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Beneficios de Visión
Commonwealth of Pennsylvania
PUNTOS SOBRESALIENTES
C A N T I D A D C U B I E R TA
Las frecuencias del beneficio están basadas en la fecha de servicio
EXAMEN
Dentro de la red
Fuera de la red
Menor de 19 años de edad uno cada 12 meses
100%
$38
Hasta $55 precio al por menor
$30
Visión sencilla
100%
$36
Bifocales
100%
$48
Trifocales
100%
$58
Afaquia/lenticular
100%
$95
Visión sencilla
100%
$25
Bifocales
100%
$30
Trifocales
100%
$30
100% de la tasa usual y de
costumbre
100% de la tasa usual y de
costumbre
ARMAZÓN (MONTURAS)
Uno cada 12 meses
LENTES PARA ANTEOJOS (por par)
Menor de 19 años de edad uno cada 6 meses
LENTES ESTÁNDARES
LENTES DE POLICARBONATO
LENTES DE CONTACTO
Solo un beneficio cubierto cuando es determinado a ser médicamente necesario
Esta es una descripción general de beneficios, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de visión; los términos y condiciones de cobertura deben ser regidos
únicamente por su Certificado de Cobertura. Para detalles adicionales de beneficio favor de llamar al 1.800.KIDS.101.
Deducibles, coaseguro y copagos bajo este programa son separados de otros deducibles, coaseguro y copagos descritos en otro Certificado de Cobertura de beneficios de
salud de la compañía.
La cobertura CHIP es emitida por Keystone Health Plan® Central a través de un contrato con el Estado de Pennsylvania. BlueCross Dental SM y BlueCross Vision SM son emitidas por
Capital Advantage Assurance Company ®. Capital Advantage Assurance Company y Keystone Health Plan Central son subsidiarias de Capital BlueCross. Todos son concesionarios
independientes de BlueCross BlueShield Association. Las comunicaciones son emitidas por Capital BlueCross en su capacidad como administrador de programas y proveedor de
relaciones.
A nombre de Capital BlueCross, National Vision Administrators, LLC (NVA®) provee la red y asiste en la administración los servicios de manejo de la red para el programa de beneficios
de BlueCross VisionSM. National Vision Administrators is an independent company.
ABC-39sp (7/2013)
VISIÓN – Exclusiones de Beneficio Estándares
El Certificado de Cobertura contendrá exclusiones de beneficio y limitaciones estándares (el cual variará por contrato y la compra de
cláusulas). Ejemplos de algunas exclusiones estándares son como las siguientes:
EXCLUSIONES
Excepto como son específicamente provistos en el Certificado de Cobertura además de algunas limitaciones establecidas en el
Certificado de Cobertura, ningún beneficio debe ser proveído:
1. Para el examen de materiales los cuales no están enlistados en la presente como un servicio cubierto
2. Para la atención médica o tratamiento quirúrgico del ojo
3. Para servicios de diagnostico, tales como radiografías de diagnostico, cardiográfico, exámenes encefalográficos y exámenes
patológicos o análisis de laboratorio
4. Para fármacos u otros medicamentos
5. Para procedimientos determinados a ser especial o inusual (ortopédicos, entrenamiento de visión, aparatos subnormales de
visión, tonografía, etc.)
6. Para cualquier enfermedad o lesión del cuerpo la cual ocurre en el curso de empleo si los beneficios o compensación están
disponibles, completos o en parte, bajo las provisiones de cualquier legislación de la Ley de Compensación de los Trabajadores
conforme es enmendada ocasionalmente. Esta exclusión aplica ya sea o no que el miembro reclame los beneficios o
compensación
7. Por la cual el miembro no tendrá obligación legal de pagar
8. Las cuales son recibidas de un departamento médico mantenido por o parte de un empleador, una asociación mutua de beneficios,
sindicato de trabajo, fideicomiso, o persona similar o grupo
9. Obtenido antes de la fecha efectiva del miembro
10. Obtenida después de la fecha de termino de la cobertura del miembro
11. Por consultas telefónicas, cargos por incumplimiento a cumplir una visista, o cargos por completar un formulario de reclamo
12. Por dispositivos duplicados y aparatos y servicios temporales
13. Por los cuales el miembro no tiene cargo alguno
14. En una instalación realizada por un proveedor profesional en cualquier caso es compensado por la instalación o por servicios
similares cubiertos realizados por pacientes
15. No se realizará un pago para el reemplazo de anteojos perdidos, robados rotos o dañados, lentes de contacto o armazones
(monturas), a menos que el miembro de otra forma cumpla con las limitaciones de frecuencia
16. Partes o reparación del armazón (montura)
17. Al punto que el pago se ha realizado por Medicare cuando Medicare es el principal o debió haber sido si el miembro ha solicitado
Medicare y reclamado beneficios Medicare; sin embargo, esta exclusión no debe aplicar cuando el Grupo está obligado por ley
a ofrecer a los miembros todos los beneficios de este Certificado de Cobertura y los miembros eligen esta cobertura como la
principal
18. El tratamiento de servicios para lesiones resultado de el mantenimiento o uso de un vehículo con motor si tal tratamiento o
servicio es pagado o pagable bajo un plan o póliza de seguro de vehículo con motor, incluyendo un plan de auto aseguración
certificado, o pagable de alguna manera bajo la Ley de Responsabilidad Financiera de Vehículo con Motor de Pennsylvania
19. Por cualquier pérdida sostenida o gastos realizados durante el servicio militar mientras se encuentra en servicio activo; o como
resultado de una guerra, ya sea declarada o no
20. Resultado de la comisión o intento para cometer un delito grave por el miembro
21. Cubierto bajo el Certificado de Cobertura médico quirúrgico del grupo
22. Cualesquier servicios profesionales aparte de aquellos específicamente provistos en la sección de beneficios de servicios
profesionales de cuidado de visión del Certificado de Cobertura
23. Lentes los cuales no requieren una receta médica
24. Costo de cualesquier primas de seguro para indemnizar a los miembros contra la perdida de los lentes y armazones (monturas)
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