Download Consentimiento TC Multicorte

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE
ESTUDIO CARDIOLÓGICO - TAC MULTICORTE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
Nº Historia:
Nº Habitación:
A. INFORMACIÓN
Esta prueba consiste en obtener imágenes del corazón y de sus vasos sanguíneos (principalmente las
arterias coronarias) para determinar si existe algún tipo de anomalía u obstrucción. Para esto se emplea un aparato
denominado TAC (“scanner”), que con el paciente tumbado en una camilla, obtiene múltiples radiografías y
posteriormente un ordenador es capaz de reconstruirlas y generar una imagen bastante aproximada de su corazón. Es
necesario inyectar en una vena del brazo un líquido denominado contraste yodado, que al llegar al corazón por la
circulación sanguínea permite diferenciar las distintas partes del mismo. Muy importante para que las imágenes sean
correctas es que las pulsaciones del corazón estén algo mas bajas de lo habitual , para lo cual se le administrará en el
día previo o en el mismo día de la prueba una medicación que “frena” al corazón (se denominan b-bloqueantes
principalmente o antagonistas del calcio) así como otra medicación, generalmente debajo de la lengua, que dilata las
coronarias (nitratos) y por lo tanto favorecen su visualización. Deberá acudir a la prueba en ayunas. Si es diabético
puede tomar una comida ligera (por ejemplo un vaso de zumo) unas 2 horas antes.
Este procedimiento está indicado en su caso porque los beneficios que le aportará superan a los riesgos que
se pueden derivar del mismo.
B. RIESGOS
Se trata de una técnica con muy bajo riesgo de complicaciones y que puede ofrecer mucha información.
Fundamentalmente los problemas que pueden suceder se derivan del uso del contraste, de la radiación y de los
fármacos empleados para la realización de la misma.
B.1. RIESGOS del CONTRASTE YODADO. Utilizamos exclusivamente medios de contraste yodado no
iónicos. Aunque se encuentran entre los productos más seguros usados en medicina, no están completamente
exentos de riesgos, derivados esencialmente de una posible alergia al mismo, por lo que es muy importante que
usted sepa lo siguiente:
1º No es posible saber con antelación qué paciente puede presentar una reacción adversa al contraste
aunque es muy poco probable que esto ocurra.
2º Con carácter general las reacciones que se pueden presentar son las siguientes:
- Reacciones Leves. Son las más frecuentes. Síntomas: náuseas, calor generalizado y
enrojecimiento de la cara. No necesitan tratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos.
- Reacciones Moderadas. Se presentan como urticaria limitada, prurito, rinitis, conjuntivitis,
edema, brocoespasmo leve y vómitos. Se corrigen fácilmente con la medicación adecuada.
- Reacciones Graves. Ocurren en aproximadamente 4 por cada 10.000 personas a las que se le
administra contraste. La sintomatología es urticaria generalizada, edema de laringe, angioedema, hipotensión,
broncoespasmo, dolor torácico, edema pulmonar, arritmia cardiaca, convulsiones, insuficiencia renal aguda y shock.
Generalmente se corrigen también con tratamiento adecuado.
- Con carácter excepcional podría producirse la muerte: 0,27 por cada millón de exploraciones por
lo que este riesgo es muy remoto (muy inferior al riesgo que tiene cualquier persona de morirse por ejemplo en un
accidente de tráfico: 100 muertes por cada millón de personas).
3º Deberá informar a nuestro personal si padece usted algún tipo de alergia, a qué productos es alérgico y
muy especialmente si tiene alergia conocida al yodo o si ha tenido alguna reacción previa al realizarse una
exploración con Contraste Yodado. Asimismo deberá informarle en caso de que padezca insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal, diabetes o asma.
B.2. RIESGOS de la RADIACIÓN. Los rayos x pueden tener efectos negativos sobre el organismo, por lo
que las radiaciones empleadas en esta técnica son de baja energía y en la dosis mínima necesaria, individualizándose
según cada paciente. Si es usted mujer y cree que puede estar embarazada debe advertirlo.
B.3. RIESGOS de la MEDICACIÓN. Los fármacos que se emplean para frenar el corazón y dilatar las
arterias pueden producir bajada de la tensión arterial y sensación de mareo por lo general transitorias y que se
corrigen con tratamiento. Excepcionalmente en algunos pacientes con problemas pulmonares pueden producir
dificultad respiratoria por espasmo de los bronquios y que también se corrige con el tratamiento adecuado.
Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer dada su situación clínica y sus circunstancias
personales son:
……………………………………………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………...................................
Si antes de firmar este consentimiento desea más información no dude en pedirla. Si además desea conocer
otras posibles alternativas diferentes no tenga reparo en preguntar.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y para qué sirve
el TAC Multicorte Cardíaco. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo
anterior
perfectamente
y
doy
mi
consentimiento
para
que
el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que precisen
realicen el TAC Multicorte Cardíaco. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre y 2 apellidos) ......................................................................................................................
REPRESENTANTE LEGAL. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se
hace y para qué sirve el TAC Multicorte Cardíaco. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He
comprendido
todo
lo
anterior
perfectamente
y
doy
mi
consentimiento
para
que
el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que precisen
realicen el TAC Multicorte Cardíaco. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre, 2 apellidos y DNI) .............................................................................................................
MÉDICO. Dr.: ........................................................................................................ He informado a este paciente y/o a
su representante legal del propósito y naturaleza del TAC Multicorte Cardíaco, así como de sus riesgos y
alternativas.
......................................................
(Firma del médico responsable)
NOTAS.
1. Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos)
2.
Si usted ante testigos renuncia a ser informado, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y médico que le asiste)
REVOCACIÓN. Yo, Dr………………………………………………………………… REVOCO el consentimiento
prestado en fecha …………………….. y tras la información recibida, no consiento en que D/Dña
…………………………………………………………………………………….. se someta al procedimiento de
TAC Multicorte Cardíaco.
Firmado …………………………………………
(Representante Legal)
Firmado …………………………………………
(Médico responsable)
D. LUGAR Y FECHA
Mérida, a ......... de ................................................................. de 20 .....