suplemento especial complementario con
nuevos PC para CIM y difusión de
cabapenemes en Enterobacterias, adaptados
también según los parámetros PK/PD
Los diferentes PC para los ATB (tanto cefalosporinas como
carbapenemes) fueron establecidos:
- siguiendo la evaluación de las propiedades PK/PD de cada
ATB
- basados en esquemas de dosificación derivados de las
concentraciones plasmáticas y en dosis determinadas del
ATB (que viene indicada para cada uno de ellos)
Por ej.
Ceftriaxona
Cefotaxima
Cefepime
Imipenem
Meropenem
1gr / 24 h
1gr / 8 h
1gr / 8 h o 2gs / 12 h
500 mg / 6 h o 1g / 8 h
1g / 8 h
CLSI
Enterobacterias
PC revisados y modificados DD (mm)
Cefalosporinas y aztreonam
Antibiótico
CLSI (2009)
S
I
CLSI (2010)
R
S
I
R
≤ 22
Cefotaxima
≥ 23
15-17
≤ 14
≥ 26
23-25
Ceftriaxona
≥ 21
14-20
≤ 13
≥ 23
20-22
Ceftazidima
≥18
15-17
≤ 14
≥ 21
18-20
≤ 17
Aztreonam
≥ 22
16-21
≤ 15
≥ 21
18-20
≤ 17
≤ 19
CLSI
Enterobacterias
PC revisados y modificados CIM (ug/ml)
Cefalosporinas y aztreonam
Antibiótico
S
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Aztreonam
≤ 8
≤8
≤8
≤8
CLSI (2009)
I
R
16-32
16-32
16
16
≥ 64
≥64
≥32
≥32
S
≤1
≤1
≤4
≤4
CLSI (2010)
I
R
2
2
8
8
≥4
≥4
≥16
≥16
CLSI
Enterobacterias
PC revisados y no modificados
Cefuroxima parenteral
Cefepime
Cefotetan
Cefoxitina
CLSI
Enterobacterias
PC revisados y modificados DD (mm)
Carbapenemes
Antibiótico
CLSI (2009)
S
Doripenem
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
I
R
CLSI (2010)
S
≥ 23
≥ 19
≥ 16
≥ 16
16-18
14-15
14-15
≤ 15
≤ 13
≤ 13
≥ 23
≥ 23
≥23
I
20-22
20-22
20-22
20-22
R
≤ 19
≤ 19
≤ 19
≤ 19
CLSI
Enterobacterias
PC revisados y modificados CIM (ug /ml)
Carbapememes
Antibióticos
CLSI (2009)
S
Doripenem
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
≤2
≤4
≤4
I
4
8
8
CLSI (2010)
R
S
I
R
≥8
≥ 16
≥ 16
≤1
≤ 0,25
≤1
≤1
2
0,5
2
2
≥4
≥1
≥4
≥4
Existen discrepancias de procedimientos:
* CLINICAL AND LABORATORY
STANDARDS INSTITUTE (CLSI)
* INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI)
CLSI
Con los nuevos PC o criterios de interpretación de las cefalosporinas y
carbapenemes no sería necesaria:
- la realización de test fenotípico presuntivo para β lactamasas de tipo BLEE,
ni tampoco modificar los resultados bacteriológicos de un aislamiento, de “S” a
“R”
Por ej
ceftriaxona podrá ser reportada como “R” y ceftazidima como “S”
ceftriaxona y ceftazidima como “R” y cefepima como “S”
- la realización de búsqueda y diferenciación de los mecanismos de “R” a
carbapenemes (MHT)
La evaluación de BLEE y carbapenemasa utilizada solamente con propósitos
epidemiológicos y / o para control de infecciones
INEI
* Si bien la evaluación de los parámetros PK/PD avala cambios
en los PC de las cefalosporinas y aztreonam, a la fecha, no se
dispone de suficientes trabajos ciéntificos que avalen su
eficacia clínica en aislamientos productoras de BLEE
* Basar las terapias antimicrobianas para infecciones
producidas por bacterias productoras de BLEE o
carbapenemasas solamente en el valor de la CIM, puede llevar
a no detectar los mecanismos de R citados, que aparecen “S”
por antibiograma, con la consecuente instauración de
tratamientos antibacterianos inefectivos.
* No están disponibles datos clínicos sobre el impacto de estos
nuevos PC en BLEEs con marcada disociación en los perfiles de
hidrólisis como CTX-M (disociación CTX y CAZ)
INEI
Dicho de otra forma, aquellos laboratorios que no evalúen de
rutina cefotaxima y discontinúen la realización del test
fenotípico presuntivo de BLEE, no identificarán las BLEE tipo
CTX-M.
El riesgo es la diseminación de estos genes de R en la
comunidad y a nivel hospitalario y las fallas terapéuticas y
resultados adversos en pacientes infectados por estas bacterias
al recibir un tratamiento antibiótico inadecuado.
Por las razones mencionadas y hasta obtener
mayor claridad y evidencia clínica el INEI
recomienda: CONTINUAR realizando la
prueba fenotípica de detección de BLEE y el
test de Hodge modificado
Prueba de detección de BLEEs
-
Método de acercamiento de discos: ubicar el disco de AMC entre los
discos de CTX y CAZ
un agrandamiento o deformación del halo
de inhibición de cualquiera de las dos C3G hacia el disco de AMC
presencia de BLEE (efecto huevo)
-
Método del doble disco: CTX vs CTX –CLAV y CAZ vs CAZ- CLAV
diferencia ≥ 5 mm
presencia de BLEE
Prueba positiva
Informar “R” a todos las penicilinas,
cefalosporinas y monobactames independientemente de los halos de
inhibición o CIM obtenidos en las pruebas de susceptibilidad
Prueba negativa
Interpretar los diámetros de inhibición de los
ATM β-lactámicos según los PC para enterobacterias del CLSI 2011
Prueba de detección de carbapenemasas
Frente a un aislamiento con halos para IMI ≤ 22 mm , halos a
carbapenemes dentro de la categoría de I o R, considerar sospechosa
de carbapenemasas y realizar la búsqueda y diferenciación de los
mecanismos de “R “ a carbapenemes: Test de Hodge modificado
(MHT)
- la sinergia con ácido borónico(APB), como inhibidor selectivo de
carbapenemasas de clase A: KPC -- Sme -- NMC-A
- la sinergia con agentes quelantes de Zn de metaloenzimas : MBLs
- la incorporación de cloxacilina / oxacilina como un inhibidor específico
de AmpC y no de KPC
Conclusiones
Los informes del laboratorio de
microbiología orientan decisiones
terapéuticas que constituyen la clave de la
cura del paciente. Un tratamiento bien
dirigido depende de la exactitud de los
resultados microbiológicos
El estudio actualizado de la microbiología
propone permanente evolución y cambios.
Como microbiólogos tenemos que estar
atentos a esos cambios para adaptarnos a
los mismos
Necesitamos hacer lo mejor para preservar
la susceptibilidad antibiótica de las
bacterias, para asegurar un manejo efectivo
de las enfermedades infecciosas en el futuro
Muchas Gracias