Download Diapositiva 1 - Societat Catalana de Nefrologia

Disfunció diastòlica en la hipertensió
i en la malaltia renal crònica
Alfredo Bardaji
Servei de Cardiologia
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
IISPV. Universitat rovira Virgili
Update Societat Catalana de Nefrologia
8 de maig 2013
Acadèmia de Ciències Mèdiques.
Recordando la fisiología cardíaca de 2 de carrera…
•
•
•
•
2/3 del ciclo cardíaco
Es un proceso activo: requiere
energia!!
Es un proceso pasivo: recoil
Las anormalidades de la función
diastólica siempre preceden a las
de la función sistólica
Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo
Precarga
Contracción
Auricular
Rigidez de las Cámaras
Interacción VD-VI
Relajación Activa
Rigidez miocárdica:
Grosor
Fibrosis
Geometría VI
Pericardio
Anatomía-Geometría-Fisiopatología
Normal
Disfunción
Diastólica
Disfunción
Sistólica
Geometría Ventricular Izquierda
Ganau A. JACC. 1992
Bases hemodinámicas de los síntomas
debidos a IC con FSP
Capilares
pulmonares
Aumento de la PTDVI
Venas pulmonares
Ao
LA
Aumento de la presión AI
LV
PCP
3-12 mm Hg=normal
12-25=elevada
>25=edema pulmonar
Aumento de la PCP
Congestión pulmonar
Curvas de Presión-Volumen VI
30
25
IC-FSP
Presión (mm Hg)
20
DP
15
IC-FSD
10
Normal DV
5
0
0
50
DV
}DP
100
150
Volumen (cc)
Aurigemma GP. Circulation 2006
200
250
300
Fisiopatología
Alteraciones sistémicas
Alteraciones en corazón
Alteraciones tisulares
Alteraciones celulares
Bauml MA. Cleveland Clinic Journal of Medicine2010
Disfunción diastólica
Prevalencia
•50% de los pacientes con IC
•Incremento progresivo
•25-30% de individuos > 45 años tiene
patrón de disfunción diastólica
Morbilidad
•Hospitalización con incremento
relativo a Disfunción sistólica
•Gran probabilidad de reingreso
Steinberg. Circulation 2012
Patrón Típico:
Mujer-anciana-hipertensa
Pronóstico
No se ha modificado con el
tiempo.
Es similar al de la IC FSD
(una vez ajustados factores de
riesgo).
Mortalidad anual 5.2% (iPreserve)
Redfield. JAMA. 2003
Las 5 principales etiologías de IC-FSP
1. Hipertensión
2. Hipertensión
3. Hipertensión
Cardiopatía hipertensiva
Diabetes
Enfermedad coronaria
4. Hipertensión
Miocardiopatía restrictiva
5. Hipertensión
Miocardiopatía hipertrófica
6. Hipertensión
Enfermedad valvular
7. Hipertensión
Patología de VD
8. Hipertensión
Patología de pericardio
¿Cuándo empiezan los problemas?
¿Cuándo se inicia la HVI?
Poliquistosis:
normotensos
y FR normal
Disfunción
diastólica
Aumento de masa cardíaca
Bardaji, Martinez-Vea. Am J Kidney Dis 1998
¿Que aporta el Holter de TA?
Índice de MVI (g/m2)
120
90
60
30
0
Poliquistosis
Hombres
Control
Mujeres
Holter TA
TA 24 h sistólica
TA 24 h diastólica
Caída nocturna TA Sis
No Dippers
Valero, Martinez-Vea, Bardaji. J Am Soc Nephrol 1999
Poliquistosis Control
108,7+8,1
71,0+6,6
109,1+9,5
68,5+6,8
10,0
54%
15,5
31%
Sig
ns
ns
0,009
0,09
¿Que aporta el Holter de TA?
Hipertrofia versus no hipertrofia
Tensión arterial
diastólica
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Nephrol 2000
¿Cómo se comporta la TA al ejercicio?
200
150
Índice de MVI (g/m2)
120
p=0,02
100
50
FC al ejercicio
u
D
ec
60
Bi
pe
3
m
in
6
m
in
9
m
in
12
m
in
15
m
in
1
po
st
3
oi
st
6
po
st
0
90
PQ
Control
200
30
150
0
Poliquistosis
Control
TA al ejercicio
100
50
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 2004
Sis PQ
Sis Cont
Dias PQ
6 post
5 post
4 post
3 post
2 post
1 post
15 min
12min
9 min
6 min
3 min
Bipe
Decu
0
Dias Cont
Diagnóstico de IC-FSP
1
2
3
Flujo Doppler Mitral
Nagueh. JASE 2009
Velocidad Tisular
La combinación de Doppler mitral
y Doppler tisular
Relación E/E´
El Doppler puede estimar las presiones de
llenado VI
E/e’ < 8  PCP es normal
E/e’ 8-15  PCO es indeterminada
E/e’ > 15  PCP está elevada
Nagueh SF. Circulation 1998
El volumen de la AI
La HgbA1C de la función VI diastólica
Lester . JACC 2008
Estrategias para el tratamiento
•Congestión: diuréticos, restricción Na
•Taquicardia: bajar FC
•HTA: control
•CI: prevenir isquemia
•FA: mentener RS
•Decondicionamiento: ejercicio
•Incompetencia cronotrópica: MCP
•Diabetes: adecuado control
•Obesidad: reducir peso
•Trastorno sueño: CPAP
•Hemocromatosis: sangría
•Constricción: Pericardiectomía
Estudios controlados
•
•
•
•
•
CHARM – Preserved (2003). Candesartan.
SENIORS (2005). Nebivolol.
DIG-PEF (2006). Digoxina.
PEP – CHF (2006). Perindopril.
I-PRESERVE (2008). Irbesartan.
• TOPCAT – Spironolactona
• RELAX – sildenafil
CHARM-Preservado:
Objetivo primario
Muerte CV u hospitalización por IC
%
30
Placebo
64% HTA
25
366 (24.3%)
333 (22.0%)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Ajustada HR 0.86, p=0.051
5
0
0
usuf et al, Lancet 2003
1
2
3
3.5
años
I-PRESERVE
Cumulative Incidence of
Primary Events (%)
40 -
Objetivo Primario:
Muerte u hospitalización CV
30 -
88% HTA
Irbesartan
20 -
HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)
Log-rank p=0.35
10 -
0-
0
Massie NEJM 2008
6
12
18
24
30
36
42
Months from Randomization
48
54
60
Insuficiencia Renal Crónica
70-80% HVI
100
80
60
40
20
0
I
II
McMahon LP. J Am Soc Nephrol 2004
III
IV
V
¿Cuándo empiezan los problemas?
Microalbuminuria con función renal normal
Edad 26 años
Creatinina 83 umol/l
TA 116/66 mm Hg
La microalbuminuria
no se relaciona con:
Microalbuminuria
61 mg/d
19%
Tendencia
8 mg/d
Martinez-Vea, Bardaji. Scand J Urol Nephrol 1998
Edad
Sexo
Índice de MC
Glucemia
Colesterol
TGC
PA sistólica
PA diastólica
Actividad Renina plasmática
Aldosterona
Niveles de ECA
Masa ventricular
Mecanismos de Disfunción Diastólica en IRC
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrosis miocárdica
Precarga
Postcarga
•Expansión volumen
Intravascular
•Anemia
•Fístula AV
•Resistencia arterial
•Alt Compliance
Grandes vasos
Remodelado Excéntrico
Remodelado Excéntrico
Pecoits-Filho R. Seminars in Dialysis 2012
No depen. carga
•Fibrosis septo y VD
•Estrés oxidativo
•Inflamación
•Anemia
•Hiperparatiroidismo
HVI y disfunción diastólica en la IRC
Edad (a.)
Creat. (umol/l)
Hb (g/dl)
Normo TA
HTA
Diálisis
26
83
13,2
48
130
12,4
64
841
10,1
2,53+1,09
180+48
96+17
1,17+0,57
197+45
121+23
1,02+0,62
230+89
127+21
150
120
Índice
Masa
cardíaca
90
60
30
0
E/A ratio
TD onda E (ms)
TRIV (ms)
Bardaji, Martinez-Vea. Clin Nephrol 2001
Consecuencia clínicas Disfunción diastólica
en IRT
Insuficiencia
Cardíaca
Hipotensión
arterial
El inestable equilibrio del paciente renal por culpa de su corazón
Tratamiento de la DD en la IRT
Normas Generales
•Control de la TA
•Control de FC, especialmente en FA
•Reducir sobrecarga de volumen
•Revasc. Coronaria si isquemia
Normas Específicas
•Niveles de Hb en rango recomendado
•Control hiperfosforemia
•Trat hiperparatiroidismo
•Restricción fluidos interdiálisis
•Monitorización del peso seco
•IECAs
•Diálisis mas prolongadas
•Diálisis peritoneal?
Insuficiencia renal terminal y Anemia
Índice de masa cardíaca
200
181
160
153
120
80
Control
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
6,7
20
Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 1992
EPO
10,8
34
Factores determinantes de la regresión de la HVI
tras la corrección de la anemia
76 pacientes
HB<11 g/l
Creatinina > 1,7 mg/dl
Ferritina > 200 ng/dl
Tratamiento con EPO
Objetivo Hb 12-13 g/dl
Control Ecocardiográfico basal y
a los 6 meses
51% respondedores
Martinez-Vea A, Marcas, L, Bardají A. Clinical Nephrology 2012
Conclusiones
La disfunción diastólica es muy frecuente en HTA y
casi constante en IR avanzada
La insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada
(disfunción diastólica) tiene graves consecuencias
No existe ningún tratamiento específico para la disfunción
en la hipertensión, mas allá del control estricto de la TA y del
manejo optimo global de los pacientes en IRT