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El programa de vacunas para los niños de Texas (TVFC) / Texas Vaccines For Children (TVFC) Program
Registro de evaluación de la elegibilidad de los pacientes / Patient Eligibility Screening Record
Un registro de evaluación de todos los niños que sean menores de 18 años, que han recibido vacunas mediante el Programa TVFC
deberán de mantenerse en la oficina del proveedor de atención médica. El registro se puede completar por los padres, el tutor legal,
el individuo a quien pertenece el registro o el proveedor de atención médica. La evaluación de la elegibilidad para TVFC y la
documentación del estatus de la elegibilidad debe de realizarse en cada visita para las vacunas. Esto garantizará el estatus de
elegibilidad para el programa. Mientras que no se requiere la verificación de las respuestas, es necesario conservar este o un registro
similar para cada niño que recibe las vacunas bajo el programa de TVFC. / A screening record of all children 18 years of age or
younger who receive immunizations through the TVFC Program must be kept in the health-care provider's office. The record may
be completed by the parent, guardian, or individual of record or by the healthcare provider. TVFC eligibility screening and
documentation of eligibility status must take place with each immunization visit to ensure eligibility status for the program. While
verification of responses is not required, it is necessary to retain this or a similar record for each child receiving vaccines under the
TVFC Program.
1. Nombre de niño / Child's Name
Apellido / Last Name
Nombre / First Name
Inicial del segundo nombre / MI
2. Fecha de nacimiento del niño / Child's Date of Birth :
mm/dd/yyyy
3. Padres/tutor legal/individuo a quien pertenece el registro / Parent/Guardian /Individual of Record:
Apellido / Last Name
Nombre / First Name
Inicial del segundo nombre / MI
4. Nombre del proveedor/clínica / Provider's/Clinic's Name:
5. Si las columnas A-F estás macadas, significa que el niño cumple con los requisitos para el Programa TVFC. Si la columna G
estás macadas, significa que el niño no cumple con los requisitos para el Programa TVFC. En cada cita o visita para las vacunas
debe de introducir la fecha y marcar las categorías de elegibilidad apropiadas para determinar si un niño (de 0 a 18 años de edad)
cumple con los requisitos para recibir vacunas federales o estatales a través del programa TVFC. / To determine if a child (0
through 18 years of age) is eligible to receive state or federal vaccine through the TVFC Program, at each immunization encounter
/visit enter the date and mark the appropriate eligibility category. If Column A-F is marked, the child is eligible for the TVFC
Program.
Cumple con los requisitos para la vacuna VFC / Eligible for VFC
Vaccine
A
Fecha / Date
B
C
Inscrito
en
Medicaid
/
Medicaid
Enrolled
Sin seguro
médico / No
Health
Insurance
Indígena
estadounidense
o nativo de
Alaska /
American
Indian or
Alaskan Native
□
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D
*El infrasegurado
servido por centros
de salud aprobados
por el gobierno
federal (FQHC,
por sus siglas en
inglés), una clínica
médica rural
(RHC, por sus
siglas en inglés) o
por un proveedor
comisionado como
guardián del
orden. /
Underinsured
served by FQHC,
RHC or deputized
provider
□
Cumple con los requisitos
para el estado / State Eligible
E
F
No cumple
con los
requisitos /
Not Eligible
G
**Inscrito
en CHIP /
Enrolled in
CHIP
***Otros
infrasegurado
s / Other
underinsured
Tiene seguro
médico que
cubre las
vacunas / Has
health
insurance that
covers
vaccines
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TLC 06/16 THR.DI_SPANISH
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*Los infrasegurados incluyen niños con seguro médico que no incluye vacunas o solo cubre vacunas específicas. Los niños solo son elegibles para las vacunas si no están cubiertas
por el seguro. Además, para recibir la vacuna VFC, los niños infrasegurados deben de ser vacunados mediante un centro de salud aprobado por el gobierno federal (FQHC) o una
clínica médica rural (RHC) o por un proveedor comisionado como guardián del orden. El proveedor comisionado como guardián del orden debe de tener un acuerdo en escrito con
una FQHC/RHC y el programa estatal/local/regional para poder vacunar a los niños infrasegurados. / Underinsured includes children with health insurance that does not include
vaccines or only covers specific vaccine types. Children are only eligible for vaccines that are not covered by insurance. In addition, to receive VFC vaccine, underinsured children
must be vaccinated through a Federally Qualified Health Center (FQHC) or Rural Health Clinic (RHC) or under an approved deputized provider. The deputized provider must
have a written agreement with an FQHC/RHC and the state/local/territorial immunization program in order to vaccinate underinsured children.
**Niños inscritos en el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP) de otro estado. Estos niños se consideran asegurados y son
elegibles para las vacunas a través del programa TVFC, mientras que el proveedor le mande la factura a CHIP por la administración de la vacuna. / Children enrolled in separate
state Children's Health Insurance Program {CHIP}. These children are considered insured and are eligible for vaccines through the TVFC program as long as the provider bills
CHIP for the administration of the vaccine.
***Las otras personas infraseguradas son niños que tienen cobertura subasegurada pero no son elegibles para recibir las vacunas federales mediante el programa VFC ya que el
proveedor o la institución no es una FQHC/RHC o un proveedor comisionado como guardián del orden. Sin embargo, si los niños no son elegibles para VFC, se les podrá dar el
servicio si las vacunas son proporcionadas por el programa estatal para cubrirlos. / *Underinsured includes children with health insurance that does not include vaccines or only
covers specific vaccine types. Children are only eligible for vaccines that are not covered by insurance. In addition, to receive VFC vaccine, underinsured children must be
vaccinated through a Federally Qualified Health Center (FQHC) or Rural Health Clinic (RHC) or under an approved deputized provider. The deputized provider must have a
written agreement with an FQHC/RHC and the state/local/territorial immunization program in order to vaccinate underinsured children. / Underinsured includes children with
health insurance that does not include vaccines or only covers specific vaccine types. Children are only eligible for vaccines that are not covered by insurance. In addition, to
receive VFC vaccine, underinsured children must be vaccinated through a Federally Qualified Health Center (FQHC) or Rural Health Clinic (RHC) or under an approved
deputized provider. The deputized provider must have a written agreement with an FQHC/RHC and the state/local/territorial immunization program in order to vaccinate
underinsured children.
**Children enrolled in separate state Children's Health Insurance Program {CHIP}. These children are considered insured and are eligible for vaccines through the TVFC
program as long as the provider bills CHIP for the administration of the vaccine. / Children enrolled in separate state Children's Health Insurance Program {CHIP}. These
children are considered insured and are eligible for vaccines through the TVFC program as long as the provider bills CHIP for the administration of the vaccine.
***Other underinsured are children that are underinsured but are not eligible to receive federal vaccine through the VFC program because the provider or facility is not a
FQHC/RHC or a deputized provider. However, these children may be served if vaccines are provided by the state program to cover these non-VFC eligible children. / Other
underinsured are children that are underinsured but are not eligible to receive federal vaccine through the VFC program because the provider or facility is not a FQHC/RHC or a
deputized provider. However, these children may be served if vaccines are provided by the state program to cover these non-VFC eligible children.
No. de inventario C-10
03/2014
TLC 06/16 THR.DI_SPANISH
El programa de vacunas para los niños de Texas (TVFC) / Texas Vaccines For Children (TVFC) Program
Registro de evaluación de la elegibilidad de los pacientes / Patient Eligibility Screening Record
(Continuación / Continued)
Cumple con los requisitos para la vacuna VFC / Eligible for VFC
Vaccine
A
Fecha / Date
B
C
Inscrito
en
Medicaid
/
Medicaid
Enrolled
Sin seguro
médico / No
Health
Insurance
Indígena
estadounide
nse o nativo
de Alaska /
American
Indian or
Alaskan
Native
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Medicaid / Medicaid:
Número de
Medicaid / Medicaid
Number:
D
*El infrasegurado
servido por centros
de salud aprobados
por el gobierno
federal (FQHC,
por sus siglas en
inglés), una clínica
médica rural
(RHC, por sus
siglas en inglés) o
por un proveedor
comisionado como
guardián del
orden. /
Underinsured
served by FQHC,
RHC or deputized
provider
Cumple con los requisitos
para el estado / State Eligible
E
F
No cumple
con los
requisitos /
Not Eligible
G
**Inscrito
en CHIP /
Enrolled in
CHIP
***Otros
infrasegurado
s / Other
underinsured
Tiene seguro
médico que
cubre las
vacunas / Has
health
insurance that
covers
vaccines
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CHIP / CHIP:
Número de CHIP /
CHIP Number:
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03/2014
TLC 06/16 THR.DI_SPANISH
Fecha de
elegibilidad / Date of
Eligibility:
Número de grupo /
Group Number:
Fecha de
elegibilidad / Date
of Eligibility:
Seguro privado:
Nombre de la
aseguradora / Name of
Insurer:
Nombre del seguro /
Insurance Name:
Número de contacto de la
aseguradora / Insurer Contact
Number:
Número de póliza/suscriptor /
Policy/Subscriber Number:
No. de inventario C-10
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