Download exoneración del donativo - Fundación Dr. García Rinaldi Fundación

Ave. Fernández Juncos 1413
Buzón #7 Suite 3-B Pda. 20
Santurce, Puerto Rico 00909
PO Box 8816
San Juan, Puerto Rico 00910-0816
www.fundaciondrgarciarinaldi.org
Tel. (787) 725-4065
Fax. (787) 725-4319
Email. fgr@fundaciondrgarciarinaldi.org
Programa de Ayuda Económica del Programa de Verano 2015
La Fundación Dr. García Rinaldi es una institución sin fines de lucro, incorporada en
1993, con el propósito de ofrecer ayuda a pacientes medico indigentes, y fomentar la
prevención, educación e investigación sobre las enfermedades cardiovasculares.
Uno de nuestros principales programas de educación, es El Programa de Verano para
Estudiantes Talentosos en Medicina, Ciencias y Escuela Superior. Incluimos la solicitud de
exoneración del donativo del Programa. La solicitud es solamente para aquellos estudiantes
que enfrentan dificultad económica para sufragar el donativo solicitado del Programa de
Verano.
Este año, luego de que se evalúen las solicitudes y se complete el proceso de
exoneración, de ser aprobados los estudiantes a la misma, se les estará ofreciendo solamente una
exoneración parcial, no total, del pago del donativo. La solicitud está sujeta a evaluación de un
comité de la Junta de Directores y a la disponibilidad de fondos.
Instrucciones:

Completar solicitud en su totalidad

Presentar verificación de empleo y/o evidencia de ingreso (planilla) de ambos padres

Presentar evidencia de ayuda de gobierno

Presentar evidencia de trabajo voluntario (estudiante)

Presentar carta de exoneración de donativo del Programa con la firma de ambos padres

Enviar los documentos solicitados y completados por correo electrónico a:
administración@fundaciondrgarciarinaldi.org, en o antes del 11 de mayo de 2015.
“No ayudar a las personas con problemas de corazón es condenarlos a muerte” ¡Ayúdanos!
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Solicitud de Ayuda Económica
Programa de Verano de Estudiantes Talentosos en Medicina, Ciencias y
Escuela Superior
Información del estudiante
1. Nombre ________________________________________________________
2. Dirección Postal __________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Teléfono ________________________________________________________
Información de los padres o tutor
4. Nombre del Padre ______________________________ Estado Civil _______
5. Ocupación ________________________
6. Preparación académica _______________________
7. Nombre de la madre _____________________________ Estado Civil ______
8. Ocupación ________________________
9. Preparación académica ________________________
10. Residencia ____ (a) Dueño _____ (b) Alquilada _____
11. Tiempo en residencia _______años ______ meses
12. Recibe las siguientes ayudas y/o servicios, cuanto?
Ayuda para niños dependientes ______ $______
Desempleo _____ $______
Programa WIC _____ $______
Asistencia nutricional _____ $_____
Seguro Social _____ $______
Asistencia Pública _____ $______
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13. Impedimento físico o mental:
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Sí _____ No____
Si su contestación es sí, favor especifique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Estatus en la fuerza laboral: Empleado _____ Desempleado _____
14. Composición familiar del estudiante:
Nombre
Edad
Sexo
Ocupación
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Parentesco
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Fax. (787) 725-4319
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15. Ingreso Anual de la Familia: $_____________
16. Gastos mensuales de la familia:
Agua
$____________
Electricidad
$_____________
Medicamentos
$_____________
Comida
$_____________
Pago Renta
$_____________
Teléfono
$_____________
Otros:
$_____________
Certificación:
Por la presente certifico que la información aquí contenida es a mi
entender, exacta y verídica y que la misma ha sido ofrecida sin la
intención de desvirtuar los hechos o cometer fraude. Tengo
conocimiento de que mi caso está sujeto a verificación. De determinarse
y comprobarse que la información ofrecida es sometida con intensión de
desvirtuar los hechos o cometer fraude, seré descalificado para participar
de los servicios de la Fundación Dr. García Rinaldi.
“No ayudar a las personas con problemas de corazón es condenarlos a muerte” ¡Ayúdanos!