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Rev. Col. Anest. 12: 3 1 , 1 9 8 4
COMO PUEDE T R A T A R S E EL CORAZÓN
AL MEJORAR LA CIRCULACIÓN
PERIFÉRICA
Joel A, Kaplan,M.D.
Balón intraaórtico de contrapulsación
El balón intraaórtico de bombeo (IABP),
es la técnica típica que demuestra como se
trata el corazón, tratando la circulación periférica. El balón intraaórtico de bombeo fue
usado por primera vez en 1968, para pacientes en shock cardiogénico refractario. En
1970, Buckley halló que la disminución a la
irnpedancia arterial, fue el principal efecto
hemodinámico del balón; y que la mejoría
de la perfusión coronaria fue un efecto secundario. Recientemente el A IBP (colocado
quirúrgicamente o percutáneamente) ha sido
usado para recuperar un miocardio isquémico o para prevenir futuras isquemias.
Un resumen de los efectos hemodinámicosdel IABP son:
Aumento
Disminución
Presión diastólica aórtica
Flujo sanguíneo coronario
Flujo sanguíneo cerebral y renal
Gasto cardíaco
Fracción de eyección
índice del tiempo de presión diastólica
Presión sistólica aórtica
Tensión de la pared ventricular izquierda
Precarga, LVEDP, PCWP, LAP
Postcarga
Frecuencia cardíaca
índice del tiempo de presión sistólica
*
Emory University, Atlanta, Georgia.
** Traducción de la Dra. Myra Bonilla.
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Circulación Periférica, Corazón
2. índice de tiempo dé presión diastólica
(DPTI)
DPTI
( D P - LVEDP) x T D
Un aumento en el tiempo diastólico ( T Q )
o una disminución en la frecuencia cardíaca,
tiende a aumentar el fluio sanquíneo coronario.
3. Gases sanguíneos arteriales
A) evitar la hipoxia
B) evitar la hipocapnia - la circulación coronaria es similar a la circulación cerebral en
la que la hipocapnia ocasiona una disminución del flujo sanguíneo.
4. Disminución en el 2.3. DPG
Una desviación a la izquierda en la curva
de disociación de la hemoglobina, lleva a una
disminución de la liberación de 02 al miocardio.
Tratamiento farmacológico de la enfermedad
isquémica coronaria
I. Drogas que aumentan el flujo sanquíneo
coronario
A. Nitritos. La Nitroglicerina aumenta el
fluio sanguíneo subendocárdico v en menor proporción el colateral. Su principal
acción para aliviar la isquemia del miocardio es la vasodilatación periférica v la
reducción de la tensión de la pared ventricular izquierda.
B. Antagonistas del Calcio. El Verapamil,
la Nifepidina y el Diltiazen, drogas nuevas
y algunas experimentales, son vasodilatadores coronarios v periféricos directos.
Son más potentes vasodilatadores coronarios que periféricos. Su acción principal
para aliviar la isquemia es la vasodilatación coronaria. Han demostrado ser muy
efectivos en el espasmo coronario y son
drogas de elección para ciertos tipos de
angina en Europa. Sin embargo, ninguna
de ellas está disponible comercialmente
en los Estados Unidos.
C. Vasopresores alfa adrenérgicos. Drogas
como la Neosinefrina aumentan la presión
diatólica sanguínea v por ende el flujo
sanguíneo coronario. Parece haber más
receptores alfa en el epicardio que en el
endocardio de manera que aumenta preferencialmente el flujo sanguíneo endocárdico. Ha habido resultados contradictorios al suministrar vasopresores alfa adrenérgicos en preparaciones animales y
en pacientes con enfermedad isquémica
coronaria, especialmente en combinación
con la nitroglicerina. Sin embargo, algunos autores creen que aumentando la presión diastólica sanguínea con Neosinefrina, mientras se reduce al mismo tiempo la
tensión de la pared y la presión final del
ventrículo izquierdo (LVEDP), con Nitroglicerina es benéfico el tratamiento de la
isquemia aguda al miocardio.
D. Bloqueadores beta adrenérgicos. El
Propanolol tiende a aumentar el flujo sanguíneo coronario, aumentando el tiempo
de perfusión. También es posible que la
estimulación beta adrenérgica desvíe sangre del endocardio al epicardio, de manera que el bloqueo beta adrenérgico teóricamente mejoraría la perfusión subendocárdica.
E. Drogas anestésicas endovenosas. La
Morfina v el Diazepam han demostrado
aumento del flujo sanguíneo coronario
durante la cateterización cardíaca. El mecanismo por el cual producen esto no es
claro, pero puede ser debido a la reducción de la tensión de la pared ventricular
izquierda (reducción de la precarga v/o
postcarga).
II. Drogas que disminuyen la demanda de 02
del miocardio,
A. Vasodilatadores. Disminuyen la precarga y/o la postcarga.
1. Venodilatadores- Nitritos
2. Arteriodilatadores - Hidralazina, Fentolamina, Droperidol, Diazóxido e
inihibidores de la convertasa (captocril)
3. Dilatadores mixtos - Nitroprusiato, Prazosín y Trimetafán
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Kaplan J.A.
I I I . Tratamiento combinado para la enfermedad isquémica cardíaca
Estas combinaciones aumentan el suministro de 02 al miocardio v disminuyen la
demanda de manera similar al IABP.
1. Nitroglicerina y Propanolol. Es el tratamiento corriente para la isquemia del
miocardio en los Estados Unidos.
2. Neosinefrina y Nitroglicerina. Es un
controvertido tratamiento para el infarto
agudo del miocardio, según algunos cardiólogos.
3. Bloqueadores del Calcio y Nitroglicerina. Usado en Europa para el tratamiento de la enfermedad cardíaca isquémica.
Tratamiento farmacológico de los síndromes
de bajo débito cardíaco.
El IABP es usado en el tratamiento de los
síndromes de bajo débito cardíaco por sus
efectos de disminución de la precarga y la
postcarga y en el aumento de la contractilidad miocárdica v el f l u j o sanguíneo coronario. El '" IABP farmacológico", puede ser usado en el tratamiento de estos síndromes, y
consiste en la combinación de una droga ¡notrópica y un vasodilatador. Las combinaciones que han sido usadas incluyen: Dopamina
y Nitroprusiato, Dobutamina y Nitroprusiat o , Epinefrina y Nitroprusiato, Norepinefrina v Fentolamina, v Epinefrina con Nitroglicerina. El vasodilatador sirve para disminuir
la pre v la post carga, mientras el inotrÓDico
aumenta la contractilidad. Estas técnicas obviamente requieren monitoria hemodinámica
sofisticada v la posibilidad de medir el gasto
cardíaco y calcular las resistencias vascular
periférica y pulmonar.
En algunos pacientes con síndromes de
bajo débito puede ser necesario usar solamente un vasodilatador para aumentar el
gasto cardíaco.
Las situaciones en las cuales puede ser
usado un vasodilatador para aumentar el gasto cardíaco y algunas veces incluso la presión
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arterial son las siguientes con el vasodilatador de elección:
1. Síndrome de bajo débito o fallacardíaca congestiva asociada a resistencia vascular sistémica alta. Nitroprusiato, Prazosín, Captocril.
2. Regurgitación mitral o Aórtica. Nitroprusiato, Nitroglicerina, Prazosín, H¡dralazina.
3. Hipertensión pulmonar. Nitroprusiato,
Nitroglicerina, Fentolamina.
4. Cardiomiopatía isquémica. Nitroglicerina.
Otras situaciones en las cuales el tratamiento
de la circulación periférica puede ayudar al
corazón.
1. Esclerosis hipertrófica subaórtica idiopática. La estimulación alfa adrenérgica
puede ser muy benéfica con drogas
como la Neosinefrina. La vasodilatación periférica con drogas como la Nitroglicerina o el Nitroprusiato deben
evitarse pues estas tienden a aumentar
el gradiente de eyección de sangre. El
corazón también puede ser deprimido
con el Propanolol o agentes anestésicos
inhalatorios.
2. Paro Cardíaco. La Epinefrina estimulante alfa y beta adrenérgica ha demostrado ser la droga más eficaz en el paro
cardíaco. Las propiedades con Neosinefrina han sido tan buenas como la Epinefrina. En recientes estudios la Epinefrina y la Neosinefrina mostraron ambas ser muy efectivas en el paro cardíaco. El bloqueo beta adrenérgico en los
animales, hace más difícil la resucitación que sin beta bloqueadores. El Isoproterenol ha demostrado ser una droga menos efectiva durante el paro cardíaco pues tiene la tendencia a disminuir la presión sanguínea diastólica y a
aumentar el consumo de 02 miocardico. El efecto más valioso de la Epinefrina y la Neosinefrina es el aumento
de la presión diastólica y del flujo coronario. Aumentando el flujo sanguíneo
la Epinefrina tiende a revertir la fibrila-
Circulación Periférica, Corazón
ción ventricular o facilita la desfibrilación de estos pacientes.
3. Hipertensión sistémica. El reducir la
postcarga puede ser muy benéfico para
el corazón isquémico o en falla secun-
daria a hipertensión. Ademas de las
drogas antihipertensivas usuales, la
nueva terapia incluye los bloqueadores
de calcio y ios antagonistas renina angiotensina.
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