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Trastorno Cognitivo Minimo
Andrea Slachevsky Ch.
Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias
Servicio de Neurología Hospital del Salvador
Santiago Chile
¿Porque es difícil diagnosticar una
demencia?
« Continuum entre el envejecimiento
normal y las demencias
Normal
Cambios cognitivos
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Alteraciones funcionales
(Petersen, 1995)
¿Porque es difícil diagnosticar una
demencia?
« Continuum entre el envejecimiento
normal y las demencias
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Trastornos cognitivos aumentan
con la edad
(Estudio Canadiense del envejecimiento)
Desarollo Historico del concepto de
Trastorno Cognitivo Minimo
Olvidos benignos del Senecente Olvido Maligno
Dificultades en reocordar detalles
de un evento
Olvido del pasado reciente
Evento es recordado
espacial
Desorientacion temporo-
Capacidad de recordar detalles
despues de un intervalo de tiempo
Confabulaciones
Conciente de las dificultades
No conciente de las dificultades
Conservacion de la autonomia
Trastorno de la autonomia
Rendimientos normales en tests
Rendimientos anormales en tests
Envejecimiento fisiologico
Patologia vascular/degenerativa
(Kral, 1962)
Limites del concepto de Kral
• Descripción clinica
• Sin fundamnetación teorica
• Definiciones vagas
• Diagnosis depende de la presencia de
una queja de memoria
• Evaluacion algo « grosera » de la
memoria
Concepto de AAMI
(Age Associated Memory Impairment)
• Constructo teorico
– Disminucion de las capacidades mnesicas
con la edad
– Cambios bioquimicosy estructurales ligados
a la edad
– Relacion causal entre esos dos hallazgos
(Crook et al. 1986)
Criterios NIHM para AAMI
•
•
Hombres y mujeres > 50 años
Dificultades de memoria de inicio gradual que
se refleja en dificultades diarias tales que
•
•
•
•
•
•
•
Dificultades de recordar nombres nuevos
Extravios de objetos
Olvidos de lista de compras o de tareas multiples
Dificultades recordar n° telefonicos
Dificultades recordar informacion despues de una
distraccion.
Rendimientos en test de memoria < 1 DS de
los rendimientos medios de adultos jovenes
Ausencia de cualquier patologia que explique
los deficits
Limites del concepto
1. Concepto de AAMI es pertinente pero los criterios
diagnosticos son imperfectos (Blackford and LaRue,
1989)
•
•
Criterios de inclusion muy laxos y dificiles de
operacionalizar (Blackford & LaRue, 1989; Elby et al. 1995)
Baja sensibilidad para sujetos de alto nivel
(Nielsen et al.,1998)
•
Ausencia de validez predictiva:
•
•
No predice individuos que van a desarollar una
demencia (De Carli. 2004)
AAMI no corresponde siempre a un deterioro
•
•
Proceso ligado a la edad ?
Presencia de una condicion morbida (Davis &
Rockwood, 2004)
Envejecimiento, AAMI (ARCD),
MCI y EA
1 SD
Frecuencia
Viejos
Jovenes
A
B
AD
MCI AAMI
Rendimientos cognitivos
( Ferris & Kluger,
Aging, Neuropsychology and Cognition, 1996.)
Envejecimiento y cognición
• Cambios asociados al envejecimiento:
– Intrinsicos al proceso de envejecimiento ?
– Reflejos de una patologia ?
• Deterioro de la memoria y otros cambios de la
cognicion corresponden a un sindrome
predemencial ?
En la practica ?
Trastorno cognitivo en el anciano no demente
(Ebly et al.1995)
Trastorno cognitivo minimo (MCI)
• Queja subjetiva de memoria
• Trastorno objetivo de memoria
• MMSE ≥ 24
• Ausencia de trastorno de la autonomia
• Ausencia de enfermedad de Alzheimer
(Petersen, 1999)
Envejecimiento, AAMI (ARCD),
MCI y EA
1 SD
Elderly
Young
Frequency
A
B
AD
MCI AAMI
Cognitive Performance
(Adaptado de Ferris & Kluger.
Aging, Neuropsychology and Cognition, 1996.)
Envejecimiento, AAMI
MCI y EA
(DeCarli 2003)
Variedades de MCI: Tres tipos
– MCI Amnésico
• Déficit aislado de las capacidades mnésicas
– MCI de un dominio cognitivo en ausencia de
trastorno de memoria (“single non memory domain”)
• Déficit en una área de la cognición (salvo memoria)
• Rendimiento en esta área < 1.5 DS del promedio de población
(apareado por edad y nivel cultural)
– MCI de múltiples dominios cognitivos (“multiple
domain slighly impair”)
• Déficit en dos o mas áreas de la cognición
• Rendimientos en 2 o mas áreas cognitivas < 1.5 DS del promedio
de población (apareado por edad y nivel cultural)
Variedades de MCI
(Dubois & Albert 2004)
Heterogeneidad del Trastorno
Cognitivo Mínimo
• MCI amnésico
• MCI múltiples
• MCI una área
cognitiva no
memoria
(Petersen et al. 2000)
Î
• Enfermedad de Alzheimer
Î
• Enfermedad de Alzheimer
• Demencia vascular
• Envejecimiento normal ?
Î
•
•
•
•
Demencia fronto-temporal
Afasia progresiva primaria
Demencia vascular
Demencia por Cuerpo de
Lewy
• Enfermedad de Parkinson
Conversion de MCI a AD
1.1
1.0
Proportion Remaining Nondemented
.9
Normal Group
.8
.7
.6
.5
.4
MCI Group
.3
.2
.1
0.0
0
5
10
15
20
Years Since Baseline Evaluation
25
MCI amnésico
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Queja de memoria del paciente y/o familia
Inicio progresivo
Actividades de la vida diaria preservadas o solo
disminución de actividades as complejas
Déficit objetivo de memoria (rendimientos > 1
DS de población control de similar edad y
escolaridad)
Ausencia de un síndrome demencial
(Dubois & Albert 2004)
Epidemiología del MCI amnésico
Adultos mayores de 65 años
• Prevalencia:
¾
1-3% (Fisk et al. 2004)
¾ 2,9 -4% (Ganguli et al. 2004)
Pronostico del MCI
Cognicion
Normal
Demencia
Reversible
Prodromo
de
demencia
Envejecimiento Cerebral
Mild Cognitive
Impairment
Trastorno
estable o
reversible
Enfermedad
de Alzheimer
Otra
Demencias
Mixta
Demencia
vascular
Mixta
Pronostico MCI
⇒ MCI amnésico: > riesgo de desarrollo EA
(De Koski 2004)
Conversión Anual de
MCI a Demencia en 48 meses
100
0
12
24
MCI, %
80
36
48
Enfermedad
de Alzheimer
60
100
40
88
76
MCI
64
20
0
0
12
24
Meses
36
52
48
Factores pronósticos
Estudio
Rochester
(Petersen)
Toronto
(Tierney)
New York
(Devanand)
Conversión
12% /año
4 años
13,5% / año
29/107 en 2
años
16,5%/ año
75 sujetos en
2,5 años
Factores pronósticos
Apo E4
Atrofia hippocampal (RNM)
Trastorno memoria
Apo E4 con memoria
Recuerdo diferido
Otras medidas
neuropsicologícas
Factores pronósticos MCI
PREGUNTAS QUE PREDICEN CONVERSION
( CDR )
•
•
•
•
•
¿Tiene mayor dificultad para resolver problemas?
¿Hay cambios en el modo de manejar?
¿ Hay un cambio en su juicio?
¿Tiene más problemas con el dinero o finanzas?
¿Presenta
mayores
dificultades
con
las
emergencias en la casa?
• ¿Con las tareas domésticas?
• ¿Con los hobbies?
• ¿Necesita supervisión en el aseo personal?
(Daly E, et al. 2000)
Factores pronósticos MCI
(Hodges et al 2004)
Factores pronósticos MCI
(Hodges et al 2004)
Tratamiento MCI
Tratamiento MCI
Pronostico del MCI
Cognición
normal
Demencia
Reversible
Pródromo
de
demencia
Envejecimiento Cerebral
Mild Cognitive
Impairment
Trastorno
estable o
reversible
Enfermedad
de Alzheimer
Otra
Demencias
Mixta
Demencia
vascular
Mixta
Conclusiones
ƒ MCI es aun un síndrome heterogéneo
ƒ Necesidad de identificar subtipos con mayor valor
pronostico
ƒ Criterios MCI amnésico aun insuficientes
ƒ No existen datos para aconsejar el tratamiento
farmacológico del MCI amnésico
• Problema de selección de la población del
estudio
• Uso de fármacos sintomáticos ?
ƒ Estar alerta a una nueva categoría de MCI
• Trastorno cognitivo vascular
¡ GRACIAS !
Cognitive Decline
Longitudinal Course of MCI
MCI
AAMI /
ARCD
AD
Age
Outcome Measures for MCI
Trials
• Conversion to AD (survival design)
• Traditional AD outcome domains
– Cognitive function
change
– Functioning (ADL)
– Quality of Life
Pharmacoeconomics
– Global status or
– Behavior
–
• MRI atrophy
– whole brain or hippocampal volume
– currently best biomarker for supporting
disease progression claim
Special Requirements for MCI
Outcome Measures
• Cognitive battery must be sensitive to very
mild impairments (ADAS-cog is not
optimal)
• Global and ADL instruments must be
sensitive to subtle impairments in complex
activities
• Depression is the most relevant behavioral
domain
• Suitable instruments have been developed
d
b i
di
t MCI t i l