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PROGRAMA DENTAL PARA NINOS DE WVU
------------ Formulario de Registro de Paciente -----------
Solo los ninos con Medicaid activo o WV Chip activo son elegibles para este programa.
Nombre del NINO________________________________________________________
Nombre
Apellidos
Inicial
Fecha de Nacimiento del NINO ---------------------------------Mes - Dia- Afio de nacimiento
Numero de Seguro Social
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EDAD_____________
Masculino--- Femenino---
Direccion del niño, Calle o PO Box_______________
Ciudad
;, WV
Telefono del hogar
Codigo Postal
Celular
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Tel. Trabajo
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Escuela a Ia que el nino asistirá________________________________________Grado
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Numero de Medicaid (11 digitos)
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Numero de Chip WV (10 digitos)
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Padece el nino de alergias o condiciones medicas que debamos saber?
--Si
--- No
Yo declaro que la informaci6n que he dado es correcta segun mi conocimiento, entiendo que se mantendra en estricta
confidencia y es mi responsabilidad informar a esta oficina de cualquier cambio en el estatus medico de mi hijo. Con mi
firma abajo, doy mi permiso al personal dental para que lleve a cabo alguna o todas las siguientes seg(m sea necesario
durante el ano escolar: examen dental, evaluaciones, imagenes dentales, limpieza, tratamiento de fluoruro y sellador dental.
Firma del PADRE
--------------------------------------
Fecha----------
PADRE, escriba su NOMBRE en Letra Separada
NO ESCRIBA ABAJO-SOLO PARA USO DE LA OFICINA DENTAL
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Scion Medi Chip
Scion Medi Chip
Scion Medi Chip
Ultima visita WVU
Razon
Pvt Dentista
Razon
Servicios:
Formulario #2- Registro de Paciente
Actualizado: 5 -26-15
Visita 4
Scion Medi Chip
PROGRAMA DENTAL PARA NINOS DE WVU
Cualquier nino que tenga un seguro activo Medicaid o WC Chip
Quien es elegible?
Cuales servicios se proveen (dependiendo de l a fecha de la ultima visita)?
Evaluaciones y Examenes Dentales
Limpiezas
Tratamiento de Barniz de Fluoruro
Selladores (cuando sea necesario)
Referido para dentista
Un sellador es una capa de resina plastica que se pinta en la superficie de masticar del diente. Este
actua como barrera para proteger el esmalte dental de placa y acidos. Los selladores pueden reducir las
caries en un 70%.
Quien ofrecera los servicios?
Lisa Dunn Poland, Dentista
Rebecca Campbell, Higienista Dental Registrada
Rhonda Hull, Higienista Dental Registrada
Staci Freeman, Higienista Dental Registrada
Programa Dental para Ninios de WVU
Centro de Ciencias de l a Salud de WVU, Division del Este
2500 Foundation Way, Martinsburg, WV 25401
(304)-596-6321
Donde se proveen los servicios?
En la escuela de su hijo(a)
Costo para padres:
Los costos estan completamente cubiertos por los seguros Medicaid y/o WV
Chip. No se le cobra a usted.
Para mas informacion y para una lista actual de las fechas del programa dental en l a escuela vea:
http://www.hsc.wvu.edu/eastern/Child-Dental-Care.aspx
COMO INSCRIBIRSE: Complete el formulario que esta del otro lado de este formulario y
entreguelo a la maestra de salon hogar antes de: