Download historial médico del paciente y repaso de los sistemas del cuerpo

PATIENT MEDICAL HISTORY AND REVIEW OF SYSTEMS
HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE Y REPASO DE LOS SISTEMAS DEL CUERPO
NAME/NOMBRE : ___________________________________________
Date /Fecha:_________________
Eye Doctor/Optómetra:______________________Medical Doctor /Doctor General:_____________________
Medical Doctor Phone /Numero telefónico del doctor: ___________________
Please circle yes or no (Y or N) for each question and write in essential information:
Por favor marque con un circulo Si (Y) o No (N) para cada pregunta y escriba información pertinente:
MUSCULOSKELETAL,CONTINUED/
MÚSCULOESQUELÉTICO,CONTINUADO
CONSTITUTIONAL/CONSTITUCIONAL
Flu/Flu
Fever/Fiebre
Fatigue/Fatiga
Headache/Dolor de cabeza
Recent weight change/Cambio reciente de peso
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
Back pain/Dolor de espalda
Fractures/Fracturas
Marfan’s syndrome/Síndrome de marfan
Ankylosing spondylitis/Espondilitis anquilosante
Y
Y
Y
Y
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N
N
N
Y
Y
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Y
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N
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Y
Y
Y
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N
N
N
NEUROLOGICAL/NEUROLÓGICO
EAR, NOSE, THROAT/Oído, Nariz, Garganta
Hearing problem/Problemas de audición
Sinus/Sinus
Throat/Garganta
Stroke/Derrame cerebral
Y N
Y N
Y N
CARDIOVASCULAR/Cardiovascular
Chest pain/Dolor de pecho
Palpitations/Palpitaciones
High blood pressure/Presión arterial alta
Heart failure/Problemas del corazón
Pacemaker/Marcapasos
Heart attack/Ataque al corazón
Angioplasty-Bypass/Angioplastía-Bypass
Valve disease/Enfermedad de válvulas del corazón
Carotid artery disease/Enfermedad de la arteria
carótida
Asthma/Asma
Emphysema/Enfisema
Cough/Tos
Bronchitis/Bronquitis
Pneumonia/Pulmonía
Tuberculosis/Tuberculosis
Seizures/Ataques repentinos
Multiple sclerosis/Esclerosis múltiple
HEMATOLOGIC/HEMATOLÓGICO
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
N
Y N
RESPIRATORY/Respiratorio
Shortness of breath/Dificultad al respirar
Weakness/Debilidad
Anemia/Anemia
Sickle cell/Enfermedad de la célula falciforme
Bleeding abnormality/Sangrado anormal
Elevated cholesterol/Colesterol elevado
IMMUNOLOGY/INMUNOLÓGICO
Immune deficiency/Deficiencia inmunológica
Lupus/Lupus
Sjogren’s/Síndrome de sjögren
Other/Otro
PSYCHIATRIC/SIQUIÁTRICO
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
Dementia/Demencia
Alzheimer’s/Enfermedad de alzheimer
Depression/Depresión
Anxiety/Ansiedad
Schizophrenia/Esquizofrenia
gfjglf
GENITOURINARY/GENITOURINARIO
Prostate/Próstata
GASTROINTESTINAL/Gastrointestinal
Kidney stones/Piedras en los riñones
Hepatitis/Hepatitis
Y
Y
Y
Y
Inflamed bowel disease/Enfermedad inflamatoria
intestinal
Y N
Heartburn/Acidez estomacal
Bowel problems/Problemas para defecar
Gall bladder/Vesícula
N
N
N
N
SKIN/PIEL
Rash/Brote
ltch/Picazón
Lesions/Lesiones
Growth-Tumors/Tumores-Bultos
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
Hysterectomy/Histerectomía
Pregnant/Embarazo
gghjjhgfj
ENDOCRINE/ENDOCRINÓLOGO
Thyroid/Tiroides
Diabetes/Diabetes
If yes, years/Sí si, por cuantos años:
Y N
Y N
Y N ________
Last blood sugar/Último nivel de azúcar: hjfdf
______________
Other: /Otro
______________
CANCER/Cáncer
If yes, type/Sí si, que tipo:
Y N ________
MUSCULOSKELETAL/Músculoesquelético
Joint pain/Dolor de coyunturas
Rheumatoid arthritis/Artritis reumatoide
Y N
Y N
(OVER)/(Al Dorso)
OES-001
PATIENT MEDICAL HISTORY AND REVIEW OF SYSTEMS
HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE Y REPASO DE LOS SISTEMAS DEL CUERPO
Current Medications /Medicamentos que esta tomando:
NAME/Nombre
DOSAGE/Dosis
OCULAR HISTORY/
HISTORIA OCULAR
FREQUENCY/ Cada cuanto
FAMILY OCULAR HISTORY/
HISTORIA OCULAR DE LA FAMILIA
Glaucoma/Glaucoma
Y N
Glaucoma/Glaucoma
Y N
Cataract/Catarata
Y N
Cataract/Catarata
Y N
Macular degeneration/Degeneración
macular
Y N
Macular degeneration/Degeneración
macular
Y N
Diabetic eye disease/Enfermedad diabética
del ojo
Y N
Retinal detachment/Desprendimiento de
la retina
Y N
Trauma/Trauma
Y N
Other/Otro
Y N
Retinal detachment/Desprendimiento de la
retina
Y N
Lazy eye/Ojo bizco
Y N
SOCIAL HISTORY/Historia social

Eye surgery/
Cirugía de los ojos
YN
Laser treatments/
Tratamientos de láser
YN
Other/Otro
YN
Smoking/Fumador(a)
___packs/day (paquetes/día)

___years/años
Alcohol/Licor ___drinks/day (bebidas/día)
 social/social
 occasional/ocasionalmente
 heavy/muy frecuente
CURRENT EYE MEDICATIONS, DOSE, FREQUENCY / Medicamentos de los ojos, Dosis, frecuencia
Right eye /
Ojo derecho:
Major surgery or hospitalization not listed above:
Cirugías serias u hospitalizaciones no mencionadas:
Left eye /
Ojo izquierdo:
Drug allergies/ Alergias a algún
medicamento:
IV Contrast /
Contraste intravenoso:
Reviewed with patient/Repasado con el paciente:___________________ Date/ Fecha: ______________
Additional notes /Notas adicionales:___________________________________________________________
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OES-001