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Formula de Aplicación por el “Family Access Membership” El Portland Children’s Museum quiere ofrecer aceso al museo para todos que lo necesitan. La Membresía de Acceso incluye admisión al Museo por dos adultos y cuatro niños designados que viven en el mismo hogar, dos invitados gratis con cada visita y un cuidador designado (como un abuelo o niñera). También incluye descuentos en clases y campamentos y 15% de descuento en la Tienda del Museo (no incluye compras por Internet). Por favor llene la aplicación Y incluya una copia de algo que prueba la elegibilidad o que prueba la cobertura con fechas corrientes. • Sección 8/ vivienda pública • Seguro medico para niños (CHIP), Medicad, Plan de Salud de Oregon (OHP) • Almuerzo gratis o reducido, Oregon Trail, Cupones Para Alimentos, WIC • Asistencia por Energía (LIHEAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) • Foster Home Certification/Certificación que son una familia de acogida Por favor no mande documentos originales. No devolvemos los documentos. Cuando todo sea completo, mande la aplicación y copias de documentos a familyaccess@portlandcm.org o a la dirección siguiente: Family Access Membership Portland Children’s Museum 4015 SW Canyon Road Portland, OR 97221 Permita 2-3 semanas para procesar. Si la aplicación sea aprobada, recibirá una carta oficial para confirmar su membresía. Por favor pague su cuota de $15 durante la primera visita al museo y activaremos la membresía. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Información del Candidato (por favor escribe claramente) Nombres de Adultos 1._____________________________________________________ 2._____________________________________________________ Otro cuidador (abuelo/a, niñera )_____________________________________________________________ Dirección:_________________________________________________________________________________________ Ciudad: _______________________Estado: _______ Código Postal:______________ Correo electrónico:_______________________________________Teléfono:__________________________________________________ Nombres de niño(s) y Fechas de Nacimiento (Día/mes/año): 1. ______________________________ ___/____/____ 3.______________________________ ___/____/____ 2.______________________________ ___/____/____ 4.______________________________ ___/____/____ Información Doméstica Ingreso anual por hogar: _________________________________________ Reciben sus niños el almuerzo gratis o reducido en su escuela? ____________________________________________________ # de niños en el hogar: ___________________ Uds. son una familia de acogida?________ # niños de crianza_________ Como encontró nuestro programa de “Family Access Membership”? _______________________________________________________________________________________________________________________
