Download PADRES ESTAN DIVORCIADOS O SEPARADOS? SI/NO QUIEN

INFORMACION DE PACIENTE
NOMBRE DE PACIENTE
APELLIDO DE PACIENTE
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
IDIOMA
ORIGEN
ETNICO
RAZA
1.
2.
3.
NOMBRE DE MADRE
APELLIDO DE MADRE
FECHA DE
NACIMIENTO
PACIENTE VIVE CON MADRE?
TELEFONO:
Se puede mandar mensajes por text a su telefono cellular?
SI
ES CELLULAR?
CUIDAD:
Correo electronico:
Cual es la major manera de contacto?
APELLIDO DE PADRE
FECHA DE
NACIMIENTO
SI/NO
NO
Direccion de correo:
NOMBRE DE PADRE
SI / NO
ESTADO:
CODIGO POSTAL:
PACIENTE VIVE CON PADRE?
SI / NO
TELEFONO:
Direccion de correo:
CUIDAD:
ESTADO:
Correo electronico:
Cual es la major manera de contacto?
CODIGO POSTAL:
GUARDIAN LEGAL APARTE DE PADRES BIOLOGICOS: **DEBE HABER DOCUMENTOS LEGALES DE MUESTRA ****
NOMBRE:
APELLIDO:
FEC. DE NACE:
Direccion de correo:
CUIDAD:
TELEFONO:
RELACION CON PACIENTE:
ESTADO:
PADRES ESTAN DIVORCIADOS O SEPARADOS? SI/NO
CODIGO POSTAL:
CUSTODIA:
COMPLETO / TEMPORARIA
MARQUE UNO
QUIEN TIENE CUSTODIA LEGAL?_________________________
¿Existen restricciones legales que restringen el padre que no tiene la custodia de su consentimiento para el
tratamiento médico para el niño o la obtención de información sobre el tratamiento médico del niño?
SI
NO
** SI, DEBE HABER DOCUMENTOS LEGALES DE MUESTRA DE RESTRICIONES*****
SEGURO PRIMARIO
SEGURO SECONDARIO
NOMBRE DE SEGURO:
NOMBRE DE SEGURO:
NUMBERO DE ID #:
NUMERO DE ID #:
NOMBRE DE ASEGURADO:
NOMBRE DE ASEGURADO:
RELACION CON PACIENTE:
RELACION CON PACIENTE:
PERSONAS AUTORIZADO: LOS SIGIENTES ESTAN AUTORIZADOS PARA RECIBIR INFORMACION MEDICA SOBRE PACIENTES Y IGUAL
ACOMPANARLOS A CITAS SI NO SOY CAPAZ DE
NOMBRE:
RELACION CON PACIENTE:
NOMBRE:
RELACION CON PACIENTE:
CONTACTOS DE EMERGENCIA, ADEMAS DE LOS PADRES:
NOMBRE:
TELEFONO :
RELACION CON PACIENTE:
NOMBRE:
TELEFONO:
RELACION CON PACIENTE:
INFORMACION DE PACIENTE
*****POR FAVOR DE PONER INICIALES EN CADA SELECION *****
REGLAS DE CITAS PERDIDAS
** INICIALES:
PARA CONTINUAR CON NUESTRA PRACTICA CRECIENTE SE REQUIERE UN AVISO DE 24
HORAS PARA CANCELAR O CAMBIAR UNA CITA. LA FALTA DE DAR 24 HORAS DE AVISO
SERA CONSIDERADO UN NO- SHOW. CANCELACIONES EL MISMO DIA TAMBIEN SERA
CONSIDERADO UN NO-SHOW. HABRÁ UN CARGO DE $ A SU CUENTA POR INCIDENTE. EL
CARGO NO SE APLICA A MEDICAID O PACIENTES CHIP DEBIDO A REGULACIONES
FEDERALES. EN ESTE CASO EL PACIENTE Y LOS FAMILIARES SALDRAN DE LA OFICINA
DESPUES DE 2 CITAS QUE NO SE PRESENTA O COMUNICA CON 24 HORAS DE
ANTICIPACION. SI TIENE 15 MINUTOS DE VENTANA PARA LLEGAR A SU CITA, DESPUES
DE 15 MINUTOS SE LE PIERDE LAS CITA Y PODEMOS CAMBIAR A OTRO DIA.
A.D.D./ADHD REGLAS Y CITAS
** INICIALES:
DEBIDO A LA DEMANDA PARA CITAS DE ADD / ADHD, HEMOS DESARROLLADO UNAS
REGLAS ESTRICTAS, SI SU HIJO ESTA RECIBIENDO TRATAMEINTO PARA ADD/ADHD EN
NUESTRA OFICINA LE PEDIREMOS QUE FIRME UNO POLIZA SEPERADA DADO EN EL
MOMENTO DE SU CITA CON SU HIJO.
REGLAS FINANCERIA
**INICIALES
TODOS LOS SERVICIOS PROFESIONALES PRESTADOS SE CARGAN A EL PACIENTE Y SE
DEBEN EN EL MOMENTO DEL SERVICIO, A MENOS QUE OTROS SE HAN HECHO
ARREGLOS POR ADELANTADO CON NUESTRA OFICINA.BALANZAS QUE SIGUEN EN SU
CUENTA DE MÁS DE 30 DÍAS ESTÁN SUJETAS A CUOTAS MÁS ADMINISTRATIVO /
PROCESAMIENTO.BALANZAS DE 90 DÍAS ESTÁN SUJETAS A NOTIFICACIÓN DE UNA
AGENCIA DE RECOGIDA Y EL COSTO ADICIONAL ASOCIADO CON RECOGIDA Y O
HONORARIOS LEGALES. UN ACUERDO DE POLÍTICA INDEPENDIENTE SE REQUIEREN SU
FIRMA PARA ASEGURAR LA COMPRENSIÓN DE NUESTRA POLÍTICA DE FACTURACIÓN.
REGLAS DE SEGURO
**INICIALES
ES RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES EN LA PROVISIÓN DE LA PÓLIZA DE SEGURO
CORRECTA Y ACTUAL, ANTES DE LA CITA DEL NIÑO, SI NO PODEMOS VERIFICAR
COBERTURA DE SEGUROS EN LA FECHA DEL SERVICIO SERÁ RESPONSABLE DE PAGO
EN ESE TIEMPO. NO MANDAMOS COBRAR ATRÁS A SEGURO.
REGLAS DE CHEQUE DEVUELTO:
**INICIALES:
SE LE COBRARA $25 POR CUALQUIER CHEQUE DEVUELTO POR FALTA DE FONDOS.
PAGO IMEDIATO EN EFECTIVO O CON TARJETA DE CREDITO SE REQUIERE ANTES DE
CONSULTAR DE NUEVO EN LA OFICINA. Y NO PODREMOS ACCEPTAR CHEQUES
PERSONALES PARA EL PAGO EN ADELANTE.
Firmando abajo reconozco lo siguiente:
•
•
•
FIRMA:
HE RECIBIDO UNA COPIA DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
PAGO POR SERVICIOS SE REQUIEREN EN EL MOMENTO DE LA VISITA, A MENOS QUE SE HAN
HECHO ARREGLOS ANTES DE SU CITA.
PACIENTES CON UN DEDUCIBLE QUE DEBERAN CUMPLIR SE REQUIERE DEPOSITO DE $100 EN EL
MOMENTO DE SU CITA.LOS PACIENTES CON DEDUCIBLE YA ESTA SATISFECHO SE REQUIERE
DEPOSITO DE $25 EN EL MOMENTO DE SU CITA.
RELACION CON PACIENTE:
FECHA: