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Eligibility Checklist
Patient Information
Name:
Date:
Program:
Eligibility
Specialist:
Please bring:
You may be eligible to apply for assistance through special programs to reduce your cost.
Usted puede ser elegible para aplicar para asistencia de programas especiales que pueden reducer sus costos.
Identification – Bring one document per adult/ child.
Adults (must include photo)
Adultos (incluir foto)
Children 17 & under
Niños menor de 17 años
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Traer un documento por adulto/ nino.
Texas Driver’s License
Texas Identification card
Passport, Visa, or ID from another country
Social Security if US Citizen/ Resident
Birth Certificate
Social Security
Medicaid/ CHIP Card
Proof of Address.
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Tejas- Licencia de conducir
Tejas- Tarjeta de identificacion
Pasaporte, Visa, Matricula
Seguro Social si es Ciudadano o Residente
Acta de nacimento
Seguro Social si es Ciudadano o Residente
Tarjeta de medicaid/CHIP
Comprobante de domicilio.
 Utility Bill (water,light,cable,etc)
 House or Lease agreement
Please bring one of the
following.
Por favor de traer un documento.
Proof of income.
 Factura de servicios publicos (agua, luz, cable,
etc)
 Contrato de renta
Comprobante de ingresos.
Please bring as many of these documents that apply to you
Llevar la mayoria de estos
documentos.
 Weekly Pay checks (4 most recent and
consecutive)
 Bi-weekly pay checks (2 most recent and
consecutive)
 SSI/ Social Security benefit letter
 Unemployment documentation
 Child Support
Self Employed or Unemployed
If you have no income or make less than 
50% FPL we will refer you to the Brazoria
Indigent Care.
Unemployed spouse-Notarized letter

stating unemployment. Carta notariada
declarando, esposo(a) esta desempleado
 Cheques de pago semanales (4 mas reciente
y consecutivos)
 Cheques de pago quincenales (2 mas reciente
y consecutivos)
 SSI/ Carta de beneficios de seguro social
 Carta de desempleo
 Manutencion de los hijos (child support)
Trabajo por cuenta propia o desempleado
Self-employed- 2 years of income

Trabaja por cuenta propia- 2 años de
taxes.(Also fill out Form 149, Statement of Self
impuestos (Llenar Forma 149)
Employment)

Recibe efectivo or no tiene talons. Pregunto
Earn Cash or Pay check stubs not available.
por la forma 128. Formulario debe ser completado
Please ask for an employment verification form
por su empleador.
(form 128) be filled out by your employer.