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Solicitud de membresía de acceso familiar
Portland Children’s Museum ofrece membresías con descuento a familias elegibles que viven dentro de 35 millas del
museo. Esta membresía de 15 dólares incluye admisión sin restricciones para dos adultos y cuatro niños nombrados
morando en la misma casa, dos invitados con cada visita, un cuidador nombrado (como un abuelo o una niñera),
descuentos para campamentos y cursos, más un descuento de 15 por ciento en la tienda del museo (se limita a compras
en la tienda misma).
Para solicitar, por favor llene Ud. la solicitud e incluya una de las siguientes cartas que testimonia a su elegibilidad con
fechas actuales:

Sección 8/vivienda pública

Plan de seguro médico para niños (CHIP), seguro médico popular (Medicaid), Oregon Health Plan

Comidas gratuitas o a precios reducidos, Head Start, programa de asistencia de nutrición suplementaria, o el
programa WIC

Asistencia de energía para hogares de bajos ingresos (LIHEAP), asistencia temporal para familias necesitadas
(TANF)

Certificado de casa de acogida
Por favor no envíe Ud. los documentos originales. No se devolverán los documentos.
Cuando esté llenado la solicitud y se han copiado los documentos, se puede escanear y enviar por correo electrónico la
solicitud y los documentos a familyaccess@portlandcm.org o mandarlos a:
Family Access Membership
Portland Children’s Museum
4015 SW Canyon Road
Portland, OR 97221
Por favor reserve Ud. dos o tres semanas para la respuesta. Si está aprobada la solicitud, recibirá confirmación del estado
de la membresía. Por favor pague Ud. la entrada de 15 dólares en su primera visita al museo. Se activará entonces la
membresía anual.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Información de solicitante (escriba Ud. con letra de molde)
Nombres de adultos
1._____________________________________________________ 2._____________________________________________________
Un/a cuidador/a adicional (abuelo/a, niñera )_____________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________Estado: _______ Código Postal:______________
Correo electrónico:_______________________________________ Número de teléfono ____________________________
Nombres de niños con las fechas de nacimiento (día/mes/año):
1. ______________________________
___/____/____
3.______________________________
___/____/____
2.______________________________
___/____/____
4.______________________________
___/____/____
Información familiar
Ingreso familiar anual: _________________________________________
¿Se reciben los niños comidas gratuitas o a precios reducidos? ____________________________________________________
Número de niños en casa : _______ ¿Es Ud. padre de crianza?________ ¿A cuántos niños acoge Ud.? _________
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