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INSTRUCTIVO
Solicitud de Seguros PreviComuna Accidentes
Código: FRM-VSU-GSP-COM-002-IX-MMXV
Título:
Personas
Objetivo:
Registrar los datos del solicitante para el producto “PreviComuna Asistencia Accidentes
Personales, con el fin de analizar el riesgo para la emisión de la póliza.
Fecha de solicitud:
Indique la fecha en formato día, mes y año en que se realiza la solicitud de seguros.
I. NOMBRE DE LA COMUNA
Apellido(s) y
nombre(s)/Razón social
Coloque el(los) nombre(s) y apellido(s), o el nombre de empresa u
organismo que solicita el seguro.
1.2.
R.I.F.
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente
Jurídico
Gubernamental.
Coloque el número de cédula de identidad o pasaporte del tomador de
seguros o el número de registro de información fiscal (R.I.F.) en caso de
ser empresa u organismo público.
1.3.
Tipo de actividad económica
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente, el tipo de actividad
económica a la que se dedica la comuna:
Independiente,
Libre ejercicio,
Empleado
Socio.
1.1.
1.4. Dirección de la comuna
Área destinada para indicar la dirección de la comuna.
1.4.1.
Estado
Coloque el estado del país donde se encuentra habitualmente la comuna.
1.4.2.
Ciudad
Indique la ciudad donde se encuentra habitualmente la comuna.
1.4.3.
Urb./Calle/Edif./Piso/Escaler
a/Vereda/Casa/Número
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio, piso, escalera,
vereda, casa y número donde reside la comuna.
1.4.4.
Teléfonos
Indique los números telefónicos de contacto de habitación y celular de la
comuna.
1.4.5.
Correo electrónico
Indique el correo electrónico de la comuna.
II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
Apellido(s) y nombre(s)
Coloque el(los) nombre(s) y apellido(s), del propuesto asegurado.
2.2.
C.I./Pasaporte
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
Venezolano
Extranjero
Pasaporte.
Coloque el número de cédula de identidad o pasaporte del propuesto
asegurado.
2.3.
Sexo
Marque en la casilla correspondiente el sexo del propuesto asegurado.
2.4.
Lugar de nacimiento
Coloque el lugar de nacimiento del propuesto asegurado.
2.5.
Fecha de nacimiento
Coloque día, mes, y año de nacimiento del propuesto asegurado.
2.6.
Estado civil
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente el estado civil
del propuesto asegurado entre:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro. De ser otro,
especifique.
2.7.
Profesión u oficio
(especifique)
Indique la profesión u oficio del propuesto asegurado.
2.8.
Empresa donde trabaja
Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto asegurado.
2.9.
Ingreso Anual
Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio anual que
percibe la comuna.
2.10.
Tipo de actividad
económica
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente, el tipo de actividad
económica a la que se dedica el propuesto asegurado:
Independiente,
Libre
ejercicio,
Empleado
Socio.
2.11.
Teléfonos (indique mínimo
dos)
Indique los números de teléfonos de contacto de habitación, oficina,
celular y fax del propuesto asegurado. Debe indicar mínimo dos (2).
2.1.
2.12. Dirección de habitación
Área destinada para indicar la dirección de habitación del propuesto
asegurado.
2.12.1.
Estado
Coloque el estado del país donde reside el propuesto asegurado.
2.12.2.
Ciudad
Indique la ciudad del estado donde reside el propuesto asegurado.
2.12.3.
Urb./Calle/Edif./Piso
2.12.4.
Teléfonos
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde reside
el propuesto asegurado.
Indique los números de teléfonos de: Habitación o celular del propuesto
asegurado.
2.12.5.
Correo electrónico
2.13. Dirección de oficina
Indique dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
Área destinada para indicar la dirección de oficina del propuesto
asegurado.
2.13.1.
Estado
Coloque el estado del país donde trabaja el propuesto asegurado.
2.13.2.
Ciudad
Indique la ciudad del estado donde trabaja el propuesto asegurado.
2.13.3.
Urb./Calle/Edif./Piso
2.13.4.
Teléfonos
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde
trabaja el propuesto asegurado.
Indique los números de teléfonos de: Oficina, otro o fax del propuesto asegurado.
2.13.5
Correo electrónico
Indique dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
¿La dirección de cobro es
igual a la dirección de
habitación?
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente
Sí
No
De responder negativamente, debe completar los siguientes campos: 2.14.1. al
2.14.5.
2.14.1.
2.14.2.
Estado
Coloque el estado del país donde se realizará el cobro.
Ciudad
Coloque la ciudad donde se realizará el cobro.
2.14.3.
Urb./Calle/Edif./Piso
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde se
realizará el cobro.
2.14.4.
Teléfonos
Indique los números de teléfonos de contacto del propuesto asegurado.
2.14.5.
Correo electrónico
Indique la dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
Información adicional
Área destinada para indicar información adicional del campo laboral del
propuesto asegurado.
2.15.1.
¿Efectúa
manuales?
trabajos
Indique en el recuadro correspondiente
Indique la frecuencia y especifique.
Sí
No
Indique en el recuadro correspondiente
Especifique.
Sí
No
2.15.2.
¿Realiza o piensa realizar
usted o algunos de sus
familiares por incluir en la
póliza algún deporte o
actividad de alto riesgo?
2.15.3.
¿Posee
usted o alguno
de sus
Familiar(es) a incluir, alguna(s)
Póliza(s)
de
Accidentes
Personales o Vida con ésta u
otra empresa?
2.14.
2.15.
Seleccione en el recuadro correspondiente
Sí
No
De ser afirmativo, indique apellido(s) y nombre(s), parentesco, empresa
aseguradora, número y monto de la póliza del titular o familiar.
III.- DATOS DE FAMILIARES A INCLUIR
3.1.
Apellido(s) y nombre(s)
3.2.
Cédula de identidad
Coloque el (los) apellido(s) y nombre(s) del familiar a incluir.
Coloque el número del familiar a incluir.
3.3.
Fecha de nacimiento
Coloque día, mes, y año del familiar a incluir.
3.4.
Parentesco
Indique el parentesco del familiar a incluir.
3.5.
Ocupación
Indique la ocupación del familiar a incluir.
IV.- COBERTURAS OFRECIDAS
4.1.
Muerte accidental Bs. 150.000
Área de información de la cobertura que ofrece la póliza “Previsora
Comuna Asistencia Funeraria” de C.N.A. de Seguros La Previsora.
Área de información de la cobertura que ofrece la póliza “Previsora
Comuna Asistencia Funeraria” de C.N.A. de Seguros La Previsora.
Área de información de la cobertura que ofrece la póliza “Previsora
Comuna Asistencia Funeraria” de C.N.A. de Seguros La Previsora.
5.1.
Incapacidad total permanente
Bs. 150.000
Gastos
médicos
y
farmacéuticos Bs. 10.000
V.- BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
Apellido(s) y nombre(s)
Coloque el (los) apellido(s) y nombre(s) de la persona a incluir como beneficiario.
5.2.
Parentesco
Indique el parentesco que tiene el titular con el beneficiario.
5.3.
Cédula de identidad
Coloque el número del documento de identidad del beneficiario.
5.4.
Porcentaje de participación
Indique el porcentaje de participación por cada beneficiario.
4.2.
4.3.
VI.- DECLARACIÓN DEL TOMADOR
6.1.
7.1.
Área destinada para colocar la declaración del tomador de seguros en la que debe indicar los datos
personales o R.I.F, en caso de ser una persona jurídica. Coloque día, mes y año en que firma la
declaración, la huella dactilar y firma, del tomador del seguro como del propuesto asegurado.
VII.- DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
Área destinada para colocar la declaración jurada del intermediario de seguros. Debe indicar los datos
personales, código del intermediario, el día, mes y año en que realiza la declaración, así como la firma
del intermediario de seguros.