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N
northeast Children's Dentistry
Northeast Location
8606 Village Drive, Suite B
San Antonio, TX 78217
Phone: 210-654-6882
Schertz Location
5000 Schertz Parkway, Suite 301
Schertz, TX 78154
Phone: 210-659-8000
Downtown Location
315 N. San Saba, Suite 202
San Antonio, TX 78207
Phone: 210-223-3383
Northern Oaks Location
4358 Thousand Oaks
San Antonio, TX 78217
Phone: 210-656-4300
Información del Paciente
Nombre del niño
Apodo
Apellido
Nombre
Inicial
Fecha de Nacimiento:
Medicaid or Texas CHIP?
Edad:
Si
Género:
No ID#
DirecciOn:
Femenino
Masculino
Idioma que habla
Ciudad
Estado
Codigo Postal
lnformación de la Familia
Quién acompana al nino hoy?
Tiene custodia legal del niño?
Parentezco:
LISi
Es su hijo adoptado? [I]Si [Ij]No
LilNo
El niño vive principalmente con: El Ambos Padres EjiMadre LiPadre Otro
Emparejados
Padre(s)/Guardiân(es) es/son: EuiSoltero LilCasados LjljSeparados LijiDivorciados LilViudo/a
Otros niños atendidos por nosotros?
F Si F No
En caso de si, NombreS:
Familiar más cercano que no viva con Usted:
Teléfono
Nombre del Padre/Tutor
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Nombre
Parentezco
Licencia de conducir
SSN
Estado:
Email:
Teléfono: Casa
Trabajo
Celular
Ext
DirecciOn: (Lilgual que arriba)
Calle
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Idioma que habla
Empleador:
Nombre del Padre/Tutor
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Parentezco
Nombre
SSN
Estado:
Licencia de conducir
Email:
Teléfono: Casa
Trabajo
Celular
Ext
DirecciOn:(Lilgual que arriba)
Ciudad
Calle
Estado
Codigo Postal
Idioma que habla
Empleador:
Consentimiento
Doy mi consentimiento para que mi hijo/a reciba un chequeo dental hoy, junto con limpieza de los dientes,
tratamiento de fluor, y si es necesario, rayos X. (Debe ser firmado por el padre biologico o guardian legal)
Firma
Fecha
Relación con el paciente
lnformaciOn de Referimiento
Cómo se enterO de nuestra oficina?
Li Paciente previo[I] Otros pacientes,
Li Pediatra
Li Transterido deSde otra localidad
Li Internet Li Compañia
de Seguros
Li Escuela Li Trabajo Li Letrero
/ Familiares
amigos
[I] Oficina Dental
Li Otro
Nombre del niño
Razón por la visita de hoy:
Fecha de Nacimiento
Primera visita a un Dentista
Nombre del Dentista Anterior
Revision
Edad
E Caries
Medicaid ID#
Dolor
Accidente
Fecha de la Ultima visita
Otro
Para quid servicio
Historia Dental
Cuãl es la actitud del niflo hacia el dentista:
DPositiva LijiNeutral EjijiNegativa
1. Se ha quejado el nino de problemas dentales?
2. Ha tenido su hijo una mala experiencia dental?
LijiSi
LjjlSi
3. Ha sufrido su hijo aIgin dano en la boca, cabeza o dientes7
EjjijlSi
4. Su hijo se cepilla los dientes a diario?
LjjjSi
5. USTED asiste a su hijo con el cepillado?
LISi
LjiJNo
En caso de si, explique
EjiNo
En caso de si, explique
LilNo
LINo
En caso de si, explique
LINo
Qué tan frecuente?
Usa hilo dental? [:]Si LjjlNo
LI Pulgar/Chupado de dedos LI Come las uñas
LI Respirador buccal LI Chupete LI Se muerde los labios/Succiona Impedimenta del Habla
Su hijo Actualmente LI Estã lactando LI Usando biberOn LI Tubo Gástrico LI Ninguno
LI Algunas veces
Tiene su hijo algurio de los siguientes hábitos bucales:
Otro
Historia Médica
Medico del Nina
Dirección
Teléfono
Fecha del Ultimo examen fisico
Resultados
Si
No
Si
No
Está el niño recibiendo medicamentos o drogas?
En caso de si, cuáles :
LI
LI
Hay alguna otra alergias : Latex-Metal
Corn das -Polen - Animales-Polvo-Colorante-Otro?
En caso de si, cuál
Ha tenido su hijo transfusion de
sangre?
Ha estado el nino hospitalizado?
En caso de si. explique la razón
LI
LI
Tiene problemas emocionales?
En caso de si. cuãl :
LI
LI
Ha tenido cirugia el nino?
En caso de si. explique la razón
LI
LI
Ha tenido el nino reacción a Anestésicos
locales o Generales?
LI
LI
Tiene alergia a penicilina o algün medicamento?
En caso de si, cuäl :
LI
LI
Ha tenido el nino reacción a Agentes Sedantes
En caso de si. cuál
LI
LI
Está el nino bajo cuidado medico ahora?
En caso de si, explique la razón
LI
LI
Ha tenido el nino algün tratamiento para 10 siguiente? Favor de marcar Si o No
Si
No
LI
LI
LI
LI
Si
Sangre - CirculaciOn
GlOndulas Endocrinas
Ojos, Oidos. Nariz. Garganta
LI
LI
LI
No
LI
LI
Ha sido diagnosticado el niño con algunas de las
Si No
Yes No
LI LI
LI LI ADD I ADHD
LI LI
LI
LI SIDA I HIV
Anemia
LI LI
LI
LI LI Alergias
LI LI
LI LI Arthritis
LI LI
LI LI Asma
Autismo o Espectro de Autismo
LI LI
LI
LI
[I]
[I]
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
Defectos Congenitos del Nacimiento
LI
LI
LI
LI
LI
LI
Retraso en Desarrolbo
Diabetes
Uso de drogas. alcohol, tabaco
Dano Cerebral
Bronquitis
Cancer
Parélisis Cerebral
Varicela
Paladar-Labio Leporino
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
Gastrointestinal (Estomago)
Rinones - Vejiga
Higado
Si
No
LI
LI
LI
LI
LI
LI
siguientes condiciones? Favor marcar Si
No
Si
Desorden Emocional
LI LI
Epilepsia/Convulsiones
LI LI
Problemas de la Vista
LI LI
Problema de Sangrado Excesivo
El
E
Desfallecimiento
LI LI
Pérdida de AudiciOn
LI LI
Enfermedad del Corazdn/ Soplo Cardiaco
Hemofilia
Hepatitis Tipo
Ictericia
Leucemia
SarampiOn
MRSA
Paperas
Respiración Bucal
Deficiencia Nutricional
Problemas Ortopédicos
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
LI
MOscubos
Sistema Nervioso
Piel
o No
Neumonia
Embarazo
Fiebre Reumática
Fiebre Escarlata
Escoliosis
Anemia Falciforme
Problemas de Seno ( Sinusitis)
Apnea del Sueño
Ronca por las noches
Garganta infiamada
- Frecuentemente
Espina Bifida
Si nd rome
Tétanos
Tuberculosis
Enfermedad Venérea
Laringo-Traqueo-Bronquitis
Otro
Hay alguna otra cosa que Usted piensa debemos saber acerca de su nino?
Yo certifico que he leido y entendido las preguntas de arriba. No voy a responsabilizar Northeast Children's Dentistry, Inc o cualquier miembro de
su personal por algün error u omision que Yo haya hecho al completar este formulario. Yo autorizo la entrega de esta información a todas mis
companias de Seguros. '(0 entiendo que soy responsable de todos los compromisos financieros.
Fecha
Relación con el paciente
Firma