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Children's Clinic of Richardson
580 W Arapaho Rd Ste 208 | Richardson TX 75080-4371 | 972-664-1616
¡Bienvenido a nuestra oficina! Utilizamos la información en este formulario para servirle de manera más eficiente.
Es importante mantener esta información actualizada.
Por favor notifíquenos con cambios. Gracias.
Nombre del
paciente:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Sexo:
Teléfono:
Casa
Trabajo
Contacto de
emeregencia:
Celular
Seguro premario:
Seguro secondario::
Nombre del
padre:
Nombre de la
madre:
Fecha de naciminento:
Fecha de nacimiento:
Lista de miembros de la familia u otras personas que pueden traer a su hijo a nuestra oficina para tratamientos médicos y con quien
podemos discutir tales tratamientos médicos:
1.
2.
3.
Dirección de correo
electrónico:
Farmacia preferida:
Autorizo a la Children's Clinic of Richardson (CCR) para dejar un mensaje detallado sobre el correo de voz en mi casa, el teléfono móvil y la dirección de correo electrónico
con todos nombramiento y información médica incluyendo los resultados de la prueba y problemas de facturación que preocupan a los pacientes/niños en este formulario.
Autorizo la liberación de cualquier información médica o de otra índole necesarias para procesar las solicitudes de atención médica. Yo autorizo CCR para tratar y realizar
cualquier procedimiento médico que puede ser necesario. Autorizo el pago de las reclamaciones médicas de CCR por los servicios prestados. Entiendo y estoy de acuerdo
que, a pesar de mi estado del seguro del niño, yo soy responsable en última instancia por el equilibrio de mi cuenta para los servicios prestados.
Tengo entendido que, en virtud de la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1995 (HIPAA), tengo ciertos derechos a la intimidad en relación con mi hijo de
información de salud protegida. He recibido, leer y comprender los avisos de prácticas de privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones
de mi hija en la información de la salud. Tengo entendido que CCR tiene el derecho de cambiar los anuncios de prácticas de privacidad de vez en cuando y que me puede
ponerse en contacto con CCR en cualquier momento a la dirección arriba para obtener una copia actual de las comunicaciones de las prácticas de privacidad. Tengo
entendido que puedo solicitar por escrito que se le limita en la manera de mi hijo información privada es utilizado o revelado para llevar a cabo el tratamiento, pago u
operaciones de cuidado de la salud. Creo entender también que no es necesario de acuerdo con mi pedido restricciones, pero si usted todavía está obligado a respetar las
restricciones.
Entiendo que se requiere 24 horas aviso de cancelación de la cita. Puedo ser despedidos si no llego a mantener varias citas. Conformidad con la ley y normativas de
los organismos, el registro de salud es propiedad de CCR. Copias de los registros médicos para uso personal son sujetos a un cargo por copia, por pagar por adelantado.
Firma del padre/madre: X_________________________________________________ Fecha: ____________________
Children's Clinic of Richardson
La información sobre el nuevo paciente
Nombre del niño: _____________________________ Fecha de nacimiento: ___________
Su relación al paciente:
Madre/Padre
Aubelo/a
Parde adpotivo
Otro
¿Aparte de usted, quien cuida al niño? __________________________________________
¿El niño tiene alguna alergia a medicamentos?:
__________________________________
¿El niño a sido hospitalisado?
Sí
No
Si sí, ¿cuándo y dónde? : ______________________________________________
¿Cómo describiría usted la salud de este niño?
Excelente
Bueno
Razonable
Pobre
¿Tiene preocupaciones acerca de la conducta de su niño o el desarrollo?:
Sí
No
Si sí, ¿qué? _________________________________________________________
La historia del nacimiento
La edad de madre al nacer _________
¿Fue el período total de embarazo?
Si no, ¿cuántas semanas prematuras eran el niño? __________
Sí
No
El peso al nacer del niño : _____ libras _____ onzas
¿Problemas para el niño al nacer?
Sí
No
Si sí, ¿qué? ________________________________________________________
¿Problemas para la madre durante el embarazo?
Sí
No
Si sí, ¿qué? ________________________________________________________
Historial médico de familia
¿La madre del niño, el padre, la hermana, el hermano o los abuelos tienen alguno de los
siguientes? Si sí, ¿quién?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Presión arterial alta
Diabetes
Problemas pulmonares (asma)
Problemas del corazón
Colesterol alto
Problemas renales
Problemas de aprendizaje
Enfermedad mental/depresión
Problemas con las drogas
Otro
¿Alguien en la casa del niño humo?
Sí
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
No
¿Qué cuestiones hay que discutir durante su visita?
_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Oct 2012
DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
For Clinic/Office Use
Apellido del Niño(a)
Nombre del Niño(a)
/
Segundo Nombre del Niño(a)
/
*Solamente niños menores de 18 años.
Género:
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento del Niño(a)
Dirección del Niño(a), Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre de la Madre
Apellido de Soltera de la Madre
Teléfono
Municipio
ImmTrac, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de
su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en
ImmTrac. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de
inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas
Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y
además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que la
información del menor esté en ImmTrac, por ley la puede acceder:
• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el
tratamiento del menor como paciente;
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del
menor.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento
para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health
Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro
de inmunización de Texas.
Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes:
_______________________
Fecha
_______________________________________________________________
Escriba con letra de molde
______________________________________________________________________________________
Firma
Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: Fax: (866) 624-0180 • www.ImmTrac.com
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
Stock No. EC-7
Revised 05/18/2012
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client
information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.
PROGRAMA DE VACUNAS PARA NIÑOS DE TEXAS (o TVFC)
REGISTRO DE DETERMINACIÓN DEL DERECHO
A LA PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE
Para uso de la clínica
CLINIC USE ONLY:
TVFC Eligible:
Yes
No
Screener’s Initials
Debe mantenerse el registro de todos los niños de 18 años de edad o menos que reciban inmunizaciones mediante el Programa de
Vacunas para Niños de Texas en el consultorio del proveedor de salud. El registro lo puede rellenar el padre o madre, el tutor, el
individuo que consta en el registro, o el proveedor de salud. La determinación del derecho a la participación del TVFC debe realizarse
en cada consulta de inmunización para asegurarse de que el derecho a la participación del niño no ha cambiado. El mismo registro
cumplirá con los requisitos de todas las vacunas posteriores, en tanto el derecho a la participación del niño no haya cambiado. Si
cambia el derecho a la participación del paciente, debe rellenarse un nuevo formulario. Aunque la verificación de las respuestas no se
requiere, es necesario quedarse con este registro, o uno similar, para cada niño que reciba vacunas bajo el Programa de TVFC.
Fecha de la determinación:
Nombre del niño:
(mm/dd/aaaa)
Apellido Fecha de nacimiento del niño:
Primer nombre Inicial del 2.o nombre
Edad:
(mm/dd/aaaa)
Padre o madre, tutor o individuo que consta en el registro:
Apellido Nombre del proveedor o de la clínica:
Primer nombre Número telefónico: (
)
Código de área + el número
Marque la primera categoría que corresponda; marque sólo una.
(a)
(b)
Inicial del 2.o nombre
Está inscrito en Medicaid, o
Número de Medicaid:
Fecha del derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Número de CHIP:
Fecha del derecho a la participación (mm/dd/aaaa)
Es paciente que recibe prestaciones del Plan de Seguro Médico Infantil (o CHIP), o bien
(c)
(d)
(e) (f)
Es indio americano, o
Es nativo de Alaska, o
No tiene seguro médico (no asegurado), o
Está subasegurado:
1) tiene seguro médico comercial (privado), pero la cobertura no incluye las vacunas; o
2) el seguro cubre sólo algunas vacunas (reúne los requisitos del TVFC sólo para las vacunas no cubiertas); o
3) el seguro limita la cobertura de las vacunas a cierta cantidad. Una vez alcanzada esa cantidad de cobertura, se
categorizará al niño como subasegurado.
(g)
Tiene seguro privado que cubre las vacunas:
Nombre del asegurador:
)
Número de contacto del asegurador: (
Código de área + el número
Número de póliza/suscriptor:
Número del grupo (de ser aplicable):
NOTA: Falsificar información en este documento a sabiendas constituye un fraude. Al firmar este formulario, por este medio
doy fe que la información es verdadera y correcta. Yo declaro que la persona nombrada arriba es una persona autorizada y
reúne los requisitos para recibir vacunas del TVFC.
Firma:
Fecha:
(mm/dd/aaaa)
Con ciertas excepciones, tiene derecho a pedir y a ser informado sobre la información que el estado de Texas reúne sobre usted. Tiene derecho a recibir
y examinar la información al pedirla. También tiene derecho a pedir a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine es incorrecta.
Consulte http://www.dshs.state.tx.us para obtener más información sobre la notificación de privacidad. (Referencia: Código gubernamental, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Texas Department of State Health Services
Immunization Branch
Stock No. C-10
Revised 03/2012